Sedação Paliativa

Sintomas refratários são todos aqueles que são incontroláveis e intratáveis, que não
podem ser tratados após esgotamento de todos os recursos. A sedação paliativa é para dar
conforto ao paciente, reduzindo pelo menos um dos sintomas refratários.

Sedação x Eutanásia: Sedação é exclusivamente para aliviar o sofrimento e para

controle dos sintomas refratários. Uso de drogas sedativas em dose necessária apenas para
controle dos sintomas. A eutanásia consiste em todos os procedimentos para provocar a
morte do paciente para poupar do sofrimento dos sintomas, fazendo uso de drogas em altas
doses para provocar a morte.

Responder às seguintes questões:

 Foram identificadas e tratadas todas as causas reversíveis?

 Foram utilizados todos os recursos farmacológicos e não farmacológicos?
 Foi solicitada avaliação da equipe de cuidados paliativos ou especialista?
 A sedação paliativa é consensual? Foram explicados os objetivos e os efeitos ao
paciente e familiares?
 Foi realizado registro em prontuário?

Medicamentos: Deve-se utilizar a medicação que a equipe tenha mais habilidade. Ex:
midazolan, clorpromazina, fenobarbital e propofol (consultar dose em bulário. Verificar se os
pacientes são idosos, renais ou desnutridos. Usuários de álcool ou benzodiazepínicos podem
exigir doses mais altas.

Opioides não são sedativos, então devem ser reservados para controle da dor e nos
casos de dispneia refratárias.

Cuidados após o início: Reavaliar os sintomas a cada 1-2hs. Se falha de sedação, avaliar
acesso, medicamento, dose e forma de aplicação. Suspender tratamentos e medicamentos
considerados desproporcionais. Atentar para a possibilidade de hiper-hidratação. Manter
jejum oral nos casos de sedação profunda e dieta de conforto VO, se sedação superficial.
Manter opioides para controle álgico. Cateterismo vesical de alívio se necessário. Suporte
psicológico e espiritual a família.

Sintomas Respiratórios

Dispneia: 3 mecanismos principais responsáveis pela dispneia:

1. Aumento do esforço para vencer causas mecânicas (DPOC, derrame pleural e obstr. de VA);
2. Aumento do uso da musculatura para manter o funcionamento normal (fraqueza
neuromus);
3. Aumento da demanda ventilatória (hipoxia, hipercapnia, anemia e acidose metabólica).

É um sintoma prevalente, com cerca de 21-90% de pacientes com câncer, com ou sem
envolvimento pulmonar. Tem uma prevalência semelhante à de dor.

Quadro Clínico:

A intensidade é difícil de avaliar devido a subjetividade dos sintomas. Pode ser inferida
em escala numérica (normalmente é assim) e visual analógica. Deve-se avaliar as
características associadas:
 1. Fatores desencadeantes
2. Ritmo de evolução
3. Fatores de melhora ou piora
4. Componente emocional?
5. Respostas e intervenções já feitas
6. Impacto na qualidade de vida do paciente
7. Comorbidades ou tabagismo?

Deve-se lembrar que a saturação e a FR podem não ser correspondente aos sintomas,
mas ainda assim são extremamente incômodas para o paciente.

O diagnóstico da dispneia é clínico. Qualquer exame deve ser muito bem avaliado
quanto a sua necessidade, levando-se em consideração o atual estado do paciente. Deve-se
realizar apenas exames que tenham impacto na terapêutica paliativa.

A dispneia no início ocorre após esforço físico. Além disso, é importante lembrar que a
ansiedade está diretamente relacionada a dispneia. Tanto a dispneia pode provocar ansiedade
quanto a ansiedade pode provocar dispneia.

Quanto ao tratamento, deve-se tratar a causa da dispneia (idealmente).

Simultaneamente deve ser iniciado o tratamento sintomático medicamentoso e não
medicamentoso.

Tratamento Sintomático:

Opioides (classe mais efetiva para controle dos sintomas, pode ser feita VO ou
parenteral, opioides inalatórios não aparentam ter ação nos sintomas). Em resumo, os
opioides causam a redução da percepção central da dispneia, redução da sensibilidade a
hipercapnia, redução no consumo de O2 e aumento da função cardiovascular.

Ansiolíticos: não devem ser utilizados como 1ª opção por não ter efeito direto sobre a
dispneia. Apesar disso, tem efeito na ansiedade, que frequentemente está relacionado a
dispneia. Frequentemente são prescritos junto a opioides. A classe mais utilizada é a dos
benzodiazepín.

Oxigenoterapia: nos pacientes com neo, está indicada apenas nos casos de hipoxemia.
Além disso, tem efeito positivo devido a estimulação sensória e também funciona como
placebo. Também pode ser utilizado VNI e fisioterapia com o objetivo de aliviar os sintomas.
Outras opções são acumputura, pressoacumputura, terapias psicológicas e comportamentais.

Tosse

Está presente em 29-83% dos pacientes em cuidados paliativos. Pode ser transitória ou
persistente. Ocorre por estimulação dos centros reguladores da tosse por estímulos
mecânicos, químicos, inflamatórios ou imunológicos.

Tratamento: é feito com drogas que atuam nos receptores de tosse, na VAS, árvore
brônquica, no diafragma, na membrana timpânica, seis paranasais, vasos pulmonares e nas
pleuras. Os opioides é a droga de escolha, sendo o mais utilizado a codeína, na dose VO de 10-
20mg de 4/4hs. Anestésicos locais inalatórios também podem ser utilizados, porém com risco
de broncoespasmo e broncoaspiração (bupivacaína e xilocaína)

Sintomas Digestivos
 Sintomas da cavidade oral: São extremamente frequentes, presente em cerca de 2/3
dos pacientes em cuidados paliativos. Normalmente são pouco reportados pelos pacientes e
pouco reportados pelos médicos. Deve-se realizar uma abordagem multidisciplinar, incluindo
médicos, dentistas, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos.

Náuseas e vômitos: acometem cerca de 30% dos pacientes com ca avançado. Muitas
causas podem estar envolvidas em sua etiologia: gastroparesia, constipação e obstrução
intestinal, medicamentos quimioterápicos, radioterapia e hipercalcemia, entre outros. O
diagnóstico é clínico, por isso é importante questionar ao paciente o desejo de se alimentar,
sensação de fraqueza, eventual dificuldade mecânica de deglutir, presença de sede/fome,
reação a determinados alimentos e odores e fatores desencadeantes dos sintomas.

Tratamento não medicamentoso: orienta-se o paciente a preferir alimentos gelados ou

em temperatura ambiente, realizar as refeições em locais arejados, realizar refeições menores
e em menores intervalos de tempo, mastigar devagar e beber sucos, chupar gelo ou picolé de
frutas cítricas nos intervalos das refeições. Além de não deitar após as informações e não
permanecer próximo a cozinha durante o preparo das refeições.

Tratamento medicamentoso: agente pró-cinéticos como bromoprida, domperidona e

cisaprida podem ser utilizadas exceto em casos de obstrução intestinal, sangramentos ou
perfuração intestinal. Podem ser utilizados antagonistas de receptores dopaminérigicos como
haloperidol, clorpromazina e olanzapina (apesar de poucas evidências). Agentes anti
histamínicos como meclizina e prometazina tem sido utilizados em casos de náuseas
associados a aumento da pressão intracraniana e distúrbios vestibulares.

Constipação Intestinal: Presente em cerca de 30-90% dos pacientes em cuidados

paliativos e cerca de 70% dos pacientes em uso de opioides. Devido a falta de critérios
objetivos, são utilizados os critérios de ROMA III, mas pelas particularidades desses pacientes,
deve ser considerado percepção individual e nível de desconforto referido. Exames
laboratoriais podem ajudar na identificação da causa (eletrólitos, TSH, função renal), além de
rx de abdome para avaliar o grau de obstrução.

Tratamento: orienta-se ao paciente a consumir frutas laxativas, líquidos em abundância,

legumes e verduras preferencialmente cruz, frutas com casca e bagaço, entre outros.
Estimulantes como senne, bisacodil e picossulfato podem ser utilizados e são medicamentos
de primeira escolha no caso da constipação induzida por opioides. Laxativos osmóticos como
lactulose e polietilenoglicos são recomendados para constipações em geral. Enemas ou
supositórios podem ser necessários;

Obstrução intestinal: obstrução intestinal maligna é uma situação na qual o trânsito pelo
TGI é retardado ou obstruído levando a quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal ou
incapacidade de ingerir alimentos e líquidos. A TC é o exame padrão ouro. RX simples é
recomendado para avaliar distensão de alças. O diagnóstico se baseia no quadro clínico e
exame de imagem. O tratamento visa reverter a obstrução quando possível e aliviar os
sintomas. Cirurgia deve ser muito bem avaliada de acordo com a possibilidade de tratamento
de cada paciente.

Tratamento: passagem de SNG em caso de vômitos incoercíveis até o controle dos

sintomas, com dieta líquida de acordo com aceitação. A dor deve ser controlada com opioides
fortes, corticoides são utilizados para reduzir edema e inflamação entérica, além de efeito
antiemético.
 Diarreia: Evacuação líquida de > ou igual a 3 episódios por dia. Deve-se excluir a falsa
diarreia causada por fecaloma, obstrução intestinal parcial, intolerância alimentar, colon
irritável, ansiedade ou medo. Pode levar a desnutrição ou distúrbios hidroeletrolíticos, declínio
da imunidade e ulceras de pressão. A diarreia pode ser causada pelo tratamento oncológico.
Pode ser causada também por enterocolite neutropenica e uso abusivo de laxativos. Dosagem
de eletrólitos e função renal são importantes para avaliar as consequencias da diarreia. RX e TC
abdominal auxiliam nas distensões, pneumoperitôneo e edema de alças.

Tratamento: Ingerir líquidos em abundância, alimentos constipantes, sucos de frutas

coados e sem açúcar. Em caso de origem infecciosa, deve-se utiliza atb. Em caso de induzido
por tto oncológico, os antidiarreicos devem ser utilizados. Os principais são loperamida e
octreotida.

Soluço: Espasmo do músculo intercostal ou diafragma, involuntário, sincrônico, que

produz súbita inspiração seguida por fechamento abrupto da glote, que resulta em som
característico. A etiologia mais comum é do TGI, órgãos intratorácicos e SNC. Os exames
laboratoriais podem ser indicados para investigar causas reversíveis: distúrbios
hidroeletrolíticos, função renal e triagem infecciosa. Exames de imagem podem ser pesados
quanto ao seu benefício para cada paciente.

Tratamento: Acupuntura e SF tem mostrado alguma efetividade. Tratamentos populares

como prender a respiração ou tomar poucos goles de água não tem evidência científica, mas
são amplamente utilizados. Medicações como baclofeno, gabapentina e clorpromazina tem
mostrado alguma eficácia. Deve-se atentar para os efeitos colaterais, principalmente em
idosos.