Doença Renal Crônica e

Injúria Renal Aguda

Fundamentos da Anatomia,
Fisiopatologia e Tratamentos
Autor: Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR); Doutora em Ciências
Médicas – Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS); Mestre em Nutrição Clínica pela
New York University (NYU), EUA; Dietista-Nutricionista Registrada pela Academy of Nutrition and Dietetics (AND),
EUA; Especialista em Nutrição Renal pela AND; Clínica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), EUA; Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE); Especialização em Nutrição Clínica pela UFPR; Especialização em
Alimentação e Nutrição pela UFPR; Assessora Científica da Fundação Pró-Renal Brasil - Curitiba; Diretora Geral do
Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde; Presidente da SOLUS Soluções Estéreis – Curitiba; Representante
da AND e da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) para a padronização internacional do Processo de Cuidado
em Nutrição no Brasil.

Copyright© 2018 by Instituto Cristina Martins

Projeto Gráfico e Diagramação: Simone Luriko Saeki

Todos os direitos reservados. É permitida uma (01) cópia impressa deste material exclusivamente para o aluno
matriculado neste curso.

Para solicitar materiais educativos e inscrever-se em outros cursos, entre em contato com:
Instituto Cristina Martins.
e-mail: instituto@institutocristinamartins.com.br
Home-page: www.institutocristinamartins.com.br
 SUMÁRIO

OBJETIVOS DE APRENDIZADO ........................................................................................................... 4

PROBLEMATIZAÇÃO - ESTUDO DE CASO ............................................................................................ 5
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 6
ANATOMIA RENAL ............................................................................................................................... 6
FISIOLOGIA RENAL ............................................................................................................................. 8
EQUILÍBRIO HIDRELETROLÍTICO .................................................................................................... 8
Sistema Nervoso Simpático .................................................................................................. 9
Sistema Renina-Angiotensina ................................................................................................ 9
Peptídeos Natriuréticos ......................................................................................................... 9
Hormônio Antidiurético ou Vasopressina ............................................................................... 9
EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO ............................................................................................................ 10
FUNÇÃO ENDÓCRINA .................................................................................................................... 10
Secreção da Enzima Renina .................................................................................................. 10
Produção da Eritropoietina .................................................................................................... 10
Ativação da Vitamina D ......................................................................................................... 11
PATOLOGIA RENAL .............................................................................................................................. 11
GENERALIDADES ........................................................................................................................... 11
SINDROME NEFRÓTICA ................................................................................................................. 12
DOENÇA RENAL CRÔNICA ............................................................................................................. 12
Taxa de Filtração Glomerular ................................................................................................. 14
Hiperparatireoidismo Secundário e Doença Cardiovascular ................................................... 14
Disbiose Intestinal ................................................................................................................. 15
INJÚRIA RENAL AGUDA .................................................................................................................. 16
Classificação da Injúria Renal Aguda ..................................................................................... 17
Etiologia da Injúria Renal Aguda ............................................................................................ 18
Indicação de Terapia de Reposição Renal .............................................................................. 19
MÉTODOS DIALÍTICOS ........................................................................................................................ 19
HEMODIÁLISE ............................................................................................................................... 20
Acesso Vascular para Hemodiálise ........................................................................................ 20
Mecanismo de Hemodiálise .................................................................................................. 20
Modalidade e Programa de Hemodiálise ............................................................................... 21
Avaliação da Adequação da Hemodiálise .............................................................................. 22
DIÁLISE PERITONEAL .................................................................................................................... 22
Acesso Vascular para Diálise Peritoneal ................................................................................ 22
Mecanismos de Diálise Peritoneal ........................................................................................ 22
Modalidades e Programas de Diálise Peritoneal .................................................................... 23
Avaliação da Adequação da Diálise Peritoneal ...................................................................... 24
TERAPIAS CONTÍNUAS DE REPOSIÇÃO RENAL ................................................................................... 25
MODALIDADES E PROGRAMAS DE TERAPIAS LENTAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL ......................... 25
TRANSPLANTE RENAL ........................................................................................................................ 26
CONCLUSÃO ...................................................................................................................................... 28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................... 28
 Doença Renal Crônica e
Injúria Renal Aguda
Fundamentos da Anatomia,
Fisiopatologia e Tratamentos

Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura do capítulo, você deverá estar apto a:
yy Identificar as estruturas básicas da anatomia renal.
yy Citar as principais funções dos rins.
yy Identificar as principais enfermidades renais.
yy Definir a síndrome nefrótica.
yy Conceituar a doença renal crônica.
yy Identificar as categorias da doença renal crônica.
yy Definir a disbiose intestinal como risco de desenvolvimento e progressão da doença renal crônica.
yy Reconhecer os níveis de proteinuria como fator de risco de dano renal.
yy Conceituar a injúria renal aguda.
yy Diferenciar as modalidades de diálise.
yy Identificar as diferentes vias de acesso para a diálise.
yy Descrever os princípios dos diferentes métodos dialíticos.
yy Identificar testes e resultados desejáveis de adequação dialítica.
yy Reconhecer características básicas do transplante renal.

4
 PROBLEMATIZAÇÃO - ESTUDO DE CASO

S.N.S., sexo masculino, 58 anos de idade. Há nove anos, em exame de rotina, foi
diagnosticada a DRC. Na época, o clearance de creatinina era 38 mL/min/1,73m2. Apresentou
proteinuria com média de 375 mg/24h em três medições. Paciente não fez biópsia renal.
A causa provável da DRC foi atribuída à hipertensão arterial não controlada por mais de 20
anos. Há dois anos, quando alcançou a TFG de 9 mL/min/1,73m2, iniciou a CAPD, com 4
trocas diárias de 2 litros cada, sendo 3 bolsas a 1,5% e 1 a 4,25% de glicose. A esposa
realizava o procedimento dialítico do paciente em casa. O último clearance semanal total de
creatinina em CAPD foi de 65 mL/min/1,73m2 e o Kt/V = 2,0. O resultado do PET foi “médio-
alto transportador”. Ao ficar viúvo, há seis meses, o paciente optou pela HD. Foi instalada
uma FAV enquanto estava em HD. Após dos meses, a FAV estava maturada e o paciente
iniciou o programa crônico de HD: 3 vezes/semana, 4 h/sessão. Três meses depois, Kt/V =
1,1. PRU da última sessão de HD = 59%. Nesse momento, o paciente está em processo de
triagem para o transplante renal.

1. Qual foi a provável causa da doença renal crônica de S.N.S.?

2. Ao ser diagnosticado, em qual categoria da doença renal crônica S.N.S. se encontrava?
Em qual categoria estava quando iniciou a diálise peritoneal?
3. O que significava a proteinuria de S.N.S. no momento do diagnóstico da DRC?
4. O que difere a doença renal de S.N.S. da injúria renal aguda?
5. O que pode ter levado S.N.S. a solicitar transferência da diálise peritoneal para a
hemodiálise?
6. Baseado nos testes de adequação, S.N.S. estava bem dialisado quando em diálise
peritoneal? Atualmente, ele está bem dialisado em HD?
7. S.N.S. está em processo de triagem para o transplante renal. De acordo com a fase, há
diferentes riscos e problemas. No momento, em que fase do transplante S.N.S. está?
Quais são as demais fases pelas quais ele deverá passar?

5
 INTRODUÇÃO de 11 a 13 cm de comprimento, de 5 a 7,5 cm de
largura e de 2,5 a 3 cm de espessura. Normalmente,
o rim direito é 1 cm menor do que o esquerdo. No

O
s rins são órgãos fantásticos e altamente recém-nascido, o rim pesa de 13 a 44 g. Com o
especializados. As suas funções são envelhecimento, há redução do peso dos rins. A Fig.
inúmeras e essenciais para a manutenção 1 mostra a anatomia dos rins normais.
da vida. A função de excreção mantém a homeostasia
de líquidos, eletrólitos e acidobásica. As ações de
fármacos dependem da função de filtração renal. Além
disso, os rins têm participações endócrina e enzimática
que são essenciais à vida. Portanto, quando esses
órgãos falham, dá-se início a uma cascata de distúrbios.
A doença renal crônica (DRC) é um problema de
saúde pública mundial. Milhares de mortes ocorrem
anualmente em consequência da enfermidade.
Além disso, uma parcela significativa da população
mantém a vida amparada pela diálise. A doença
tem aumentado de forma exponencial. E o fato é
atribuído ao melhor diagnóstico e ao aumento da
expectativa de vida das pessoas. O sedentarismo e
a obesidade, e todas as doenças associadas a eles,
como a hipertensão e o diabetes, têm contribuído
significativamente para o problema. O tratamento
é importante. Porém, as ações de prevenção da
Fig. 1 Modelo da anatomia dos rins (2)
doença são o aspecto mais crucial.
Portanto, baseado na complexidade, é essencial
entender as características básicas da anatomia A pelve renal tem o formato de funil e é a maior
e da fisiopatologia renal, das modalidades de cavidade do rim. As bifurcações da pelve renal são
tratamento dialítico e do transplante renal. Esse é chamadas de cálices maiores e menores. O lado
o objetivo dessa unidade. inferior da pelve renal continua até o ureter. Este
tem de 28 a 34 cm de comprimento e é a conecção
para a bexiga (1).
Em condição de repouso, os rins recebem
ANATOMIA RENAL aproximadamente 20% do débito cardíaco (1). O
sangue entra através da artéria renal, que se divide
Os rins, que são dois, estão situados no espaço
até se transformar em arteríolas e no glomérulo.
retroperitoneal (1). Eles têm o formato de feijão. E
Este é um novelo de capilares localizados entre
estão posicionados simetricamente: um de cada
duas arteríolas: aferente e eferente. Na arteríola
lado da coluna vertebral. Dependendo da posição
aferente, ocorre a secreção da renina. Cada rim tem
do indivíduo (em pé ou deitado), a borda superior do
uma artéria renal, que se origina da aorta. As veias
rim localiza-se ao nível da primeira lombar ou da 12ª
formam-se perto da superfície dos rins. O sangue
vértebra torácica. A borda inferior fica ao nível da quarta
sai dos rins pela veia renal. Anatomicamente, a
ou terceira vértebra lombar. Normalmente, o rim direito
circulação venosa geralmente segue em paralelo
encontra-se um pouco mais abaixo do que o esquerdo.
ao trajeto do sistema arterial.
Com a respiração profunda, os rins podem deslocar-se
O rim tem duas regiões: o córtex, que está situado
até, aproximadamente, quatro centímetros.
externamente, e a medula, localizada na área interna
O tamanho e o peso dos rins parecem estar
do órgão. A região medular está dividida em áreas com
relacionados com a superfície corporal do indivíduo
formato de cones, chamados de pirâmides renais.
(1). No adulto, cada rim pesa de 115 a 170 g, tem

6
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Os néfrons, que são as unidades funcionais dos rins,
estão localizados no córtex e na medula. Há de 600
mil a 1,4 milhões de néfrons em cada rim (1). Cada um
deles é composto por um glomérulo, que é envolto por
uma membrana chamada cápsula de Bowman e por
um sistema de túbulos. Na medula, ficam os túbulos,
que são os principais responsáveis pela reabsorção e
secreção dos rins. No córtex, há túbulos e glomérulos.
No glomérulo, ocorre a produção de um
ultrafiltrado do plasma. Cada glomérulo é formado
por uma rede de capilares especializados, nutridos
pela arteríola aferente e drenados pela arteríola
eferente. Essa rede capilar projeta-se para dentro de
uma câmara delimitada pela cápsula de Bowman. A
barreira de filtração glomerular permite a passagem
seletiva de água e de pequenos solutos.
Cada túbulo é dividido em segmentos: proximal,
alça de Henle e distal. Cada um tem características
morfológicas altamente especializadas e funções
de transporte. O túbulo contornado proximal é
continuação direta da cápsula de Bowman. Nesse
local, inicia a reabsorção de pequenos solutos filtrados,
como glicose, sódio, bicarbonato, potássio, cloreto,
cálcio, fosfato, substâncias proteicas (ex.: albumina),
outros solutos e água. O túbulo proximal promove
a reabsorção de 2/3 do ultrafiltrado, acoplado
ao transporte ativo do sódio. Nesse trecho, há a
recuperação, pela reabsorção passiva, de grande
parte da quantidade de água do filtrado. Portanto,
qualquer doença que afete o túbulo contornado
proximal causa desequilíbrio hidroeletrolítico
importante. O túbulo proximal é importante para
a formação de amônia e para a secreção de íons
hidrogênio. O túbulo está envolvido na secreção
de ácidos e bases orgânicas. Essa porção é
frequentemente lesada por compostos nefrotóxicos,
incluindo vários fármacos e metais pesados.
A alça de Henle é o local de concentração da
urina, que pode ser diluída mais tarde, se necessário.
A alça de Henle é dividida tem três partes: a) porção
descendente fina, b) porção ascendente fina; e c)
porção ascendente espessa. A porção ascendente
é relativamente impermeável à água, mas bastante
permeável ao sódio e ao cloro (cloreto de sódio).
Cerca de 35% do sódio e do cloreto filtrados são
reabsorvidos. Algumas funções da porção ascendente
espessa da alça de Henle são coordenadas por
hormônios, incluindo a vasopressina (hormônio
antidiurético), o paratormônio (PTH), a calcitonina e
o glucagon. O PTH estimula a reabsorção de cálcio e
de magnésio. Na porção descendente, a água passa
passivamente. Já o sódio e o cloro praticamente não
passam. Os mecanismos de transporte da alça de
Henle podem ser inibidos pelos chamados diuréticos
de alça, como a furosemida e a bumetanida.
O túbulo contornado distal é o segmento da
alça de Henle. Ele desemboca no ducto coletor.
No túbulo contornado distal, ocorrem a reabsorção
do cloreto de sódio, do cálcio e do magnésio e
a secreção do potássio. É o local de controle do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, o qual
tem a função de regulação do metabolismo do
sódio e da pressão arterial.
Alguns túbulos unem-se para formar ductos
coletores. Estes estão envolvidos no processo
de acidificação da urina. Semelhante ao túbulo
contornado distal, o ducto coletor participa da: 1)
reabsorção do bicarbonato e do cloreto de sódio, 2)
secreção de hidrogênio, 3) reabsorção e secreção do
potássio, 4) secreção da amônia, 5) reabsorção da
água (influenciada pela vasopressina), entre outros.
Os ductos coletores abrem-se e a urina cai em
um receptáculo, chamado cálice menor. Os cálices
menores unem-se para formar os cálices maiores,
que são em número de dois a quatro. Estes, por sua
vez, unem-se para formar a pelve renal que, depois,
torna-se o ureter. O ureter é um tubo muscular que
se estende da pelve renal à bexiga. Os cálculos renais
podem obstruir o ureter em diferentes regiões.
Os rins recebem em torno de 20% do débito
cardíaco (1). Isso representa um fluxo de sangue
de 1.000 a 1.200 mL/minuto para um adulto. Esse
sangue, que chega aos rins, passa pelos glomérulos,
onde cerca de 20% do plasma são filtrados. Isso
totaliza uma taxa de filtração glomerular (TFG) normal
de aproximadamente 120 mL/minuto (1). Então,
o volume filtrado por minuto significa em torno de
173 litros por dia (0,12 litros x 1.440 minutos). Mas
resultará em, somente, de um a dois litros de urina.
A Fig. 2 apresenta o rim e o néfron normal em
perspectiva.
7
Fig. 2 Estrutura em perspectiva do rim e néfron normal
FISIOLOGIA RENAL
Os rins são órgãos reguladores que, seletivamente,
excretam e conservam água e vários compostos
químicos. Embora muitas funções e inter-relações
renais ainda sejam desconhecidas, as quatro
principais são (1):
yy Manutenção do balanço hídrico, da
osmolaridade, das concentrações de eletrólitos
(ex.: sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio e
fosfato) e do estado acidobásico do organismo.
yy Excreção de produtos finais do metabolismo,
como ureia, ácido úrico, fosfatos e sulfatos.
Os rins também excretam outras substâncias,
fármacos e drogas.
yy Produção e secreção de hormônios e enzimas
que atuam na:
♦♦ regulação hemodinâmica sistêmica e renal
(renina, angiotensina II, prostaglandinas e
bradicinina);
♦♦ maturação de hemácias na medula óssea
(eritropoietina);
8
♦♦ regulação do balanço de cálcio e fósforo,
bem como o metabolismo ósseo (por conta
da ativação da vitamina D).
Em relação à função de equilíbrio, exercida pelos
rins, é importante entender que, para manter a
homeostasia, é necessário estabelecer um balanço
entre a taxa de aparecimento e de desaparecimento
de determinada substância no organismo. Ou seja:
quantidade produzida + quantidade ingerida =
quantidade consumida + quantidade excretada.
EQUILÍBRIO HIDRELETROLÍTICO
O equilíbrio de água e de eletrólitos é,
provavelmente, a função renal mais conhecida. Os
rins mantêm constante o volume hidroeletrolítico
do corpo (sangue e/ou outros líquidos). A remoção
da água é controlada pelo hormônio antidiurético
(ADH: antidiuretic hormone), também conhecido
como vasopressina. Quando os volumes de sangue
e de água corporal total estão baixos, o hipotálamo
desencadeia a secreção do ADH. Este age reduzindo
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
a taxa de fluxo da urina e aumentando a sua
concentração. Ou seja, a ação do ADH permite que
os rins diminuam as perdas urinárias de líquido, mas
continuem a excretar os solutos.
Além da água, a função renal mantém a
concentração de eletrólitos (ex.: sódio, potássio,
fósforo, cálcio, magnésio) dentro da faixa de
normalidade no líquido extracelular. O sódio apresenta-
se em maior concentração no meio extracelular do
que no intracelular. O potássio, por sua vez, está
predominantemente no meio intracelular.
A produção de urina é a tarefa mais elementar dos
rins. Junto com os pulmões, os rins são a principal via
de excreção dos restos potencialmente prejudiciais
do metabolismo. Os rins eliminam várias substâncias
resultantes do catabolismo das proteínas, dos lipídeos
e dos carboidratos. Os excessos não utilizados de
vitaminas e de minerais são excretados na urina.
Os metabólitos de alguns medicamentos e venenos
também são eliminados pelos rins.
A formação da urina começa com a filtração de um
líquido quase sem proteínas, que vai dos glomérulos
para o espaço de Bowman. A barreira glomerular
permite a livre passagem da água e de pequenos
solutos. Mas, retém a maioria das proteínas e grandes
moléculas, assim como todas as células sanguíneas.
O principal determinante para a passagem pelo filtro
glomerular é o tamanho da molécula.
A urina é formada por 95% de água (1). Os
restantes 5% são solutos diversos: 60% de produtos
nitrogenados (ureia, ácido úrico, creatinina e amônia)
e 40% de sais inorgânicos (cloreto de sódio, fosfato de
cálcio, sulfato de cálcio, sódio, potássio e magnésio).
Pelo fato de ser o soluto extracelular mais
abundante, a quantidade de sódio no corpo determina
o volume de líquido extracelular. A regulação é
realizada por quatro sistemas diferentes: 1) sistema
nervoso simpático, 2) sistema renina-angiotensina-
aldosterona, 3) peptídeos natriuréticos e 4) hormônio
antidiurético (vasopressina).
Sistema Nervoso Simpático
Neste sistema há receptores vasculares que são
capazes de perceber uma queda do volume circulante
e, com isso, aumentar o tônus simpático renal. Com
isso, ocorre aumento da reabsorção renal de sal e
diminuição do fluxo sanguíneo renal.
Sistema Renina-Angiotensina
Este sistema tem efeitos poderosos no controle
da pressão arterial e na homeostase do sódio.
Essas ações são coordenadas no rim, no sistema
cardiovascular e no nervoso central. Juntamente
com o impacto na pressão arterial, o sistema renina-
angiotensina também influencia vários processos, de
resposta inflamatória e imunológica à longevidade.
Em explicação simplificada, a queda da concentração
de cloreto de sódio no filtrado glomerular estimula a
produção da renina. Já a alta concentração do sal
faz o efeito inverso. A redução da pressão arterial
estimula os barorreceptores a ativarem a secreção
da renina. E o aumento da atividade simpática renal
ou da concentração de catecolaminas circulantes
estimula a liberação da renina (enzima que cataboliza
a clivagem do aminoácido angiotensinogênio a
angiotensina I). Depois de secretada, a renina age
sobre o angiotensinogênio (produzido primariamente
no fígado, mas também nos rins) plasmático, que é
transformado em angiotensina I. A ação da enzima
conversora de angiotensina (ECA) transforma a
angiotensina I em sua forma biologicamente ativa, a
angiotensina II. As ações biológicas são executadas
por meio de receptores específicos de alta afinidade
à angiotensina II, separados em duas classes
farmacológicas, AT1 e AT2 (Fig. 3). Cada um tem funções
distintas ligadas a vias intracelulares específicas.
Diretamente, a angiotensina II estimula a reabsorção
de sódio, que é um potente vasoconstritor, sendo
capaz de diminuir a taxa de filtração glomerular pela
diminuição do fluxo sanguíneo renal. Indiretamente,
a angiotensina II ativa a síntese e a secreção da
aldosterona, que atua na reabsorção do cloreto de
sódio e na secreção de potássio.
Peptídeos Natriuréticos
Esses são uma família de hormônios vasoativos
que tem papel na homeostasia do sal e da água.
Outra ação é a capacidade vasodilatadora, que
diminui a pressão arterial sistêmica e aumenta a taxa
de filtração glomerular.
Hormônio Antidiurético ou Vasopressina
Este hormônio estimula a retenção de líquido
pelo organismo. Sua secreção está diretamente
relacionada com a hiperosmolaridade do líquido
extracelular e com a depleção de volume. Em condição
9

Fig. 3 Esquema do sistema renina-angiotensina-aldosterona
de desidratação, a urina eliminada apresenta pequeno
volume (menos de 1 litro por dia) e alta osmolaridade
(até 1.200 mOsm/kg H2O). Além dos íons, a ureia
também é muito importante para a hiperosmolaridade.
Quando a ingestão de água é elevada, o fluxo urinário
pode chegar a 14 litros por dia, com osmolaridade
inferior a do plasma. Porém, é importante ressaltar
que essas alterações no volume da urina não afetam
obrigatoriamente a carga de excreção diária de solutos.
EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO
Também, junto com os pulmões, os rins mantêm o
pH do sangue dentro de valores estreitos e rígidos, de
aproximadamente 7,4. Quando há grandes variações no
pH, é inevitável o colapso no funcionamento orgânico.
Para manter o equilíbrio acidobásico, os rins controlam
a taxa de excreção dos íons hidrogênio, sódio e potássio
e a concentração do bicarbonato nos líquidos corporais.
O bicarbonato carrega íons hidrogênio para o rim,
onde são removidos e reabsorvidos, retornando para
a corrente sanguínea, quando necessários. Portanto,
a manutenção da concentração de bicarbonato pelos
rins é obtida por dois mecanismos:
yy reabsorção de praticamente todo o bicarbonato
filtrado.
yy obtenção de “novos” íons bicarbonato, pela
excreção de íons hidrogênio, via tampões
não bicarbonato do lúmen tubular e via íons
amônio (NH4 - formado da degradação da
glutamina, levando consigo um íon hidrogênio).
10
A formação e excreção do amônio aumentam
significativamente em situações de acidose
metabólica, sendo a principal via de eliminação
do excesso de íons hidrogênio.
Além disso, o fosfato tampona o líquido intracelular
no rim. Outros compostos orgânicos, como o citrato,
também auxiliam no equilíbrio acidobásico. Por fim,
os metabólitos de aminoácidos podem moderar as
reações de ácidos e bases. Pequenas variações nas
concentrações, tanto de potássio quanto de hidrogênio,
podem criar situações de risco de morte. Por isso, há
um sistema de regulação altamente sensível e preciso
para a excreção de potássio e hidrogênio na urina.
Um distúrbio do potássio pode causar alteração na
acidez. Variações na acidez podem afetar o equilíbrio
do potássio. Os principais reguladores do equilíbrio
interno do potássio são: insulina, agonistas beta2-
adrenérgicos, aldosterona e pH. Dentre esses, a
insulina parece ser o principal, em curto prazo.
FUNÇÃO ENDÓCRINA
Secreção da Enzima Renina
Conforme já apresentado, um processo hormonal
controlado pelos rins é o sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Os glomérulos secretam a enzima
renina, que estimula, a partir do angiotensinogênio,
a formação da angiotensina I. Esta é convertida em
angiotensina II, que é um vasoconstritor que estimula
a glândula adrenal a produzir a aldosterona. Quando
o volume extracelular diminui, o sistema é ativado.
A presença de quantidades elevadas de aldosterona
no plasma leva os rins a reabsorverem mais sódio
(excreta menos), retornando a pressão arterial ao
normal. Quando o volume extracelular aumenta, o
reverso acontece. Portanto, mesmo que a hipertensão
não seja a causa básica da DRC, quanto mais o
problema progride, maiores são as dificuldades para
o controle pressórico, em virtude da perda de controle
do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Produção da Eritropoietina
A eritropoietina (EPO) é responsável pelo controle
da produção de células vermelhas do sangue, por
meio de seu estímulo, maior ou menor, à medula
óssea. Portanto, a falta da EPO, no caso de doença
renal, resulta em anemia.
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Ativação da Vitamina D
A vitamina D refere-se a dois precursores
biologicamente inertes (pró hormônios): a vitamina D2
(ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol). Ambos
têm comportamentos semelhantes e são chamados
de 25-hidroxivitamina D. A vitamina D entra no corpo
por dois caminhos: pele, após a ação de a luz solar, e
alimentação. A radiação ultravioleta do sol na epiderme
converte a 7-dehidrocolesterol em pré vitamina D3.
Esta é convertida em vitamina D3 biologicamente
inativa. Independentemente da fonte, somente após
sofrer uma hidroxilação no fígado e outra no rim é que
a vitamina D se converte à sua forma ativa. Outros
tecidos e órgãos, que não os rins, também podem
fazer a hidroxilação da vitamina D. Já ativada (1,25
dihidroxicolecalciferol ou 1,25 (OH)2 vitamina D3
ou calcitriol), ela participa da absorção intestinal do
cálcio e do fósforo. Portanto, uma consequência da
deficiência da vitamina D3 é a hipocalcemia. Esta afeta
diretamente as glândulas da paratireoide, estimulando
a produção do hormônio PTH. O problema leva ao
chamado hiperparatireoidismo secundário, que pode
desencadear a osteodistrofia renal. Nesse contexto,
está envolvido o FGF23 (fibroblast growth factor 23),
um hormônio circulante e produzido, principalmente,
nos ossos (Fig. 4). O FGF23 regula a homeostase
sistêmica do fosfato, o metabolismo da vitamina D3
Fig. 4 Mecanismo de regulação da vitamina D3 ativa e do fósforo.
e a expressão do Klotho (3). O Klotho funciona como
um coreceptor que permite que o FGF23 suprima a
síntese e a secreção do hormônio PTH nas glândulas
da paratireoide. O Klotho transmembrana é necessário
para o FGF23 ligar-se ao seu receptor nos rins e
glândulas da paratireoide. As ações do FGF23 nos
rins e nas glândulas da paratireoide parecem servir
para o objetivo primário de manter o equilíbrio do
fósforo na doença renal, com o aumento da excreção
urinária e redução da absorção intestinal do mineral.
A redução da absorção intestinal do cálcio ocorre
por meio da redução das concentrações da vitamina
D3. Todo esse mecanismo envolve os ossos e os
rins. Portanto, alterações no FGF23 e no Klotho
plasmáticos são manifestações precoces, que
refletem o desequilíbrio do fósforo na DRC. Por isso,
provavelmente, poderão ser objetivos terapêuticos
para melhorar o risco de complicações da doença.
PATOLOGIA RENAL
GENERALIDADES
Nessa seção serão apresentadas um resumo
breve de enfermidades renais comuns.
A nefropatia por IgA (imunoglobulina A) é
uma doença glomerular extremamente comum,
11
caracterizada por hematuria recorrente, que acontece
frequentemente após um quadro infeccioso.
A estenose (redução da luz tubular) da artéria
renal diminui o fluxo glomerular, levando ao estímulo
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o qual
resulta em hipertensão arterial sistêmica de causa
renovascular.
A síndrome de Falconi é uma disfunção, hereditária
ou adquirida (ex.: uso de metais pesados, outros
agentes químicos, deficiência de vitamina D, mieloma
múltiplo e amiloidose), do túbulo proximal do néfron. É
uma síndrome complexa e rara. Na síndrome, ocorre
distúrbio na reabsorção de glicose, aminoácido, fosfato,
bicarbonato e potássio. Ocorre, também, proteinuria e
alteração na concentração e na acidificação da urina.
A síndrome pode evoluir para a DRC.
Há duas anomalias de desenvolvimento. Uma é a
ausência congênita (agenesia) de um ou ambos os
rins. Outra anomalia é a hipoplasia renal. A agenesia
unilateral não é muito rara, com incidência de 1/1.000
(1). Já a hipoplasia renal congênita é bastante rara.
Além disso, um indivíduo pode nascer com mais de
dois rins. Em geral, são rins menores. Porém, uma
das malformações renais mais comuns é a fusão
dos polos inferiores dos rins. Forma-se o rim em
ferradura, que está presente em 0,25% da população
(1). Rins desse tipo têm risco elevado de infecção e
predisposição à formação de cálculos.
SINDROME NEFRÓTICA
A perda da barreira pode levar a uma série
de doenças renais, como as glomerulonefrites
primárias, glomerulosclerose focal e segmentar,
que apresentam um quadro de síndrome nefrótica
com proteinuria maciça. Portanto, a síndrome
nefrótica é uma glomerulopatia.
A síndrome nefrótica é um dos maiores desafios
da nefrologia, pois ainda tem muitos aspectos
desconhecidos. Além de perdas persistentes e
maciças de proteína na urina (>3,5 g/dia) e de
hipoalbuminemia (<3,0 g/L), a síndrome nefrótica
caracteriza-se pelo edema periférico, dislipidemia
acentuada e hipertensão (1). A doença trombótica
também é observada. Há distúrbio do metabolismo
da vitamina D, do cálcio e de outros minerais. E,
menos frequentemente, anemia microcítica.
A albumina é a proteína mais abundante no
plasma. Na síndrome nefrótica, a maior alteração é a
redução na concentração plasmática dela. As causas
12
primárias da hipoalbuminemia são as perdas
urinárias e o aumento inapropriado na taxa de
catabolismo da albumina. Embora a taxa de síntese
da albumina esteja elevada, ela é insuficiente para
repor as perdas resultantes da excreção urinária e
do catabolismo. Devido à função de manutenção
da pressão oncótica plasmática, a redução da
albumina plasmática pode ter papel importante na
patogênese do edema. Este também ocorre devido
à retenção renal primária de sódio.
Além da albumina, o fígado tenta compensar a
perda com o aumento da síntese de outras proteínas,
como a lipoproteína de baixa densidade (LDL), de
muito baixa densidade (VLDL) e lipoproteína(a). Estas
contribuem para o desenvolvimento da dislipidemia
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Há,
também, perda de inibidores de coagulação na
urina e síntese elevada de fatores pró coagulantes
pelo fígado. Com isso, ocorre a hipercoagulação.
Também há perda de imunoglobulinas na urina, que
aumenta o risco de infecções.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os rins são órgãos extremamente ativos e
resistentes. Porém, quando falham, as consequências
são devastadoras. Até que, pelo menos, 25%
da função dos rins diminuam, nenhum problema
perceptível se manifesta. As alterações estruturais nos
glomérulos (perda da barreira de filtração glomerular),
hereditárias ou não, estão associadas à proteinuria.
A redução adquirida do tamanho renal está,
principalmente, associada à nefropatia crônica.
Dependendo do grau, ocorre acúmulo de líquido
no organismo, com consequente hiper-hidratação,
hipervolemia, edema, hipertensão arterial e outros.
Além disso, as concentrações séricas extremamente
elevadas de eletrólitos tornam a vida inviável.
A DRC caracteriza-se pela perda lenta, progressiva
da função dos rins. Embora a maioria seja irreversível,
alguns casos de DRC podem ser reversíveis,
espontaneamente ou após tratamento.
É definida como anormalidades na estrutura ou
função dos rins, presente por tempo maior que três
meses, com implicações para a saúde (4). Essas
anormalidades são manifestadas por mudanças
patológicas, incluindo alterações na composição do
sangue, da urina ou nos testes de imagem radiográfica.
Pelo fato de se instalar lentamente, há adaptações
orgânicas sistêmicas com o passar do tempo.
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos

Os fatores de risco para o desenvolvimento da DRC progressão da doença continua e, eventualmente,

são, principalmente, diabetes mellitus, hipertensão, chega à categoria G5. Com o envelhecimento, algum
tabagismo, doenças renais proteinuricas, dislipidemia, grau de diminuição da função renal é normal. Por
obesidade e condição inflamatória crônica. O diabetes isso, as categorias G1 e G2 podem ser encontradas
é, atualmente, a principal causa de DRC em países em indivíduos saudáveis com mais de 60 anos de
desenvolvidos e, rapidamente, vem se tornando idade, sem proteinuria (sem progressão). Esse
líder, também, em países em desenvolvimento. A quadro pode indicar risco cardiovascular. Por outro
caracterização da doença renal diabética é baseada, lado, um jovem de 35 pode estar na categoria G1,
em parte, no achado de excreção urinária elevada de mas apresentar proteinuria moderada. Esse indivíduo
albumina e no aumento da pressão arterial. tem mais risco de evoluir na DRC.
Nos glomérulos, de cada 100 mL de líquido, 10 a À medida que o dano renal progride, o corpo se
20 mg de proteínas são filtradas (1). Normalmente, a torna incapaz de excretar água, ácidos, sódio e outros
proteína filtrada é reabsorvida nos túbulos proximais. produtos (resíduos) do metabolismo. Com isso, o
O dano aos glomérulos promove o vazamento de organismo não consegue manter a homeostase.
proteína. A maior parte é de albumina. Portanto, O acúmulo de ácidos, por exemplo, refletido pelos
a albuminuria é um marcador de dano renal e níveis sanguíneos baixos de bicarbonato, traz a
achado diagnóstico importante. Níveis elevados acidose metabólica como consequência. Também,
de albuminuria sugerem doença renal diabética, em pessoas com diabetes, a redução da função
glomerular não diabética ou do transplante. renal pode promover a hipoglicemia. Esse efeito
Também estão associados à obesidade e à síndrome ocorre devido ao clearance alterado da insulina
metabólica. Além disso, a albuminuria é achado (prolongamento da vida-média do hormônio
importante de prognóstico. Níveis elevados estão circulante), uso de agentes hipoglicemiantes orais
associados com a progressão mais rápida da DRC e e diminuição da gliconeogênese renal. Então, não
com o aumento do risco de doença cardiovascular. é difícil que, conforme diminui a função renal, os
Porém, embora a albuminuria seja um achado pacientes com diabetes precisem reduzir as doses
comum na DRC, não é uniforme. A albuminuria é utilizadas de hipoglicemiantes orais e/ou insulina.
idealmente expressa em mg/g de creatinina. Diretrizes sugerem que a diálise seja iniciada quando
O KDIGO (4) recomenda classificar a DRC um ou mais dos seguintes fatores estejam presentes
com base na causa, na categoria da TFG e na (4): sintomas ou sinais atribuíveis à insuficiência renal
albuminuria (Quadro 1, Fig. 5). Essa classificação (serosite, anormalidades acidobásicas ou eletrolíticas,
permite identificar os riscos de desfechos negativos. prurido); incapacidade de controlar a condição
O estabelecimento da causa facilita o tratamento de volume ou a pressão sanguínea; deterioração
específico, com o objetivo de modificar as projeções progressiva do estado nutricional, sem resposta à
de risco. Para o diagnóstico da DRC, pelo menos intervenção alimentar; ou alteração cognitiva. Isso
um critério, como a albuminuria, deve estar presente frequentemente, mas não invariavelmente, ocorre com
por, no mínimo, três meses (4). a TFG entre 5 e 10 mL/min/1,73 m2.
Os pacientes com DRC apresentam perda TFG
durante meses ou anos. Na maioria dos casos, a

Quadro 1. Probabilidade para doença renal crônica, baseada na causa, na taxa de filtração glomerular e na
albuminuria (4)
Causa Categoria TFGe* Albuminuria (proteinuria)**
Doença glomerular 1 ≥90 A1 (<30) A2 (30-300) A3 (>300)
Doença túbulo-intersticial 2 60-89 - + ++
3A 45-59 + ++ +++
Doença vascular
3B 30-44 ++ +++ +++
Doença congênita 4 15-29 +++ +++ +++
Doença cística 5 <15 +++ +++ +++
*TGFe: taxa de filtração glomerular estimada em mL/min/1,73 m2; **mg/g de creatinina. Risco para DRC: (-) Baixo risco (ausência de DRC se não houver outros marcadores de lesão renal);
(+): Risco moderado; (++): Alto risco; (+++): Muito alto risco.

13
Fig. 5 Prognóstico de DRC pela TFG e categorias de albuminuria. Fonte: KDIGO, 2012 (4).
Taxa de Filtração Glomerular
A função renal, ou TFG, não deve ser avaliada
com base nos níveis séricos isolados de creatinina
e de ureia. A TFG deve ser medida pelo clearance
(depuração). Métodos que usam a creatinina
sérica são recomendados para o diagnóstico,
classificação e acompanhamento da DRC (4). A
maneira mais simples é fazer estimativa por meio
de equações validadas (Quadro 2). Para a maioria
dos pacientes nas categorias G4 e G5 da DRC, as
equações de estimativa são consideradas acuradas.
É recomendada a utilização da equação CDK-EPI
para a estimativa da TFG (4). Mas há necessidade
de utilização de outros métodos, como a cistatina C
sérica, para a confirmação do diagnóstico da DRC.
Hiperparatireoidismo Secundário e Doença
Cardiovascular
O FGF23 parece ser uma resposta adaptativa
inicial que conduz às reduções nos níveis de vitamina
D3, na absorção gastrintestinal de cálcio e de fosfato,
resultando no hiperparatireoidismo secundário da
DRC (8). O passo biológico inicial, ou adaptação
coordenada, serve para proteger o organismo de
efeitos adversos do excesso de retenção de fosfato.
O segundo passo envolve os efeitos do PTH na
remodelação óssea que, adicionalmente, estimula
14
a produção do FGF23 por meio de mecanismos
diretos e indiretos. Os níveis do FGF23 aumentam
progressivamente na DRC. Nos estágios avançados da
doença, o PTH adicionalmente amplifica a expressão do
FGF23 para compensar o aumento do efluxo de fosfato
do osso, causado pelo renovação óssea excessiva.
O PTH estimula e aumenta os níveis plasmáticos de
FGF23 e de vitamina D3. O aumento plasmático da
vitamina estimula o FGF23 e, diretamente, suprime
os níveis de PTH. A elevação plasmática da vitamina
D3 também estimula a produção do Klotho nos rins.
O Klotho funciona como um hormônio regulador de
fosfato e de cálcio para, diretamente ou indiretamente,
suprimir o PTH, a vitamina D3 e a produção e liberação
do FGF23. A ação do Klotho nos rins é prevenir a
retenção de fosfato e a perda de cálcio.
Na DRC, esses mecanismos estão desordenados.
O Klotho renal está diminuído, seguido pela redução
do Klotho plasmático. O FGF23 está elevado. O Klotho
aumenta a produção do FGF23 que, por sua vez,
suprime a produção da vitamina D3 nos rins. O resultado
é a promoção do hiperparatireoidismo secundário.
Níveis plasmáticos baixos de cálcio participam do
desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário.
A hiperfosfatemia aumenta ainda mais o FGF23 e os
níveis de PTH, e reduz os níveis de Klotho no sangue.
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Quadro 2 Equações para estimar a taxa de filtração glomerular
Para pessoas >18 anos de idade:
Equação de Cockroft-Gault (7)
Homens: Clearance de creatinina (mL/min) =
Mulheres: Clearance de creatinina (mL/min) =
É recomendado corrigir o resultado para superfície corporal de 1,73m2
Equação abreviada do MDRD (8)
TFG = 186 x (creatinina sérica)-1,154 x (idade)-0,203 x 0,742 (se mulher) x 1,212 (se negro)
Onde: NUS = nitrogênio ureico sanguíneo
Para crianças e adolescentes:
Equação de Schwartz (9)
TFG (mL/min/1,73m2) = k x comprimento (em cm)/creatinina plasmática (em mg/dL)
Onde k é uma constante de proporcionalidade, em função da excreção urinária de creatinina por unidade de tamanho corporal.
Valores de k:
Grupo de idade
Criança nascida de baixo peso (<1 ano de idade)
Criança nascida de peso normal (<1 ano de idade)
Criança de 1-12 anos
Meninas de 13-21 anos
Meninos de 13-21 anos
Os níveis plasmáticos altos de PTH, fosfato e FGF23,
e baixos de vitamina D3 e de Klotho contribuem para
o desenvolvimento de complicações, como doença
óssea metabólica, hiperparatireoidismo secundário,
cardiomiopatia e calcificação vascular. A Fig. 6 mostra
um esquema dos mecanismos envolvendo o FGF23 e
Klotho nos rins normais e na DRC.
Outros fatores podem contribuir para o aumento
do FGF23 plasmático. Entre eles, a inflamação e a
deficiência de ferro. Por outro lado, há fatores que
reduzem os níveis plasmáticos do FGF23, como
a restrição da ingestão de fósforo alimentar, o uso
de quelantes de fósforo, de cinacalcet e outros
calcimiméticos, e de nicotinamida.
Disbiose Intestinal
Evidências indicam que a microbiota intestinal tem
papel primordial na patogênese e no desenvolvimento
da DRC (9). Os desequilíbrios microbianos, conhecidos
como disbiose, podem contribuir para o acúmulo
de toxinas urêmicas derivadas do intestino (ex.:
sulfato de indoxil e sulfato p-cresol), altos níveis de
lipopolissacarídeos e desregularização imunológica.
Todos esses têm influência direta e forte na patogênese
da DRC e de complicações associadas à doença.
[(140 – idade) x peso]
creatinina sérica x 72
[(140 – idade) x peso] x 0,85
creatinina sérica x 72
k (valor médio)
0,33
0,45
0,55
0,55
0,70
Os microorganismos são abundantes no corpo
humano. E a maioria deles vive no intestino. O equilíbrio
entre simbiontes e patobiontes assegura a integridade
da barreira intestinal e a função renal normal (10). Rins
saudáveis se comunicam com a microbiota intestinal
por meio de sinais celulares e moleculares para
assegurar a homeostase normal da microbiota rim-
intestino (Fig. 7). O desequilíbrio no intestino promove
perda da integridade da barreira intestinal, ativação de
células imunológicas e secreção de citocinas que, mais
tarde, deterioram a função renal e a simbiose.
Outro ponto é que, quando os humanos se
alimentam, eles também nutrem sua microbiota com
diversos nutrientes. A microbiota compete com o
hospedeiro para certos nutrientes (11). Um exemplo
é a suplementação oral da L-carnitina, que promove o
crescimento de bactéria que a metaboliza, e pode levar
à redução da absorção do nutriente. Alguns produtos
finais (moléculas de excremento) da alimentação
das bactérias são absorvidos sistematicamente e
metabolizados em toxinas urêmicas. Estas podem
se acumular, caso não sejam excretadas na urina.
A Fig. 8 apresenta um esquema da competição do
hospedeiro com a microbiota pelos nutrientes e a
produção de toxinas urêmicas.
15
Fig. 6 Papel fisiológico do Klotho no metabolismo mineral e consequências patofisiológicas de sua deficiência na DRC (8). HPTS = hiperparatireoidismo
secundário

Fig. 7 Esquema comparativo da microbiota do indivíduo saudável e daquele com alteração renal (10).

INJÚRIA RENAL AGUDA imprecisa. Por exemplo: em um dado paciente, pode

O termo “injúria (ou lesão) renal aguda” (IRA)
substitui a conhecida denominação “insuficiência
renal aguda”, que também utilizava a sigla “IRA”
(12). O uso do termo “lesão” ou “injúria”, ao invés
de “insuficiência”, busca retratar a diversidade de
sinais e sintomas. O termo atual procura refletir as
alterações transitórias da função renal com diferentes
desfechos. Porém, mesmo a denominação recente é
haver diminuição aguda da função renal, como no
caso de depleção de volume extracelular, sem que
haja lesão (injúria) renal.
A IRA é uma síndrome, caracterizada pelo declínio
rápido e repentino (dentro de 48 h) da função renal,
com acúmulo de metabólitos, toxinas e medicamentos
no sangue. Também há alteração nas funções
intrínsecas dos rins. O espectro de sintomas e eventos
é muito amplo e variável. Pode ocorrer anuria, mas

16
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Fig. 8 Interação da microbiota do hospedeiro e modulação pelos nutrientes alimentares (11).
também volume urinário elevado. A redução da TFG
pode ocorrer por período curto ou até a necessidade
de terapia dialítica prolongada.
A IRA é uma condição frequente de pacientes
hospitalizados, particularmente daqueles graves.
Estima-se que de 10 a 30% dos pacientes em
unidades de terapia intensiva desenvolvam a IRA.
Apesar dos avanços, a taxa de mortalidade ainda
é elevada. A IRA pode ocorrer em rins previamente
saudáveis, em decorrência de uma enfermidade
de base. Porém, também pode se sobrepor à DRC.
Em princípio, a IRA é reversível. Entretanto, como é
frequentemente causada por uma enfermidade grave,
a taxa de mortalidade é extremamente alta.
Na IRA, há desequilíbrio hidroeletrolítico e acúmulo
de produtos do catabolismo proteico, como ureia e
creatinina. O declínio súbito (horas ou dias) da função
renal coloca o indivíduo em perigo de vida, pois não
há tempo para adaptações. Logo, o funcionamento de
diversos outros órgãos e sistemas (coração, sistema
nervoso, pulmões, entre outros) é prejudicado.
Os sinais e sintomas da IRA são variados. Incluem
a anorexia e as manifestações gastrintestinais
(náuseas, vômitos) e neurológicas (letargia,
convulsões, polineuropatia periférica). O sangramento
gastrintestinal é um achado comum devido à
disfunção plaquetária urêmica e às alterações na
mucosa. E leva à anemia.
A evolução da IRA pode ocorrer, mas não
necessariamente, em quatro fases: a) instalação, b)
oliguria/anuria, c) pós oliguria, e d) recuperação. A
fase inicial é o período em que se dá a instalação
da doença. O principal achado é a diminuição da
produção de urina. A segunda fase é de franca
escassez (oliguria = diurese de 100-400 mL/24h
ou <20 mL/h) ou ausência (anuria = diurese <100
mL/24h) de urina. Porém, um número considerável de
pacientes nunca se torna oligurico. A segunda fase pode
durar de oito a 14 dias e é a que apresenta maior taxa
de mortalidade. Na fase pós oliguria, o débito urinário
retorna gradualmente ao normal. Mas, também pode
aumentar significativamente (ex.: diurese de quatro litros
por dia). Entretanto, os níveis séricos de creatinina e de
ureia podem não diminuir por vários dias. Essa fase pode
durar em torno de 10 dias. Na fase de recuperação, há
melhora progressiva da função renal. O período pode
durar de 10 dias a três meses. Porém, alguns pacientes
evoluem para a DRC quando a condição perdura por
tempo maior que três meses.
Classificação da Injúria Renal Aguda
A classificação da IRA considera o grau da disfunção
renal. Ou seja, o grau de aumento da creatinina e/ou
da duração da oliguria, incluindo a necessidade de
terapia dialítica. Um esquema da classificação RIFLE
(Risk, Injury, Failure and End-Stage Renal Disease)
está apresentado na Fig. 9 (12).
17
 O RIFLE divide o grau de disfunção renal em:
a) risco; b) injúria (lesão); c) insuficiência; d) perda
mantida, e e) condição terminal. O escore promove
uniformidade no manejo do processo da doença,
baseado na gravidade. A gravidade é a combinação
da creatinina sérica ou TFG e excreção urinária.
O AKIN (Acute Kidney Injury Network) modificou
a classificação RIFLE, incluindo somente RIF (Risk,
Injury e Failure) e estabelecendo um terceiro nível
de estágio, baseado na creatinina sérica (adição
de aumento da creatinina de 0,3 mg/dL ou mais) e
excreção urinária (13) (Quadro 3). Porém, o critério
AKIN é visto como menos sensível do que o RIFLE.
Etiologia da Injúria Renal Aguda
Classicamente, a etiologia da IRA é dividida em
quatro categorias: a) obstétrica, b) clínica, c) pós-
trauma e d) pós-cirúrgica. A obstétrica tem se tornado
rara. Ambas, a obstétrica e a clínica, em geral, têm
bom prognóstico. Porém, a pós-trauma e a pós-
cirúrgica grave têm alta taxa de mortalidade.
Outra categoria de separação da etiologia da IRA
é: a) pré renal (diminuição do fluxo renal); b) intra-
renal ou intrínseca (lesão do parênquima dos rins); c)
pós-renal (obstrução das vias urinárias).
PRÉ-RENAL. É o tipo mais comum de IRA.
Há diminuição do fluxo sanguíneo dos rins, baixo
débito cardíaco e redução do volume intravascular
efetivo. Mas não há lesão renal. A razão pode ser
a desidratação. Também pode ocorrer devido ao uso
Fig. 9 Critério RIFLE de classificação da IRA. TFG = taxa de filtração glomerular; creat = creatinina sérica.
Fonte: Bellomo et al, 2007 (12).
18
excessivo de diuréticos e naqueles pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva descompensada.
Nestes casos, a osmolaridade urinária está,
geralmente, maior que 500 mOsm/L. Além disso,
ocorre diminuição da concentração do sódio urinário,
e a relação ureia/creatinina plasmáticas fica maior
que 20:1. O parênquima renal está intacto. E a
correção do fluxo renal faz os órgãos voltarem a
funcionar. Porém, em caso de isquemia prolongada
pode ocorrer necrose tubular aguda. A restauração
rápida (entre 24 e 48h) do fluxo renal diminui o risco.
INTRARRENAL OU INTRÍNSECA. Esta é a menos
comum. Há lesão do parênquima dos rins. Ocorre
aumento do sódio urinário, e a osmolaridade da urina
fica entre 250 e 300 mOsm/L. A necrose tubular
aguda é a causa principal da IRA intrínseca. A condição
é quase sempre provocada por isquemia renal ou pela
ação de toxinas. Nesse caso, a restauração do fluxo
renal não reverte imediatamente o problema. Embora
seja, geralmente, reversível, a isquemia grave pode
levar à necrose do córtex do rim, que resulta em
insuficiência renal irreversível.
PÓS RENAL. Pode ocorrer quando ambas as
vias de saída dos rins (ou uma via, em caso de rim
único) estão obstruídas. A condição está, geralmente,
associada às obstruções do trato urinário baixo, como
em casos de litíase.
O Quadro 4 resume as categorias da IRA de
acordo com a etiologia. As categorias pré e pós-
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Quadro 3. Sistema de estágios para a injúria renal aguda pelo AKIN (13)
Estágio da IRA Creatinina sérica
I Aumento da creatinina sérica ≥0,3 mg/dL ou ≥150-200% <0,5 mL/kg/h por >6 h
do basal
II Aumento da creatinina sérica para ≥200-300% do basal
III Aumento da creatinina sérica para ≥300% do basal ou ≥4
mg/dL com aumento agudo de, pelo menos, 0,5 mg/dL
renal são reversíveis. Na pré renal, a restauração
do volume circulante melhora a perfusão renal.
Na pós-renal, a remoção da obstrução do trato
urinário normaliza o fluxo sanguíneo. Porém, é
importante reconhecer que a IRA geralmente tem
vários insultos fisiológicos distintos que ocorrem
simultaneamente. Exemplos são a hipoperfusão renal
devido ao choque, hipovolemia, síndrome da resposta
inflamatória sistêmica associada à sepse, infecção,
obstrução vascular e causas iatrogênicas, incluindo
medicamentos nefrotóxicos (antibióticos, antifúngicos,
hipertensivos e agentes anti-inflamatórios) e exposição
a contrastes radiológicos (14).
Indicação de Terapia de Reposição Renal
A terapia de reposição renal na IRA é indicada
quando há evidência clínica de sintomas urêmicos
ou alterações bioquímicas no balanço de solutos e
hídrico. Exemplo: presença de hipercalemia, acidose
e/ou hipervolemia graves e refratárias ao tratamento
medicamentoso. Outras indicações incluem a
pericardite urêmica, a encefalopatia ou a necessidade
Quadro 4. Etiologia da injúria renal aguda
Pré Renal
yy Contração do volume intravascular: hemorragia, queimaduras,
vômitos/drenagem gástrica, diarreia (leva à desidratação),
trauma
yy Septicemia/choque séptico
yy Hipotensão
yy Insuficiência cardíaca
yy Insuficiência hepática
Intrínseca
yy Necrose tubular aguda (isquemia prolongada, agentes
nefrotóxicos: metais pesados, aminoglicosídeos, contrastes
radiológicos, toxinas)
yy Lesão de arteríolas, como hipertensão arterial grave, vasculite,
doenças microangiopáticas (púrpura trombocitopênica,
síndrome hemolítico-urêmica)
yy Glomerulonefrite aguda
yy Nefrite intersticial aguda (induzida por drogas)
yy Depósitos intra-renais (ex.: ácido úrico)
yy Embolização por colesterol (ex.: pós-angioplastia)
Pós renal
yy Obstrução ureteral (cálculo, tumor, compressão externa)
yy Obstrução vesical (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática,
carcinoma, cálculo, estenose uretral, coágulo)
Excreção urinária
<0,5 mL/kg/h por >12 h
<0,3 mL/kg/h por >24 h, ou anuria por >12 h
de aporte nutricional que pode precipitar a hipervolemia
ou a uremia (ex.: em casos de hipercatabolismo grave).
A avaliação para a necessidade de terapia substitutiva
renal deve ser feita diariamente. Os níveis séricos
de ureia maiores que 210 mg/dL, na presença das
situações acima citadas, indicam a diálise.
O momento da intervenção dialítica na IRA é
diferente da DRC. Em muitos casos de IRA, há falência
de múltiplos órgãos. Com isso, pode haver excesso
de volume sem grande elevação da ureia plasmática.
Portanto, há necessidade de remoção mais intensa
de líquido. Devido à instabilidade clínica do paciente
agudo grave, a melhor opção de terapia de substituição
renal é a lenta e contínua. As características dessas
opções de terapia serão apresentadas mais adiante.
MÉTODOS DIALÍTICOS
O início do programa dialítico em momento
adequado é essencial para evitar a piora dos
sintomas urêmicos e as complicações graves. Os
riscos são: desnutrição, sobrecarga hídrica intratável,
hipercalemia incontrolável, sangramento, depressão,
alterações cognitivas, neuropatia periférica, diminuição
da capacidade funcional, infertilidade e maior
suscetibilidade às infecções. Também, a escolha da
modalidade dialítica em tempo adequado permite a
implantação de acesso vascular ou peritoneal sem
emergências. A informação sobre as opções de diálise
e o apoio ao paciente e à família, em relação à liberdade
de escolha, devem ser honrados pelos profissionais.
De modo geral, na DRC, a diálise é iniciada
quando a TFG está entre 15 e 8 mL/min/1,73m2. Os
pacientes diabéticos, que apresentam mais risco de
complicações, têm indicação de iniciar mais próximo
a 15 mL/min/1,73m2. O início da terapia pode ser
retardado enquanto o paciente estiver assintomático,
aguardando o transplante, esperando a colocação
do acesso permanente para diálise ou quando,
19
após orientação adequada, preferiu se mantiver em
terapia conservadora.
HEMODIÁLISE
A hemodiálise (HD) é um processo de filtração
do sangue que remove o excesso de líquido e
metabólitos. O maior problema dessa modalidade é o
fato de, geralmente, ser intermitente. Ou seja, ocorre
acúmulo de substâncias tóxicas e de líquido nos
intervalos interdialíticos. Na HD, um “rim artificial”
(dialisador) é usado para depurar o sangue (Fig. 10).
Acesso Vascular para Hemodiálise
A HD exige um acesso vascular. Este acesso é
chamado de “linha da vida”. Pelo acesso vascular, o
sangue é removido, enviado para dentro do dialisador,
depurado e, então, retorna ao paciente. Há diversos
tipos de acesso venoso para HD (15). E todos requerem
uma pequena cirurgia. A fístula arteriovenosa (FAV) é a
mais indicada e preferida para a necessidade de diálise
de longo prazo (Fig. 11). Na FAV, uma artéria e uma veia
são ligadas internamente, em geral, no antebraço. Com
o tempo, a veia aumenta de calibre, ou “arterializa”.
Esse processo é chamado de maturação da FAV, e
pode levar meses. Pelo fato da maturação ocorrer
naturalmente, o acesso é chamado de FAV nativa.
Este tipo de acesso vascular para HD está associado
ao menor risco de complicações e de necessidade de
intervenção e à melhor patência em longo prazo. Em
uma sessão de HD, duas agulhas são inseridas na FAV:
uma é usada para enviar o sangue para o dialisador e
a outra serve para retorná-lo ao paciente.
Um cateter, ou cânula, na veia jugular interna ou
na femoral também pode ser utilizado. O cateter é
um tubo simples e estreito, inserido em uma veia
Fig. 10 Máquina e sistema da hemodiálise
20
de grosso calibre no pescoço (veia jugular interna)
ou na virilha (veia femoral). Porém, o cateter deve
ser de uso temporário. Pode ser usado em caso
de indicação imediata da HD, quando o acesso
permanente (FAV) ainda não está disponível.
O ideal é a implantação precoce da FAV antes da
necessidade de o paciente realizar a primeira diálise.
Com isso, pode ser evitada a inserção do cateter
temporário. As infecções no cateter estão associadas
com o aumento da mortalidade. Em relação à FAV,
a estenose venosa, conduzindo à trombose, é a
principal complicação que leva à perda do acesso.
Após a criação de uma FAV, o acesso deve ser
examinado por um profissional experiente após
quatro a seis semanas. Baseado no exame físico,
com ou sem ultrassom, decide-se se a FAV está
pronta para o uso. Caso não esteja, o exame é
repetido a cada duas a quatro semanas. Pode levar
quatro a cinco meses para o acesso estar adequado
para uso. Em alguns casos, pode não funcionar. E
outra criação de FAV deve ser programada.
Mecanismo de Hemodiálise
O dialisador, ou filtro, é composto por fibras ocas,
dispostas em paralelo (Fig. 12). As fibras têm poros,
pelos quais ocorre eliminação de água e de solutos
de peso molecular baixo e médio. O dialisador contém
dois compartimentos: um para o sangue e outro
para a solução de diálise. Os dois compartimentos
são separados por uma membrana semipermeável.
Então, o excesso de líquido e de produtos finais
do metabolismo passa do sangue, através dessa
membrana, para dentro do dialisato. Membranas de
diferentes espessuras e áreas de superfície podem
ser usadas, dependendo da quantidade de líquido e
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Fig. 11 Fístula arteriovenosa (FAV)
Fig. 12 Dialisador e membranas dialíticas (fibras ocas)
metabólitos a ser removida. Elas também são feitas
de materiais diversos, incluindo acetato de celulose,
cuprofane, policarbonato e polisulfona.
A solução, chamada de banho de diálise ou
dialisato, é composta de sódio, cálcio e potássio,
além de magnésio, cloreto e bicarbonato. Em
alguns centros, a glicose também é utilizada.
A concentração de eletrólitos e de minerais do
dialisato pode variar. Quanto menor a concentração,
mais eletrólitos ou minerais saem do sangue para o
dialisato durante o processo dialítico.
Então, durante a HD, o sangue flui para uma
direção, dentro das fibras ocas, enquanto o dialisato flui
para o lado oposto, por fora das fibras. As moléculas
grandes, como a albumina e as células vermelhas do
sangue, não atravessam a membrana semipermeável.
Já aquelas menores, como a ureia, a glicose, o sódio,
o potássio e as vitaminas, passam através dela.
Modalidade e Programa de Hemodiálise
O programa de HD pode ser realizado de várias
maneiras. A mais comum é em um centro, dentro
de um hospital ou em uma unidade (clínica)
independente. Nesses casos, o procedimento é
realizado por equipe especializada. E o esquema
tem prescrição relativamente fixa. Em média, cada
sessão de HD convencional tem quatro horas de
duração, três vezes por semana. Porém, embora
incomum, a HD também pode ser realizada na
residência do paciente. Neste caso, o programa pode
oferecer maior flexibilidade e conveniência. Porém, o
alto custo e a dificuldade de execução são os maiores
limitantes da modalidade domiciliar da HD.
Um dos esquemas propostos como alternativa ideal,
comparado à modalidade convencional intermitente,
é a HD diária de curta duração. O procedimento pode
ser realizado na unidade de diálise ou em domicílio.
Os pacientes são dialisados diariamente, por duas
a três horas, com folga aos domingos. Outra opção
é a HD diária noturna prolongada. Esta é específica
para o tratamento domiciliar. O esquema proposto
é de cinco a sete sessões semanais de oito horas
por noite, com fluxo de sangue mais lento do que
o convencional. Outro esquema proposto é a HD
intermitente de longa duração. Neste caso, são
propostas três sessões semanais de oito horas cada.
Com base nas necessidades de cada paciente,
são selecionados o tipo do dialisador, a composição
do dialisato, a taxa de fluxo de sangue e o tempo de
duração da diálise.
21
Avaliação da Adequação da Hemodiálise
Eficiência ou adequação dialítica refere-se à
capacidade da diálise em eliminar toxinas, mantendo
o equilíbrio hidroeletrolítico, acidobásico e nutricional.
A quantificação da adequação dialítica e a prescrição
da dose adequada são importantes para evitar
sintomas e outras complicações.
KT/VUREIA. É um índice de eficiência dialítica
que utiliza a cinética da ureia como marcador. Integra
a duração do tratamento e o volume de distribuição
da ureia. Em HD, o K é o clearance do dialisador
(mL/minuto). Ele mede a concentração da ureia
em amostras de sangue pré e pós-diálise. O t é o
tempo da sessão (minutos). O resultado é dividido
pelo V, que é o volume de distribuição da ureia (mL).
Este pode ser calculado por diversas equações ou,
simplesmente, considerado como 58% do peso
corporal do paciente. O objetivo do Kt/Vureia é >1,4
(mínimo de 1,2) por diálise (16). Em HD, a avaliação
é, habitualmente, obtida de uma única sessão de
diálise e extrapolada para a semana. Isso implica que
todas as sessões tenham a mesma eficácia. O que
pode não ser verdadeiro. Os fatores determinantes
da concentração plasmática da ureia são: ingestão
de proteínas, catabolismo proteico muscular e
tratamento dialítico.
PORCENTAGEM DE REDUÇÃO DA UREIA (PRU).
Este é outro método de avaliação da adequação
dialítica. Porém, é mais simples que o Kt/Vureia. O
cálculo é feito comparando a ureia plasmática de
antes e após uma sessão de HD. A porcentagem de
redução, do início para o final da sessão, é a PRU.
A recomendação é a redução de 70% (mínimo de
65%) para HD três vezes por semana.
DIÁLISE PERITONEAL
A diálise peritoneal (DP) é uma modalidade que
utiliza a membrana peritoneal como um filtro “natural”,
Fig. 13 Membrana peritoneal em perspectiva
22
semipermeável (Fig. 13). A membrana peritoneal é
uma camada de mesotélio, composta de muitos
vasos sanguíneos e capilares. Essa membrana regula
a troca de água e de solutos entre seus capilares
intersticiais e o líquido de diálise. Ou seja, remove
os solutos acumulados no sangue, como a ureia, a
creatinina, o potássio, o fosfato e a água.
Acesso Vascular para Diálise Peritoneal
O acesso para a DP depende de um cateter na
cavidade peritoneal. O implante do cateter deve
preceder o início do tratamento para propiciar boa
cicatrização e adaptação do paciente. Sempre que
possível, deve ser realizado, no mínimo, duas semanas
antes do início do tratamento dialítico.
Há diversos tipos disponíveis de cateter. Cada
modelo foi desenvolvido na tentativa de alcançar
a cicatrização mais adequada do orifício de saída
e de reduzir os problemas com deslocamento da
ponta do cateter, de obstruções e vazamento. Os
cateteres de silicone apresentam menor reação
inflamatória, boa resistência e boa durabilidade. Um
cirurgião experiente ou nefrologista com formação
faz a implantação do cateter.
Mecanismos de Diálise Peritoneal
No procedimento de DP, uma solução de diálise
(dialisato) é instilada, por meio de um cateter, dentro
da cavidade peritoneal (Fig. 14). As toxinas urêmicas
atravessam a membrana peritoneal, por movimento
passivo, e vão dos capilares sanguíneos para dentro
do dialisato. Este é um composto de eletrólitos, lactato
e concentrações variáveis de glicose (ou substituto),
que o torna hiperosmolar. Então, o excesso de
líquido, de solutos urêmicos e de potássio passa, do
espaço vascular, para dentro da cavidade peritoneal,
equilibrando a osmolalidade da solução. Uma vez
no dialisato, as toxinas e o excesso de líquido são
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
Fig. 14 Sistema de infusão e drenagem do dialisato na diálise peritoneal
drenados para fora do corpo. Já a glicose, o lactato
e, potencialmente, o cálcio fazem o trajeto oposto,
entrando no sangue a partir do líquido de diálise
infundido na cavidade peritoneal.
A icodextrina ou uma solução de aminoácido pode
substituir a glicose, como dialisato. As soluções de
aminoácidos ainda não estão disponíveis no Brasil.
Modalidades e Programas de Diálise Peritoneal
A DP pode ser ambulatorial contínua (CAPD:
continuous ambulatory peritoneal dialysis). Nesta
modalidade, as trocas de bolsa são realizadas
manualmente, utilizando a força de gravidade.
A prescrição mais frequente é de quatro trocas
diárias, mas pode variar de três a cinco, conforme a
necessidade do paciente. A troca noturna permanece
por oito horas na cavidade peritoneal. Cada interrupção
para a troca de dialisato (drenagem da solução
antiga e instilação da nova) leva em torno de 20 a
30 minutos. O tempo de permanência da solução
na cavidade peritoneal é mais longo. Os pacientes
com perfil de membrana peritoneal, classificado
como baixo ou médio-baixo transportadores (veja o
assunto mais adiante), são os mais beneficiados por
essa modalidade. Exceto durante a troca, o paciente
mantém o líquido durante 24 horas diárias, todos os
dias da semana, mês ou ano.
A diálise peritoneal pode ser automatizada (APD:
automated peritoneal dialysis). Nesta modalidade, as
infusões e drenagens são realizadas por uma máquina
cicladora, enquanto o paciente dorme. O tempo de
permanência da solução na cavidade peritoneal é
mais curto. As bolsas são de 1, 2, 2,5 e 6 litros, com
as mesmas concentrações de glicose disponíveis
para CAPD (1,5%, 2,5% e 4,25%). Cada ciclo (tempo
de infusão até a drenagem) noturno dura menos
que uma hora e meia (ex.: 5 ciclos de 1 hora e 19
minutos, para 7 horas contínuas de diálise). Pacientes
com perfil de membrana classificado como alto e
médio transportadores são os maiores beneficiados
por esse método. Na diálise peritoneal automatizada
contínua, o paciente passa o dia com a solução de
diálise na cavidade peritoneal. Na diálise peritoneal
automatizada intermitente, durante o dia, o paciente
permanece sem líquido de diálise na cavidade
peritoneal. A modalidade é geralmente utilizada para
pacientes que possuem boa função renal residual e
também em casos de hérnias abdominais.
A DPI manual, usada no passado, não é a boa
escolha para a diálise crônica. O método é agressivo e
pouco eficiente em longo prazo. A técnica era realizada
em ambiente hospitalar. O paciente era, geralmente,
internado em dois diferentes dias da semana. A
equipe especializada realizava a diálise durante o dia
todo. Em algumas clínicas, há a possibilidade de o
paciente realizar a DPI automatizada durante o dia,
ambulatorialmente, algumas vezes por semana.
A CAPD e a APD são realizadas em domicílio.
Elas permitem maior flexibilidade do que a HD e
a DPI. Porém, exigem treinamento, cuidados e
cooperação do paciente, família e/ou cuidador.
A CAPD é a mais utilizada (Fig. 15a). A APD é o
método mais moderno (Fig. 15b).
23
 A dose de diálise pode ser individualizada,
variando no número de trocas, no volume de
cada uma e/ou na concentração da glicose. As
bolsas disponíveis, contendo a solução de diálise,
apresentam volumes de 1, 2 e 2,5 litros, e
concentrações de glicose de 1,5%, 2,5% e 4,25%.
Comparada à HD, a DP é favorável para idosos,
crianças (principalmente abaixo de dois anos de
idade), pacientes com doença cardiovascular
avançada e para aqueles com dificuldade de acesso à
circulação. Os diabéticos encontram-se, geralmente,
nessa categoria. O método tem as vantagens de
permitir maior atividade física e independência, não
utilizar agulhas para o acesso vascular e favorecer
dieta mais liberal, particularmente em alimentos
ricos em potássio, como frutas e hortaliças. Além
disso, não requer o deslocamento de três vezes
por semana a um centro de diálise. A modalidade
permite viagens, dá mais flexibilidade ao trabalho,
mantém a função renal residual por mais tempo e
apresenta menos risco de hipotensão. Porém, com
o passar dos anos, um problema da DP é a fadiga
ao tratamento, chamada de “síndrome do burnout”,
do paciente, da família e do cuidador.
As complicações infecciosas, como a peritonite,
são as mais frequentes na DP. E são as causas mais
comuns de retirada de cateter, transferência de
pacientes para a HD, óbitos e uso de antibióticos. Com
a confirmação da peritonite, é iniciado o tratamento
com antibióticos. A via preferencial para administração
Fig. 15a CAPD
Fig. 15 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e diálise peritoneal automatizada (APD)
24
do antibiótico é a intraperitoneal, de forma intermitente
ou contínua. Preconiza-se que seja aceitável uma
peritonite para cada 18 meses em DP.
Avaliação da Adequação da Diálise Peritoneal
Também na DP, a avaliação da eficiência dialítica
é muito importante e difere um pouco da HD. O
primeiro parâmetro importante é a característica da
membrana peritoneal.
TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET). O PET
(Peritoneal Equilibration Test) avalia as características
de transporte e de ultrafiltração da membrana
peritoneal, já que nem todas são iguais e, ainda,
podem mudar com o tempo. O PET é utilizado para
ajudar na seleção da modalidade de tratamento, na
quantificação da prescrição da diálise e para identificar
pacientes com resultados subótimos de diálise. No
teste, são avaliadas as concentrações de glicose e
de creatinina do dialisato em relação à concentração
inicial de glicose dele e às de creatinina no plasma,
respectivamente. Os resultados são comparados às
curvas-padrão. Então, os pacientes são classificados
em quatro categorias: baixo, médio-baixo, médio-
alto ou alto transportador. A membrana peritoneal
de um indivíduo alto transportador faz as trocas mais
rapidamente do que a de um baixo transportador.
Portanto, o PET ajuda na avaliação da prescrição da
diálise (se as trocas deverão ser rápidas ou lentas,
por exemplo). Ele determina o regime dialítico mais
adequado às necessidades do paciente. Com o
Fig. 15b APD
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos

tempo de tratamento, a membrana peritoneal sofre
alterações morfológicas e funcionais que devem ser
monitoradas para a otimização da diálise.
KT/VUREIA. Em DP, esse marcador é facilmente
calculado. Porém, sua significância clínica não está
bem definida. O Kt é calculado da concentração de
ureia no plasma e no dialisato drenado em 24 horas.
O V é o volume de distribuição de ureia, calculado por
equações, como a de Watson et al (17). O Kt/V de
um dia é multiplicado por sete (para uma semana). O
objetivo para o Kt/Vureia semanal é >1,7/semana (18).
CLEARANCE DE CREATININA PERITONEAL
SEMANAL. O clearance de creatinina peritoneal
diário pode ser medido a partir do volume do
dialisato drenado em 24 horas. É dependente do
volume do dialisato drenado em determinado tempo,
do período cumulativo de permanência dele na
cavidade peritoneal e da concentração plasmática
de creatinina. Em DP, o objetivo do clearance de
creatinina total é >60 L/semana/1,73m2 (18).
TERAPIAS CONTÍNUAS DE
REPOSIÇÃO RENAL
Os métodos contínuos de terapia de reposição
renal são indicados para pacientes com IRA, pelo fato
de, comumente, apresentarem grande instabilidade
hemodinâmica. Os princípios da remoção de solutos e
de líquidos das técnicas contínuas são os mesmos que
daquelas intermitentes. As terapias lentas permitem
a filtração contínua de, principalmente, grandes
quantidades de líquido plasmático, de eletrólitos e
de toxinas urêmicas. Com isso, há menor risco de
hipotensão e não há necessidade de restrição hídrica.
Com as técnicas contínuas, é possível alcançar taxas
de remoção semanal semelhantes às intermitentes. É
possível separar a remoção de solutos, como o sódio,
da retirada de líquido. Por exemplo: a composição de
um dialisato pode ser mudada. Com isso, o balanço
de solutos pode ser alterado, sem mudar o balanço
hídrico. O aspecto dá versatilidade à técnica e
possibilita maior individualização para a necessidade
clínica do paciente. Além disso, a dose de diálise das
técnicas contínuas não depende do tempo, como
as intermitentes. Porém, as técnicas contínuas
têm outros problemas, como a necessidade de
anticoagulação contínua, com aumento do risco
de sangramento. Por isso, há necessidade de
monitoramento frequente e rigoroso do paciente.
MODALIDADES E PROGRAMAS DE TERAPIAS
LENTAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Há vários tipos de terapias lentas e contínuas
(Quadro 4). Os mais comuns são a hemofiltração
venovenosa contínua (CVVH) e a HD venovenosa
contínua (CVVHD). A última é uma hemofiltração
com HD simultânea. Nesses casos, é utilizado um
filtro extracorpóreo bastante permeável à água e aos
solutos de baixo peso molecular. Há um circuito de
sangue que vai de uma artéria até uma veia (ou de
uma veia para outra) (Fig. 16). O procedimento requer
o uso de uma bomba para dar fluxo ao sangue. E
requer veias de grosso calibre (ex.: veia subclávia e
femoral). Estas devem estar em boas condições e ser
capazes de prover fluxo sanguíneo substancial.
A taxa de ultrafiltração média de 3 a 4 mL/minuto
proporciona perda de 4,3 a 5,7 litros de líquido em

Quadro 4. Tipos e características das técnicas de terapias contínuas de substituição renal (19)
Tipo Descrição Mecanismo de Remoção
SCUF Slow continuous ultrafiltration (ultrafiltração contínua lenta) Convecção (retira líquido mais eficientemente)
CAVH Continuous arteriovenous hemofiltration (hemofiltração arteriovenosa
contínua)
CVVH* Continuous venovenous hemofiltration (hemofiltração venovenosa
continua)
CAVHD Continuous arteriovenous hemodialysis (hemodiálise arteriovenosa Difusão (retira solutos mais eficientemente)
contínua)
CVVHD* Continuous venovenous hemodialysis (hemodiálise venovenosa contínua)
CAVHDF Continuous arteriovenous hemodiafiltration (hemofiltração arteriovenosa Conecção e difusão (retiram líquido e solutos)
contínua)
CVVHDF Continuous venovenous hemodiafiltration (hemofiltração venovenosa
contínua)
*mais comuns

25
24 horas (19). Esse volume é suficiente para manter
o balanço hídrico da maioria dos pacientes.
A falta de acesso vascular pode limitar a aplicação
das terapias contínuas. Caso não seja possível
obter um acesso arterial, são usadas as formas
venovenosas. De qualquer forma, o acesso venoso é
crucial. E, felizmente, há disponibilidade de cânulas
de duplo lúmen para facilitar o acesso.
Em alguns centros, devido às dificuldades técnicas
de manter a terapia contínua por dias, é utilizada a
HD lenta intermitente. Esta é instalada pela manhã
e retirada ao final da tarde, reiniciando na manhã
seguinte. O procedimento é realizado por vários dias,
enquanto houver necessidade. Ocasionalmente, a DP
pode ser utilizada, pois o método é lento e contínuo.
Porém, em muitos casos, há dificuldade de acesso
peritoneal devido à presença de drenos ou fístulas, ou
em situações de pós-cirurgia abdominal.
As técnicas de terapia contínua renal substitutiva
são, particularmente, úteis na UTI. Elas facilitam
o manejo de líquidos, possibilitam maior aporte
nutricional e ajustes nos parâmetros hemodinâmicos.
E também facilitam o manejo de solutos.
Na CAVHD, o dialisato contém de 0,5 a 2,5%
(de 154 a 270 g/dia) de glicose, que é absorvida
durante o procedimento (19). Esse aspecto contribui
para o aporte energético, mas pode descontrolar a
glicemia dos pacientes.
Fig. 16 Esquema da hemofiltração arteriovenosa contínua
26
TRANSPLANTE RENAL
O transplante (tx) renal é a modalidade
terapêutica de primeira escolha para os pacientes
com DRC. O tratamento tem se caracterizado por
avanços e modificações significativas nos últimos
anos, particularmente em relação à compreensão
da imunologia e aos agentes imunossupressores.
Entretanto, nem todos os pacientes podem se
beneficiar do tx renal. A escolha do tipo do doador,
vivo ou cadáver, é um fator importante. Além disso,
o procedimento não está livre de problemas, como
infecções oportunistas, neoplasias e rejeição crônica.
Pode haver três tipos de doadores. O doador vivo
relacionado é um parente (avós, pai, mãe, irmãos,
filhos, tios, sobrinhos, primos até segundo grau,
inclusive cônjuges), maior de idade e capaz. Durante
a sua vida, ele pode doar, gratuitamente, um de
seus rins ao paciente. Outro tipo é o doador vivo não
relacionado, que é um indivíduo que não tem nenhum
dos graus de parentesco definidos acima e que, sendo
maior e capaz perante a lei, decide espontaneamente,
sem coação e sem remuneração financeira, doar um
de seus rins a outra pessoa. Este tipo de doação
necessita de autorização judicial. Nos dois casos
acima, o doador tem que ser saudável, sem doenças.
O que deve estar comprovado por meio de avaliação
médica e laboratorial. Outro tipo é o doador cadáver,
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos
definido como alguém com morte cerebral. A função
do coração e dos pulmões deve estar mantida com o
suporte artificial. Em geral, dois médicos, nenhum da
equipe de transplante, declaram a morte cerebral.
Todo paciente renal crônico pode se submeter a um
tx desde que apresente algumas condições clínicas,
como: suportar a cirurgia, com duração de quatro a seis
horas; não ter lesões em outros órgãos (ex.: cirrose,
câncer ou acidentes vasculares); não ter infecção ou
focos ativos na urina, nos dentes, tuberculose ou
fungos; e não ter problemas imunológicos adquiridos
por muitas transfusões, por exemplo. De maneira
geral, a idade não é o fator maior de contraindicação.
Porém, é considerada. Já a presença de diabetes é
um fator contraindicativo importante devido à taxa
geral menor de sobrevida (alta prevalência de doença
vascular). Aliás, a doença cardiovascular avançada é
contraindicação de tx para qualquer indivíduo. Certas
doenças recorrentes, como o lúpus e a oxalose,
também podem contraindicar o tx renal. Indivíduos
com história de hipertensão descontrolada, doença
renal, uso recente de drogas endovenosas, alto risco
para AIDS ou HIV+, ou que faleceram de causas
desconhecidas são, geralmente, contraindicados
como doadores. Indivíduos vivos, com história familiar
de doença renal (ex.: rins policísticos), usualmente,
não são aprovados como doadores. Mesmo quando
não há sinais atuais da enfermidade.
O tipo sanguíneo (ABO) e a compatibilidade entre o
receptor e o doador são essenciais para o sucesso do
tx. O sistema antígeno leucocitário humano, ou HLA
(human leukocyte antigen), é o nome do complexo
principal de histocompatibilidade humana. O HLA é
um exame igual ao de paternidade e/ou maternidade.
Os testes de cross-match (combinação cruzada) são
executados para minimizar o risco para o paciente e
aumentar as chances de sucesso do tx. A fonte do
órgão afeta a taxa de sucesso de um tx. O tx de rim
de doadores vivos, com compatibilidade HLA, são
mais bem sucedidos do que aqueles de doadores
falecidos. A combinação idêntica vem de um parente
próximo. Porém, de nem todos.
O rim transplantado é colocado na fossa
ilíaca do paciente e o ureter é fixado à bexiga ou
anastomosado ao ureter do receptor. A artéria e
a veia renais são unidas à artéria e à veia ilíacas
externas, respectivamente. Usualmente, o receptor
fica com três rins, dois nativos (não funcionantes) e
o enxerto (rim transplantado).
De acordo com a fase, o tx renal traz diferentes
riscos e problemas. As três fases distintas são: pré
tx, pós tx imediato e pós tx tardio. Na fase pré tx,
encontram-se os pacientes na categoria 5 da DRC,
particularmente aqueles em diálise. O pós tx imediato
refere-se ao período de quatro a seis semanas após
a cirurgia. E o pós tx tardio refere-se ao resto da
vida do paciente, ou enquanto o rim transplantado
(enxerto) estiver funcionante.
Após a cirurgia, iniciam-se os cuidados médicos
e nutricionais, que vão durar para toda a vida do
transplantado. Durante os primeiros 15 a 20 dias do
pós tx imediato, exames clínicos e laboratoriais são
feitos diariamente, com a finalidade de diagnosticar e
prevenir rejeições agudas. Após a alta, o transplantado
faz exames clínicos e laboratoriais semanalmente,
por 30 dias, depois duas vezes por mês. Os três
primeiros meses são os mais difíceis e perigosos. É o
período no qual ocorre o maior número de rejeições
e complicações infecciosas. A partir do terceiro mês,
iniciam-se os exames mensais, durante seis meses. O
controle espaça-se a partir desse período, conforme
a evolução clínica e o estado do rim. O paciente não
pode interromper ou modificar a medicação, ou deixar
de fazer os exames indicados. A rejeição pode ocorrer
a qualquer momento, mesmo após muitos anos de
um transplante bem-sucedido (rejeição crônica).
Enquanto o objetivo do sistema imunológico é
proteger o hospedeiro contra patógenos infecciosos,
o mesmo mecanismo funciona diretamente contra um
órgão transplantado, usualmente resultando em sua
destruição. Portanto, todo paciente transplantado utiliza
vários medicamentos imunossupressores. O regime de
imunossupressão envolve um equilíbrio delicado entre
prevenir a rejeição do órgão transplantado e minimizar
os efeitos colaterais. Um dos vários fatores adversos da
terapia imunossupressora é o potencial de alteração do
estado nutricional do indivíduo. E o efeito é exacerbado
quando o paciente está em hipercatabolismo e com o
estado nutricional vulnerável.
A terapia imunossupressora é dividida em duas
fases, chamadas de indução e de manutenção. Os
medicamentos de “indução” são potentes e usados no
momento do tx. Geralmente, consistem de anticorpos
monoglonais (ex.: OKT-3) ou policlonais (globulinas
antitimocíticas). Eles também são utilizados para
tratar episódios graves de rejeição aguda, resistentes
aos tratamentos mais convencionais, como
corticosteroides. Altas doses de corticosteroides,
27
como a metilprednisona por vários dias, seguida
pela prednisona, é chamada de “pulsoterapia”. Esta
é comumente prescrita em casos de rejeição aguda.
A terapia de “manutenção” (corticosteroides,
micofenolato mofetil, azatioprina, tacrolimo,
ciclosporina, sirolimo) é aquela administrada
após o tx, usualmente por toda a vida do órgão
transplantado. A ciclosporina e o tacrolimo têm
índice terapêutico muito estreito para a eficácia
e toxicidade. Portanto, há necessidade de
monitoramento rotineiro de seus níveis sanguíneos.
A escolha dos medicamentos depende do local
(centro de tx), das características individuais do
paciente, do órgão transplantado e do tempo do tx.
O tx renal não está livre de complicações. E
exige cuidados para o longo da vida do enxerto.
Porém, sem dúvidas, é o método mais efetivo e de
menor custo para a reabilitação do paciente com
DRC. A técnica cirúrgica e os cuidados do tx renal
estão bem estabelecidos. Porém, somente 10% dos
pacientes que estão na lista de espera conseguem
receber o tx renal, principalmente devido à falta de
infraestrutura na área da saúde.
CONCLUSÃO
Os rins são órgãos altamente complexos e
especializados. Portanto, noções da anatomia e da
fisiopatologia renal permitem melhor compreensão
das doenças e seus tratamentos.
Os rins são os órgãos que recebem o maior
fluxo sanguíneo no organismo. A formação da urina
depende de um equilíbrio minucioso dos processos
de filtração, reabsorção e secreção renal. A sede e a
liberação do ADH são desencadeadas pelo aumento
da osmolalidade plasmática. Já a diluição da urina
é resultado da redução da absorção de água, na
ausência do ADH. A concentração plasmática de sódio
reflete o balanço hídrico. Portanto, o diagnóstico
de distúrbios do metabolismo da água é feito por
meio da dosagem do sódio plasmático. A excreção
urinária diária de sódio é equivalente à quantidade
ingerida. O ponto principal na regulação do balanço
de sódio é o controle de sua reabsorção. Um dos
principais sinais do excesso de sódio no organismo
é o edema. O tratamento medicamento do edema
é feito com diuréticos.
28
Na DRC, há perda lenta e progressiva da função
renal. Já a IRA é a redução abrupta da função renal. A
nefropatia diabética e a hipertensão são as principais
causas da DRC. A diminuição do tamanho renal está,
principalmente, associada à nefropatia crônica. Os
rins são capazes de adaptar-se à perda crônica de
néfrons. A homeostasia é mantida até fases avançadas
da DRC. A capacidade de concentrar e diluir a urina
diminui progressivamente. E há adaptação aos níveis
elevados de potássio, com aumento da excreção
renal e intestinal, frente à ingestão do mineral. A
hipocalcemia está frequentemente associada aos
distúrbios do PTH ou da vitamina D. A hiperfosfatemia
diminuiu a produção de calcitriol e a reabsorção
intestinal de cálcio. A insuficiência renal é a
principal causa da hiperfosfatemia. Há uma relação
estreita entre os rins e a microbiota intestinal. A
disbiose pode ser uma causa importante para o
desenvolvimento e progressão da DRC.
A HD é a terapia de substituição renal mais
comumente usada na fase avançada da DRC. A
maior limitação é o método ser intermitente. A DP
utiliza a membrana peritoneal para a realização da
diálise. O método é contínuo e pode ser manual
ou automatizado. As terapias lentas e contínuas
de reposição renal, como a hemofiltração e a
hemodiafiltração, são os mais utilizados na IRA de
pacientes gravemente enfermos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos 6a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018. 1247 p.
2. Woods M, Rosenberg ME. Educational tools: Thinking outside the
box. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 11(3):518-26.
3. Kovesdy CP, Quarles LD. FGF23 from bench to bedside. Am J Phys
- Renal Physiology. 2016;310 (11):F1168-F74
4. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De
Jong PE, et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO)
CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int
Suppl. 2013;3(1):1-150.
5. Levey AS, Bosh JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to
estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new
prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study
Group. Ann Intern Med. 1999;130:461-70.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from
serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.
7. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine
concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, and
adolescents. Pediatr Clin North Am. 1987;34:571-90.
8. Neyra JA, Hu MC. Potential application of klotho in human chronic
kidney disease. Bone. 2017;100:41-9.
9. Pan W, Kang Y. Gut microbiota and chronic kidney disease:
implications for novel mechanistic insights and therapeutic
strategies. Int Urol Nephrol. 2017;[Epub ahead of print].
 Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda. Fundamentos da Anatomia, Fisiopatologia e Tratamentos

10. Noel S, Martina-Lingua MN, Bandapalle S, Pluznick J, Hamad

ARA, Peterson DA, et al. Intestinal microbiota-kidney cross talk in
acute kidney injury and chronic kidney disease. Nephron Clin Pract.
2014;127 (1-4):139-43.
11. Fernandez-Prado R, Esteras R, Perez-Gomez MV, Gracia-Iguacel
C, Gonzalez-Parra E, Sanz AB, et al. Nutrients turned into toxins:
Microbiota modulation of nutrient properties in chronic kidney
disease. Nutrients. 2017;9(5):489.
12. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining and classifying acute renal
failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE
criteria. Intensive Care Med. 2007;33:409-13.
13. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG,
et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve
outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.
14. Hanna J, Nichol A. Acute renal failure and the critically ill. Anaesth
Intens Care Med. 2012;13:166-70.
15. Riella MC, Roy-Chaaudhury P. Vascular access in haemodialysis:
strengthening the Achilles´ heel. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2013
16 abril 2013:[1-10 pp.].
16. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for
Hemodialysis: 2015 Update. AJKD. 2015;66(5):884-930.
17. Watson P, Watson I, Batt R. Total body volumes for adult males and
females estimated from simple anthropometric measurements. Am
J Clin Nutr. 1980;33:27-39.
18. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and
Clinical Recommendations 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy,
Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis.
2006 (suppl 1) 48:S1-S322.
19. Riella MC, Martins C, editors. Nutrição e o Rim. 2 ed. Rio de Janeiro:
Editora Guanabara Koogan; 2013.

29