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ESTUDO DE CASO

DADOS INICIAIS
Paciente Sabrina dos Santos, sexo feminino, 45 anos, casada com
caminhoneiro há mais de 20 anos, a mesma relata que geralmente acompanha
o marido nas viagens pelo Brasil. Moram no município de Coxim, somente ela e
o marido. Tem dois filhos adultos que moram em outras cidades. Paciente não
tem rede de apoio, começou a sentir tristeza, angustia e sem vontade de levantar
da cama, há cerca de duas semanas, não faz uso das medicações para
depressão. Em relatos disse estar muito triste por ter perdido sua mãe há oito
dias, não aceita a morte da mãe, tem episódios de raiva de Deus por ter tirado
sua mãe.

CASO CLÍNICO
Admitida pelo serviço móvel de Rio Verde no dia 25/08/2021 às 12h
50min, com quadro de dor abdominal intensa, constipação há 15 dias. Histórico
de depressão sem uso de medicação. Diabética, hipertensa, sedentária em uso
contínuo de Losartana 50mg 12/12hrs e Metformina 850mg 8/8hrs. Alérgica à
paracetamol e dipirona. Nega tabagismo e etilismo. Evolui com melhora da
inapetência com aceitação total na dieta oferecida.

EXAME FÍSICO:
Paciente internada na clínica médica neste momento, no leito com grade
unilateral elevada, em decúbito dorsal, consciente, orientada em tempo e
espaço, pouco comunicativa. Prescrito dieta leve. SSVV: PA 140x80 mmHg; FC
92 bpm; SAT 95%; FR 22 irpm e T 36.1°C. Deambula com auxílio, pele corada
e hidratada. Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro, cabelos distribuídos
uniformemente e oleosos. Face simétrica, mímica facial preservada. Pupilas
isocóricas e fotorreagentes, conjuntiva corada, esclerótica (pálida e hidratada).
Sem desvio de septo, narinas higienizadas, sem secreções, sem algia à
palpação dos seios paranasais. Orelhas simétricas, higienizadas, sem
secreções, acuidade auditiva preservada. Lábios e mucosa oral hidratada, língua
de coloração rosa, dentição completa, presença de cáries no primeiro, segundo
e terceiro molar superior e inferior. Linfonodos não palpáveis em região cervical
e supraclavicular, jugular simétrica sem desvios. Tórax simétrico, eupneica em
ar ambiente, AP+ bilateralmente, murmúrios vesiculares, sem RA, BCRNF em
2T, mamas simétricas. Abdômen plano, flácido, RHA+ em todos os quadrantes,
normativos, timpânicos à percussão, algia a palpação superficial e profunda.
Relata diurese presente em episódio espontâneo de coloração amarela clara,
evacuação presente em dois episódios de cor escura. MMSS com tônus
muscular e sensibilidade presente, sem edemas. MMII com tônus muscular e
sensibilidades preservadas, sem edema, unhas íntegras.

PRESCRIÇÃO MÉDICA

N Prescrição dose via Frequência Checado


1 Insulina Humana 12 UI Subcutânea 12 -12 hrs 10 22
Lenta NPH 10
mlfrasco ampola
2 Ácido 500mg Oral 12 - 12 hrs 8 20
acetilsalicílico
(ASS) 500mg
3 Dipirona 500mg- 500mg Intramuscular 24 hrs 10
2ml
4 Soro fisiológico 500 mL Endovenoso 24 hrs 10
09% 500ml + +
Complexo B 4mg
1ml4mg
5 Soro fisiológico 1000ml Endovenoso 24 hrs 8
0,9% 1000ml
6 Losartana 50mg Via oral 12 -12 hrs 8 20
50mg/12hrs e
7 Metformina 850mg Via oral 8 - 8hrs 8 16 24
850mg 8/8hrs

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