Felson's Princípios de Radiologia Torácica 4a Ed

Felson QUARTA EDIÇÃO
Princípios de
Radiologia Torácica
UM TEXTO PROGRAMADO
Lawrence R. Goodman, MD, FACR

Professor, Diagnostic Radiology and Pulmonary
Medicine & Critical Care
Director, Cardiothoracic Imaging
Medical College of Wisconsin /
Froedtert Memorial Hospital
Milwaukee, Wisconsin
Princípios de Radiologia Torácica - Um Texto Programado - 4a Edição ISBN 978-85-8053-122-0
Copyright © 2016 by Di Livros Editora Ltda.
Rua Dr. Satamini, 55 - Tijuca

Rio de Janeiro - RJ/Brasil
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Tradução:
Rafael Capone
Médico-Radiologista do Hospital Federal do Andaraí, RJ
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de faneiro-UERJ
Ronaldo Carvalho Araújo Filho

Médico-Radiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ
Médico-Radiologista da UFRJ
Supervisão técnica:
Domenico Capone
Professor-Associado de Pneumologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Radiologista do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ e do
Instituto de Doenças do Tórax-IDT/UF RJ
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por
quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.
Nota
A medicina e uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a
experiência clinica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são
aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose
recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saude cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência
e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s)
Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.
A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos
correspondentes, e inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.
A Editora
Edição original:
Felson's
PRINCIPLES OF CHEST ROENTGENOLOGY
A Programmed Text - Fourth Edition ISBN-13: 978-1-4557-7483-8
Edited by Lawrence R. Goodman
Copyright © 2015, 2007 by Saunders, an imprint of EIsevier Inc. All rights reserved.
This edition of Felson's Principles of Chest Roentgenology, A Programmed Text, 4th edition by Lawrence R. Goodman, MD, FACR is published by
arrangement with EIsevier Inc.
Editoração e Capa: Adielson Anselme
Impresso no Brasil - Printed in Brazil

Para Hannah, Roy, Julie, Sarah,
Sina e Noah e Zach
Prefácio à quarta edição
50 ANOS e caminhando bem. Era 1965 quando Felson, Weinstein e Spitz publicaram pela primeira vez
Princípios de Radiologia Torácica. Desde então, vimos o advento da TC, RM, ultrassom e medicina
nuclear, mas este modesto livro continua a ser um best-seller. Por quê?
Simples. Os conceitos básicos são apresentados de maneira simples e sequência lógica, um capítulo
construindo o próximo.
Relevante. O texto enfatiza a anatomia radiográfica básica e sinais da doença observados na prática
cotidiana. A radiografia de tórax é um componente importante em praticamente toda as disciplinas em
medicina.
Interativo. Não se pode ler passivamente este livro. A participação ativa é envolvente e divertida; e o
inaterial, mais fácil de ser lembrado.
Repetitivo, repetitivo, repetitivo. Conceitos importantes são apresentados e representados a partir de
vários pontos de vista, reforçando os conhecimentos adquiridos anteriormente.
Gerenciável. O estilo aberto e o material cuidadosamente selecionado diz a todo leitor atormentado:
“Este livro é viável.”
Divertido. A ciência é fácil! O humor é difícil! Grande parte da alegria do texto original são as
brincadeiras e one-liners ao longo do livro. Princípios de Radiologia Torácica prova que o aprendizado
não precisa ser entediante. Ele estabelece um equilíbrio entre propósito sério e humor. Muitos se
lembram das piadas muito tempo depois dos detalhes da anatomia do lobo inferior esquerdo terem-se
desvanecido (provavelmente não é uma tragédia terrível).
O QUE OS ALUNOS QUEREM VER NA QUARTA EDIÇÃO?

Imagens Mais Avançadas: Embora este livro seja sobre aprender a ler radiografia de tórax, imagens de
TC, RM, ultrassom e PET adicionais estão incluídas.
Doença Pulmonar Intersticial: Este tópico deixa todo mundo louco. “Doença intersticial: Um Livro de
Imagens” é uma breve representação de imagens dos vários padrões nos raios X, na TC, usando
imagens da vida quotidiana.
Glossário: Radiologia, como qualquer especialidade médica, tem sua linguagem peculiar. As definições
dos termos mais frequentes são encontradas em todo o texto.
Agradecimentos: Sou grato aos muitos estudantes e residentes pelo feedback positivo ao longo dos
anos e suas sugestões úteis. Muitos agradecimentos à minha esposa, Hannah, por seu incentivo na
realização da Quarta Edição e para a Sra. Carrie Gilbert, minha assistente administrativa, pelo grande
apoio e bons conselhos. Além disso, aprecio o trabalho incansável do Sr. Don Scholz e da Sra. Maureen
Iannuzzi. Zack Laste, R3 de radiologia no Medical College of Wisconsin, foi muito bom na revisão dos
capítulos e em fornecer retorno útil.
Obrigado também aos Srs. Stanton e Barry Himelhoch (fotógrafos) e ao Sr. Robert Fenn (ilustrador)
do Medical Center Graphies, Milwaukee, Wisconsin.
Lawrence R. Goodman
vii
Instruções
A maioria de vocês está familiarizada com a aprendizagem programada. Na versão impressa, os

quadros numerados à esquerda requerem uma resposta. Perguntas são formuladas, na maioria dos
casos, para ajudar você na resposta correta: A resposta é esclarecida pelo próprio quadro ou pelo que
você aprendeu em quadros anteriores. Responda preenchendo os espaços em branco ou sublinhando
onde há várias opções. Use a máscara na última capa do livro para esconder respostas à direita. Nós
preferimos que você escreva suas respostas a caneta para que seus amigos comprem seus próprios
livros. Não é essencial que as suas respostas sejam idênticas às nossas, desde que o significado seja o
mesmo.
Se você perder uma resposta, reexamine o quadro para que você possa estar mais bem preparado
para o que está por vir. Não há problema em trapacear, olhando primeiro as respostas, uma vez que é
seu dinheiro e seu tempo. Porque é necessário bastante atenção, sugerimos que você defina um limite
de uma hora, no máximo, de estudo consecutivo.
No final de cada capítulo há uma Revisão resumindo os conceitos mais importantes. Não os ignore.
"Uma Dúzia de Grandes Casos", no questionário que se segue no último capítulo, contém radiografias
cuidadosamente selecionadas que lhe permitirão aplicar seus novos conhecimentos. Se você não se sair
bem, ponha a culpa em nós. Espero que as tentativas de humor e informalidade tornem o processo de
aprendizado agradável e relaxante.
Antes de ir para o Capítulo 1, tente os exemplos seguintes.
1 Este texto se baseia na participação do leitor. 1 (a) estúpido

tirar todas as dúvidas
(a) Mark Twain disse uma vez: "É melhor manter a boca fechada
(b) errado
e parecer [estúpido/inteligente] do que abri-la e _________” certo
(c) b
(b) Lee Rogers, médico, disse uma vez, "Não deixe o medo de
estar [certo/errado] interferir na alegria de estar _________”
(c) Esperamos que você adote a filosofia [a/b].
2 Compreender a anatomia e os sinais radiográficos são as chaves para 2 (a) assistindo

a interpretação de raios X. (b) conhece
(c) B (Este é meu
(a) “Você ficaria surpreso com o quanto você observa
livro!)
___________”, disse Lawrence (Yogi) Berra.
(b) “Você só vê o que você ”, diz Lawrence (Larry)
Goodman, médico.
(c) Este livro foi escrito com base no pressuposto de [a/b].
ix
Sumário
Dez Axiomas de Felson para uma Vida de Aprendizagem em Medicina xii
1 Exame radiográfico - O básico 1
2 Técnicas de imagens transversais 23
3 Raios X de tórax normal - Interpretando como profissional 39
4 TC do tórax - Juntando tudo 61
5 Anatomia lobar 75
6 Sinal da silhueta 95
7 Sinal do broncograma aéreo 113
8 Sinais de colapso pulmonar e lobar 127
9 Padrões de doença pulmonar 151
10 Entendendo o mediastino 173
11 Espaços pleurais e extrapleurais 193
12 Doença cardiovascular 217
Quiz: Uma dúzia de grandes casos 235
índice remissivo 261

Bônus Quiz 1: Casos Mais Raros: Mais Doze Grandes Cases
Bônus Quiz 2: Casos Mais Desconhecidos: Por Conta Própria
Bônus Quiz 3: Mais Casos Raros: O Desafio Final
Suplemento 1: Anatomia Segmentar
Suplemento 2: Doença Pulmonar Intersticial: Um Livro de Imagens
Suplemento 3: Tomografia Computadorizada: Glossário de Termos da Sociedade Fleischner
Suplemento 4: Imagiologia Torácica: Glossário de Termos da Sociedade Fleischner
Suplemento 5: “Os Beatles, o Prêmio Nobel e a tomografia computadorizada do tórax”
(De Radiol Clin N Am)
OS 10 AXIOMAS DE FELSON PARA UMA VIDA INTEIRA DE APRENDIZADO EM MEDICINA
1. Se você gosta você aprende; então aprenda a gostar.
2. Princípios são tão importantes quanto fatos. Se você domina os princípios você
pode combinar os fatos.
3. Você aprende melhor quando sabe seus objetivos. Se você não sabe onde está
indo, diz o Talmude, todos os caminhos o levarão lá. Mas se você conhece o
caminho, chegará lá muito mais rápido.
4. Acompanhe seus casos. Tenho aprendido e lembrado mais acompanhando meus

casos do que qualquer outra forma. O trabalho é duro, mas Confúcio disse: ele
aprendeu mais pois trabalhou mais. Ou foi Knute Rockne (ex-jogador de futebol
americano)?
5. Tal como o sexo, o aprendizado é melhor se você estiver ativamente envolvido.

Quando você ler responda ao autor. Seja cético. Não siga fielmente as autoridades
ou você pode tornar-se um pato de nariz marrom; ele pode voar tão rápido quanto o
líder, mas não pode parar com a mesma rapidez.
6. O reforço é essencial para adquirir conhecimento. Mas reforço não significa simples
repetição; use algum outro método diferente daquele original que você aprendeu.
Veja um caso, pesquise; leia um artigo, encontre um caso, ou faça uma pergunta.
7. Recompensa é importante na aprendizagem. Mostre o que você sabe. Gabe-se um

pouco. Fale em sala de aula. Diga ao seu cônjuge ou namorada(o); conte aos seus
colegas; não se dê ao trabalho de dizer a seus amigos - você não terá nenhum.
8. Diferentes pessoas aprendem melhor através de diferentes métodos. Descubra o seu

melhor método e apegue-se a ele, seja lendo, ouvindo, observando, ou fazendo, ou
uma combinação destes. Não dependa de grandes mestres. Eles são tão raros como
grandes alunos.
9. Rápida recuperação de informações adquiridas é crucial. O computador de casa é ideal,

mas outros bons métodos de recuperação estão disponíveis. Crie o seu próprio sistema
de recuperação e continue aprimorando isso. Sem um sistema de recuperação, você
será um “perdedor”, um homem velho com um zíper preso.
10. Divida seu tempo de estudo em horário nobre, horário de trabalho e horário de dormir.
Biorritmos variam amplamente entre os estudantes, então desenvolva seu próprio
esquema de estudo. Não assista televisão durante o horário nobre e não leia nada de
medicina durante o horário de sono.
Felson, B. Humor in Medicine, 1989; RHA Inc., Cincinnati, Ohio

Exame radiográfico –
O básico
1
A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada (TC) fazem parte da prática médica. Você deve ter
um conhecimento básico da anatomia dos achados patológicos observados nestas imagens. Em apenas 12
interativos (e, ocasionalmente, bem-humorados) capítulos curtos, você aprenderá uma abordagem
sistemática para a leitura da anatomia normal do tórax e os padrões básicos de doença pulmonar.
1 Vamos começar com a incidência frontal padrão do tórax, a radio-

grafia posteroanterior (PA) ou “PA do tórax”. Os termos posterior e para a frente
anterior referem-se à direção do feixe de raios X, o que, neste caso, (anterior) -
atravessa o paciente de _______________. padrão internacional
B. de trás para frente
2 Por convenção, a vista frontal de rotina é realizada com o paciente 2 C. PA

na posição ortostática e em inspiração máxima. O feixe de raios X é (posteroanterior)
horizontal, e o tubo de raios X está a 1,80 m do filme ou detector. tórax–direção do
Isto é o que se obtém quando você pedir uma incidência ________. feixe
B. trás
C. PA D. AP
3 A incidência PA é feita a uma distância de _____________ metros 3 A. 1,80

para reduzir magnificação e melhorar a nitidez.
B. 1,50
D. 1,20
Colocando uma peça a ser radiografada perto do receptor de

imagem também reduz a magnificação e aumenta a nitidez. Veja
você mesmo: Coloque a mão, palma para baixo, 7 a 10 cm a partir
de um desktop, de preferência sob uma lâmpada elétrica. Observe a
sombra. Flexione somente seu dedo. Sua sombra fica menor e
aparece mais nítida. Aquele dedo também aparece menor.
Se a fonte de luz (isto é, tubos de raios X) move-se mais longe, o B. menor e mais
dedo apareceria _____________. nítido: quanto mais
longe a fonte, menor
B. menor e mais nítido
a magnificação e
D. maior e menos nítido
penumbra.
1
2 Felson Princípios de Radiologia Torácica
A

B

3
4 Para reduzir a magnificação e aumentar a nitidez de imagem, o pa- 4 A. perto

ciente deve estar tão _______ do receptor de raios X quanto
possível.
B. longe
O tubo de raios X deverá estar tão _____ do receptor de imagem B. perto

quanto possível. (similar à óptica)
A. perto B. longe
5 A incidência anteroposterior (AP) é habitualmente realizada com

uma unidade portátil de raios X em pacientes muito doentes que para trás (posterior)
são incapazes de ficar de pé e em bebês. O paciente está em
decúbito dorsal ou sentado na cama. Nesse caso, o feixe de raios
X passa através do paciente ______________.
B. de trás para frente
A incidência AP é feita em decúbito dorsal ou sentado na cama em

vez da posição prona ou decúbito ventral (PA) porque é mais fácil
para um paciente doente; uma criança geralmente se agita menos
quando ele ou ela pode ver o que está acontecendo.
6 Unidades portáteis são menos potentes e o espaço de cabeceira é 6 B. menos

apertado. Portanto, incidências AP feitas em aparelhos portáteis
utilizam uma distância mais curta do tubo ao detector. Em
comparação com a radiografia PA, a radiografia AP tem mais
magnificação e a anatomia aparece __________ nítida.
A. mais B. menos
C. igualmente
O coração é uma estrutura anterior. Afigura-se maior em uma A. AP

imagem ____. Por quê? O coração está
mais longe do
A. AP B. PA detector (filme)
O PA ortostático é preferível ao AP em decúbito porque (1) há
menos magnificação; (2) a imagem é mais nítida; (3) o paciente
ereto inspira mais profundamente, mostrando mais pulmão e 4) ar
e líquido pleural mudam com gravidade e são mais fáceis de
detectar no filme ereto.
7 As Figuras 1-1A e 1-1B são duas imagens de um mesmo paciente,

a imagem PA é _____________. o PA
A. 1-1A B. 1-1B
Como você decidiu? Bordas mais

nítidas, menos
magnificação,
inspiração mais
profunda
Radiografias frontais, AP ou PA, são vistas como se você
estivesse de frente para o paciente. Nas Figuras 1.1 A e B, e em
todas as radiografias, o lado esquerdo do paciente está à sua
direita. O coração está à esquerda. Certo?

A

5
8 A outra incidência de rotina é a lateral (Figura 1-2). Por 8 D. lateral

convenção, o lado esquerdo do tórax é mantido contra o chassi
(receptor de raios X). Isso é chamado de incidência ___________.
B. ereta
D. lateral
Semelhante ao PA, também é realizada a uma distância de ___ m. A. 1,80

B. 1,50
D. 1,20
Se fôssemos coerentes, nós deveriamos chamá-la de perfil

(lateral) direito-esquerdo, mas “a coerência tola é o fantasma das
mentes pequenas” (Emerson). Nós apenas a chamamos incidência
lateral.
9 Muitas vezes, é difícil detectar uma lesão localizada atrás do coração, 9 C. lateral
perto do mediastino ou perto do diafragma no PA. A incidência
___________ muitas vezes mostra uma tal lesão, por isso a usamos
rotineiramente.
B. AP
C. lateral D. PA
As Figuras 1-3A e 1-3B demonstram o valor da imagem lateral. A

incidência lateral mostra uma densidade focal (branca) sobre o
corpo vertebral inferior (seta). Essa pneumonia atrás do coração é
quase invisível na incidência frontal.
10 Na lateral, que é rotineiramente feita com o lado esquerdo contra o

chassi, um nódulo do lado direito aparece _______ que um nódulo (magnificado)
idêntico do lado esquerdo.
B. menor
Suas margens serão _____________. B. menos nítidas

Mais longe: mais
B. menos nítidas
magnificação e
penumbra.
B

B

A

C

7
11 Na Figura 1-4A, o paciente está na posição oblíqua anterior direi- 11 B. direito

ta. Seu tórax __________ está contra o chassi.
A. esquerdo B. direito
A radiografia é feita na direção _____________. B. PA

A. AP B. PA
12 Quando um paciente se desloca a partir do PA em linha reta para a 12 B. lateralmente

posição oblíqua anterior direita, diferentes estruturas anatômicas se movem
em diferentes direções. Na oblíqua anterior direita, o músculo peitoral
esquerdo ou a mama (estrutura anterior) se move _____________.
B. lateralmente
A escápula esquerda (estrutura posterior) se move ____________ A. medialmente

em relação ao tórax.
A. medialmente B. lateralmente
(O oposto do que ocorre na oblíqua anterior esquerda.)
13 Incidências oblíquas podem nos ajudar a localizar lesões e eliminar 13 B. lateralmente

estruturas sobrepostas. A Figura 1-4B é uma radiografia PA
mostrando uma massa calcificada (branco) na porção superior do
tórax à esquerda do paciente. Na Figura 1-4C, a massa na
oblíqua anterior direita move-se ___________ em relação ao tórax.
B. lateralmente
Deve ser localizada _____________. A. anteriormente

A massa se localiza
B. posteriormente
a partir da primeira
costela anterior.
Ela se move
lateralmente, além
do pulmão na
posição oblíqua
posterior direita
(OPD).
Cortesia de Julie Goodman, MLA; juliegoodmanstudio.com

A

B

9
14 Que outras incidências existem? Líquido livre na cavidade pleural é 14 A. ereto

afetado pela gravidade. Líquido gravitará em direção ao
diafragma, quando o paciente está _____________.
A. ereto (em ortostática) B. supino C. RPO
Ele flui para o dorso quando o paciente está _____________. B. supino

A. ereto (em ortostática) B. supino C. RPO
Desloca-se para a margem lateral do tórax dependente quando o C. de lado

paciente está ___________, na posição de decúbito lateral.
[Decúbito = deitado. Decúbito lateral = deitado sobre o lado.]
A. ereto (em ortostática) B. supino C. de lado
15 Volte à página 2, Figura 1-1A. O diafragma _____________ é 15 B. direito

mais alto.
Isso é normal.
Agora, na Figura 1-5A, qual diafragma parece mais alto? A. esquerdo

Isso não é normal. A gravidade pode nos ajudar achar a causa.
16 A Figura 1-5B é feita com o lado ______________ para baixo, na 16 A. esquerdo

“posição de decúbito lateral esquerdo.” O coração, à
esquerda, está
abaixo.
O feixe de raios X é paralelo à mesa de raios X. Existe agora uma A. pulmão

faixa branca entre as costelas esquerdas e o _____________.
A. pulmão B. coração
C. diafragma
A faixa branca é devido a _____________. derrame pleural

Parabéns! Este é seu primeiro diagnóstico de raios X. O Desce em direção
diafragma à esquerda parece mais alto (Figura 1-5A) à costela
porque há líquido entre a base do pulmão e o diafragma pendente.
no paciente ereto.
Se o paciente estivesse em decúbito dorsal, o fluido iria _______. C. depositar-se
A. depositar-se anteriormente B. permanecer estacionário posteriormente sob
o pulmão
C. depositar-se posteriormente sob o pulmão

11
17 No paciente ereto, o líquido intrapleural cai com a gravidade. Ar 17 B. sobe

intrapleural _____________.
B. sobe
C. permanece estável
A posição ideal para diagnosticar um pneumotórax (ar A. ereta

intrapleural) é _____________.
A. ereta B. supina
C. qualquer posição
Se você suspeitar de um pneumotórax esquerdo em um paciente B. direito

que não pode ficar de pé ou se sentar, a radiografia deverá ser O ar deverá subir
para a parede
tomada com o lado _____________ para baixo. lateral esquerda
Isso é chamado de posição _____________.

direito
B. de decúbito lateral direito
D. oblíqua
A Figura 1-6 mostra um pneumotórax na posição ereta (seta
delineia borda do pulmão). A Figura 1-7, em um paciente diferente,
mostra o ar entre o pulmão e as costelas esquerdas na posição de
decúbito lateral direito.
18 A radiografia normal do tórax é sempre feita em _____________. 18 A. inspiração

A. inspiração B. expiração
Em expiração, as marcas do pulmão tornam-se mais aglomeradas. A. mais brancos

Há menos ar no pulmão, assim os pulmões parecem ___________.
A. mais brancos B. mais pretos
O coração, que repousa sobre o diafragma, é elevado e parece A. maior

_____________.
A. maior B. menor
A

B

13
19 As Figuras 1-8A e 1-8B são radiografias PA do mesmo paciente, 19 A. Figura 1-8A

no mesmo tempo. Uma delas é em inspiração e outra é em
expiração. Os diafragmas estão mais elevados na ____________.
B. Figura 1-8B
Os pulmões aparecem mais negros na _____________. B. Figura 1-8B

B. Figura 1-8B
O coração e os vasos aparecem maiores na _____________. A. Figura 1-8A

A. Figura 1-8A B. Figura 1-8B
Portanto, a _____________ é uma expiração. A. Figura 1-8A

B. Figura 1-8B
ARMADILHA POTENCIAL: Numa imagem em expiração em AP

supina o coração e os vasos parecem maiores e os pulmões mais
brancos em comparação com uma imagem em inspiração PA.
Essas alterações podem simular doença.
Como é formada a imagem dos raios X? Receptores digitais

eletrônicos estão substituindo filmes em muitos centros. O
princípio da formação da imagem é a mesma para ambos. A maior
radiação que atinge o filme ou receptor, escurece a imagem. Como
o ar absorve pouca radiação (ou seja, transmite mais radiação) os
pulmões são negros. Ossos e objetos de metal absorvem mais,
então eles são brancos. Os músculos e líquidos são cinza. (Mais
material técnico está no final do capítulo - tente resistir a dar uma
espiadinha.)
A

B

15
20 Incidências em expiração podem ser usadas para uma única vantagem: 20 A. insuflado
Uma radiografia em expiração pode ser usada para detectar o
aprisionamento focal de ar no enfisema assimétrico ou uma obstrução
brônquica parcial que impede o fluxo de ar na expiração
(aprisionamento de ar). Porque o ar além do brônquio obstruído não
pode ser expulso prontamente, o pulmão (ou lobo) permanece
_________ na expiração.
B. desinsuflado
O resto do pulmão _____________. B. desinsufla

B. desinsufla
C. permanece o mesmo
21 Em expiração com aprisionamento aéreo unilateral, o pulmão normal 21 A. mais branco

desinsuflado aparece _____________.
A. mais branco B. mais preto
C. inalterado
O pulmão obstruído aparece _____________. C. inalterado

(permanece preto)
C. inalterado
Na Figura 1-9A, o pulmão direito é ligeiramente mais escuro do que o

pulmão esquerdo. Na Figura 1-9B, uma imagem em expiração, a
esquerda desinsufla normalmente e fica mais branca. O direito
mantém-se insuflado e preto como resultado de aprisionamento de ar
em razão da aspiração de um corpo estranho.
PÉROLA CLÍNICA:Se você ouvir um chiado unilateral, peça uma
imagem em expiração para procurar aprisionamento aéreo.
22 Uma radiografia em expiração pode acentuar um pequeno pneumo- 22 A. mais branco

tórax. Na expiração, o pulmão desinsuflado aparece ___________
em comparação com o ar intrapleural preto.
C. inalterado
O montante fixo de ar intrapleural é relativamente maior no

hemitórax menor. Portanto, deve ser mais fácil detectar um
pequeno pneumotórax. Lógico? Sim. Útil? Raramente! Com o
melhor contraste fornecido por equipamentos modernos, esta é
uma técnica ultrapassada.
A B C
E F
D

17
23 Vamos revisar as várias posições radiográficas. Teste você mesmo 23 A. PA

na Figura 1-10, identificando o seguinte: B. lateral
C. oblíqua
A. PA
anterior direita
B. AP ereto
D. AP ereto
C. lateral
E. AP supino
D. AP supino
F. decúbito
E. oblíqua anterior
lateral direito
F. esquerda decúbito
(lado direito
lateral esquerdo
para baixo)
oblíqua anterior direita
decúbito lateral direito
24 Todas as técnicas discutidas até agora produzem imagens estáticas

— um instantâneo de uma fração de segundo do tórax.
Fluoroscopia, que é um raio X em tempo real capturado em um
detector e visto como um cine ou vídeo em um monitor, fornece
informações sobre órgãos em movimento. Exemplos incluem
descida do ___________ durante a inspiração e ____________ do
ventrículo esquerdo durante a sístole. Durante a fluoroscopia, o
paciente pode ser posicionado obliquamente, para eliminar a
sobreposição de estruturas.
SS
SS
S P G
P

A B

19
Alguns pontos técnicos: O feixe de raios X contém fótons de raios

X de diferentes energias. Como os fótons de raios X passam pelo
paciente, alguns são completamente absorvidos (A), alguns
penetram diretamente para o receptor de raios X (P) e alguns são
refletidos (espalhados) (SS). Alguns dos fótons espalhados
continuam atingindo o receptor de raios X, mas obliquamente (S)
(Figura 1-11A). Absorção de raios X e a penetracão (transmissão)
são recíprocas umas das outras. A absorção diferencial de
radiação por diferentes tecidos ou doenças é responsável por
todos os tons de cinza radiográficos. Ar, gordura, tecidos moles
(músculos, líquidos) e metal (osso) absorvem progressivamente
mais radiação. Quanto mais espesso for o tecido, mais ele absorve.
25 Absorção e penetração diferencial dos fótons de raios X criam a

imagem radiográfica. Radiação ____________ expõe o detector (defletida)
aleatoriamente, produzindo uma névoa de fundo (perda de
contraste), em vez de informações úteis.
B. espalhada
Na Figura 1-11A, a imagem verdadeira é formada por raios C. diretamente

X _____________. penetrantes
A. absorvidos B. espalhados
C. diretamente penetrantes
A imagem é degradada por raios X _____________. B. espalhados

A. absorvidos B. espalhados
C. diretamente penetrantes
26 Osso absorve _____________ radiação do que o ar. 26 A. mais

A. mais B. menos
Osso é definido como radiodenso porque a radiação penetra A. dificilmente

_____________.
B. facilmente
O pulmão é considerado radiolucente porque a radiação o penetra
facilmente. (Lembre-se: absorção = 1/penetração.)
27 Radiação espalhada diminui o contraste, degradando a imagem. 27 A. diretos

Uma grade (G) é uma placa grande e fina composta por tiras
finas paralelas de metal e madeira. Como mostrado na Figura
1-11B, as tiras de madeira permitem que a maior parte dos
raios X _____________ alcance o receptor.
B. espalhados
As tiras de metal absorvem muitos dos fótons _____________. B. espalhados

A. diretos B. espalhados
A Figura _____________ foi feita com uma grade. A. 1-12A

A imagem é
A. 1-12A B. 1-12B
nítida, menos
Como você decidiu? _____________ obscura e tem
melhor contraste.
A B

21
REVISÃO
I Para conseguir as imagens mais nítidas e mais verdadeiras

(escolha uma ou mais): deve estar tão longe
A. O paciente deve estar tão longe quanto possível do detector. quanto possível do
B. O tubo de raios X deve estar tão longe quanto possível do detector
Isso minimiza a
detector.
magnificação e
C. Os efeitos da radiação espalhada são minimizados com um
penumbra. Colocando
detector digital. o paciente perto do
D. Tanto o paciente quanto o detector devem estar o mais detector e
próximo possível. adicionando a grade
também melhora a
imagem.
II Qual incidência ou técnica daria o máximo de informações nas se-

guintes situações? direito
B. PA em
A. suspeita de derrame pleural a PA em expiração
expiração ou
direita _______ fluoroscopia
fluoroscopia
B. suspeita de aprisionamento de ar supina
C. decúbito lateral
por um tumor endobrônquico ___ decúbito lateral direito
esquerdo
C. suspeita de pneumotórax direito decúbito lateral esquerdo
D. fluoroscopia
paciente que não pode se sentar ou
Permite ver e
ficar de pé _______
movimentar o
D. fragmento de bala, possivelmente
paciente.
no coração _______
III Teste você mesmo na Figura 1-13. Combinar a densidade com a III A. A
letra: B. B
A. Densidade de ar _______ A C. C
B. Densidade metálica _______ B D. D
C. Tecido mole – em face _______ C A margem do braço é
D. Tecido mole – na borda ______ D mais densa porque é
mais grossa.
IV A Figura 1-13 é uma visão _____________. IV B. frontal

A. lateral B. frontal
D. oblíqua
Ela foi tirada _____________. C. não se pode

A. AP afirmar se você não
B. PA
sabe o tamanho e a
C. não se pode dizer
posição dos
componentes.
V Esses são raios X de objetos comuns encontrados em um consultó- V diapasão; frasco de

rio médico. Depois que a Figura 1-14A foi feita, todos os comprimidos; tubo de
objetos foram reposicionados em 90 graus na Figura 1-14B. creme para as mãos;
caneca com uma tesoura,
Da direita para a esquerda, quais são os objetos? _____________ caneta, martelo de
reflexos; manguito de
Pense sobre o porquê de cada objeto ter uma densidade e por que pressão arterial. Você se
tem uma forma particular no PA e na projeção lateral. lembrou que direita e
esquerda estão
invertidas?
A B

Técnicas de Imagens
Transversais
2
Três técnicas de imagem relativamente recentes, tomografia computadorizada (TC), ultrassom (US) e
ressonância magnética (RM), melhoraram muito a imagem torácica. Em todas as técnicas
convencionais, o feixe de raios X passa através do paciente, sobrepondo todas as estruturas no seu
caminho em direção ao filme de raios X ou detector (imagem de projeção, imagem bidimensional).
Técnicas de exploração trasversais “fatiam” o paciente, fornecem um olhar “interno”, eliminando a
sobreposição. Essas imagens são o produto de leituras digitais individuais, de vários ângulos,
sintetizado em uma imagem digital. Os dados digitais podem ser processados para melhorar o
contraste de tecidos e brilho ou para visualizar a anatomia em vários planos e em três dimensões.
1 A. axial
coronal ou oblíquo.” B. sagital
C. coronal
sagital
D. oblíqua
perpendicular ao eixo axial
longo do paciente é uma oblíqua
imagem ________. coronal
plano lateral do
paciente é uma imagem
____________.
plano frontal do
paciente é uma imagem
____________.
são imagens ___________.
A Figura 2-1A mostra o plano axial (A), sagital (B) e coronal (C).
TCs são obtidas no plano axial. Imagens axiais são visões como
se você estivesse olhando de baixo para cima. A esquerda do paci-
ciente está à sua direita. A Figura 2-1B mostra a relação entre os
planos sagital, coronal e oblíquos em relação ao plano axial.
TC fornece a imagem transversal mais útil do tórax. O paciente

está em decúbito dorsal sobre uma mesa móvel que passa através
de um túnel cilíndrico ou pórtico (cavalete). Na parede do pórtico,
um tubo de raios X (T) gira em torno do paciente (Figura 2-2). O
feixe de raios X atinge vários pequenos detectores de radiação na
parede oposta ao pórtico. Digitalizadores (scanners) mais velhos
processam uma imagem de cada vez. Scanners atuais passam
pelo paciente continuamente através de uma varredura contínua
(varredura helicoidal ou espiral) e o computador reconstrói as
imagens individuais. A radiação é detectada, quantificada e
sintetizada numa imagem digital. (Não pergunte como - Isto é
bastante complicado.)
23
A

B C

25
2 A. axiais
(Figura 2-3A).
A. axiais B. coronais C. sagitais
Na Figura 2-3B, o mesmo conjunto de dados é reconstruído no B. coronal

plano _________ pela traqueia.
A. axial B. coronal C. sagital
Na Figura 2-3C, o plano através da traqueia é o _____________. C. sagital
A. axial B. coronal C. sagital
Os mesmos dados digitais podem ser exibidos em subconjuntos

para otimizar o contraste para cada tipo de tecido. No tórax, para
ver detalhes do pulmão, é rotina olhar imagens reconstruídas na
“janela de pulmão”, detalhes de partes moles na “janela de
mediastino” e detalhes de estruturas ósseas na “janela óssea”.
3 A. pulmão
_____________.
A. pulmão B. mediastino C. osso
A Figura 2-4A mostra o detalhe do _____________ em B. mediastino

um paciente diferente.
A. pulmão B. mediastino C. osso
Uma terceira reconstrução (Figura 2-4B) enfatiza detalhe ósseo. A. uma vez
Para conseguir isso, o paciente foi escaneado _____________.
A. uma vez B. duas vezes C. três vezes
Nota: os tecidos não sendo enfatizados em uma determinada janela

desaparecem no fundo.
A B

A B

C

27
4 B. radiolucente,
da na TC do pulmão normal é preta porque o pulmão é transmite mais
_____________. radiação
A. radiodenso B. radiolucente C. em expiração
O osso é branco porque ele _____________ mais radiação. A. absorve

A. absorve B. transmite C. espalha
Músculo, água e gordura transmitem progressivamente mais B. mais escuros

radiação e têm tons de cinza progressivamente _____________.
A. mais claros B. mais escuros
5 Radiografias convencionais são capazes de distinguir quatro densi- 5 1. ar (mínima)

dades de tecidos básicas. Em ordem progressiva de absorção de 2. gordura
raios X, são: 3. tecido de partes
moles
gordura 1 (mínima)
4. osso
osso 2
tecido de partes moles 3
ar 4 (máxima)
TC tem melhor contraste do que as discriminadas em radiografias

convencionais e mais facilmente distingue músculo, líquido ( por
exemplo, sangue, bile, derrame) e gordura. A densidade da TC é
expressa em unidades Hounsfield (UH). O aparelho é calibrado de modo
que a água pura = 0 UH e ar puro = (-)1.000 UH. Os valores típicos são
UH de pulmão = (-)800, de gordura = (-)120, líquido = 0, músculo = 40 e
osso = 350. A Figura 2-5 mostra as várias densidades de TC em UHs.
6
os vasos, as estruturas do mediastino e os músculos têm tons
intermediários de cinza similares.
A densidade de tecido mole é de aproximadamente _______ UH. B. (+)40

A. (–)40 B. (+)40 C. (–)80-120
Contraste iodado é muitas vezes administrado por via intravenosa

durante o exame para aumentar a radiodensidade de sangue.
O sangue no coração e nos vasos absorve então _____________ A. mais

radiação do que as estruturas vizinhas.
A. mais B. menos
O sangue, em seguida, aparece _____________. A. mais branco

A Figura 2-6A é uma varredura axial de TC enfatizando o tecido

mole ou estruturas do mediastino (“janelas de tecido de partes
moles ou do mediastino”). Na Figura 2-6B, meio de contraste
intravenoso foi dado durante o exame. Note a alteração da densidade
do arco aórtico (A) e a veia cava superior (S). A Figura 2-6C é uma
reconstrução anterior oblíqua esquerda bidimensional a partir dos
mesmos dados digitais. Observe a placa calcificada radiodensa no
arco aórtico (C) e placa aórtica nas Figuras 2-6A e 2-6C. A placa e o
contraste na Figura 2-6B são de densidade semelhantes e não são
bem distinguíveis.
A

29
7 B. baixo
partir de _____________.
A. cima B. baixo
O lado direito do paciente está à sua esquerda (como em uma B. esquerdo
radiografia de tórax). Na Figura 2-7 na janela de pulmão, o pulmão
_____________ é normal.
A. direito B. esquerdo
As estruturas ramificadas que afunilam perifericamente são os(as) A. vasos pulmonares
_____________.
A. vasos pulmonares B. brônquios
C. linfáticos D. artérias brônquicas
Na Figura 2-7, as áreas radiolucentes entre os vasos são o A. mais

parênquima pulmonar contendo ar. O pulmão direito contém um
tumor (massa). Ele absorve _________ radiação do que pulmões
normais aerados.
A. mais B. menos
O tumor é _____________. B. radiodenso

A. radiolucente B. radiodenso C. não se pode afirmar
Pode-se também criar imagens tridimensionais a partir do conjunto

de dados axiais originais que podem ser visualizados a partir de
qualquer direção. A Figura 2-8A é uma imagem tridimensional da
aorta. Compare com a reconstrução bidimensional da mesma aorta
(veja a Figura 2-6C). O mesmo conjunto de dados usados para a
Figura 2-3 fornece uma visão tridimensional do tórax (Figura 2-8B) e
do coração (Figura 2-8C). Ele pode ser visto de qualquer ângulo (E-
Figura 2-1). Pode-se atribuir diferentes cores para valores da escala
de cinza (UH) para gerar uma imagem em cores.
B C

A
B
D

A

B

A

B

31
Radiografia e TC produzem imagens com base na absorção diferencial de radiação ionizante por
substâncias diferentes. Ressonância magnética utiliza um conjunto completamente diferente de
propriedades físicas. Para simplificar, o paciente é exposto em um pórtico a um campo magnético
de alta intensidade e pulsos de radiofrequência são aplicados. As imagens têm como base a
absorção e a emissão de energia de radiofrequência. Diferentes tipos de pulsos criam diferentes
tipos de imagens tal que uma substância branca que aparece em um conjunto de imagens pode
aparecer preta em um conjunto diferente de imagens. Vários conjuntos de imagens são obtidos
em cada estudo, e a informação combinada de todas as diferentes imagens ajuda a caracterizar
tecidos. Esses diferentes tipos de imagens podem ser referidos como imagens ponderadas,
dependendo de quais características do tecido são levadas a cabo em cada ‟sequência de
pulsos”. As imagens podem ser descritas como relativamente ponderadas em T1 ou ponderadas
em T2. Não é necessário aprender o que significa T1 e T2, mas pode ser útil saber que o líquido
simples tende a ser brilhante nas imagens ponderadas em T2 e escuro nas imagens ponderadas
em T1. Por outro lado, a gordura brilha em T1.
8 B. não corresponde
de raios X.
A. corresponde B. não corresponde
Alguém teria que saber qual ____________ foi usada para sequência de
entender a ressonância magnética. imagem (ponderada)
Líquido tende a brilhar em ____________. B. T2

A. T1 B. T2
A Figura 2-9A é uma imagem ponderada em TI. O tecido D. gordura

brilhante é ____________. (mama e tecido
subcutâneo)
A. osso B. sangue
C. pulmão D. gordura
A Figura 2-9 mostra duas sequências de ressonância magnética de um mesmo paciente, com
uma massa mediastinal média direita. Na imagem axial, Figura 2-9A, a massa paratraqueal tem
sinal intermediário (isto é, cinzento) (seta branca). Na imagem coronal, Figura 2-9B, a massa
paratraqueal tem sinal elevado (isto é, branco) (seta branca). Isso indica alto teor de água. Note o
sinal pequeno (isto é, cinza-escuro) no pulmão e na traqueia em ambas as imagens. Na Figura
2-9A há baixo sinal no líquido espinal (seta preta). A gordura é o sinal baixo na Figura 2-9A (T1) e
o sinal baixo na Figura 2-9B (T2).
A ressonância magnética tem a vantagem de evitar a radiação ionizante e o contraste iodado. Os materiais
de contraste à base de gadolínio utilizados em ressonância magnética também são menos propensos a
causar reações adversas. No entanto, RM é contraindicada em pacientes com implantes magnéticos (por
exemplo, marca-passos, grampos metálicos, etc.). Cada sequência de RM é relativamente demorada, e
várias sequências são necessárias para cada exame. RM tende a ser mais capaz em responder a perguntas
específicas e fornecer um amplo levantamento da anatomia por causa da grande variedade de sequências
disponíveis. Em geral, a imagem do parênquima pulmonar tem menor resolução e nitidez do que a TC,
porque o ar dentro do pulmão fornece relativamente pouco sinal de ressonância magnética. RM é mais
indicada para geração de imagens do coração e estruturas vasculares e uma grande variedade de doenças
do mediastino, neurológicas, musculoesqueléticas e abdominais.
9 A. Figura 2-10A
foram adquiridos do ventrículo esquerdo durante o ciclo cardíaco. O ventrículo
Sístole ventricular esquerda está representada na ____________. esquerdo é menor
em sístole. O
músculo é mais
Como você decidiu? ____________
espesso.
RM dinâmica em tempo real (cine) do coração é útil para
diagnóstico cardíaco.
A

B
Figura 2-11B
Figura 2-11 Cortesia do Dr. Andrew Taylor, Medical College of Wisconsin, Milwaukee.
Figura 2-12 Cortesia do Dr. Kiran Sagar, Medical College of Wisconsin, Milwaukee.
33
No US ou ultrassonografia, um transdutor direciona as ondas sonoras

de alta frequência para dentro do corpo, da mesma maneira que a
Marinha usa um sonar. As ondas sonoras refletem de maneira
diferente tecidos diferentes. O transdutor detecta as ondas sonoras
refletidas e as sintetiza em imagens diagnósticas. Líquido causa
reflexão mínima, por isso aparece como uma area homogênea de
baixo sinal (baixa ecogenicidade). Tecidos moles absorvem, refletem e
defletem o sinal, produzindo uma área heterogênea (ecogênica). As
ondas sonoras se dispersam mal no ar e no osso. Pulmões cheios de
ar e ossos são difíceis de se avaliar com US. Interfaces entre ossos-
tecidos moles e ar-tecidos moles são hiperrefletivas e muitas vezes
causam artefatos. US é relativamente barato, portátil e especialmente
adequado para estudo de derrame pleural ou pericárdico e estruturas
cardiovasculares.
10 Ultrassom é particularmente valioso para avaliar ____________. 10 B. empiema
A. pneumotórax B. empiema
C. câncer
Um derrame pleural simples (transudato) mostra um sinal baixo e B. homogêneo

____________.
A. heterogêneo B. homogêneo
C. hiperrefletivo
As Figuras 2-11A e 2-11B são de US do espaço pleural em dois

pacientes. O diafragma (seta) separa o fígado (L) do espaço pleural.
Observe a diferença de sinal entre o transudato claro (T) e o
empiema com debris (E). US também é valioso para avaliar a
mobilidade diafragmática.
RM e US são capazes de aquisições rápidas e repetitivas de

imagens. Isso permite a avaliação de processos fisiológicos
dinâmicos, como movimento e fluxo sanguíneo cardíaco. Na
Figura 2-12, um ecocardiograma (US), mostra as quatro câmaras
cardíacas. (LA, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; RA, átrio
direito; RV, ventrículo direito.)
11 Correlacione o problema clínico com a melhor modalidade de imagem: 11 A. US

B. nenhum
RM
C. qualquer um
US
D. RM
nenhum
qualquer um
mediastino
A B

A

B

35
Outra modalidade de imagem usada em imagem torácica é a

medicina nuclear. Ela não produz imagens transversais, mas vale
a pena mencionar aqui.
Cintilografias pulmonares são utilizadas para avaliar a perfusão
pulmonar. Um radioisótopo (Tc99m) é marcado com albumina e
administrado por via intravenosa. As partículas de albumina são
aprisionadas nos capilares pulmonares. Detectores mapeiam a
distribuição do isótopo no interior do pulmão. Usando-se outras
partículas, também pode-se traçar a ventilação pulmonar.
12 B. coração (ou
memente distribuído por todo o pulmão. A falta de isótopo no mediastino)
centro da imagem é devido ao _______.
A. artefato de movimento B. coração C. pulmão
Na Figura 2-13B (paciente diferente), não há isótopo no C. lobo inferior direito

_________.
A. lobo superior direito B. lobo médio
C. lobo inferior direito
A razão mais provável para ausência de perfusão é __________. D. embolia

pulmonar
A. câncer de pulmão B. pneumonia
(interrompe o
C. derrame pleural D. embolia pulmonar
fluxo de sangue)
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) baseia-se na injeção
de um isótopo ligado a um marcador (normalmente 18 F glicose).
A glicose é absorvida por células metabolicamente ativas (por
exemplo, câncer, pneumonia). O isótopo concentrado é então
detectado como um ponto brilhante por um scanner. Um scanner
convencional de TC, em seguida, fornece detalhe anatômico e as
imagens são fundidas (PET/TC).
13 C. superior direito
Na Figura 2-14A, existe uma massa brilhante no lobo _______.
A. superior esquerdo B. inferior esquerdo
C. superior direito D. médio
A massa é “ávida por isótopo”. Na Figura 2-14A e B há também

linfonodos mediastinais metastáticos ávidos por isótopo.
Agora que você está na medicina, é certo que em algum encontro da

família, tia Rose irá perguntar-lhe: “Exatamente o quão seguro é o raio
X?” Como a maioria das coisas importantes, não há respostas
simples. Níveis de radiação para diagnóstico são geralmente
considerados seguros para o indivíduo, com os potenciais benefícios
diagnósticos superando os riscos mal mensuráveis na população,
mas reais, associados aos níveis das radiações ionizantes. Os
principais riscos são danos genéticos e indução de câncer em
potencial. Radiografias de tórax convencionais produzem exposição à
radiação muito, muito baixa, enquanto estudos como TC, fluoroscopia,
e angiografia produzem doses consideravelmente mais altas. RM e US
não usam radiação. A dose de radiação é cumulativa ao longo da vida
(ao contrário de um caso de amor antigo, ele não “desgasta” com o
tempo). A dose de radiacão ao paciente deve ser mantida a um
mínimo. Isso é verdadeiro sobretudo em indivíduos com menos de 40
anos porque as células que se dividem rapidamente são mais
sensíveis a danos por radiação. A melhor maneira de reduzir a
exposição do paciente é escolher o exame de imagem correto. Se você
não tiver certeza, converse com o radiologista.
A B

37
REVISÃO
I Radiografias convencionais distinguem quatro densidades básicas I ar, gordura, tecido

de tecidos: __________, ___________, ___________, e ___________. (água), metal
(osso)
Qual tem a melhor discriminação de contraste? A. corte

tomográfico (TC)
A. TC B. radiografia
C. ultrassom
II A. (–)800 HU
2-15 mostra múltiplas densidades intratorácicas. Teste seu B. (–)1000 HU
conhecimento combinando as áreas com suas unidades C. 40 HU
Hounsfield (UH) aproximadas: D. 350 HU
pulmão esquerdo +350 HU E. 0 HU
normal pneumotórax +40 HU F. 40 HU
massa pulmonar 0 HU G. 350 HU ou mais
diafragma calcificado 800 HU
derrame pleural (–)800 HU
cúpula diafragmática (–)1000 HU
vértebra
III A. homogêneo
A. homogêneo B. heterogêneo
Infecção pericárdica loculada deverá ser heterogênea e com B. alta

_________ ecogenecidade.
A. baixa B. alta
IV Tesoura
você já viu no raio X. Considere as diferentes aparências dos Martelo de reflexo
objetos nestes três planos e por que eles se apresentam assim.
Quais os dois itens contra os raios X (veja a Figura 1-14) estão
em falta na TC?
V E. todos, mesmo
um ou mais): advogados
A. crianças B. pacientes com câncer
C. mulheres grávidas D. advogados
E. todos
Godfrey Hounsfield e Allan M. McCormack dividiram o prêmio

Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1979 pelo desenvolvimento da
tomografia computadorizada. (Leitura interessante para dormir: Os
Beatles, o prêmio Nobel & tomografia computadorizada do tórax,
Radiologic Clinics of North America 48(1):1-7, 2010; artigo
disponível no Expert Consult.)
D
J
A
H

E
D
J
G

Raios X de tórax
normal – Interpretando
3
como profissional
As chaves para a interpretação correta de raios X também são a boa compreensão da anatomia normal
e um padrão ordenado de pesquisa. Este capítulo o familiarizará novamente com a anatomia normal e
o ajudará a desenvolver um padrão de pesquisa que você poderá aplicar a cada radiografia. Por ser
sistemático, cada vez menos você deixará de observar alterações importantes - não que mãos
experientes não deixem de observar alterações; elas simplesmente fazem isso com menor frequência.
Aprenda esta abordagem ordenada e incorpore-a caso a caso. Você parecerá um profissional.
1 B.
você vai parecer um _____________.
A. profissional B. peru
Em uma incidência posteroanterior (PA) ou em uma A. de frente

anteroposterior (AP) a radiografia é sempre vista como se você
estivesse olhando o paciente _____________.
A. de frente B. de trás
C. a 6 pés
2 A. são sobrepostas
cado em termos de uma PA e uma projeção lateral. Com a
projeção de imagens, todas as estruturas anatômicas do feixe de
raios X _____________.
A. são sobrepostas B. são magnificadas
C. têm margens imprecisas
Mentalmente, você deve fundir duas imagens de projeção (PA e

lateral) em uma compreensão tridimensional da anatomia.
3 A. seio costofrênico
mas até que você possa dar as respostas durante o sono (talvez (ângulo)
você já esteja dormindo). B. diafragma
esquerdo
A. _____________ coração
C. coração
B. _____________ diafragma esquerdo
D. botão aórtico
C. _____________ traqueia
(arco)
D. _____________ seio costofrênico (ângulo)
E. traqueia
E. _____________ botão aórtico (arco)
F. hilo
F. _____________ carina
G. carina
G. _____________ hilo
H. bolha gástrica
H. _____________ bolha gástrica
J. aorta
J. _____________ aorta ascendente
ascendente
Agora vire a página e faça isto com imagens reais.
39
A

B

41
4 A. gás na flexura
3-2B. esplênica
B. sulco
A. _____________ coração
costofrênico (ângulo)
B. _____________ aorta descendente
C. coração
C. _____________ seio costofrênico (ângulo)
D. aorta
D. _____________ gás na flexura esplênica
descendente
E. _____________ diafragma direito
E. traqueia
F. _____________ botão aórtico
F. carina
G. _____________ traqueia
G. hilo
H. _____________ carina
H. botão aórtico
J. _____________ hilo
J. aorta ascendente
K. _____________ aorta ascendente
K. diafragma direito
B

43
Para otimizar a sua precisão, você deve ter um padrão organizado

de leitura. Comece a ler cada radiografia de tórax ou de outro
segmento, varrendo áreas de menor interesse primeiro e depois
trabalhando em direção a áreas mais importantes. Dessa maneira
é menos provável que você perca achados secundários todavia
importantes. Para a radiografia de tórax, comece no abdome
superior; em seguida, olhe para a caixa torácica (tecidos moles e
ossos); logo após, as estruturas do mediastino e finalmente o
pulmão. Olhe para cada pulmão, individualmente, e depois
compare o pulmão esquerdo com o pulmão direito. Uma
mnemônica útil é Are There Many Lung Lesions (ATMLL) ("Há
Muitas Lesões Pulmonares")?
5 Organize a seguinte sequência de observação: 5 A. abdome [A]

B. tórax e partes
A. _____________ mediastino moles [T]
B. _____________ pulmão-unilateral C. mediastino [M]
C. _____________ abdome D. pulmão -
D. _____________ pulmão-bilateral unilateral [L]
E. _____________ tórax e partes moles E. pulmão -
Abdome: Na Figura 3-3A, comece pelo quadrante superior direito bilateral [L]
(*) e examine o abdome superior várias vezes. Estruturas normais
contendo gás são o estômago e a flexura esplênica do cólon. O
fígado é sempre visível. A flexura hepática e o baço podem ser
visíveis.
6 Examine o abdome na Figura 3-3B. 6 A. bolha gástrica

B. flexura
fígado esplênica (cólon)
bolha gástrica C. fígado
flexura esplênica (cólon) D. diafragma
diafragma direito direito
lateral a A = diafragma esquerdo
_____________. flexura hepática
gênea abaixo do
diafragma direito =
_____________.
é o _____________.
PÉROLA CLÍNICA: As doenças do abdome superior (abscesso

subfrênico, víscera perfurada, pancreatite e colecistite) podem
mimetizar, clinicamente, doença pulmonar. Da mesma forma, as
doenças da base pulmonar (pneumonia, pleurisia) podem imitar as
doenças do abdome superior. Isso é real! Você verá!

45
Mediastino: Uma análise organizada do mediastino é complicada

porque existem várias estruturas sobrepostas. Comece fazendo
uma observação global do mediastino procurando alterações do
contorno (isto é, alargamento focal ou difuso). As Figuras 3-4A e
3-4B mostram três técnicas rápidas para análise do mediastino: A
= para a traqueia e carina; B = para aorta e coração; C = para o
hilo.
7 1. traqueia
turas: 2. carina
3. botão aórtico (arco)
1. _____________ botão aórtico (arco)
4. aorta ascendente
2. _____________ carina
5. aorta descendente
3. _____________ coração
6. coração
4. _____________ traqueia
7. hilo direito
5. _____________ hilo direito
6. _____________ aorta ascendente
7. _____________ aorta descendente
Note que, com frequência, o hilo esquerdo é ligeiramente mais

elevado do que o direito. Só para confundir, o diafragma direito é,
com frequência, levemente mais alto do que o esquerdo.
C

A

B

47
Tórax: Na Figura 3-5A, começando pela base direita (*), examine as

partes moles da parede torácica (p. ex.: músculos, mamas), as
costelas e a cintura escapular em sequência. Termine pelo lado es-
querdo invertendo a ordem. Essas estruturas estão representadas
na Figura 3-5B. Note que as costelas posteriores (B) tendem a ser
horizontais, enquanto as costelas anteriores têm um trajeto
descendente lateral para medial (E).
8 A. mama
ras: B. costela posterior
C. escápula
A. _____________ fígado
D. clavícula
B. _____________ clavícula
E. costela anterior
C. _____________ mama
F. bolha gástrica
D. _____________ costela anterior
G. fígado
E. _____________ costela posterior
F. _____________ bolha gástrica
G. _____________ escápula
Lápide de um hipocondríaco da aldeia. Cortesia de Julie Goodman, MLA;

juliegoodmanstudio.com
A

49
Pulmões: A maioria das radiografias do tórax são solicitadas para

avaliar doenças pulmonares, assim os pulmões são examinados
por último. Eles são tão importantes que os examinamos duas
vezes. Comece no ângulo costofrênico direito (*), como delineado
na Figura 3-6A, examinando o pulmão à direita e depois à
esquer-da. A segunda etapa envolve uma comparação lado a lado
dos pulmões (Figura 3-6B). Isso também possibilitará uma se-
gunda olhada nos ângulos costofrênicos e hilo. Pratique esse
padrão de leitura na Figura 3-7A. Há Muitas Lesões Pulmonares ?
9 terço médio do
Compare um lado com o outro. A alteração deveria ser óbvia pulmão direito
(para mim ela é, de qualquer maneira). Há um nódulo no ______. lateralmente, sobre
a quarta costela
anterior (Quem
PÉROLA CLÍNICA: A velha radiografia é sua melhor amiga.
disse que seria
Radiologistas sempre examinam exames anteriores, quando
fácil?)
disponíveis. Você também deveria. Eles ajudam você a detectar
novas doenças e avaliar alterações em doenças preexistentes. Na
Figura 3-7B, obtida um ano antes da radiografia da Figura 3-7A, o
nódulo era pouco visível (setas).
B

C
E

10 2. lado a lado
ceis de serem notadas. No exame dos pulmões três estratégias úteis 3. radiografias
para reduzir ao mínimo possíveis descuidos são: (1) examinar os antigas
pulmões individualmente, (2) examinar os pulmões
_____________, e (3) valer-se das _____________, se disponíveis.
A radiografia lateral é valiosa, mas frequentemente ignorada. Não

a ignore! O padrão de leitura é idêntico (ATMPP). Na Figura 3-8A,
comece examinando abaixo do diafragma (A). Continue pela parte
inferior da coluna (B), examinando as partes moles e ossos poste-
riormente, depois anteriormente (C). Volte para a traqueia e
percorra até o mediastino (D). Na Figura 3-8B, cruze os pulmões
sobrepostos e ângulos costofrênicos (E).
11 C. dor nas costas
A. dispneia B. tosse
C. dor nas costas
A dor é devida a _____________. faca nas costas

(Na verdade, você precisaria de uma imagem frontal para saber se
a faca estava lá dentro, não ao lado do peito. Esta foi para dentro.)
O que você é mais propenso a ver apenas na radiografia lateral?

Doenças que ocorrem atrás do coração e abaixo da curva superior
do diafragma podem ser visíveis apenas na radiografia lateral. Os
ângulos costofrênicos posteriores são a parte mais profunda do
espaço pleural. Pequenos derrames pleurais só ser visíveis nos
ângulos costofrênicos posteriores.
12 C. densidade focal
e febre. As imagens mostram _____________. atrás do coração.
A. derrame pleural B. pulmões normais É sutil no PA mas
sobrepõe-se à
C. densidade focal atrás do coração D. enfisema
coluna na lateral.
Este é o mesmo caso da Figura 1-4. Fez isso certo? Se não, rever o
padrão de leitura.
A B

Músculo liso
Fibras elásticas
Alvéolos
Bronquíolos
1ª ordem respiratórios
2ª ordem (alvéolos
3ª ordem aparecem
neste nível)
Ductos alveolares
Saco alveolar
Alvéolos
Abertura do ducto alveolar Poros de Kohn
A Estrutura das vias aéreas intrapulmonares

Figura 3-11A Ilustração de Netter em www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
ÁCINO
SEPTO
B INTERLOBULAR

13
sário antes de prosseguirmos. Você provavelmente já ouviu os
termos alveolar e doença intersticial pulmonar. Essa terminologia
causa confusão tanto entre radiologistas e não radiologistas, e
dispepsia entre os puristas semânticos.
Em termos mais simples, o parênquima pulmonar consiste em A. radiolucentes

sacos de ar e estruturas de apoio. Estes são chamados alvéolos. Eles (pretos/invisíveis)
são _____________ na radiografia.
B. radiodensos
A Figura 3-11A mostra um conjunto de alvéolos dispostos em

ácinos torno das vias aéreas terminais. Vários ácinos formam o
lóbulo pulmonar secundário, a unidade funcional e anatômica bási-
ca. A Figura 3-11B representa como seria uma radiografia.
14 A. interstício
conjuntivo. Essa rede de apoio é conhecida coletivamente como
o(a)(os) ______________ do pulmão.
B. bronquíolos
D. pleura
Numa radiografia normal do tórax, as ramificações das artérias e B. além da

veias pulmonares são nosso único ponto de observação no resolução espacial
interstício. Elas aparecem em branco. Ramificam-se, afilam-se em da imagem ("muito
cone e tornam-se invisíveis no terço externo do pulmão, não pequenos", para
porque elas não existam, mas porque são _________________. vocês sem
conhecimento
A. radiolucentes
científico)
B. além da resolução espacial da imagem
C. paralelas ao feixe de raios X
ÁCINO
SEPTO
A INTERLOBULAR

B

C

15 C. espessa
torno dos pequenos vasos ou septos interlobulares ___________.
A. torna-se preto B. afina

C. espessa
O interstício torna-se _________________ na periferia dos A. mais visível

pulmões.
A. mais visível B. menos visível
Como o ar nos alvéolos dificilmente é afetado, o pulmão ainda

aparece bem arejado (preto).
A Figura 3-12B mostra o interstício espessado (mais branco) e

aeração normal. Compare com o interstício normal da Figura 3-12A.
16 A. radiopacos
preenche os sacos alveolares, os pulmões tornam-se _________.
A. radiopacos B. radiotransparentes
C. superpenetrados
A rede intersticial torna-se _________________ visível com o B. menos (ou não

excesso de líquido alveolar e diminuição do ar. visível)
A. mais B. menos
Os pulmões aparecem homogeneamente brancos (Figura

3-12B). Eles não são areados.
A Figura 3.12C mostra consolidação alveolar ou do espaço aéreo, A. espessamento

enquanto a Figura 3-12B mostra _________________. intersticial
A. espessamento intersticial B. excesso de ar pulmonar
C. excesso de líquido alveolar D. grandes vasos
A B

C

A Figura 3-13A é uma TC de espessamento intersticial e a Figura

3-13B mostra consolidação alveolar. A Figura 3-13A é normal para
referência. Essas alterações alveolar e intersticial são exemplos
grosseiros de doenças, mas são um bom ponto de partida. Tente
analisar cada radiografia e TC anormal com esses padrões em
mente.
17 A. Figura 3-14A
mão está arejado (preto) e o interstício dificilmente visível. Na
Figura 3-12B, os alvéolos são aerados (preto) e o interstício é mais
proeminente (branco). O exemplo radiográfico correspondente de
doença intersticial pulmonar é _________________.
Por quê? _________________ Marcas

proeminentes,
pulmões aerados
A Figura 3-14B mostra consolidação alveolar no lobo superior
esquerdo.
A B

REVISÃO
I Sequência de análise da radiografia de tórax: I Abdome

A = _________________ T = _________________ Tórax
M = _________________ L = _________________ Mediastino
L = _________________ Pulmão-unilateral
Pulmão-bilateral
(Are There Many Lung Lesions?) ("Há Muitas Lesões Pulmonares?")
II
seguintes perguntas.
Qual pulmão é mais radiotransparente? ______________ A. direito (mais preto,

menor absorção de
radiação)
Qual é a causa da diferença de densidade? _________________ E. mastectomia

direita; há menos
A. doença intersticial
absorção de raios X
C. obstrução local
e maior
E. mastectomia direita
escurecimento do
(Dica: É um homem ou uma mulher?) filme à direita
III
de para respirar. Analise a Figura 3-16 sistematicamente.
Em seguida, responda às seguintes perguntas.
Os pulmões são _________________. A. normais

A. normais B. muito transparentes
C. muito densos
O único achado radiográfico é _________________. B. ar livre sob o

diafragma
A. estômago dilatado B. ar livre sob o diafragma
C. distensão do cólon D. cardiomegalia
A dor pleurítica do paciente é devido à perfuração do estômago ou

intestino.
IV A. aerados
A. aerados B. consolidados
C. subexpostos
A rede do pulmão está _________________. C. mais espessada

A. inalterada B. mais fina (mais proeminente)
C. mais espessada
Por outro lado, no padrão alveolar, a rede pulmonar está oculta A. radiopaco
porque o pulmão circundante é _________________.
A. radiopaco B. transparente
C. enfisematoso
A

B C

D E

TC do tórax –
Juntando tudo
4
A radiografia do tórax é uma imagem obtida com o somatório de planos bidimensionais. Nós
perdemos tempo sintetizando os achados anatômicos identificados nas incidências posteroanterior e
lateral, na tentativa de uma melhor compreensão tridimensional. A tomografia computadorizada (TC)
realiza uma tarefa oposta. A anatomia não se encontra superposta. Temos que integrar as imagens
axiais mentalmente, a fim de obter um quadro global. Os conhecimentos da anatomia radiográfica irão
ajudar na compreensão das imagens tomográficas e, reciprocamente, o conhecimento da anatomia
tomográfica ajudará em uma melhor compreensão da anatomia radiográfica. Em primeiro lugar,
precisa-se dominar a anatomia tomográfica e então desenvolver maneiras de integrar as informações.
Todo exame de TC começa com uma visão geral, chamada de escanograma ou scout view, que consiste
em uma imagem/projeção, que se assemelha a uma radiografia digital. Quando as imagens axiais
obtidas são avaliadas em um monitor, pode se observar simultaneamente uma linha de marcação sobre
o escanograma, o que permite identificar o nível correspondente à imagem que se está avaliando. A
linha na Figura 4-1A mostra que as imagens axiais (Figuras 4-1B a 4-1E) foram obtidas no nível do
arco aórtico.
1 (a) Os pulmões são mais B 1 (a) C
bem avaliados na Figura 4-1 ___. C (b) B e E
D (c) D
E
avaliado nas Figuras 4-1
___ e 4-1 ___.
avaliados na Figura
4-1 ___.
2 B. Figura 4-1E
de contraste venoso foi administrado em __________________.
A. Figura 4-1B B. Figura 4-1E
Como você descobriu? __________________. Vasos estão mais

densos. (O
contraste absorve
mais radiação.)
3 A. com o meio de
a anatomia __________________. contraste venoso
A. com o meio de contraste venoso
B. sem o meio de contraste venoso
C. usando janela óssea
61
A

B

C

4 — TC do tórax – Juntando tudo 63
4 (topograma ou
4-2A é denominada um _________________. escanograma)
As três linhas indicam o nível de corte nas Figuras 4-2B, 4-2C, e A. veia cava superior
4-2D. Teste seus conhecimentos identificando as seguintes B. arco aórtico
estruturas: C. timo
A. _____________________ traqueia D. traqueia
B. _____________________ ventrículo direito E. aorta ascendente
C. _____________________ ventrículo esquerdo F. aorta descendente
D. _____________________ artéria pulmonar direita G. artéria pulmonar
E. _____________________ artéria pulmonar principal principal
F. _____________________ timo H. artéria pulmonar
G. _____________________ veia cava superior direita
H. _____________________ arco aórtico I. ventrículo
I. _____________________ aorta descendente esquerdo
J. _____________________ esôfago J. ventrículo direito
aorta ascendente * esôfago
* _____________________
5 O timo é uma estrutura com densidade de partes moles triangular 5 gordura

localizado anteriormente à aorta ascendente. Como tudo o mais
após os 40 anos, ele se transforma em_____________.
A pleura e o pericárdio também são identificados na janela do
mediastino na Figura 4-2D. A pleura é vista como uma linha branca
muito fina forrando a cavidade torácica (seta posterior). O
pericárdio situa-se entre duas camadas de gordura, enquanto
envolve circunferencialmente o coração (seta anterior).
Habitualmente não há líquido visível no espaço pleural, mas pode
haver em alguma quantidade no espaço pericárdico.
D

A

B

6 A Figura 4-3A mostra a janela de pulmão. A anatomia é fácil. 6 A. artérias e veias

pulmonares
fissuras maiores
B. traqueia,
traqueia, brônquios
brônquios
artérias e veias pulmonares
artérias e veias brônquicas
escuras com bordas
claras são _________.
As finas linhas simétricas que partem dos hilos (Figura 4.3A) são as
fissuras maiores. Elas são formadas pela pleura visceral que cobre
cada lobo pulmonar.
Quando uma imagem de TC,' está perpendicular a uma estrutura 7 A. círculo

cilíndrica (vaso ou brônquio), ela aparece como ___________.
A. círculo B. linha
C. esfera D. tubo
A área entre os vasos é denominada parênquima pulmonar. O 8 C. ar

pulmão é predominantemente ___________.
B. água
C. ar
B. radiolucente
B. radiolucente
Portanto o pulmão normal apresenta-se ___________. A. preto

A. preto B. branco
Avalie a Figura 4.3B e teste a você mesmo. No nível da carina, 8 A. parênquima normal
identifique as seguintes estruturas na janela de pulmão: B. artéria ou veia
pulmonar
A. _____________________ cisuras maiores
C. brônquio fonte
B. _____________________ artéria ou veia pulmonar
direito
C. _____________________ brônquio fonte direito
D. cisuras maiores
D. _____________________ parênquima normal
À venda: lápide - ótimo negócio para alguém chamado K. P.

Brzywanovski III.
A B

TC de alta resolução: para maximizar os detalhes anatômicos

pulmonares, a fim de avaliar a doença intersticial pulmonar, usamos
duas estratégias: obtenção de cortes mais finos (1-1,25 mm em vez
de 2,5-5 mm), diminuindo a sobreposição com os tecidos adjacentes
(i.e., reduzindo o efeito de volume parcial) e usando algoritmos de
reconstrução a fim de aumentar e melhorar a nitidez das interfaces.
As Figuras 4.4A e 4.4B foram obtidas no mesmo plano 10 A. Figura 4-4

anatômico. A imagem de alta resolução é ___________. (os detalhes são
mais nítidos)
Para conseguirmos a alta resolução, a imagem deve possuir A. 1.25 mm
aproximadamente ___________ de espessura.
A. 1.25 mm B. 2.5 mm
C. 5 mm
A imagem é reconstruída com um algoritmo que melhora a nitidez

das interfaces. A Figura 4.4B está com espessura de 2,5 mm e um
algoritmo de reconstrução. Note a diferença de detalhes.
11 Pop Quiz: Densidades teciduais na TC 11 A. (–)800

B. 0
A. pulmão = ___________ HU (–)800
C. 40
B. líquido = ___________ HU (–)40
D. 350
C. fígado = ___________ HU 0
E. 40
D. osso = ___________ HU 40
E. músculo = ___________ HU 350
800
As costelas são difíceis de acompanhar, devido ao seu curso 12 A. costela

oblíquo nas imagens axiais. Outros ossos são mais fáceis. Avalie B. esterno
seus conhecimentos na Figura 4.5; identifique na janela óssea: C. escápula
D. corpo vertebral
A. ___________ corpo vertebral
E. canal espinal
B. ___________ costela
C. ___________ escápula
D. ___________ esterno
E. ___________ canal espinal
O andar superior do abdome é identificado na janela do 13 A. estômago

mediastino nas imagens obtidas na altura das bases pulmonares e B. fígado
diafragmas (Figura 4.6) e em geral vêm como um bônus no exame C. baço
de tórax e é frequentemente útil. Teste a si mesmo, identificando as D. flexura
seguintes estruturas: esplênica do
A. ___________ fígado cólon
B. ___________ flexura esplênica do cólon E. diafragma
C. ___________ estômago F. lobo inferior do
D. ___________ diafragma pulmão esquerdo
E. ___________ lobo inferior do pulmão esquerdo
F. ___________ baço
A

B C

14 O melhor de dois mundos: Com aparelhagens de TC modernas e 14

de alta qualidade, as imagens axiais podem ser reconstruídas em
qualquer plano desejado, nos fornecendo visões alternativas da
anatomia intratorácica. Revise a Figura 4.7.
Plano A é o plano ___________. A. axial

A. axial B. sagital
C. coronal
Plano B é o plano ___________. B. sagital

A. axial B. sagital
C. coronal
Plano C é o plano ___________. C. coronal

A. axial B. sagital
C. coronal
15 A Figura 4-8A está na janela de pulmão. 15
Está no plano ___________. B. sagital

A. axial (parassagital) =
B. sagital
sagital, mas não
C. coronal
na linha média
A Figura 4.8A está no plano parassagital, através do coração
esquerdo, vasos pulmonares e brônquios.
16 A Figura 4-8B está na janela de pulmão. 16
Está no plano ___________. C. coronal

A. axial B. sagital
C. coronal
No nível ___________. D. da carina

A. da aorta ascendente B. somente do pulmão
C. de ambos os ventrículos D. da carina
17 Os vasos são mais

(MIP). Qual é a diferença visual entre a Figura 4-8B e a Figura bem vistos.
4-8C? ___________
Isso é porque as imagens são mais espessas (8 mm x 1,25 mm) e o

algoritmo de reconstrução enfatiza a alta densidade de estruturas
como vasos e ossos.
ÁCINO
SEPTO
A INTERLOBULAR

B

C

A B C

Nós terminamos o Capítulo 3 discutindo doença alveolar versus

doença intersticial em radiografias. A Figura 4-9A é normal, preta
com finas linhas brancas. A Figura 4-9B é o espessamento do
interstício, preto com linhas brancas largas. A Figura 4-9C é a
consolidação alveolar, todas as estruturas escondidas na
consolidação em branco.
18 B. 4-10B
espessamento do interstício.
A. 4-10A B. 4-10B
Note que os ácinos (alvéolos) estão aerados, mas o interstício está A. radiodenso
mais espesso e, portanto, mais ___________.
A. radiodenso B. radiolucente
19 B. 4-9B
exemplo de doença intersticial.
A. 4-9A B. 4-9B
C. 4-9C
Portanto, a Figura 4-9C e a Figura 4-10B representam

doença alveolar ou consolidação. A Figura 4-10C é normal
para comparação.
A

B

REVISÃO
I Para as Figuras 4-11A e 4-11B: I A. Figura 4-11B

B. Figura 4-11A
Figura 4-11A C. Nenhum
Figura 4-11B D. 4-11B
Tudo
Nenhum
___________
II Para as Figuras 4-11A e 4-11B: II
Há uma densidade focal no lobo ______________ . A. superior direito

A. superior direito B. superior esquerdo
É um exemplo de consolidação ______________. A. alveolar

A. alveolar B. intersticial
O que isso pode representar em: (a) pneumonia

bacteriana
A. câncer de pulmão
(b) câncer de
B. pneumonia bacteriana
pulmão
C. fibrose intersticial
D. reação de hipersensibilidade
idade, com 5 semanas
de tosse ___________
PÉROLA CLÍNICA: Várias doenças podem ter um padrão de raios

X similar. Você tem que aplicar sua perspicácia clínica para
alcançar um diagnóstico razoável.
Até agora, todas as doenças discutidas são causas de aumento da III C. múltiplos cistos
densidade do pulmão. Algumas poucas doenças ocasionam
diminuição da densidade do pulmão. Veja a Figura 4-12. Este é
um caso de ______________.
A. pneumonia intersticial
C. múltiplos cistos
respiração profunda acentuada
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Percorra as imagens na E-Figura 4-1. Essas são imagens sagitais

do pulmão de um paciente com fibrose intersticial, melhor vista
anterior e posteriormente. As imagens são do pulmão esquerdo,
indo de lateral para medial.
A B C D
E F G H
I J K L
M N O P

73.e2 Felson Princípios de Radiologia Torácica
Percorra as imagens na E-Figura 4-2. Essas são imagens A. MIP

______________ e ______________. D. coronais
A. MIP B. axiais
C. sagitais D. coronais
O paciente tem uma neoplasia extratorácica. Quais são os achados C. múltiplos

no tórax? ______________ (escolha um ou mais) nódulos
D. metástase na
A. consolidação alveolar B. fibrose intersticial costela (à direita)
C. múltiplos nódulos D. metástase na costela
A B C D
E F G H
I J K L
M N O P

Tubo Feixe Cisura
Tubo Feixe Cisura
B

Anatomia lobar
5
Conhecer com detalhe a anatomia lobar e segmentar é indispensável para compreender os padrões de
colapso pulmonar e os padrões de doença pulmonar. Algumas doenças apresentam distribuição lobar
ou segmentar; outras não. O conhecimento da anatomia lobar também é importante na orientação e
planejamento da broncoscopia, cirurgia, radioterapia e drenagem postural.
A parede torácica interna é A. torácica 1 D. parietal

revestida pela pleura B. pulmonar C. visceral
_______________, C. visceral
enquanto cada lobo é D. parietal
envolvido pela pleura
_______________.
O espaço entre as pleuras visceral e parietal é inteligentemente

chamado de espaço pleural.
O espaço entre os lobos do pulmão, onde a superfície pleural 2 C. visceral

_________ se toca, é chamado de cisura iuterlobar ou septo.
A. torácica B. pulmonary
C. visceral D. parietal
Como a pleura visceral tem menos de 1 mm de espessura, o feixe B. perpendicular ou

de raios X deve atingi-la paralelamente à sua superfície, para que C. oblíquo
seja visível na radiografia. Se qualquer plano é ___________ ao
feixe de raios X, ela não será visível. (Escolha uma ou mais.)
A. paralelo B. perpendicular C. oblíquo
3 B. paralelo
A. perpendicular B. paralelo
A cisura _______________ visível na radiografia. A. será

A. será B. não será
Na Figura 5.IB, o feixe de raios X é _______________ à C. oblíquo

superfície da pleura visceral. A cisura não será visível.
A. perpendicular B. paralelo C. oblíquo
A pleura visceral que recobre superfícies adjacentes a dois lobos
forma o septo, que separa os lobos. O espaço entre duas superfícies
pleurais viscerais adjacentes é a cisura. Percebeu a diferença? A
cisura é um espaço estreito; um septo é um divisor. Exemplos são o
septo nasal e fissura anal. Em caso de dúvida, apalpar.
Os dois termos, fissura (cisura) e septo, são frequentemente
usados de maneira alternada no tórax, mas a maioria usa o termo
fissura (cisura) interlobar.
75
A

B

77
4 Nós o desafiamos para testar sua memória anatômica: 4
Qual pulmão é menor? _______________ B. esquerdo,

porque o coração
está à esquerda
Portanto, o pulmão direito tem ___________ lobo(s) e o esquerdo C. três
tem dois.
B. dois
D. quatro
Nomeie os lobos do pulmão direito: _______________, A. superior, D.

_______________, e _______________. médio, E. inferior
B. anterior
C. posterior D. médio
E. inferior
Nomeie os lobos do pulmão esquerdo: _______________ e A. superior (língula

_______________. é parte do lobo
superior esquerdo),
B. anterior E. inferior
C. posterior D. médio
E. inferior
CURIOSIDADES: Quantos lobos tem o pulmão de um cão?

RESPOSTA: SEIS. À direita tem os lobos cranial, médio, caudal e
acessório. A esquerda tem o lobo cranial (dois sublobos) e o
caudal.
A figura 5.2A mostra que, no pulmão esquerdo, o lobo superior é 5 A. maior ou C.

separado do lobo inferior (L) pela cisura _______________ oblíqua ou D.
(setas). (Escolha uma ou mais.) vertical; mais
usado é grande
B. menor
cisura
D. vertical
A grande cisura (retocada para fácil visibilidade) é B. paralela

_______________ ao feixe de raios X apenas na projeção lateral.
A. perpendicular B. paralela
C. oblíqua
A fissura _______________ visível na projeção posteroanterior B. não é

(PA)?
A. é B. não é
A figura 5.2B é uma reconstrução parassagital de tomografia com-

putadorizada (TC) mostrando a grande cisura esquerda (setas).
A grande cisura corre obliquamente para baixo, a partir, de

maneira aproximada, no nível da quinta vértebra torácica em
direção ao diafragma, onde termina em um ponto um pouco abaixo
da parede torácica anterior (Figuras 5.2A e 5.2B).
A

B

79
A grande cisura (oblíqua, vertical) não é visível na projeção frontal 6 B. não é paralela
normal, porque _______________. ao feixe de raios X
A. é frequentemente ausente anatomicamente
B. não é paralela ao feixe de raios X
C. tem a mesma densidade radiológica que o tecido pulmonar
D. é transparente
No pulmão direito, a grande cisura separa os lobos superior e 7 A. lobo inferior direito
médio do(a) _______________.
A. lobo inferior direito B. língula
C. lobo cranial
Do lado esquerdo, a grande cisura separa o _______________ e A. lobo superior

_______________. esquerdo (língula é
parte do lobo
A. lobo superior esquerdo B. língula
superior); C. lobo
C. lobo inferior esquerdo D. lobo médio esquerdo
inferior esquerdo
A cisura normalmente aparece como uma fina linha branca (duas
camadas de pleura visceral cercadas por ar) como mostra a Figura
5.3A (pontas de setas). Há duas exceções:
1. Se um lobo estiver consolidado, a cisura aparece como uma
borda, delineando aquele lobo. Na Figura 5.3A, a cisura
inferior é uma linha (pontas de setas), mas a cisura superior
é uma borda (setas) porque o lobo superior está consolidado
ou sem ar, mas o lobo inferior está aerado.
2. Se o liquido pleural entrar na cisura ela ficará espessada.
Observe a grande cisura espessada (pontas de setas) e a
pequena cisura normal menor (seta) na Figura 5.3B.
A

B

81
A pequena cisura (horizontal) separa o lobo médio do lobo 8 A. superior direito

______________.
A. superior direito B. inferior direito
Em um paciente de pé, a pequena cisura é geralmente horizontal. É A. paralela
_______________ ao chão.
A. paralela B. perpendicular
C. oblíqua
Esta cisura deve ser visível na(s) incidência(s) _____________ C. ambas

(Figuras 5.4A e 5.4B).
A. frontal B. lateral
C. ambas
Em muitos pacientes, a pequena cisura não é perfeitamente 9 A. lateral

horizontal. A porção anterior ou toda a cisura pode inclinar-se
para baixo, tornando-a visível somente na projeção
_______________ .
A. lateral B. frontal
C. supina D. de decúbito
Só para confundi-lo um pouco, uma pequena porcentagem de

pessoas tem a pequena cisura à esquerda entre a língula e o resto
do lobo superior. Preste atenção nisso.
1 2
1–2
5
3–5 4–6
3–4

7

83
10 B. grande direita
A. grande esquerda B. grande direita

C. horizontal D. pequena
e termina na parede torácica _______________. A. anterior

A. anterior B. lateral
C. posterior
A junção da pequena (horizontal) e da grande cisura

frequentemente ajuda a distinguir a grande cisura direita da
esquerda, vistas de perfil.
Na radiografia lateral ou de perfil, pode ser difícil identificar as

duas grandes cisuras individualmente. Aqui está um método
simples: A grande cisura esquerda termina no diafragma esquerdo
(não é tão difícil de lembrar) (veja a Figura 5.5, seta). O diafragma à
esquerda é geralmente mais baixo, tem geralmente a bolha do
estômago imediatamente por baixo, e não é visível anteriormente
porque a parte inferior do coração repousa sobre ele.
Teste a si mesmo, identificando as seguintes cisuras nas Figuras 11 I pequena cisura

5.6A e 5.6B: II grande cisura à
direita
I = _______________. A. grande cisura à esquerda
III grande cisura à
II = _______________. B. grande cisura à direita
esquerda
III = _______________. C. pequena cisura
Se você conhece as cisuras, você conhece os lobos. Teste-se, 12 1 e 2 D. lobos

identificando as estruturas nas Figuras 5.6A e 5.6B: superiores
3 e 5 E. lobo
1 e 2 = _____________. A. lobo médio inferior direito e
3 e 5 = _____________. B. língula médio
3 e 4 = _____________. C. diafragma esquerdo 3 e 4 F. lobos
5 = _____________. D. lobos superiores inferiores
6 = _____________. E. inferior direito e médio 5 A. lobo médio
7 = _____________. F. lobos inferiores 6 B. língula
G. diafragma direito 7 C. diafragma
esquerdo
Nota: Na incidência frontal (Figura 5.6A), as porções superiores
dos lobos inferiores alcançam o nível do arco aórtico (linhas
pontilhadas). As porções superiores dos lobos inferiores
(segmentos superiores) estão acima dos hilos.
A

B

85
13 Nas Figuras 5.7A e 5.7B, existe _______________. 13 A. consolidação

alveolar
A. consolidação alveolar B. espessamento intersticial
C. enfisema
A consolidação está no lobo ____________. B. médio

A. superior direito B. médio
C. inferior direito
A grande cisura (seta) constitui o limite ________________ do B. posterior

lobo médio.
A. superior B. posterior
C. anterior
A margem superior do lobo médio é a pequena cisura (ponta de

seta) e a margem posterior é a grande cisura (seta).
PÉROLA CLÍNICA: A consolidação alveolar densa é

frequentemente devido a infecções. Pneumonia lobar geralmente é
de origem bacteriana, causada por Streptococcus pneumoniae ou
Klebsiella. Infecções por micoplasma e Legionella também podem
causar consolidação lobar.
Cortesia de Julie Goodman, MLA; juliegoodmanstudio.com

B

87
14 A. axial e B.
sagital
A. axial B. sagital
C. coronal D. oblíquo
A pequena cisura é vista no(s) plano(s)_______________. B. sagital e C.

coronal
A. axial B. sagital
C. coronal D. oblíquo
A Figura 5.8 ilustra as cisuras na TC.
C
Figura 5-8, continuação
A

B

89
15 E quanto a outras cisuras? Existem três cisuras acessórias 15 C. cisura da ázigos

observadas ocasionalmente em indivíduos normais. A cisura do (duas camadas
lobo da ázigos (Figura 5.9A) é formada pelo desenvolvimento de pleura visceral)
anômalo da veia ázigos. A veia “migra através” do lobo superior
direito medialmente, arrastando a pleura visceral e parietal com
ela. O lobo da ázigos é separado do resto do lobo superior pela
_______________ (seta).
A. pleura visceral B. pleura parietal
C. cisura da ázigos D. pequena cisura
A Figura 5.9B mostra corte tomográfico com cisura e lobo da veia

ázigos.
A cisura da ázigos divide uma quantidade variável de região 16 superior direito
superior medial do lobo _______________.
Essa informação é de _______________ importância clínica, mas B. pouca, muito

interessante. pouca
A. grande B. pouca
C. nenhuma
Quatro médicos estão caçando patos. Quando os patos passam

voando, o internista diz: “Parece com um pato, cheira como um
pato e grasna como um pato. Eu só preciso de uma segunda
opinião.” No momento em que está pronto para atirar, os patos se
vão. O radiologista diz: “Parece com um pato, cheira como um
pato e grasna como um pato. Preciso de outro ponto de vista.”
Quando ele está pronto, os patos se vão. O cirurgião apenas atira,
atira, atira e diz: “Minha nossa, o que eu acabei de acertar?” O
patologista diz: “Acho que eram patos, mas vou precisar de mais
tecido.”

91
As figuras 5.10A e 5.10B ilustram duas outras cisuras acessórias.

Elas são a cisura acessória inferior (setas) e a cisura acessória
superior (ponta de seta). A cisura acessória inferior está no
mesmo plano que a cisura da ázigos e a cisura acessória superior
está no mesmo plano que a pequena cisura. A Figura 5.11 é uma
TC da cisura acessória inferior (seta).
17 A. lateral
B. ambas
C. PA
Cisura Radiografia
D. PA
A. grande _______________ PA
E. ambas
B. pequena _______________ lateral
C. ázigos ______________ ambas
D. acessória inferior nenhuma
_______________
E. acessória superior
_______________
Habitue-se a olhar para as cisuras em cada radiografia do tórax.

Elas não sào visíveis em todos os pacientes. Ajudam a localizar
doenças no pulmão. Como veremos, o deslocamento das cisuras é
o sinal mais confiável de colapso lobar.
2
5 6
3
7
A B

93
REVISÃO
I 1. ázigos
2. pequena;
acessória superior
pequena 3. acessória inferior
ázigos 4. grande à direita
_______________ pequena; acessória superior 5. pequena
(3) _______________ acessória superior 6. acessória
(4) _______________ grande à esquerda superior
(5) _______________ grande à direita 7. grande à
(6) _______________ acessória inferior esquerda
(7) _______________
II As únicas cisuras visíveis nas incidências frontal e lateral são a II pequena; acessória
_______________ e a _______________. superior
Por quê? _______________ Paralela ao feixe em

ambas as projeções
(horizontal)
Uma costureira azarada engoliu no momento errado. Examine III

cuidadosamente as Figuras 5.13A e 5.13B; em seguida, responda as
seguintes perguntas:
A. Ela aspirou um(a) _______________. A. alfinete
A. alfinete B. agulha
C. botão D. gancho
B. Em que lobo está localizado? _______________ C. lobo inferior direito
A. lobo superior direito B. lobo médio

C. lobo inferior direito D. lobo da ázigos

Sinal da silhueta
6
Se parte do pulmão está mais densa (padrão alveolar, consolidação, preenchimento por líquido, falta de
espaço aéreo — atelectasia), isso pode afetar nossa habilidade em identificar estruturas que estão
adjacentes a esta região. Podemos utilizar essas alterações para ajudar a detectar e localizar doenças no
pulmão. Este capítulo discute como alterações em diferentes lobos afetam a visualização de órgãos e
estruturas adjacentes.
Há quatro densidades radiográficas básicas. Em ordem crescente 1 B. gordura

de radiodensidade, elas são gás, _______________, A. partes moles
_______________, e _______________. (água)
C. metal (osso)
A. partes moles (água) B. gordura
C. metal (osso)
A Figura 6-1 mostra um tubo de ensaio em posição vertical

contendo, da parte superior à inferior, ar, óleo (gordura), água e
metal. Cálcio é o exemplo de densidade metálica encontrada no
corpo humano. Note a interface bem definida entre cada
densidade. (Seta: interface ar/gordura; cabeça de seta: interface
gordura/água.)
2 As estruturas anatômicas são reconhecidas nos raios X pelas suas 2 a. ar (pulmão)

diferenças de densidade. As quatro densidades básicas mantêm o b. metal (osso)
radiologista em ação. Tente identificar as seguintes estruturas na c. água (coração)
Figura 6.2, em uma radiografia posteroanterior (PA). (Os planos d. ar (bolha gástrica)
gordurosos entre os músculos são discretamente identificados.) e. água (fígado)
f. ar (ar puro)
a. _____________________ ar g. água (músculo)
b. _____________________ partes moles (água) → metal (marcador
c. _____________________ metal (osso) de chumbo)
d. _____________________
e. _____________________
f. _____________________
g. _____________________
→ _____________________
Na Figura 6.2, o coração, a aorta e as superfícies superiores dos

diafragmas têm margens bem definidas porque elas possuem
densidade de partes moles/de água e estão adjacentes a
estruturas contendo densidade do ar. A parede interna do
estômago é visível porque o ar contata a parede interna, mas a
parede externa não é vista porque está rodeada por outros tecidos
moles. Por outro lado, o fígado e a superfície inferior do diafragma
não são identificados separadamente porque ambos possuem
densidade de partes moles/de água.
95
A B C
Figura 6-3 Cortesia do Dr. E. Martinez, Prescott, Arizona

97
O coração, a aorta, o sangue, bem como o fígado, o baço e os

músculos - são todos estruturas com densidade de partes moles,
assim como o pulmão doente e sem ar. Duas substâncias da
mesma densidade, em contato direto, não podem ser
diferenciadas uma da outra em um raio X. Esse fenômeno, a perda
da silhueta radiográfica normal /contorno), é chamada o sinal da
silhueta.
3 A. coração e aorta
visíveis
C. coração não
visível, aorta visível
B. coração visível,
aorta não visível
visível
______________ D. nenhum é visível
4 aorta agora contata a

água, em vez do ar
INa Figura 6.4, o diafragma esquerdo é visível, mas o direito não é

porque o lobo inferior direito adjacente está consolidado (sem ar) -
o sinal da silhueta. A borda cardíaca direita, ainda em contato com
o lobo médio direito aerado, está visível. A borda esquerda do
coração é normal.
5 A. ar
C. água (partes
moles)
A. ar B. gordura
C. água (partes moles) D. metal
O fígado e a superfície inferior do diafragma não podem ser C. água (partes

separados porque ambos apresentam densidade de _________. A moles)
superfície superior do diafragma esquerdo é visível, porque ela A. ar
encosta em estrutura contendo densidade de __________.
A. ar B. gordura
C. água (partes moles) D. metal
6 Na Figura 6.5, quais estruturas são visíveis? 6 A. diafragma direito

B. borda direita do
A. diafragma direito B. borda direita do coração
coração
C. diafragma esquerdo D. borda esquerda do coração
C. diafragma
E. aorta descendente
esquerdo
E. aorta
A borda esquerda do coração não é visível. Uma interface não é
descendente
visível quando duas áreas de radiodensidades ___________ se
contatam.
A. semelhantes
A. semelhantes B. diferentes C. quaisquer
A

B

99
Agora que você sabe o que é o sinal da silhueta, o que você vai fazer 7
com ele? O sinal da silhueta ajuda a diagnosticar e localizar doenças
pulmonares. Se você conhece a posição das estruturas intratorácicas,
você pode localizar precisamente doenças pulmonares.
O coração e a aorta ascendente são estruturas _______________. A. anteriores

A. anteriores B. posteriores
C. centrais
B. posterior
Por outro lado, a aorta descendente é uma estrutura __________.
A. anterior B. posterior
C. central
A. e C. anterior à
O arco aórtico atravessa o mediastino médio de _______________ direita
à _______________ para _______________ à _______________. B. e D. posterior à
esquerda
C. direita D. esquerda
A Figura 6-6A apresenta uma visão lateral do tórax, onde se nota uma parede da aorta
aterosclerótica (calcificada). O coração e a aorta ascendente (A) são anteriores e a aorta
descendente (D) é posterior. A Figura 6.6B é uma tomografia computadorizada sem contraste
(TC) com plano de corte na altura do arco aórtico que passa de anterior à direita para posterior à
esquerda. A Figura 6.6C é uma TC contrastada. Nota: A parede calcificada da aorta é visível nas
Figuras 6.6A e 6.6B, porque o cálcio é mais denso do que a aorta. Na Figura 6.6C, a densidade
de cálcio é semelhante à do contraste na aorta e, portanto, não visível.
Há até mesmo um sinal da silhueta “normal” na incidência lateral 8

do tórax aos raios X. Na Figura 6.6A, vemos dois diafragmas
posteriormente, mas somente um anteriormente.
O coração repousa sob o diafragma obscurecendo a parte anterior B. esquerdo
do diafragma _____________.
O diafragma visto sobrepondo-se ao coração é o direito. Está

adjacente à densidade de ar em toda a sua extensão.
Como isto pode ser útil? _______________. Ajuda a distinguir os

diafragmas direito e
esquerdo na
incidência lateral/
perfil do tórax.
C

A B

101
9 Vamos acabar com isso. Correlacione a localização de cada um dos 9 A. anterior

seguintes itens: B. posterior
C. anterior
anterior
D. anterior
posterior
E. central
central
_______________
Cada lobo produz um sinal da silhueta que podemos utilizar. O 10 D. coração

lobo médio e a língula estão em contato anatômico com o(a)
_______________.
A. aorta ascendente B. aorta descendente
C. botão aórtico D. coração
Todos são estruturas anteriores.
Na radiografia de tórax na Figura 6.7, há um sinal da silhueta no(a) B. borda direita do

_______________. coração
A. diafragma direito B. borda direita do coração
C. borda esquerda do coração D. botão aórtico
Deve haver consolidação (densidade de água) no lobo B. médio

___________.
A. da língula B. médio
C. superior direito D. inferior direito
Na Figura 6.8A, há um sinal da silhueta na borda esquerda do

coração. Na Figura 6.8B, a TC mostra a língula consolidada
adjacente ao coração à esquerda. A aorta descendente e o
diafragma esquerdo são visíveis através do coração. Ambos
apresentam contato com o lobo inferior esquerdo que está aerado.
Vejamos os lobos inferiores. Eles se situam _________________ e 11 B. inferiormente

___________________ à grande fissura. D. posteriormente
A. superiormente B. inferiormente
C. anteriormente D. posteriormente
O lobo inferior não está em contato anatômico com as bordas

cardíacas. Em vez disso, os lobos inferiores estão em contato com o
diafragma posteriormente.

103
12 Correlacione o sinal da silhueta com o respectivo lobo: 12 A. lobo inferior

esquerdo
lobo inferior direito B. lobo inferior
lobo inferior esquerdo
direito
lobo médio
C. lobo médio
língula
D. língula
lobo superior esquerdo
E. lobo inferior
esquerdo
_______________
A Figura 6.9 mostra uma doença bilateral. À direita, há um sinal da

silhueta apagando a borda direita do coração e o diafragma
indicando comprometimento dos lobos médio e inferior direito. A
porção medial do diafragma esquerdo e a aorta descendente não
estão visíveis por causa de consolidação parcial do lobo inferior
esquerdo. A borda esquerda do coração está nítida, pois a língua
está aerada.
Doença do espaço aéreo em qualquer dos lobos inferiores se 13 C. não estão em
sobrepõe ao hilo e à borda cardíaca esquerda, mas não obscurece contato direto
suas silhuetas porque_____________.
A. têm a mesma densidade B. têm densidade da água
C. não estão em contato direto
PÉROLA CLÍNICA: Na unidade de terapia intensiva, a atelectasia

ou colapso do lobo inferior esquerdo é frequente. Verifique o
diafragma e a aorta descendente através do coração em cada filme
realizado à procura de um sinal da silhueta, que evidencie isso.

105
A borda superior direita do coração e _____________ são estru- 14 A. a aorta ascendente

turas anteriores à direita.
A. a aorta ascendente B. a aorta descendente
C. o arco aórtico
A aorta descendente está __________ à esquerda. C. posterior

A. anterior B. central (mediana)
C. posterior
A traqueia e o botão (arco) aórtico possuem localização ________. B. central (mediana)
A. anterior B. central (mediana)

C. posterior
O lobo superior direito ocupa as porções anterior e média do 15 B. menor

hemitórax, acima da fissura ______________ e anterior à fissura A. maior
_______________.
A. maior (oblíqua) B. menor (horizontal)
C. ázigos
Uma consolidação do lobo superior ocasiona um sinal da silhueta A. ascendente
comprometendo a aorta ___________ e a interface
traqueopulmonar direita.
A. ascendente B. descendente
A Figura 6.10 mostra uma consolidação e atelectasia do lobo
superior direito, obscurecendo o mediastino superior e aorta
ascendente.
O lobo superior esquerdo ocupa as porções anterior e média do 16 A. o átrio esquerdo

hemitórax. Consolidação do lobo superior esquerdo (divisão B. o botão aórtico
superior) pode obliterar ____________ (escolha um ou mais). (às vezes)
D. a borda
A. o átrio esquerdo B. o botão aórtico
esquerda do
C. a aorta descendente D. a borda esquerda do mediastino
mediastino
E. o diafragma esquerdo
A Figura 6.11 mostra um sinal da silhueta em uma consolidação no

lobo superior esquerdo. Nesse caso, o lobo superior esquerdo é
anterior ao botão aórtico e não oblitera a interface entre ambos.
Você viu que um sinal da silhueta ajuda a localizar doenças. As 17

vezes, ele realmente ajuda a detectar a doença. Estude a Figura 6.12
com cuidado.
Existem dois sinais da silhueta sutis, indicando doença _________ A. no lobo médio
e _________. D. na língula
A. no lobo médio direito B. no lobo superior direito
C. no lobo inferior esquerdo D. na língula
Nota: Ambas as bordas do coração são indistintas. Você precisaria

de uma radiografia em perfil ou uma TC para confirmar.

107
Você aprendeu que o sinal da silhueta aplica-se às lesões pulmonares

radiodensas. Também se aplica a lesões mediastinais e pleurais com
densidade de partes moles. Ele estará presente sempre que duas
estruturas da mesma densidade estiverem em contato. A Figura 6.13
mostra uma massa mediastinal obscurecendo a aorta ascendente
(anterior) e a parede direita da traqueia (posição mediana).
Agora que tudo está claro, aqui estão as exceções:
O sinal da silhueta pode ser enganoso quando estamos frente a uma
radiografia pouco penetrada. A Figura 6.14 representa uma radiografia
pouco penetrada. O diafragma esquerdo, a aorta descendente e a
coluna vertebral não são visíveis através do coração. Se você não
pode ver a coluna vertebral através do coração, o fiIme está pouco
penetrado.
Às vezes, a borda cardíaca direita recobre a coluna vertebral e esta,
por ser densa, esconde a interface pulmão-coração.
A presença de líquido pleural sobre o diafragma também ocasionará
um sinal da silhueta (Figura 6.15).
O sinal da silhueta positivo é muito útil; ao contrário, um sinal da
silhueta ausente não é útil. Se o lobo pulmonar estiver parcialmente
aerado, pode não haver contato entre a porção consolidada e as
estruturas adjacentes. Portanto seja cuidadoso!
Aprendemos que há, ainda, um sinal da silhueta “normal” na 18

radiografia lateral/perfil e que podemos usar a nosso favor.
O coração fica predominantemente ______________ no diafragma A. anterior

esquerdo.
Ambas as estruturas apresentam densidade de água. Por B. em contato com

conseguinte, a porção anterior do diafragma esquerdo pulmão aerado
normalmente não é visível. Na incidência lateral/perfil, o
diafragma direito anterior é visível através do coração, porque está
_______________.
A. com densidade da água B. em contato com pulmão aerado
C. em contato com o
coração direito
A Figura 6.16 mostra dois sinais da silhueta no diafragma
esquerdo. O anterior é devido ao coração e o posterior é devido a
uma pneumonia (P) no lobo inferior esquerdo. Apenas o terço
médio do diafragma esquerdo é visível (*). Todo o diafragma
direito é visível.
O sinal da silhueta é quase sempre um achado anormal. Isso é
geralmente devido à doença pulmonar. Ele pode estar presente
mesmo quando você não pode ver a doença causando isso. Em
cada radiografia do tórax que você observar agora, procure pelo
sinal da silhueta.

109
REVISÃO
I A partir das seguintes descrições em radiografias em PA, localize as lesões. I A. língula

B. lobo superior
lobo superior direito
esquerdo
lobo médio direito
C. lobo inferior
lobo inferior direito
direito
lobo superior esquerdo
(provavelmente)
língula
D. lobo médio
obliterando o arco aórtico: lobo inferior esquerdo
E. lobo inferior
_____________ esquerdo
pulmão direito não

consegue obliterar o
coração:____________
pulmão direito oblitera o

coração: _____________
aorta descendente:
_____________
II Vamos rever exceções ou sinais falsos positivos do sinal da silhueta. II
Um pseudossinal da silhueta pode ser visto no diafragma, quando B. pouco

temos uma radiografia _______________ penetrada.
A. muito B. pouco
C. perfeitamente
Com pouca penetração a radiografia aparece muito ___________. A. clara

A. clara B. escura
C. oblíqua D. ampliada
Se o paciente está ligeiramente inclinado para a esquerda, a borda D. a borda cardíaca

cardíaca direita pode não ser vista porque _______________. é obscurecida pela
coluna vertebral
A. forma um sinal da silhueta com o mediastino
mais densa
B. coração está se contraindo
C. a borda é agora oblíqua ao feixe de raios X
D. a borda cardíaca é obscurecida pela coluna vertebral mais densa
Na radiografia lateral, o coração obscurece normalmente o A. diafragma

_______________, _______________. esquerdo
C. anteriormente
A. diafragma esquerdo B. diafragma direito
C. anteriormente D. centralmente
E. posteriormente F. coração
III
Na Figura 6.17, o paciente tem pneumonia pneumocócica.. III B. lobo médio
C. lobo inferior
Sem a incidência lateral/ A. lobo superior direito
direito
perfil, determine qual(is) B. lobo médio
E. língula
lobo(s) está(ão) C. lobo inferior direito
consolidado(s): D. lobo superior esquerdo
_______________. E. língula
F. lobo inferior esquerdo
A B

C D

111
Observe as Figuras 6.18A a 6.18D, vários cortes axiais de TCs. De (A) aorta ascendente
cada sinal, preveja onde o sinal da silhueta estará (escolha um ou e interface traqueal
mais). (B) nenhum dos
coração direito acima
(C) coração direito,
coração esquerdo
aorta ascendente,
aorta ascendente
interface traqueal e
aorta descendente diafragma direito
botão aórtico (D) aorta
interface traqueal descendente e
diafragma direito diafragma esquerdo
_________
diafragma esquerdo
nenhum dos acima
A

B

C

Sinal do
broncograma aéreo
7
Na radiografia de tórax normal, vemos ar na traqueia e brônquios proximais, porque eles são rodeados
por tecidos moles do mediastino (densidade da água). Nos pulmões, no entanto, os brônquios não são
visíveis. As únicas estruturas ramificantes visíveis nos pulmões são os vasos pulmonares (densidade de
água), rodeadas por ar.
As marcas lineares vistas nos pulmões são basicamente vasos 1 C. densidade de água
sanguíneos, que possuem: (partes moles)
A. densidade gasosa B. densidade óssea
C. densidade de água D. cursam perpendiculares ao feixe de raios X
Como os brônquios possuem paredes muito finas, contêm ar e são B. não são
cercados por alvéolos cheios de ar, os brônquios intraparenquima-
tosos __________ visíveis em uma radiografia de tórax normal.
A. são B. não são
Na Figura 7.1 A, os vasos pulmonares são identificados como estruturas
densas ramificadas. A traqueia e os brônquios principais proximais (setas)
são visíveis e estão cercados por tecido mole mediastinal. Os brônquios
periféricos não são visíveis. Na tomografia computadorizada (TC), os
brônquios são normalmente identificados em grande parte do pulmão. Na
Figura 7.1 B, um brônquio direito (seta) tem aparência tubular (está
orientado no plano axial) e um brônquio esquerdo (seta) tem aparência
circular (está perpendicular ao plano). A Figura 7.1 C, uma TC em
reconstrução coronal mostra a traqueia distal, a carina e os brônquios
intraparenquimatosos, um vertical (seta superior), outro perpendicular
(seta horizontal) e um oblíquo (seta inferior), vistos como um tubo, um
círculo e com forma oval, respectivamente.
2 Antigamente, para visualizar os brônquios, injetava-se um material 2 B. não gostam

opaco (óleo iodado) no lúmen brônquico. O broncogama
contrastado “positivo" raramente é executado nesse momento
porque os pacientes __________ de ter esse material oleoso
espesso despejado em seus brônquios.
A. gostam B. não gostam
113
A

B

115
A Figura 7.2A mostra um broncograma com meio de contraste iodado

enchendo brônquios mediais de aspecto normal e outros laterais
dilatados (bronquiectasias). A TC substituiu a broncografia. Em outro
paciente, a Figura 7.2B mostra, em um corte axial de TC, vários
brônquios dilatados à esquerda e relativamente normais à direita
(identificados com estruturas circulares, por estarem perpendiculares
ao plano de corte transversal). A Figura 7.2C é uma TC coronal que
mostra bronquiectasias no lobo inferior esquerdo com orientação
longitudinal.
Será que podemos ver brônquios normais numa radiografia de 3 D. consolidação

tórax? Claro que nós podemos! Quando o pulmão está consolidado alveolar
e os brônquios contêm ar, o pulmão denso delineia os brônquios
repletos de ar. A visualização de ar nos brônquios intrapulmonares
em uma radiografia de tórax é chamada de sinal do broncograma
aéreo. A presença de um broncograma aéreo indica __________.
A. pulmão normal B. espessamento do interstício
C. enfisema D. consolidação alveolar
C

A
B
Figura 7-3A Cortesia de Ms. Ann Gorman,

Medical College of Wisconsin, Milwaukee

117
A Figura 7.3A simula o pulmão normal utilizando dois canudos. O 4 A. V

canudo V (equivale a um vaso) contém água e o canudo B
(brônquio), contém ar. Eles foram radiografados no ar. O(s)
canudo(s) __________ é(são) facilmente visíveis.
A. V B. B
C. V e B
O canudo B é muito menos visível, porque existe ar no interior e

exterior do canudo que possui paredes finas.
A Figura 7.3B retrata um pulmão enfermo (consolidado); os 5 A. do broncograma

canudos estão imersos em água. O canudo B é visível agora; isto é o aéreo
sinal _________.
A. do broncograma aéreo B. da silhueta
C. da fissura
O canudo V agora desapareceu, o que é o sinal __________. Se B. da silhueta

você perdeu esta explicação, revise a Questão 1-4.
A. do broncograma aéreo B. da silhueta
C. da fissura
A Figura 7.4 é um escanograma de um paciente com pneumonia do

lobo inferior esquerdo. Os brônquios aparecem como estruturas
tubulares pretas no pulmão consolidado atrás do coração. Na Figura
7.5, a TC mostra um broncograma aéreo no lobo médio.
Espessamento intersticial visto em outras partes do pulmão direito
não ocasiona broncograma aéreo.
6 6 “médicos sem
Features Syndicate, Inc. World rights reserved.
Copyright BEETLE BAILEY ©2005 by King
fronteiras (limites)”
Copyright BEETLE BAILEY ©2005 by King Features Syndicate, Inc.

World rights reserved.
A

B

119
Densidades de partes moles e de ar estão envolvidas na formação 7 B. aumento (partes

dos sinais do broncograma aéreo e da silhueta. Um brônquio moles ou água)
preenchido por ar para ser visto, deve ser cercado por um(a)
____________ de densidade.
A. redução B. aumento
Por outro lado, para um vaso pulmonar ser visto, ele deve ser C. pulmão aerado
cercado por __________. A não identificação de vasos pulmonares
é uma variação do sinal da silhueta.
A. derrame pleural B. consolidação alveolar
C. pulmão aerado
A Figura 7.6A é uma radiografia de um paciente com consolidação

bilateral. No lobo superior direito os brônquios são visiteis, mas
os vasos pulmonares não são. As setas indicam broncogramas
aéreos no lobo superior direito.
Quão bom é o sinal do broncograma aéreo? Bem, para uma coisa, 8 C. pulmonar
os brônquios são estruturas pulmonares; a visualização dos
brônquios (broncograma aéreo) indica uma lesão ________ em vez
de uma lesão em outro lugar.
A. pleural B. mediastinal
C. pulmonar D. bronquiectásica
Isso significa que os brônquios contêm ___________. A. ar

A. ar B. pus
C. muco D. tumor
Isso significa que o pulmão adjacente está consolidado.
A Figura 7.6B mostra extenso broncograma aéreo em uma

pneumonia inferior esquerda.
O broncograma aéreo pode ser visto na pneumonia, no edema 9 D. preenchidos por ar

pulmonar, no infarto pulmonar e em certas lesões pulmonares
crônicas. Sempre que os brônquios estejam _________ e o pulmão
ao redor estiver radiopaco (densidade da água).
A. em direção reta B. em direção paralela
C. com paredes espessas D. preenchidos por ar
Será que sempre veremos um broncograma aéreo em um 10 A. nunca

parênquima pulmonar consolidado? “Sempre”, é claro, __________
é uma resposta na medicina.
A. nunca B. sempre
C. ás vezes
Se um brônquio está obstruído por tumor ou cheio de secreções, uma B. não irá
consolidação pulmonar __________ mostrar um broncograma aéreo.
A. irá B. não irá
Consolidações pulmonares periféricas esparsas ou doença
intersticial geralmente não causam opacificação suficiente do
parênquima pulmonar para produzir um broncograma aéreo.
Condições que ocasionam hiperinsuflação dos pulmões não
causam broncogramas aéreos. Na Figura 7.6A, as alterações no
lobo inferior direito e a pneumonia do pulmão esquerdo não são
suficientemente densas para ocasionar broncogramas aéreos.
A B

121
Em uma pneumonia, se os brônquios estão preenchidos por 11 B. não haverá

secreções, ________ um broncograma aéreo no interior da lesão.
A. haverá B. não haverá

Se um câncer obstrui um brônquio, uma broncograma aéreo B. não poderá
_________ ser visível.
A. poderá B. não poderá
Fibrose intersticial ________ um broncograma aéreo. B. não ocasiona

A. ocasiona B. não ocasiona
Asma __________ causar um broncograma aéreo. B. não pode

A. pode B. não pode
Na Figura 7.7A, não há broncograma aéreo no lobo inferior direito

colapsado, porque os brônquios estão cheios de impactação de
muco. Nesse paciente, um tumor obstrui os brônquios para o lobo
superior direito (Figura 7.7B, seta).
A ausência de um broncograma aéreo indica que a lesão pode de 12 D. qualquer uma das
natureza ___________. respostas anteriores
A. pulmonar B. extrapulmonar
C. pleural D. qualquer uma das respostas
anteriores
PÉROLA CLÍNICA: Atelectasia pós-operatória de lobo inferior
esquerdo é frequente e de difícil detecção através do coração. Às
vezes, um broncograma aéreo visto por meio da sombra cardíaca
é o sinal mais definitivo de uma consolidação no lobo inferior
esquerdo. Na Figura 7.8 um broncograma aéreo (setas) é
identificado através da densidade cardíaca. Há também o sinal da
silhueta no diafragma medial.
A B

123
Portanto, é fácil! Lembre-se, lobos consolidados podem não 13

mostrar um broncograma aéreo se: (verdadeiro ou falso)
Os brônquios estão cheios de secreções. A. verdadeiro

A. verdadeiro B. falso
Há um corpo estranho aspirado no interior do brônquio. A. verdadeiro

Não há consolidação completa do pulmão. A. verdadeiro

PÉROLA CLÍNICA: A presença de broncograma aéreo indica vias

aéreas abertas, uma forte evidência de que a doença pulmonar não
é devido a uma obstrução por um tumor em um fumante.
Existem outras utilidades para broncogramas aéreos? Se brônquios 14 B. colapso pulmonar

preenchidos por ar estão agrupados em uma região, isso indica (atelectasia)
____________.
A. pulmão hiperexpandido B. colapso pulmonar
C. enfisema
Os broncogramas aéreos agrupados sugerem que esta é uma B. não obstrutiva
atelectasia ____________.
A. obstrutiva B. não obstrutiva
C. bronquiectásica
Na Figura 7.6B, os brônquios são normalmente espaçados,

enquanto na Figura 7.8 eles estão agrupados.
Várias doenças podem causar bronquiectasias. Em vez de 15 B. alargam (dilatam)

notarmos afilamento, os brônquios se ____________, enquanto
se dirigem à periferia pulmonar.
A. preenchem de pus B. alargam
C. estreitam D. desaparecem
A bronquiectasia é de difícil diagnóstico e ilustração em raios X. A

Figura 7.9 mostra brônquios dilatados (setas) na base do pulmão.
A Figura 7.10A mostra brônquios dilatados e com paredes
espessas. Brônquios apresentando trajeto axial identificado em
um plano transversal têm aparência tubular (setas retas), e em
trajeto perpendicular ao plano de corte transversal são circulares
seta curva). A Figura 7.10B mostra brônquios completamente
dilatados, preenchidos por secreção em trajeto axial (setas retas)
e perpendiculares ao corte transversal (seta curva).
Anagrama: Reorganize as letras na palavra DORMITORY para

formar duas palavras que melhor a definem (resposta no final do
capítulo).
A B

125
REVISÃO
Qualquer estrutura tubular (brônquios, vasos), vistas I A. linear

longitudinalmente, tem aspecto _____________.
A. linear B. circular
C. ovoide
O interior dos brônquios é radiolucente porque ________. C. está repleto de ar
A. tem paredes finas B. é bronquiectásico
C. está repleto de ar D. contém muco
Na TC o interior de um vaso é _________ porque contém sangue. A. radiodenso ou
radiopaco
D. (–)40 Hu (densidade de água)
C. (–)800 Hu
II Qual das seguintes condições pode mostrar um broncograma aéreo? II A. tuberculose

E. pneumonia
A. tuberculose
bacteriana
C. enfisema D. SARA
E. pneumonia bacteriana
III Brônquios amontoados indicam _______________. III C. colapso

(atelectasia)
A. enfisema B. bronquiectasias
C. colapso D. pneumonia
Brônquios dilatados indicam ______________. B. bronquiectasias
A. um broncograma aéreo B. bronquiectasias
C. sinal da silhueta D. obstrução brônquica
Se um broncograma aéreo é visível, um tumor endobrônquico é C. muito improvável
________________.
A. improvável B. possível
C. muito improvável
Nas Figuras 7.11A e 7.11B vemos dois pacientes com dispneia. IV

Ambos têm consolidação do lobo inferior direito.
As setas indicam a ______________. B. fissura maior
A. fissura menor B. fissura maior
C. fissura inferior acessória
Há broncograma aéreo na ______________. A. Figura 7-11A
Na Figura 7.11B - não há broncograma aéreo. Por quê?________. D. muco nos
A. TC subexposta B. bronquiectasias brônquios
C. pulmão consolidado D. muco nos brônquios
Em qual paciente seria benéfica uma sucção endobrônquica ou A. Figura 7-11A
broncoscopia? ______________ (sem muco para
sucção)
C. nenhuma das duas D. ambas
Anagrama: DORMITORY = Dirty Room
B
D
C E

Sinais de colapso
pulmonar e lobar
8
A detecção de sinais de colapso do pulmão é importante no diagnóstico de doença pulmonar. Para nós,
é também uma boa maneira de reforçar a anatomia. Em geral, o termo colapso é usado para descrever
diminuição marcada do volume de um pulmão, um lobo ou um segmento. “Atelectasia” ou “perda de
volume” é frequentemente usado para descrever mudanças menos graves. Os termos são pouco
distintos e intercambiáveis (difícil acreditar). Primeiramente, vamos olhar para os padrões de colapso
nos raios X e tomografia computadorizada (TC) e, em seguida, os possíveis mecanismos.
1 Quando um pulmão inteiro entra em colapso, a densidade 1

pulmonar aumenta, o volume diminui e as estruturas adjacentes
movem-se em direção a esse pulmão. Na Figura 8.1, o pulmão
esquerdo está consolidado e entrou em colapso.
A traqueia está ___________. B. à esquerda da
A. na linha média linha média
B. à esquerda da linha média
C. à direita da linha média
O coração desapareceu porque ___________. C. está deslocado à

A. há infecção por Nocardia B. está deslocado para a direita esquerda
C. está deslocado à esquerda
Se o diafragma fosse visível, estaria ___________. A. elevado

A. elevado B. rebaixado
C. em uma posição normal
2 As fissuras que dividem os lobos são formadas por___________. 2 B. duas camadas

A. duas camadas das pleuras B. duas camadas das pleuras das pleuras viscerais
parietais viscerais
C. uma camada da pleura D. uma camada da pleura
visceral parietal
Como as fissuras demarcam os limites dos lobos, o melhor sinal de 3 A. lobo superior direito
colapso lobar é o desvio das fissuras. Observe a Figura 8.2 e decida B. lobo médio
qual lobo entrou em colapso. C. lobo inferior direito
D. lobo superior
A. ___________
esquerdo
B. ___________
E. lobo inferior
C. ___________
esquerdo
D. ___________
E. ___________
127
B

129
4 Vamos tentar de verdade. 4
Na Figura 8.3, há a consolidação do lobo _________ direito. A. superior
A. superior B. médio
C. inferior
A margem inferior bem delimitada é causada pela fissura _______. B. menor
A. maior B. menor
C. acessória superior D. da ázigos
A fissura está em posição ____________. A. elevada

A. elevada B. rebaixada
C. normal
A TC de acompanhamento mostra o colapso do lobo superior

direito e a seta aponta para um tumor endobrônquico obstruindo o
brônquio do lobo superior direito. Note a ausência de
broncograma aéreo.
A
B

131
5 Na Figura 8.4A, a fissura menor está __________. 5 B. rebaixada

C. normal
A fissura maior é __________. A. anterior

C. normal
A densidade triangular sobre o coração é o lobo ___________ B. médio

colapsado.
C. inferior
Na Figura 8.4B, há um sinal da silhueta ___________, ocasionado C. na borda direita

pelo lobo médio colapsado/consolidado. do coração
A. na área paratraqueal B. no diafragma
C. na borda direita do D. na borda esquerda do
coração coração
6 D. lateral/perfil
A. supina B. oblíqua
C. frontal/PA D. lateral/perfil
A densidade triangular, similar ao colapso do lobo médio direito, C. da língula

pode estar presente na incidência em lateral/perfil, com colapso
______________.
A. do lobo superior esquerdo B. do lobo inferior esquerdo
C. da língula D. do lobo médio
A Figura 8.5 mostra o colapso de dois lobos à direita. A fissura

menor está elevada, há um sinal da silhueta no mediastino
superior e a traqueia está deslocada para a direita por causa de
colapso lobo superior direito. Há um sinal da silhueta no
diafragma direito. O coração está atraído para a direita, indicando
colapso do lobo inferior direito. O lobo médio continua aerado.
Vemos a face inferior da fissura menor e a borda cardíaca direita,
porque o lobo médio está aerado.
A

B

133
7 Na Figura 8.6A vamos começar com a incidência lateral/perfil. 7
As setas apontam para a ___________. B. fissura maior

A. fissura menor B. fissura maior
C. fissura da ázigos
A fissura está deslocada ___________. A. anteriormente

A. anteriormente B. posteriormente
C. inalterada
Na incidência frontal/PA (Figura 8.6B), há uma massa no hilo A. elevado

esquerdo e o diafragma esquerdo está ________________.
C. normal
Este é um caso de colapso total do ___________ esquerdo(s). C. lobo superior e

língula
A. lobo superior B. lobo inferior
C. lobo superior e língula D. língula
O lobo superior esquerdo e a língula compartilham um brônquio

comum. É comum para uma lesão endobrônquica (tumor, corpo
estranho, muco) obstruí-los juntos. Na Figura 8.6A, a seta superior
está no nível do lobo superior e a seta inferior está no nível da
língula.
Do mesmo modo, o brônquio intermediário à direita fornece os 8 B. médio e

brônquios dos lobos _________ e _________. D. inferior
C. ázigos D. inferior

135
A Figura 8.7 mostra consolidação na base direita. A pequena cisura B. rebaixada

está ________________.
C. normal
Há o sinal da silhueta com a borda direita do coração e diafragma.
À direita, o(s) lobo(s) ___________ está(estão) colapsados. B. médio e

A. superior B. médio C. inferior
C. inferior
9 À esquerda, compartilham um brônquio comum __________. 9 A. lobo superior e

B. língula
A. lobo superior B. língula
C. lobo inferior
A direita, os lobos médio e inferior compartilham um brônquio, D. brônquio

chamado de _____________. intermédio
A. brônquio da ázigos B. brônquio do lobo médio
C. brônquio do lobo inferior direito D. brônquio intermédio
A obstrução completa de qualquer desses dois brônquios provoca B. dois

colapso de _____________ lobo(s).
A. um B. dois
C. três
O deslocamento das fissuras é o sinal mais confiável de colapso

lobar. O agrupamento dos vasos pulmonares ou brônquios e os
deslocamentos de marcas do parênquima (por exemplo, nódulos,
granulomas, grampos cirúrgicos) também podem indicar a perda
de volume.
Se um lobo ou segmento está atelectásico, mas ainda contém um 10 A. menor

pouco de ar, as marcas vasculares seriam visíveis, mas em um
volume _____________.
A. menor B. maior
C. semelhante
Se o pulmão está atelectásico e consolidado, o sinal do B. amontoados

broncograma aéreo pode nos mostrar os brônquios. Em ambos os
casos, os vasos ou brônquios parecem __________.
A. deslocados para fora B. amontoados
C. invisíveis
A B

137
A Figura 8.8 mostra broncogramas aéreos agrupados no lobo

inferior esquerdo colapsado (setas). O próprio colapso pulmonar é
de difícil identificação, por estar atrás do coração. Também existe
um sinal da silhueta no diafragma à esquerda.
Na Figura 8.9A, há um nódulo sutil no lobo superior direito. Na 11 C. mais medial

Figura 8.9B, depois de uma biópsia por agulha, a posição do
nódulo está _____________.
A. inalterada B. mais lateral
C. mais medial
O nódulo foi deslocado, porque o volume de pulmão está _______. C. diminuído

A. mantido B. aumentado
C. diminuído
O nódulo foi deslocado medialmente porque, após uma biópsia

pulmonar há, agora, ar no espaço pleural (pneumotórax) (seta).
(Sim, eu fiz a biópsia.) Modificação na posição de estruturas
“marcadoras” pode indicar perda de volume.
Deslocamento de fissuras, marcas pulmonares agrupadas ou de

estruturas que servem como marcadores de posição, são sinais
diretos de colapso lobar. Existem vários sinais menos específicos,
tais como mudança de estruturas adjacentes e aumento da
densidade pulmonar.
Depressão hilar indica colapso do lobo __________. 12 B. inferior
A. superior B. inferior
C. médio
Elevação hilar indica colapso de um lobo __________. A. superior
A. superior B. inferior
C. médio
Colapso do lobo médio e da língula, em geral, não modifica o

posicionamento hilar. A mudança de posicionamento hilar é um
sinal indireto confiável de atelectasia.

139
Para avaliar o deslocamento hilar, antes é preciso saber as posições

relativas dos hilos normais. Em mais de 97% dos indivíduos, o hilo
esquerdo (L) é ligeiramente mais elevado do que o direito (R) (Figura
8.10). Nos 3% restantes, os hilos estão no mesmo nível. Esses
números são baseados em 1.000 radiografias de tórax normais
estudadas pelo Dr. Felson quando ele não tinha nada melhor para
fazer (ele era um não combatente da Segunda Guerra Mundial em
missão no exterior; sua esposa estava nos Estados Unidos, e isso foi
em uma época antes da televisão e internet).
Os sinais indiretos de perda de volume dependem de mudança de 13 A. na direção

estruturas __________ do colapso pulmonar.
A. na direção B. para longe
Por exemplo, em uma atelectasia lobar, o diafragma está A. elevado

frequentemente ____________.
A. elevado B. deprimido
A propósito, que diafragma geralmente é mais elevado? _________. A. direito, por

A. direito B. esquerdo poucos centímetros
C. em geral estão ambos no mesmo nível
Da mesma forma, as estruturas do mediastino podem se deslocar. Com C. inferior

o colapso de um lobo superior, a traqueia está deslocada em direção à
lesão (veja a Figura 8.5). Com colapso do lobo _________ o coração
pode estar desviado na direção do colapso (veja a Figura 8.5).
C. inferior
A perda de volume geralmente altera a densidade do pulmão. O

pulmão atelectásico sem ar é mais radiopaco e os lobos
adjacentes podem hiperinsuflar para preencher o vazio. Essa
‟hiperinsuflação compensatória” faz com que os lobos aerados
fiquem mais radiolucentes.
14 Na Figura 8-11: 14
O lobo superior esquerdo está _________ radiolucente do que o A. mais

lobo superior direito.
A. mais B. menos
C. igualmente
B. O hilo esquerdo está _________ que o direito. C. no mesmo nível

(ou um pouco
A. mais elevado B. mais deprimido
inferior)
C. no mesmo nível
C. O diafragma ______________ está elevado. B. esquerdo

Há um broncograma aéreo no lobo inferior esquerdo, o qual está

mais denso.
A

B

141
A tendência natural do pulmão é a de entrar em colapso. Vários

mecanismos fisiológicos mantém o pulmão expandido.
Quando um ou mais falham, o pulmão tende a perder volume. Há
cinco mecanismos básicos que ocasionam perda de volume: (1) a
reabsorção de ar distal à obstrução de um brônquio; (2) perda da
expansão pulmonar como um resultado de ar ou líquido no espaço
pleural; (3) formação de cicatrizes, causando contração/distorção do
pulmão; (4) diminuição do surfactante, reduzindo a expansibilidade do
pulmão (atelectasia adesiva) e (5) hipoventilação como resultado de
depressão do sistema nervoso central ou por quadro álgico.
15 B. é reabsorvido
A. está preso B. é reabsorvido

C. fica mais radiodenso
A obstrução pode ser central (ou seja, uma lesão bloqueando um

brônquio principal, lobar ou brônquio segmentar) ou periférica
(por exemplo, múltiplos pequenos tampões de muco, coágulos de
sangue) em pequenos brônquios.
O ar distal a qualquer obstrução é reabsorvido e a porção A. colapsa (torna-se
acometida desse pulmão _____________. atelectásico)
A. colapsa B. expande
C. absorve menos radiação
Quando a obstrução é central, que pode ser devido a uma lesão em 16

brônquio causando obstrução intrínseca ou uma lesão externa
comprimindo o brônquio.
Na Figura 8.12A, o colapso do lobo superior direito (C) é devido D. obstrução
à(ao) _________. endobrônquica
(obstrução
A. cicatriz B. hiperventilação intrínseca)
C. derrame pleural D. obstrução endobrônquica
(obstrução intrínseca)
Na Figura 8.12B, estreitamento brônquico é devido à B. extrínseca
obstrução _________. (tumor em torno
A. intrínseca B. extrínseca dos brônquios)

143
PÉROLA CLÍNICA: Em crianças, a obstrução central é muitas

vezes devida a um tampão mucoso ou corpo estranho aspirado.
Em adultos mais jovens do que 40 anos de idade; em geral, é
devido a um tampão mucoso, um corpo estranho ou um tumor de
baixo grau endobrônquico (adenoma, carcinoide). Em adultos com
idade superior a 40 anos de idade, o carcinoma broncogênico é
uma causa frequente de colapso pós-obstrutivo.
As Figuras 8.13 e 8.14 mostram atelectasia no pós-operatório de 17 8-13

dois pacientes. A atelectasia obstrutiva central é vista em _______.
A. 8.13 B. 8.14
Como você decidiu? ___________. C. ausência de

broncograma aéreo
A. sinal da silhueta B. broncograma aéreo
(atelectasia pós-
C. ausência de broncograma D. desvio do mediastino
obstrutiva)
aéreo
Na Figura 8.14, a causa mais provável é _________. C. derrame pleural
(atelectasia restritiva/
A. fibrose B. hipoventilação
compressiva)
C. derrame pleural D. tampão mucoso central
A B

145
Fibrose pulmonar, seja local (por exemplo, cicatriz tuberculosa, 18

fibrose pós-radiação) ou generalizada (por exemplo, silicose,
sarcoidose), resulta em diminuição de volume.
Na Figura 8.15, o hilo direito está ________. A. elevado

C. normal
A cisura menor está elevada (setas). A traqueia está ________. C. deslocada para a
direita
A. normal B. deslocada para a esquerda
C. deslocada para a direita
O colapso do lobo superior direito desse paciente é devido à
formação de cicatrizes de radioterapia prévia. O termo é
denominado atelectasia por cicatrização. A Figura 8.15B mostra
cicatrizes pós-infecção por tuberculose no lobo superior esquerdo.
O surfactante diminui a tensão superficial nos alvéolos, tornando-

se mais fácil inflar o pulmão. A redução do surfactante promove
perda de volume pulmonar. Isto é denominado atelectasia adesiva.
A síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido cursa
com profunda atelectasia generalizada causada por deficiência de
surfactante.
PÉROLA CLÍNICA: A atelectasia por hipoventilação é frequente
após anestesia geral ou sedação pesada. Na maioria das vezes
envolve a base do pulmão ou ocasiona diminuição generalizada do
volume pulmonar.
19 Estabeleça o mecanismo de atelectasia para as seguintes condições: 19 A. obstrução

B. hipoventilação
obstrução
C. restritivo
cicatricial
D. cicatricial
restritivo
E. obstrução
hipoventilação
________
Atelectasia também pode ocorrer no nível segmentar ou de

maneira aleatória em pequenas áreas de parênquima pulmonar.
Geralmente se apresenta como uma placa ou faixa linear de
pulmão denso, muitas vezes referida como atelectasia em placa ou
em faixa. A Figura 8.16 mostra atelectasia em faixa na base do
pulmão causada por hipoventilação.
Anagrama: Twelve plus one = ___________________.
A

B

147
REVISÃO
A Figura 8-17 é um raio X de um paciente em Unidade de I

Tratamento Intensivo. Essa é uma oportunidade para que você
possa reunir o que você tem aprendido nos últimos capítulos.
O(s) sinal(is) de silhueta indica(m) que lobo(s) estão envolvidos. C. lobo inferior
direito e
A. lobo superior direito B.lobo médio direito
F. lobo inferior
C. lobo inferior direito D. lobo superior esquerdo
esquerdo
E. língula F. lobo inferior esquerdo
Broncogramas aéreos estão ___________. B. ausentes

A. presentes B. ausentes
A causa provável do colapso é ___________. D. tampão mucoso

A. hipoventilação B. uma cenoura aspirada
C. fibrose D. tampão mucoso
A Figura 8.17B é o dia seguinte. Houve várias mudanças.
ainda colapsado A. ainda aerado

ainda aerado B. ainda aerado
agora colapsado C. ainda colapsado
agora aerado D. ainda aerado
E. agora aerado

____________
A

B C

149
II
Os sinais da silhueta indicam que o(a) _________ e o(a) ________ D. lobo superior
estão em colapso. esquerdo e
E. língula
A. lobo superior direito B. lobo médio direito
C. lobo inferior direito D. lobo superior esquerdo
E. língula F. lobo inferior esquerdo
Não há sinais diretos de colapso. Quais são os sinais indiretos? B. desvio traqueal
____________. C. desvio cardíaco
D. elevação do
A. broncograma aéreo B. desvio traqueal
diafragma
C. desvio cardíaco D. elevação do diafragma
F. lobos densos
E. fissura rebaixada F. lobos densos
Anagrama: Twelve plus one = eleven plus two.
As Figuras 8.19A até 8.19E são de cinco pacientes de colapso III (8.19A) D. obstrutivo
pulmonar. Combine as imagens com os mecanismos. (note o muco nos
brônquios)
Figura 8-19A ____________ A. restritivo
(8.19B) A. restritivo
Figura 8-19B ____________ B. cicatricial
(fluido pleural)
Figura 8-19C ____________ C. hipoventilação
(8.19C) E. não
Figura 8-19D ____________ D. obstrutivo
obstrutivo
Figura 8-19E ____________ E. não obstrutivo
(brônquios abertos)
(8.19D) A. restritivo
(pneumotórax)
(8.19E) B. cicatricial
(pós-pneumonia)
D E

Músculo liso
Fibras elásticas
Alvéolos
Bronquíolos
1ª ordem
respiratórios
2ª ordem (alvéolos
aparecem
3ª ordem
neste nível)
Ductos alveolares
Saco alveolar
Alvéolos
Abertura do ducto alveolar Poros de Kohn
A Estrutura das vias aéreas pulmonares

Figura 9-1A Ilustração de Netter em www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
B

Padrões de
doença pulmonar
9
Já vimos como a doença pode consolidar ou colapsar um segmento ou lobo pulmonar. Veremos agora
outros padrões de pneumopatia difusa e focal. O pulmão reage às doenças em um número limitado de
maneiras. O interstício pode espessar ou afinar e os alvéolos podem se encher com uma quantidade
extra de ar ou com fluido. Essas alterações podem ser focais ou difusas. Elas podem ser agudas ou
crônicas. Isso leva a 16 possíveis combinações: (interstício = espesso/fino), (alvéolos = presença de
fluido/ar), (localização = focal/difusa), (tempo = aguda/crônica). Relaxe. Nós nos concentramos apenas
nas combinações mais comuns. Essas quatro variáveis básicas nos ajudarão a analisar a radiografia de
tórax e formar um diagnóstico diferencial.
Primeiro, uma breve revisão. Para cada radiografia do tórax, nós 1 A = abdome
perguntamos “Are There Many Lung Lesions?” (Há muitas T = tórax (ossos e
lesões pulmonares?) tecidos moles)
M = mediastino
A = _____________
L = pulmão
T = _____________
unilateral
M = _____________
L = pulmão bilateral
L = _____________
L = _____________
Revise os padrões de pesquisa descritos no Capítulo 3, se nescessário.
Conceitualmente, o pulmão tem dois componentes, estruturas de 2 D. interstício

apoio (por exemplo, artérias, veias, brônquios), conhecidos como
_____________,
A. ácinos B. alvéolos
C. lóbulos D. interstício
and the air sacs known as the _____________. B. alvéolos

A. ácinos B. alvéolos
C. lóbulos D. interstício
Os sacos aéreos formam os ácinos e vários ácinos formam um

lóbulo pulmonar secundário. Avalie as Figuras 9.1A e 9.1B.
Em uma radiografia de tórax normal, o “interstício" é basicamente 3 D. eles estão além

as ramificações dos vasos pulmonares. Conforme se ramificam, da resolução dos raios X
eles desaparecem perifericamente porque _____________.
A. há o sinal da silhueta
B. há o sinal do broncograma aéreo
C. eles são muito densos
D. eles estão além da resolução dos raios X
151
A

B

C

A B

153
Os alvéolos normais preenchidos por ar (sacos aéreos) são 4 A. radiolucentes

demasiadamente pequenos para serem vistos, mas em conjunto (pretos)
eles parecem uniformemente _____________.
A. radiolucentes B. radiodensos
A maioria das doenças pulmonares resulta em um aumento da

densidade do pulmão. E se o interstício se espessa, ele pode ser visto
mais perifericamente nos raios X ou na tomografia computadorizada
(TC). Se o espessamento intersticial é generalizado, o padrão é linear
(reticular) (Figura 9.2A). Se o espessamento é discreto, ele forma
múltiplos nódulos (Figura 9.2B). Se os alvéolos preenchem-se com
fluido, a área cheia de líquido torna-se radiodensa e o interstício é
envolvido no pulmão mais denso e não é identificado (Figura 9.2C).
Avalie as Figuras 9.3A e 9.3B. Identifique os seguintes padrões 5 (1) B

mostrados na TC: (2) C
(3) A
A
(4) D
B
(5) F
C
D
F
A B

C D

9 — Padrões de doença pulmonar 155
Usando a sua imaginação, combine os padrões da Figura 9.2 com

aqueles na Figura 9.3.
Combine os padrões listados com os padrões ilustrados nas Figuras 6 (1) Figura 9-4D
9.4A, 9.4B, 9.4C e 9.4D. (2) Figura 9-4C
(3) Figura 9-4A
Figura 9-4A
(4) Figura 9-4B
Figura 9-4B
Figura 9-4C
Figura 9-4D
Vamos começar a olhar para os padrões específicos. Em uma 7 A mais proeminentes

doença intersticial pulmonar, se o tecido peribroncovascular
espessa, os vasos ou “marcas” aparecem _____________.
A. mais proeminentes B. menos proeminentes C. desaparecem
Ao mesmo tempo, os alvéolos permanecem aerados. A aparência

básica é de um pulmão aerado, com “marcas” em demasia.
PÉROLA CLÍNICA: A doença intersticial pulmonar crônica é mais

difusa e geralmente causada por fibrose. A doença pulmonar
intersticial aguda difusa geralmente é causada por edema
pulmonar e pneumonia viral ou por micoplasma.
As Figuras 9.4A e 9.4B mostram marcas intersticiais proeminentes, 8

que podem estar em uma área do pulmão (focal) ou generalizada
(difusa).
Na Figura 9.4A, o padrão dominante é _____________ e A. linear (reticular)

____________. C. difusa
A. linear B. nodular
C. difusa D. focal
Na Figura 9.4B, o padrão dominante é _____________ e B. nodular

____________. C. difusa
A. linear B. nodular
C. difusa D. focal
Em geral, as doenças pulmonares intersticiais agudas e crônicas 9 A. aguda

parecem semelhantes. Se as marcas estão embaçadas (mal
definidas) e não distorcidas (isto é, padrão de ramificação normal),
a doença é provavelmente _____________.
A. aguda B. crônica
Se as marcas pulmonares são nítidas (bem definidas) e distorcidas

(ou seja, anguladas, irregulares, curvas), a doença é provavelmente
crônica.
A B

A B

157
PÉROLA CLÍNICA: O método mais confiável de distinguir doença

aguda de crônica é avaliando filmes passados ou, Deus nos livre,
tendo uma história. Em nenhuma das duas opções estamos
trapaceando, apenas sintetizando a informação para alcançar a
melhor resposta possível para o paciente.
A Figura 9.5A mostra uma doença intersticial pulmonar difusa. As 10 A. aumentadas

marcas “intersticiais” estão _____________,
A. aumentadas B. diminuídas
enquanto os alvéolos estão _____________. A. aerados

A. aerados B. sem ar
É crônica, porque as marcas estão _____________ e A. distorcidas

_____________. C. distintas
A. distorcidas B. não distorcidas
C. distintas D. indistintas
Na Figura 9.5B, a TC mostra o interstício distorcido e bem

definido, devido à fibrose intersticial. O restante do pulmão está
aerado.
11 A. aumentadas
A. aumentadas B. diminuídas
As marcas acentuadas estão _________. (Selecione uma ou mais.) B. não distorcidas e

D. indistintas
A. distorcidas B. não distorcidas
C. distintas D. indistintas
A Figura 9.6B mostra também o interstício proeminente e que

não está bem definido ou distorcido. Ambas as Figuras 9.6A e
9.6B representam quadros agudos.
A B

159
Outra forma de fibrose é conhecida como “faveolamento”. Nota-se

a formação de múltiplos pequenos cistos, muitas vezes
empilhados uns sobre os outros, ao lado da pleura. As Figuras
9.7A e 9.7B mostram raios X e tomografia computadorizada com
faveolamento.
12 Combine os padrões com a causa provável: 12 1. C

2. B
Padrão Provável causa
3. A
1. Marcas intersticiais estão A. aguda
4. B
espessas. B. crônica
5. A
2. Marcas intersticiais estão C. aguda ou crônica
bem definidas.
3. Marcas intersticiais estão
indistintas.
4. Marcas intersticiais estão
distorcidas.
5. Marcas intersticiais mudam
ao longo de vários dias.
Acabamos de aprender que a maioria das doenças intersticiais
pulmonares difusas é crônica. A maioria das doenças alveolares
(consolidação do espaço aéreo) seja focal, multifocal ou difusa é
aguda. Na doença alveolar, os espaços aéreos estão preenchidos
por fluido (por exemplo, edema, sangue, muco, pus ou células),
fazendo o pulmão parecer sem ar (radiodenso, opaco, consolidado).
O padrão alveolar pode ser relativamente homogêneo (um lobo ou
segmento) ou desigual e esparso por todo o pulmão.
13 Na Figura 9.8 há doença __________ bilateral.. 13 A. alveolar

As marcas intersticiais normais __________ visíveis dentro das B. não estão

áreas consolidadas.
A. estão B. não estão
Esse conceito é similar ao __________ porque o pulmão com A. sinal da silhueta

densidade de água (partes moles) está em contato direto com os
vasos pulmonares, também com densidade de água (interstício).
A. sinal da silhueta B. sinal do broncograma aéreo
Consolidação alveolar provoca um sinal da silhueta com o

diafragma, coração, aorta ou vasos quando o pulmão com
densidade de água/partes moles está em contato com outras
estruturas com densidade de partes moles/água.
O sinal do broncograma aéreo (você se lembra do broncograma 14 A. alveolar

aéreo?) é geralmente observado na doença _____________.
Isso ocorre porque as grandes vias aéreas estão _________ mas A. abertas
cercadas por pulmão consolidado (densidade de água). (contendo ar)
A. abertas B. impactadas
Na doença intersticial, os brônquios ainda estão rodeados por

pulmão aerado, a não ser que o quadro seja muito grave.

A

B

161
A Figura 9.9 mostra a consolidação do espaço aéreo multifocal. O

lobo superior direito tem um sinal de broncograma aéreo (setas) e
do sinal da silhueta na borda superior do coração e do mediastino
- três sinais importantes de doença de preenchimento alveolar. Há
também uma consolidação focal do lobo inferior direito sem
broncograma aéreo ou sinal da silhueta visíveis.
PÉROLA CLÍNICA: As causas mais frequentes de doença alveolar

difusa aguda (doença de preenchimento aéreo) são a pneumonia
bacteriana e o edema pulmonar grave. A causa mais frequente de
consolidação alveolar focal aguda também é infecção.
Consolidação alveolar subaguda muitas vezes é ocasionada por
infecção granulomatosa (tuberculose, fúngica).
A Figura 9.10 é um exemplo de doença alveolar multifocal. Dentro 15 B. não visíveis

das áreas de consolidação, as marcas intersticiais estão
_____________.
A. visíveis B. não visíveis
Broncogramas aéreos podem estar ausentes em __________ áreas B. pequenas

de consolidação alveolar.
A. grandes B. pequenas
A idade da lesão é avaliada com maior precisão com ___________. radiografias anteriores
A história clínica é útil porém menos confiável.
Para tornar a vida mais difícil, algumas doenças têm consolidação

alveolar e espessamento intersticial. Há também uma densidade
intermédia chamada de opacificação em “vidro fosco” (pense no
vidro embaçado da porta do chuveiro). Ele aumenta a densidade
pulmonar sem obscurecer os vasos. Esse padrão é inespecífico e
pode ser devido ao enchimento alveolar parcial ou espessamento
do interstício.
A Figura 9.11 tem vários padrões: alveolar, intersticial e vidro 16 A. Y

fosco. Teste-se na Figura 9.11B identificando os seguintes padrões B. Z
na TC: C. X
A. alveolar X
B. intersticial Y
C. vidro fosco Z
PÉROLA CLÍNICA: Uma forma importante de consolidação alveolar

focal é massa ou nódulo (a famosa “mancha no pulmão”). Se uma
área focal de consolidação tem limites bem definidos e medidas
superiores a 3 cm, é referida como uma massa. Se for menor do
que 3 cm, ela é chamada de um nódulo.
A B

A B

163
17 Na Figura 9.12A existem duas _____________ focais. 17 A. opacidades

alveolares
A. opacidades alveolares B. opacidades intersticiais
Elas têm margens _____________. A. distintas

A. distintas B. indistintas
Na Figura 9.12A, a maior opacidade (A) mede mais do que 3 cm. É 18 C. massa
denominada um(a) _____________.
A. consolidação B. nódulo
C. massa D. infiltrado
Na Figura 9.12A, a opacidade menor (B) mede 1,2 cm e é

denominada um nódulo.
Na Figura 9.12B, logo acima do diafragma, existe um(a) C. "mancha no

_____________. pulmão"
A. massa B. nódulo
C. "mancha no pulmão"
PÉROLA CLÍNICA: Em pacientes jovens, consolidação alveolar

crônica, nódulos e massas são mais frequentes devido à infecção
indolente ou doença pulmonar inflamatória. Em pacientes com
mais de 40 anos de idade, câncer torna-se uma preocupação
importante.
Quando qualquer lesão alveolar (infiltrado, massa, nódulo) torna- 19 A. ar

se necrótica ou caseosa, o material liquefeito é muitas vezes
expectorado e substituído com _____________.
A. ar B. sangue
C. pus D. muco
O centro da cavidade se torna _____________. B. radiolucente

C. indistinto
A Figura 9.13A mostra uma massa cavitária (seta branca), um

nódulo cavitário (seta preta) e uma massa não cavitada, tudo a
partir de metástases do pulmão. A Figura 9.13B é uma cavidade
infecciosa (abscesso).
Se o material necrótico só é parcialmente expulso, ar e fluido 20

permanecem na cavidade. Quando o paciente estiver ereto, o
líquido se instala na parte inferior e o ar sobe ao topo.
Um nível hidroaéreo não é visto em radiografias_____________. D. em posição supina

A. em posição ereta B. em decúbito
C. oblíquas D. em posição supina
Isto é porque o feixe de raios X é perpendicular ao nível

hidroaéreo.
A B

A B

A B

165
As Figuras 9.14A e 9.14B mostram radiografias de um copo de 21 A. Figura 9-14A

poliestireno com água pela metade. Qual radiografia foi realizada
com incidência de raios horizontais? _____________.
C. nenhuma D. ambas
Na Figura 9.14B, a margem da xícara (seta) é bem definida, mas a

margem de água (pontas de seta) é menos definida. A parte
superior da coluna de água é mais ampla do que no fundo, assim
quem está olhando para o interior vê duas bordas não
completamente sobrepostas.
22 Na Figura 9.14 está o copo meio cheio ou meio vazio? _____________. 22 C. Meio cheio
A. Depende de quem está bebendo e quem está comprando
B. Nenhum nem outro; o vidro é muito grande
C. Meio cheio: 1 × ½ = ½
D. Meio vazio: 0 × ½ = 0
(de geekswithblogs.net)
A Figura 9.15A mostra um nível líquido (seta) em uma pneumonia

cavitária do lobo superior direito. A Figura 9.15B mostra um nível
hidroaéreo em um abscesso do lobo médio. Compare com a
Figura 9.13, onde não há líquido nas cavidades.
23 Em infecções granulomatosas, se o material caseoso não é expulso, 23 A. mais denso

ele pode curar e se organizar em um granuloma. Granulomas
frequentemente se calcificam. A Figura 9.16A mostra um nódulo
no terço médio do pulmão esquerdo. É _____________ que a
costela.
A. mais denso B. menos denso
Portanto é de densidade _____________. D. cálcica (metálica)

A. gasosa B. de água
C. de partes moles D. cálcica
Um granuloma calcificado provavelmente indica ___________. A. cicatriz curada

A. cicatriz curada B. condição pré-maligna
C. tuberculose ativa D. qualquer um desses
A Figura 9-16B mostra o mesmo granuloma na TC.
PÉROLA CLÍNICA: Uma calcificação bastante densa é um sinal

importante de doença benigna no pulmão. Tuberculose e
histoplasmose curadas são as causas mais frequentes de
granulomas pulmonares. A Figura 9.16B também mostra um
linfonodo calcificado, difícil de ser visto nos raios X.
A B

C D

167
Algumas poucas condições ocasionam aumento da transparência

pulmonar (mais radiolucente). Se o pulmão estiver hiperinsuflado ele
se torna mais transparente, porque uma quantidade fixa de tecidos
está espalhada sobre um volume maior. Se o interstício do pulmão é
destruído (por exemplo, formação de bolhas), o pulmão torna-se mais
hiperlucente porque há menos tecido para absorver a radiação. Bolhas
ou marcas esparsas substituem a ramificação vascular normal (Figura
9.17). Cavidades e cistos aéreos ocasionam hiperlucéncias focais.
24 Na incidência frontal, as mudanças do diafragma indicam hiperin- 24 C. rebaixados

suflação. Na Figura 9.17, os diafragmas estão planos e __________. (deprimidos)
A. normais B. elevados
C. rebaixados
Os diafragmas estão normalmente no nível da _____________ B. nona-décima

costela posterior. (abaixo da décima
= hiperinsuflação)
A. sétima-oitava B. nona-décima (abaixo da
C. décima primeira- décima = hiperinsuflação)
décima segunda
A hiperinsuflação também é vista na incidência em perfil. Na 25 B. curvo

Figura 9.16B, o esterno está _____________.
A. normal B. curvo
C. afundado
O “espaço livre retroesternal” (R), área entre a aorta ascendente e o B. aumentado

esterno, está _____________.
A. normal B. aumentado
C. diminuído
O diâmetro AP está aumentado (ou seja, tórax em barril ou tonel).
A combinação de hiperinsuflação e bolhas (esparsas ou marcas

distorcidas ou destruição do pulmão) indicam enfisema. Nas
Figuras 9.17C e 9.17D, observe os espaços císticos e distorção
causada pela bolha de paredes finas.
PÉROLA CLÍNICA: A asma pode também pode ocasionar

hiperinsuflação do pulmão, mas não estão presentes bolhas. Uma
pessoa normal, muito alta e magra, também pode parecer ter
“pulmões alongados” (pseudo-hiperinsuflação).
Na vida real, esses padrões de doença pulmonar muitas vezes se
sobrepõem. No entanto, esta abordagem fornece uma maneira de
organizar suas descrições para formar um diagnóstico diferencial.
Anagrama: Snooze alarms = _____________.

A

B

C

169
REVISÃO
I Sinais radiológicos de doença intersticial pulmonar difusa: I A. mais

“Marcas pulmonares” estão _____________ visíveis.
A. mais B. menos
O pulmão parece _____________. A. aerado

A. aerado B. não aerado
C. hiperaerado
Um broncograma aéreo é _____________ visível. B. raramente

A. frequentemente B. raramente
O sinal da silhueta _____________ visível. B. não é

A. é B. não é
C. pode ser
Dois sinais de doença crônica incluem _____________ e B. distorção e

_____________. C. faveolamento
A. margens mal definidas B. distorção
C. faveolamento D. confinados a uma área
E. mudança em uma semana
II Nas Figuras 9.18A 9.18B, o paciente tem duas doenças. II
O paciente tem qual doença pulmonar generalizada? ____________. C. DPOC

(enfisema)
A. pneumonia
B. asma
C. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
D. edema pulmonar
Há também um(a) __________ no lobo superior direito (pontas de A. massa

seta na Figura 9.17B).
A. massa B. infiltrado
C. cavidade D. nódulo
Ele deve ter usado em demasia _____________. B. cigarros

A. bebidas B. cigarros
C. amantes D. vida boêmia
Na Figura 9.18C, como a TC faz para confirmar suas suspeitas massa no lobo
sobre os achados de raios X e os hábitos pessoais? (Utilize todas as superior direito,
informações sobre a imagem!) _____________ bolhas, cigarros e
isqueiro no bolso da
camisa à esquerda
B

A

C D

171
III Combine a figura com a TC. III 9.19A: faveolamento

9.19B: vidro fosco
Figura 9-19A _____________ nódulos 9.19C: nódulos
Figura 9-19B _____________ faveolamento 9.19D: linear, reticular
Figura 9-19C _____________ linear, reticular
Figura 9-19D _____________ vidro fosco
Anagrama: Snooze alarms = Alas, no more Zs!

A

B

Entendendo o
mediastino
10
O mediastino é a área entre os pulmões direito e esquerdo, delimitado pela pleura parietal-medial.
Doenças do mediastino podem ser difíceis de detectar na radiografia de tórax, pois a maioria das
doenças apresenta densidade de partes moles e estão cercadas por outras estruturas/tecidos com
densidade de partes moles. Lesões do mediastino podem causar alargamento focal ou difuso; deslocar,
comprimir, ou invadir estruturas adjacentes ou ocasionar um aparente sinal da silhueta com estruturas
adjacentes.
1 A = aorta ascendente
B = arco aórtico/botão
aórtico
A = _____________ arco aórtico/botão aórtico C = aorta descendente
B = _____________ aorta ascendente D = coração direito
C = _____________ aorta descendente E = veia cava superior
D = _____________ coração esquerdo F = parede traqueal
E = _____________ coração direito direita
F = _____________ parede traqueal direita G = coração esquerdo
G = _____________ veia cava superior
(As artérias pulmonares, direita [D] e esquerda [E], que definem

o hilo, estão fora do mediastino e sim no pulmão.)
2 Há uma sobreposição considerável das estruturas do mediastino 2 A = aorta ascendente

em vista posteroanterior (PA). A vista lateral é frequentemente útil B = botão aórtico
para a localização. Teste-se na Figura 10-1B, identificando: C = aorta descendente
D = coração direito
G = coração esquerdo
A = _____________ arco aórtico L = artéria pulmonar
B = _____________ aorta ascendente esquerda
C = _____________ aorta descendente R = artéria pulmonar
D = _____________ coração esquerdo direita
G = _____________ artéria pulmonar esquerda
L = _____________ coração direito artéria
R = _____________ pulmonar direita
A área lucente (X) entre o esterno e a aorta ascendente é o espaço

retroesternal. Estamos vendo ambos os pulmões através do
mediastino anterior.
173
A

B

C

175
Vamos analisar a anatomia tomográfica do mediastino discutida 3 A. mediastinais

no Capítulo 4. As Figuras 10.2A, 10.2B e 10.2C são três exames
com realce de contraste pelo meio. Eles estão em janelas ________.
A. mediastinais B. pulmonares
C. ósseas
A Figura 10.2A trata-se de um corte tomográfico na altura do arco 4 A = aorta ascendente

aórtico. Teste-se e identifique o seguinte: B = aorta
descendente
A = _____________ arco aórtico
C = veia cava
B = _____________ aorta ascendente
superior
C = _____________ aorta descendente
D = traqueia
D = _____________ esôfago
* = arco aórtico
* = _____________ veia cava superior
→ = esôfago
→ = _____________ traqueia
5 A Figura 10.2B é um corte que está logo abaixo da carina. Identifique: 5 E = artéria pulmonar
principal
E = _____________ aorta ascendente
F = artéria pulmonar
F = _____________ aorta descendente
esquerda
G = _____________ artéria pulmonar esquerda
G = aorta
H = _____________ tronco da artéria pulmonar
ascendente
J = _____________ linfonodos de dimensões normais
H = aorta
K = _____________ hilo direito (vasos pulmonares)
descendente
← = _____________ brônquio fonte direito
J = brônquio fonte
direita
K = hilo direito
(vasos pulmonares)
← = linfonodos de
tamanho normal
Linfonodos menores que 1 cm são frequentemente vistos em
tomografias computadorizadas de indivíduos normais.
6 A Figura 10.2C é um corte através do coração. Identifique: 6 L = ventrículo direito

M = ventrículo
L = _____________ aorta descendente
esquerdo
M = _____________ cúpula diafragmática (fígado)
N = aorta
N = _____________ esôfago
descendente
O = _____________ ventrículo direito
O = cúpula
P = _____________ ventrículo esquerdo
diafragmática (fígado)
Q = _____________ pericárdio
P = esôfago
Q = pericárdio
O mediastino separa completamente os espaços pleurais direito e 7 B.
esquerdo em todos os animais, exceto no(a) _____________.
A. cavalo B. búfalo
C. gambá D. canguru
(“O homem é o elo perdido entre animais e seres humanos.” -
Konrad Lorenz)
A B

A B

C D

177
O sinal mais frequente de doença no mediastino é o alargamento 8 A. focal

mediastinal. A maioria das massas causa alargamento _________.
A. focal B. generalizado
Doenças infiltrativas, tais como hemorragia ou infecção, B. generalizado

normalmente ocasionam alargamento _____________.
As Figuras 10.3A e 10.3B mostram dois casos de doença mediasti- 9 A. Figura 10-3A
nal. Qual delas é provavelmente devido a tumor? _____________. (tumor é focal)
A Figura 10.3B mostra alargamento difuso devido à hemorragia.
10 Uma massa mediastinal desloca a pleura medial para junto do 10 A. bem definida
pulmão. A interface com o pulmão está geralmente _____________
A. bem definida B. indistinta
Massas em um espaço fechado, como o mediastino também 11 B. deslocada

podem deslocar, comprimir ou invadir estruturas mediastinais
adjacentes. Na Figura 10.4A, a traqueia está _____________.
A. na linha média B. deslocada
e sua luz está _____________. B. estreita (na altura

do arco aórtico)
A. aberta B. estreita
Na Figura 10.4B, a traqueia está _____________ A. na linha média

A. na linha média B. deslocada
e o lúmen está _____________. B. estreito

(comprimido)
A. aberto B. estreito
Na Figura 10.4C observa-se um bócio que desloca a traqueia na

Figura 10.4A. A Figura 10.4D é a hemorragia mediastinal que
alarga o mediastino na Figura 10.4B.

179
Finalmente, uma massa mediastinal pode obscurecer uma 12

estrutura adjacente da mesma densidade, o sinal da silhueta.
Isto ajuda a localizar a massa. A Figura 10.5 mostra uma grande A. A. traqueal direita
massa obliterando a borda _____________. (mediastino à direita)
A. traqueal direita B. traqueal esquerda
C. ambas as bordas D. nenhuma das bordas
Uma vez que a traqueia é uma estrutura da linha média, esta é uma
massa no mediastino médio.
A traqueia (setas) está _____________. E. estreitada e

deslocada
A. na linha média B. estreitada
C. deslocada D. aberta
E. estreitada e deslocada F. aberta e deslocada
Por conveniência de diagnóstico diferencial, o mediastino é

dividido em três compartimentos: anterior, médio e posterior.
Existem vários métodos de divisão do mediastino. Nada é perfeito
porque as estruturas e as doenças muitas vezes atravessam essas
divisões. A proposta feita por Felson é a mais simples (e nós
gostamos de coisas simples). (“Pegue os fatos primeiro e depois
os distorça como quiser.” - Mark Twain)
13 O radiologista divide o mediastino em três compartimentos com 13 D. coração

base na radiografia de tórax lateral. Na Figura 10.6, uma linha
imaginária separa o mediastino anterior (I) do médio (II). A linha se
situa na frente da traqueia, mas atrás do(a) _____________.
A. esôfago B. aorta descendente
C. traqueia D. coração
Uma segunda linha, cerca de 1 cm a partir da borda anterior dos B. médio

corpos vertebrais, separa o mediastino _____________ e C. posterior
_____________.
A. anterior B. médio
C. posterior D. superior
O compartimento mediastinal anterior fica entre o esterno e uma 14 A. à traqueia

linha traçada anteriormente _____________.
A. à traqueia B. ao ventrículo direito
C. ao ventrículo esquerdo D. todos os itens anteriores
A linha é posterior _____________. F. todos os itens

anteriores
A. ao ventrículo esquerdo B. ao ventrículo direito
C. à aorta ascendente D. ao espaço retrosternal
E. aos ventrículos direito e F. todos os itens anteriores
esquerdo
A

B

181
A radiografia lateral é frequentemente útil na identificação de qual 15

compartimento está comprometido por doença.
Na Figura 10.7A, a massa fica no mediastino ________. A. anterior
C. posterior D. superior
Ela preenche o espaço retroesternal. (Compare com a Figura 10.1B.)
Que lesões causam massas do mediastino anterior? “Branca de 16 B. coração

Neve e os Sete Anões" moram na floresta. “Grande branco e os
cinco Ts” comprometem o mediastino anterior. Grande branco é
o(a) _____________.
A. esterno B. coração
C. aorta
Os cinco Ts são nomeados tiroide, timo, teratoma, aorta torácica

(ascendente) e terrível linfoma. (Grande branco é discutido no
Capítulo 12.)
As Figuras 10.3A e 10.7A mostram uma massa tímica em um

mesmo paciente. Geralmente, é difícil para diferenciar uma massa
do mediastino anterior de outra localizada no pulmão pelos raios
X. A TC é frequentemente útil em delinear as margens. Na Figura
10.7B, a TC mostra uma massa mediastinal anterior tímica, com
margens bem definidas, logo anterior à aorta ascendente. Ela oca-
siona sinal da silhueta com o botão aórtico na radiografia em PA.
A borda anterior do mediastino médio é uma linha anterior ao(à) 17 B. traqueia

__________ na parte superior do tórax.
A. esôfago B. traqueia
C. timo D. coração
E. coluna
e posterior ao(à) ___________ no tórax inferior. D. coração

A. esôfago B. traqueia
C. timo D. coração
E. coluna
A margem posterior do mediastino é formada por uma linha

traçada 1 cm atrás da borda anterior dos corpos vertebrais.
A

B

183
18 Uma revisão: 18
A maioria das massas do mediastino ocasionam um alargamento
focal do mediastino, enquanto a maioria das infiltrações (sangue,
infecção) causam um alargamento difuso do mediastino.
Em ambos os casos, a interface com o pulmão está geralmente A. bem definida

__________ e __________ ao pulmão. C. em direção
(convexa)
A. bem definida B. indistinta
C. em direção D. contrária
Se a aorta ascendente não é visível em uma radiografia de tórax, A. pneumonia (LSD)

pode ser devido a _____________ ou _____________. B. massa da tireoide
A. uma pneumonia do lobo superior direito (LSD)
B. massa da tireoide
C. massa do esôfago
D. linfonodopatia hilar
Qual das seguintes estruturas estão localizadas no mediastino 19 A. esôfago

médio? B. linfonodos (em
todos os três
A. esôfago B. linfonodos
compartimentos)
C. nervos espinais D. coração
E. arco aórtico e
E. arco aórtico e aorta F. traqueia aorta
descendente
descendente
G. tireoide F. traqueia
Na Figura 10.8A, há uma massa lobulada obscurecendo a borda 20 B. médio

traqueal direita. A traqueia está localizada no mediastino
_____________.
C. posterior
A massa apresenta-se __________ em relação ao pulmão. A. convexa

A. convexa B. côncava
A interface massa/pulmão é lobulada, todavia bem definida.
A Figura 10.8B é uma tomografia computadorizada mostrando

linfonodos aumentados à direita e anteriormente à traqueia (T), no
mediastino médio. A traqueia não está comprimida. A maioria das
massas do mediastino médio é devida a linfadenopatia.
PÉROLA CLÍNICA: Linfonodos aumentados são a causa mais

frequente de uma massa no mediastino médio. Linfonodopatias no
mediastino médio são mais frequentemente devido à sarcoidose
em pacientes jovens e câncer de pulmão em pacientes mais
velhos.
A

B

C
Figura 10-9C
Figura 10-9 (Cortesia de Dr. Melissa Wein, Medical College of Wisconsin, Milwaukee.)
185
No mediastino médio, se se suspeita que há lesão no esôfago, o 21 B. esofagografia

exame adequado é _____________. com bário
A. TC B. esofagografia com bário
C. ressonância magnética (RM)
Se se suspeita de um tumor sólido, linfonomegalias ou uma lesão A. TC (ou C. RM)

traqueal, o exame mais adequado é _____________.
A. TC B. esofagografia com bário
C. RM
As Figuras 10.9A e 10.9B mostram um nível hidroaéreo atrás do

coração. A Figura 10.9C é uma vista lateral de uma esofagografia
com bário (esofagograma) mostrando uma grande hérnia hiatal
(estômago acima do diafragma). (E, Esôfago; S, estômago.)
Lesões traqueais primárias são raras, mas mantenha seu olho na
traqueia porque muitas vezes está desviada ou estreitada por
lesões adjacentes.
Não se esqueça que as estruturas vasculares também atravessam o 22 A. anterior

mediastino. A aorta ascendente está no mediastino ____________
à direita.
C. posterior
O arco aórtico está no mediastino __________ enquanto ele cruza B. médio

da direita para a esquerda.
C. posterior
A aorta descendente geralmente se posiciona anterolateral à B. média

margem anterior dos corpos vertebrais. Na classificação de Felson,
a aorta descendente é uma estrutura mediastinal _____________.
A. anterior B. média
C. posterior
E conforme se alonga com a idade, geralmente se sobrepõe à

coluna, na incidência lateral/perfil.
A

B

A B

187
Na Figura 10.10A, um aneurisma da aorta se mostra como duas

massas. Note a íntima calcificada (aterosclerótica) do arco aórtico
(seta superior). A aorta descendente tortuosa está lateral ao
coração (seta inferior). A Figura 10.10B mostra a aorta
descendente tortuosa (seta) sobrepondo-se à coluna. Um tubo de
alimentação mostra o curso normal do esôfago - uma estrutura do
mediastino médio.
O mediastino posterior fica entre uma linha ____________ e as 23 B. 1 cm atrás da

costelas posteriores. borda anterior da coluna
vertebral
A. anterior à coluna vertebral
B. 1 cm atrás da borda anterior da coluna vertebral
C. para baixo do terço médio da coluna
Mais simplesmente, o mediastino posterior é a área paravertebral.
Na Figura 10.11A, uma massa grande sobrepõe-se à coluna. Pode 24 B. mediastino

estar no pulmão ou no(a) _____________. posterior
A. esôfago B. mediastino posterior
C. traqueia
As setas apontam para um corpo vertebral colapsado e destruído, C. mediastino

sugerindo que essa massa está no _____________. posterior
A. pulmão B. esôfago
C. mediastino posterior D. traqueia
A Figura 10.11B mostra um mieloma múltiplo comprometendo o
corpo vertebral, produzindo a massa paraespinal, expandindo e
destruindo o corpo vertebral e costelas adjacentes (seta, costela
normal).
A Figura 10.12, uma imagem de ressonância magnética, mostra um
tumor neural. O corpo vertebral (V) está intacto, mas uma massa
de partes moles (H) envolve o forame neural e o mediastino
posterior. A aorta descendente (x) está normal.
PÉROLA CLÍNICA: A maioria das massas do mediastino posterior

é originária de estruturas nervosas ou dos seus revestimentos
(por exemplo, neurofibroma, meningocele) em pacientes mais
jovens. O mieloma múltiplo e doenças metastáticas da coluna são
mais comuns em pacientes mais velhos.

B

A

C

A

189
Infecções, hemorragia, linfonodomegalias e tumor infiltrante 25 B. generalizado

podem envolver vários compartimentos do mediastino. Isso
geralmente faz com que ocorra um alargamento mediastinal
_____________.
Na Figura 10.13A, existe alargamento difuso do mediastino após
trauma. Na Figura 10.13B, a tomografia computadorizada mostra
fluido (sangue} circundando o arco aórtico. A Figura 10.13C é uma
reconstrução multiplanar da aorta, que mostra um
pseudoaneurisma pós-traumático (seta), rodeado por sangue.
26 A. central
A. central B. lateral
O hilo situa-se _____________ da pleura mediastinal. B. fora

A. dentro B. fora
Na radiografia de tórax normal, as estruturas visíveis que cha- A. artérias

mamos de hilos são realmente _____________ e _____________. pulmonares
C. veias pulmonares
A. artérias pulmonares B. artérias brônquicas
C. veias pulmonares D. veias brônquicas
Os vasos se afunilam à medida que se dirigem perifericamente. Lin-

fonodos hilares normais geralmente não são visíveis na radiografia
de tórax. Na Figura 10.14, há linfonodomegalia hilar bilateral (setas).
Os hilos estão irregulares, por causa dos linfonodos aumentados. A
Figura 10.14B demonstra linfonodomegalia hilar bilateral (N) na TC.
PÉROLA CLÍNICA: A causa mais comum de uma massa hilar é
linfonodomegalia ou um tumor adjacente.
A radiografia de tórax é razoavelmente sensível na detecção de

lesões do mediastino. Imagens adicionais geralmente são
necessárias para caracterizar a anormalidade. Este é o lugar onde
o seu entendimento clínico dos achados de história e exame físico
definem o próximo exame de imagem mais apropriado para o
paciente. Há muitos exames diferentes para escolher. Muitas
vezes, é útil verificar com o radiologista. Você pode até obter
respostas diferentes de diferentes radiologistas.
B

A

B

191
REVISÃO
I A. Há __________ coringas num baralho. I A. 2
B. Há __________ patetas. B. 3
C. Há __________ cavaleiros do apocalipse. C. 4
D. Há __________ Ts no mediastino anterior. D. 5
E. Os Ts são _____________, _____________, _____________, E. tireoide, timo,

_____________, e _____________. teratoma, aorta
torácica, terrível
linfoma
II Para cada estrutura nomeada, dê o compartimento mediastinal: II

1. esôfago: anterior
1.médio
2. coração: posterior
2. anterior
3. timo: médio
3. anterior
4. traqueia: todos os três
4. médio
5. tireoide: 5. anterior
6. nervos espinais: 6. posterior
7. gânglios linfáticos: 7. todos os três
8. aorta ascendente: 8. anterior
9. aorta descendente: 9. médio
10. médio
10. arco aórtico:
A Figura 10.15 é uma radiografia em PA de um homem de meia-idade. III

III
O mediastino está _____________. C. focalmente

alargado
A. normal B. difusamente alargado
C. focalmente alargado
A traqueia _____________ e está _____________. B. não está

estreitada
A. está estreitada B. não está estreitada
D. deslocada
C. na linha média D. deslocada
Esses achados sugerem ___________ do mediastino ___________. A. tumor

C. médio
A. tumor B. infecção
C. anterior D. médio
E. posterior
Na Figura 10.15B, uma TC coronal mostra linfonodomegalias
mediastinais e hilares bilaterais. Dx = Linfoma.
A B

C D

Espaços pleurais
e extrapleurais
11
A cavidade pleural é um verdadeiro espaço entre as pleuras visceral e parietal. O espaço extrapleural,
um espaço potencial, fica entre a caixa torácica e pleura parietal adjacente. Cada um produz sinais
radiográficos característicos de doença, com a sobreposição dos sinais em geral.
A periferia da base de cada cavidade pleural forma uma goteira mais ou menos profunda, em torno da
cúpula do diafragma correspondente (figura 11.1A). Isso é chamado de seio ou ângulo costofrênico. A
porção mais profunda e mais caudal do seio costofrênico (sulco) é posterior. O seio costofrênico lateral
também é bastante profundo.
1 O seio costofrênico ___________ é mais profundo. 1 B. posterior

C. lateral
Ele é visto apenas na radiografia lateral. Não é visível na incidência A. acima dele
posteroanterior (PA) porque a cúpula do diafragma está
_____________.
A. acima dele B. abaixo dele
C. posterior a ele D. lateralmente a ele
Na visão em PA, a presença de líquido é mais bem detectada nos B. laterais

ângulos costofrênicos ____________.
A. anteriores B. laterais
C. posteriores D. mediais
Romeu, mostrado nas Figuras 11.1 B e 11.1C, bateu a porta de volta 2

assim que o marido disparou sua arma. A bala penetrou na parede
torácica e caiu inofensivamente no espaço pleural.
As Figuras 11.1B e 11.1C ilustram a profundidade dos ângulos C. posteriores

costofrênicos __________ e os perigos do sexo.
(Nota do Editor: As coisas eram mais simples no tempo do Dr. Felson.)
Na Figura 11.1B (vertical), a bala no ângulo costofrênico posterior

parece estar no abdome. Na Figura 11.1C (lateral), a bala está
claramente no ângulo costofrênico posterior. Na Figura 11.1D
(supino), vários dias depois, a bala intrapleural mudou de posição.
193
A B C

A B C

195
Líquido pleural livre (por exemplo, sangue, exsudato, transudato) é 3 A. ereta

mais pesado do que o ar do pulmão e descem para a base da
cavidade na posição _____________.
A. ereta B. supina
Isso faz com que os ângulos costofrênicos ___________ e B. laterais

__________, normalmente profundos, pareçam rasos ou velados. C. posteriores
Na Figura 11.2A (seta), o seio costofrênico lateral está normal. Na B. rasos (rombos)
Figura 11.2B (seta), os ângulos costofrênicos laterais estão
___________ por causa de um pequeno derrame.
A. agudos B. rasos
C. arredondados
Uma quantidade de líquido adicional insinua-se no espaço pleural,

formando um menisco, como mostrado na Figura 11.2C (seta). As
Figuras 11.2A, 11.2B e 11.2C são todas do mesmo paciente.
4 Na radiografia lateral, os sinais são exatamente os mesmos. Na 4 A. agudos (normais)

Figura 11.3A (setas), ambos os ângulos costofrênicos estão ______.
A. agudos B. rasos
C. arredondados
Na Figura 11.3B (seta inferior), o seio costofrênico esquerdo está B. raso (rombo)
_____________.
A. agudo B. raso
C. arredondado
Na Figura 11.3C, o líquido forma um menisco posteriormente

(ponta de seta). O líquido pleural é muitas vezes visto insinuando-
se na fissura principal, na incidência lateral, um sinal secundário
útil de derrame pleural, Figura 11.3B, 11.3C (setas superiores).
5 Na Figura 11.3C, o diafragma __________ não é visível. 5 B. direito

Por quê? Essa é uma variação do _____________. C. sinal da silhueta.

A. sinal do broncograma aéreo B. sinal do menisco O seio costofrênico
direito contata o ar
C. sinal da silhueta
no pulmão, enquanto
o esquerdo está em
contato com líquido
PÉROLA CLÍNICA: O filme lateral é mais sensível do que o pleural.
filme em PA para a detecção de pequenos derrames. Se
houver uma discrepância entre eles, acredite nos achados
vistos na incidência lateral/perfil. As Figuras 11.2 e 11.3 são
do mesmo paciente. Compare cada conjunto de incidências
em PA e em perfil.
A B

C D
Figura 11-4D Cortesia de Dr. Francisco Quiroz,

Medical College of Wisconsin, Milwaukee.
197
Na Figura 11.4A, a elevação aparente da cúpula diafragmática

esquerda é devido ao líquido subpulmonar. O verdadeiro diafra-
gma encontra-se em sua posição habitual, mas é obscurecido por
uma camada paralela de líquido livre, que muitas vezes recolhe-se
entre a base do pulmão e o topo do diafragma. Essa “efusão
subpulmonar” faz com que o “diafragma” apareça elevado.
Conforme você envelhece, a gravidade é cada vez menos uma 6

amiga. Em radiologia, no entanto, a gravidade pode ser uma amiga.
Que visão seria mais útil para provar que a Figura 11.4A tem um B. decúbito lateral
derrame subpulmonar? _____________. esquerdo
A. decúbito lateral direito B. decúbito lateral esquerdo
C. supina D. oblíqua
A Figura 11.4B é uma vista em decúbito lateral esquerdo do

paciente mostrado na Figura 11.4A. O líquido livre se redistribuiu
para o lado pendente da cavidade pleural esquerda, entre as
paredes do pulmão e torácica. A Figura 11.4C, uma tomografia
computadorizada (TC), mostra um derrame pleural de gravidade
dependente, formando uma camada posterior (E). Na Figura 11.4D,
uma ultrassonografia mostra um derrame subpulmonar livre (E)
(seta = diafragma).
Para desencorajar os ladrões, o agricultor postou um aviso:

“Cuidado, um desses repolhos foi envenenado”. Na manhã
seguinte, ele encontrou o aviso que fora alterado para: “Cuidado,
dois desses repolhos foram envenenados”
A B

199
Estamos agora confrontados com o problema prático de 7 D. elevação do

reconhecer a presença de líquido subpulmonar, porque ele simula hemidiafragma
de maneira próxima a presença de _____________.
A. pneumotórax B. pneumonia
C. sinal do menisco D. elevação do hemidiafragma
Do lado esquerdo, a bolha de ar do estômago normalmente está

separada da base do pulmão apenas pelo diafragma. A Figura 11.5
mostra a distância normal entre o estômago e o pulmão (seta).
Na Figura 11.6A, com líquido subpulmonar à esquerda, a bolha A. mais distante da
de gás se localiza _____________ base do pulmão.
A. mais distante da B. mais perto da
C. lateralmente à
Isso é conhecido como o “sinal da bolha gástrica”.
Não há nenhuma bolha de ar no estômago à direita. Muitas vezes,

temos que confiar em uma mudança de forma do “diafragma”
direito para diagnosticar efusão/derrame subpulmonar. Na Figura
11.5, o vértice de cada diafragma está na linha hemiclavicular. Com
efusão/derrame subpulmonar, muitas vezes o ápice do “diafragma”
se move para uma posição mais lateral ou notamos alterações na
forma, sinais úteis de derrame subpulmonar em ambos os lados.
8 Compare as Figuras 11.5 e 11.6A. 8
Na Figura 11.6A, o ângulo costofrênico esquerdo está agudo, mas D. sinal da bolha
um __________ nos diz que há um derrame pleural. gástrica
A. diafragma mal definido B. sinal da silhueta
C. menisco D. sinal da bolha gástrica
Quais são os sinais de derrame pleural à direita? _____________ e A. seio

_____________ costofrênico obtuso
C. mudança de
A. seio costofrênico obtuso B. sinal da bolha gástrica forma do diafragma
C. mudança de forma do diafragma
Na Figura 11.6B, uma radiografia lateral mostra apagamento de

ambos os seios costofrênicos posteriores e um sinal da bolha
gástrica. Há também líquido na fissura maior (seta).
A

B

201
9 Com uma efusão/derrame subpulmonar: 9
O “diafragma” pode parecer elevado. A. verdadeiro

O ápice do “diafragma” geralmente se desloca medialmente. B. falso

O seio costofrênico pode estar agudo ou mostrar um menisco. A. verdadeiro

A bolha gástrica deve ser vista adjacente à base do pulmão. B. falso

10 B. posteriormente
C. lateralmente
Isso faz com que o hemitórax afetado pareça _____________ ou A. mais radiodenso
_____________. D. menos
radiolucente
A. mais radiodenso B. menos radiodenso
C. mais radiolucente D. menos radiolucente
O paciente em decúbito dorsal na Figura 11.7B tem um derrame A. esquerdo

pleural _____________.
C. bilateral
A visão em decúbito dorsal é ___________ sensível do que a visão B. menos

com o paciente ereto, na detecção de derrame. (bem menos)
A. mais B. menos
PÉROLA CLÍNICA: Qualquer aluno quer saber o quanto de líquido

pode ver em uma radiografia. A incidência PA ereta requer mais
que 175 mL; a lateral/perfil ereta 75 mL; em decúbito, superior a 5
mL; em supino, mais do que várias centenas de mililitros. Agora
você sabe. (O nome Pavlov lhe diz algo?)
A Figura 11.7B mostra uma TC parassagital com camadas de líquido

posteriormente e na fissura grande (seta).
A

B

203
11 C. ambos
A. consolidação ou atelectasia B. um grande derrame pleural

C. ambos D. nenhum dos dois
Se o “pulmão branco/opaco” é devido à atelectasia, o mediastino A. em direção

desloca-se _____________ da lesão (o colapso puxa o
mediastino para o
A. em direção B. para longe
lado da lesão)
12 Comparar os “pulmões brancos/opacos” das Figuras 11.8 A e 11.8B. 12
Na Figura 11.8A, o mediastino está _____________. C. deslocado para o

lado oposto
A. na linha média B. deslocado para o mesmo lado
C. deslocado para o lado oposto
Isso é devido _____________. A. ao derrame pleural

A. ao derrame pleural B. à atelectasia
C. a ambos D. a nenhum dos dois
Na Figura 11.8B, existe um desvio para o mesmo lado. Isso é B. à atelectasia

devido _____________.
A. ao derrame pleural B. à atelectasia
C. a ambos D. a nenhum dos dois
PÉROLA CLÍNICA: Se houver um “hemitórax opaco”, mas

nenhuma mudança, tanto a atelectasia e o derrame pleural podem
estar presentes. Existe um equilíbrio entre colapso e fluido pleural,
ou um tumor “ancora” o mediastino, evitando desvios.
Derrame pleural encapsulado (loculado) é devido a aderências 13 B. não apresenta

pleurais preexistentes ou desenvolvidas após o derrame. O líquido
__________ mudança de posicionamento nas posições supina ou
em decúbito lateral.
A. apresenta B. não apresenta
B

A

A B
Figura 11-10A Figura 11-10B
Figura 11-10 Cortesia de Dr. Sanford Rubin, University of Texas, Galveston.
205
Líquido loculado pode simular doença pulmonar. Veja a figura 14

11.9A, um exemplo de líquido pleural septado.
As bordas de um derrame encapsulado são geralmente _________ B. convexas

em relação ao pulmão.
A. côncavas B. convexas
As margens formam um ângulo __________ com a parede torácica A. obtuso

quando vistas de perfil (setas).
A. obtuso B. agudo
O líquido loculado tem a mesma aparência nos raios X ereto

(Figura 11.9A) e na TC supina (Figura 11.9B). A TC mostra uma
segunda loculação menor posterior. Compare isso com o derrame
livre da Figura 11.4C.
Ocasionalmente, o líquido se acumula em uma fissura. Isso pode 15 A. lenticular

parecer com uma massa de pulmão. Como ele abaúla a fissura, esse
“pseudotumor” se apresenta muitas vezes em forma __________.
A. lenticular B. esférica
C. crescente
Derrame intrafissural (“pseudotumor”) está delimitado pela pleura 16 A. nítidas

visceral em ambos os lados e as suas margens aparecem
__________ quando vistas de perfil.
A. nítidas B. apagadas
O derrame encapsulado na cisura menor deverá ter margens C. ambas

afiadas na(s) incidência(s) _____________.
A. PA B. lateral
C. ambas D. nenhuma
As margens da “massa” na fissura maior devem estar bem definidas B. lateral

na incidência _____________.
A. PA B. lateral
C. ambas D. nenhuma
(Lembre-se, o feixe de raios X deve estar paralelo à fissura para que

ela possa ser vista.)
As Figuras 11.10A e 11.110B mostram um “pseudotumor” na

fissura menor (A), com bordas nítidas no PA e no perfil. As duas
coleções loculadas na fissura maior (B e C) só estão bem
definidas na projeção lateral. Na imagem frontal, porções dos
pseudotumores na fissura maior são indistintos.
PÉROLA CLÍNICA: “Pseudotumores” são mais comumente

encontrados na insuficiência cardíaca congestiva. Com a
resolução da insuficiência cardíaca congestiva, desaparece o
líquido loculado (“desaparecimento do tumor”).
A B

C

207
17 A. “diafragma direito
elevado”
B. menisco pleural
A. "diafragma direito elevado"
direito
B. menisco pleural direito
D. espessamento
C. diafragma esquerdo elevado
pleural lateral
D. espessamento pleural lateral
Lembre-se de que radiografias antigas são suas amigas. A Figura B. o derrame à

11.11B foi obtida há 3,5 anos. Desde então _____________ e direita está menor
_____________. D. o derrame à
esquerda
A. o derrame à direita está estável
desapareceu
B. o derrame à direita está menor
C. o derrame à esquerda está estável
D. o derrame à esquerda desapareceu
A TC atual (Figura 11.11C) mostra que a coleção direita está com D. derrame pleural
32 UH (Unidades Hounsfield) e há uma pequena calcificação. organizado crônico
Diagnóstico: _____________.
A. mesotelioma
B. empiema
C. massa da parede torácica
D. derrame pleural organizado crônico
Empiema e hemotórax, se não drenados, frequentemente coletam e

tornam-se espessados/fibrosos com o tempo. Este foi devido a
empiema por tuberculose na infância. Note que a pleura esquerda é
tão fina, que nós não podemos vê-la.
A B

A B

209
18 A. mais
A. mais B. menos
Na presença de um pneumotórax, a pleura visceral é vista como

uma fina linha densa entre o ar no pulmão e o ar no espaço pleural.
Quando o pulmão está consolidado, o pneumotórax aparece como B. cunha

uma __________ adjacente ao ar no espaço pleural.
A. linha B. cunha
A Figura 11.12A mostra a pleura fina entre o ar pleural e o pulmão

aerado (setas). A Figura 11.12B mostra o ar pleural contra a borda
do lobo superior consolidado (seta). Não há estruturas
pulmonares no espaço pleural preenchido por ar. Há também ar
em tecidos subcutâneos (seta).
19 Em posição supina, o ar coleta-se _____________ e _____________. 19 A. anteriormente

C. inferiormente
Os pontos mais
C. inferiormente D. superiormente
altos do tórax supino
A Figura 11.13A mostra ar inferiormente ao longo do diafragma.

A Figura 11.13B mostra a coleção de ar anteriormente na TC.
O filme supino é ___________ sensível do que o filme ereto, para a 20 C. marcadamente

detecção de pneumotórax. menos
A. mais B. ligeiramente menos
C. marcadamente menos
Se o paciente não pode se sentar ou ficar ereto, o decúbito pode

ajudar. O lado em questão deve ser posicionado para cima (Figura
11.13C).
C

A B

11 — Espaços pleurais e extrapleurais 211
PÉROLA CLÍNICA: Você não pode confiar em uma imagem supina

para descartar um pneumotórax ou hidrotórax.
Ocasionalmente, o ar entra no espaço pleural a cada respiração, 21

mas não pode escapar, aumentando a pressão intrapleural.
O aumento da pressão ocasiona __________ do diafragma e B. depressão

colapsa o pulmão. (retificação)
A. elevação B. depressão
Ele também desloca o mediastino __________ do pneumotórax. B. para longe

A. em direção B. para longe
Isso é conhecido como um pneumotórax de tensão/hipertensivo.
PÉROLA CLÍNICA: A descompressão rápida de um pneumotórax de

tensão/hipertensivo pode ser um procedimento salva-vidas. Saiba os
sinais clínicos de modo que você possa suspeitar dele, diagnosticá-lo
e tratá-lo rapidamente. Os sinais incluem dispneia súbita, diminuição
dos sons respiratórios unilaterais e distensão venosa jugular.
22 A Figura 11.14 mostra que o pulmão direito está _____________. 22 C. parcialmente

colapsado
A. consolidado B. totalmente inflado
C. parcialmente colapsado D. hipotransparente
O diafragma direito está __________ esquerdo. C. inferior ao

A. mais alto que o B. equal to (normalmente está
mais elevado do
C. inferior ao
que o esquerdo).
O mediastino está _____________. A. à esquerda da
linha média
A. à esquerda da linha média B. à direita da linha média
C. na linha média
Você acabou de diagnosticar um pneumotórax hipertensivo.
23 As Figuras 11.15A e 11.15B mostram um _____________. 23 C.

hidropneumotórax
A. pneumotórax B. hidrotórax
C. hidropneumotórax
A dica é a(o) _____________. D. nível hidroaéreo

A. sinal da silhueta B. sinal da bolha do estômago
C. desvio do mediastino D. nível hidroaéreo
Há ar e fluido no espaço pleural esquerdo porque o pulmão foi

removido para tratar um câncer.
A B

213
O espaço extrapleural é um espaço potencial, que se situa entre a 24

parede torácica e o espaço pleural.
As lesões que surgem em estruturas dentro do espaço extrapleural A. parietal

ou que fazem fronteira com ele (por exemplo, costelas, músculos,
tecido conjuntivo) podem levantar a pleura __________ adja
cente e empurrá-la em direção ao pulmão.
A. parietal B. visceral
A lesão extrapleural típica é convexa com uma interface A. nítida

___________ com o pulmão.
A. nítida B. mal definida
Ela forma um ângulo ____________ com a parede do tórax, B. obtuso

quando vista tangencialmente.
A. agudo B. obtuso
Compare uma lesão pleural focal (líquido encapsulado) (veja a

Figura 11.9A) e uma lesão extrapleural (Figura 11.16). Ambas
podem formar um ângulo obtuso com a parede do tórax.
A Figura 11.16 ilustra uma lesão extrapleural. A margem convexa

anteriormente ao pulmão é nítida e as bordas são cônicas (ângulo
obtuso com a parede torácica). As fraturas de costelas (pontas de
setas na Figura 11.16) indicam a origem extrapleural. Se nenhuma
lesão torácica é visível, pode ser difícil separar uma lesão
extrapleural de fluido loculado.
Uma imagem de corte transversal ajuda a diferenciar lesões extra- 25

pleurais de intrapleurais, eliminando sobreposição de estruturas.
A Figura 11.17A, uma radiografia computadorizada (scout view), B. obtuso

mostra uma massa que forma um ângulo _____________ com a
parede do tórax.
A. agudo B. obtuso
C. reto
A tomografia computadorizada na Figura 11.17B mostra B. extrapleural

que esta massa é _____________.
A. intrapleural B. extrapleural
PÉROLA CLÍNICA: A maioria das lesões extrapleurais são devido a

fraturas de costelas (veja a Figura 11.16) ou metástases para
costelas (veja a Figura 11.17B).
A

B
Figura 11-18B
Figura 11-18 Cortesia de Dr. Sanford Rubin, University of Texas, Galveston.
215
REVISÃO
Quais são os três padrões observados em derrames pleurais livres, I (1) B. seio
vistos em um filme na posição ereta? costofrênico obtuso
(2) D. menisco
(1) _____________. A. desvio do mediastino
(3) C. derrame
(2) _____________. B. seio costofrênico obtuso
subpulmonar
(3) _____________. C. derrame subpulmonar
D. menisco
E. líquido em camadas
Liste três pistas para identificar um derrame subpulmonar em um (1) C."diafragma"

filme ereto: elevado
(2) A. sinal da
(1) _____________. A. sinal da bolha gástrica bolha gástrica
(2) _____________. B. sinal da silhueta (3) E. “ápice”
(3) _____________. C. "diafragma" elevado deslocado
D. "ápice" deslocado lateralmente e
medialmente alterações da forma
E. "ápice" deslocado Também: seio
lateralmente costofrênico raso ou
líquido na fissura na
incidência lateral
Para diagnosticar um pneumotórax, deve-se ver _____________. II B. a imagem linear

ou a borda da
pleura visceral
A. nível hidroaéreo B. a imagem linear ou a borda
D. hiperlucência
C. a imagem linear ou a borda da pleura visceral periférica
da pleura parietal D. hiperlucência periférica
E. diafragma rebaixado
As Figuras 11.18A e 11.18B são radiografias em posição supina de uma III
mulher jovem, que sofreu um acidente de carro. Olhe atentamente.
No lado esquerdo, há _________ da radiodensidade. A. aumento

A. aumento B. diminuição
Isso é mais provável devido a _____________. A. sangue em

camadas
A. sangue em camadas B. hidropneumotórax
(hemotórax)
C. pneumotórax D. empiema
O mediastino está _____________. C. alargado

difusamente
A. normal B. alargado focalmente
C. alargado difusamente
Isso é mais provavelmente devido a _____________. B. hemorragia

mediastinal
A. ampliação da radiografia B. hemorragia mediastinal
C. doença de Hodgkin D. doença infecciosa/mediastinite
À direita, a seta mostra _____________. A. a linha

A. a linha pleural visceral B. a linha pleural parietal pleural visceral
C. um nível líquido
Lateralmente a ela o ar intrapleural é difícil de ser visto.
Sua escolha de jóias indica _____________. ......

A
Figura 12-1A Ilustração de Netter de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
B C

Doença cardiovascular
12
Para uma análise detalhada da doença cardiovascular, também devem ser estudados o coração, os vasos
pulmonares, os pulmões e o espaço pleural. Todo o principiante deve ser capaz de reconhecer as
estruturas cardiovasculares, cardiomegalia e insuficiência cardíaca esquerda. Se você conseguir, estará
muito à frente da maioria dos seus pares.
Dois estudantes de medicina avistaram um urso durante uma
caminhada na floresta. O aluno 1 tirou os tênis de sua mochila e
colocou-os. “Você não pode fugir de um urso”, disse o estudante
2. O estudante 1 disse “Não preciso. Eu só tenho que correr mais
que você.”
1 1. E. arco aórtico
2. F. artéria
pulmonar principal
4. C. ventrículo
1. _____________ A. veia cava superior
esquerdo
2. _____________ B. átrio esquerdo
3. apêndice atrial esquerdo C. ventrículo esquerdo
4. _____________ D. aorta descendente
E. arco aórtico
F. artéria pulmonar principal
Nota: O apêndice atrial esquerdo normal é chato ou côncavo, não

convexo.
A borda cardíaca direita é formada pelo átrio direito (5). O 2 6. A. aorta

ventrículo direito não costuma formar uma borda lateral na visão ascendente
frontal. 7. D. veia cava
superior
5. átrio direito A. aorta ascendente
6. _____________ B. arco aórtico
7. _____________ C. timo
D. veia cava superior
E. tireoide
No filme lateral/perfil, o coração direito é anterior e o esquerdo 3 1. F. arco aórtico

posterior. Teste-se rotulando as estruturas cardiovasculares na 3. A. átrio esquerdo
incidência lateral (Figura 12.1C). 4. B. ventrículo
esquerdo
1. _____________
6. E. aorta
3. _____________
ascendente
4. _____________
8. D. ventrículo direito
6. _____________
9. G. aorta
8. _____________
descendente
9. _____________
(proximal)
Ao analisar as imagens, esqueça “coração direito/coração esquerdo”.

Pense “coração anterior/coração posterior”. Na realidade, o coração
direito é anterior e o coração esquerdo é posterior. 217
D

219
4 Às vezes, a terminologia é confusa. Reveja o seguinte: 4
O coração esquerdo situa-se __________ ao coração direito. B. posterior

Na vista frontal, a borda cardíaca direita normal é formada A. átrio direito

somente pelo _____________.
A. átrio direito B. ventrículo direito
C. tanto A como B D. aorta ascendente
Na vista frontal, o apêndice atrial esquerdo está normalmente A. côncavo

_____________ e _____________. D. abaixo da
artéria pulmonar
A. côncavo B. convexo
C. acima da artéria pulmonar
D. abaixo da artéria pulmonar
5 Teste-se na Figura 12.1D identificando as seguintes estruturas: 5 a. ventrículo direito

b. átrio direito
a. _____________ aorta ascendente
c. ventrículo esquerdo
b. _____________ aorta descendente
d. átrio esquerdo
c. _____________ átrio direito
e. veia pulmonar
d. _____________ átrio esquerdo
f. aorta descendente
e. _____________ ventrículo direito
← pericárdio
f. _____________ ventrículo esquerdo
← _____________ pericárdio
artéria pulmonar
Note como o átrio direito forma a borda direita do coração e como

o coração direito é anterior.
A

B

221
Determinar aumento cardíaco é fácil. Meça a largura horizontal do

coração e divida pelo maior diâmetro interno do tórax. A
proporção cardiotorácica normal é inferior a 0,5. (Isso é
simplificado, mas útil.)
6 Na Figura 12.2, o índice cardiotorácico é 0,43. 6
O limite superior do normal é de _____________. C. 50%

A. 42% B. 45%
C. 50% D. 55%
Essas medidas não são confiáveis em uma imagem anteroposterior A. ampliação

por causa da(o)(s) _____________. cardíaca
A. ampliação cardíaca B. bordas mal definidas
C. coração estar mais próximo D. efeito do gradeamento do
do filme bucky
PÉROLA CLÍNICA: O índice cardiotorácico está baseado em padrões
populacionais. Para um dado paciente, um aumento superior a 1 cm
do diâmetro cardíaco, em relação a um filme anterior é um índice mais
confiável de alargamento cardíaco, do que o índice cardiotorácico. Em
geral, um radiologista com uma régua é um radiologista com
problemas, mas essas medições funcionam razoavelmente bem em
radiografias em PA, em inspiração e em posição ereta.
O “coração” pode estar ampliado por causa de doença cardíaca
intrínseca ou pode parecer ampliado, devido ao líquido pericárdico
circundando-o. Por essa razão, muitos preferem o termo silhueta
cardíaca do que “tamanho do coração”.
Se o átrio esquerdo aumenta, ele se projeta ___________ e 7 A. lateralmente
_____________. D. posteriormente
A. lateralmente B. medialmente
C. anteriormente D. posteriormente
E. inferiormente
Na vista frontal, a sua margem torna-se _____________. B. convexa

(protuberância/arco 3)
A. côncava B. convexa
As Figuras 12.3A e 12.3B mostram um aumento do átrio esquerdo. A

borda superior esquerda do coração abaúla lateralmente (seta em
Figura 12.3A) e posteriormente (seta na Figura 12.3B). Compare com
Figuras 12.1A e 12.1B.
A

B

A B

223
Nas Figuras 12.4A e 12.4B, identifique as seguintes estruturas: 8 1. B. ventrículo

esquerdo
1. seta branca A. átrio esquerdo 2. D. aorta
2. ponta de seta preta B. ventrículo esquerdo descendente
3. ponta de seta branca C. aorta ascendente 3. C. aorta
D. aorta descendente ascendente
E. átrio direito
F. veia cava superior
A aorta é tão tortuosa, que até mesmo o arco aórtico é visível na

incidência lateral.
9 B. posteriormente
F. lateralmente
C. superiormente D. inferiormente
E. medialmente F. lateralmente
Para revisar: Um grande átrio esquerdo ocasiona abaulamento 10 B. posteriormente

___________ no filme em PA e ___________ no filme lateral. C. lateralmente
C. lateralmente D. medialmente
E. inferiormente F. superiormente
Um grande ventrículo esquerdo ocasiona abaulamento C. lateralmente

__________ no PA e _____________ na radiografia lateral/perfil. B. posteriormente
C. lateralmente D. medialmente
E. inferiormente F. superiormente
Detectar aumento do coração direito é mais difícil. Na projeção

frontal normal, o coração está ligeiramente à direita da coluna
vertebral, e um coração direito aumentado se projeta mais para a
direita. Na projeção lateral, o coração direito aumenta anterior e
superiormente. O coração direito normal contata o terço inferior
do esterno, ao passo que o coração direito aumentado contata a
metade inferior. Compare o coração direito aumentado (Figuras
12.5A e 12.5B) com o coração esquerdo aumentado nas Figuras
12.4A e 12.4B.
A B

A B

225
11 Muitas doenças cardíacas também alteram os vasos pulmonares. 11
Em um paciente ereto normal, a gravidade faz com que o fluxo de B. a base

sangue vá mais para _____________.
A. o ápice B. a base
C. anterior D. posterior
Em um paciente em decúbito dorsal, o fluxo sanguíneo _________. A. predomina

perifericamente
A. predomina perifericamente
(embora com
B. é maior na parte superior do que os lobos inferiores
mais fluxo
C. é semelhante à posição ereta
posteriormente)
12 A. Figura 12-6A

Os vasos do lobo superior são mais nítidos e mais bem definidos na A. Figura 12-6A
___________.
A Figura 12.6A está normal. Na Figura 12.6B, os vasos do lobo

superior estão maiores e suas bordas menos distintas. Isso se
chama cefalização ou redistribuição vascular. A cefalização, não o
tamanho do coração, é a chave para o diagnóstico da pressão do
coração esquerdo elevada. Compare a Figura 12.6A e Figura 12.6B
até que a cefalização esteja totalmente clara.
PÉROLA CLÍNICA: A insuficiência cardíaca esquerda e a estenose

da válvula mitral são as causas mais frequentes de redistribuição
ou cefalização. Uma derivação (por exemplo, defeito de septo atrial
ou ventricular) faz com que todos os vasos aumentem de calibre,
devido à elevação crônica do fluxo arterial.
13 Olhe as Figuras 12.7A e 12.7B. 13
Qual paciente tem os vasos do lobo superior proeminentes como A. Figura 12-7A
resultado de um defeito do septo atrial?
A B

C D

227
14 Com o aumento da pressão do átrio esquerdo, edema intersticial se 14

desenvolve.
O edema intersticial faz com que as margens dos vasos se tornem B. menos nítidas
_____________.
A. mais nítidas B. menos nítidas
As marcas/linhas intersticiais periféricas tornam-se _________ A. mais

proeminentes.
A. mais B. menos
Na insuficiência cardíaca esquerda, a silhueta cardíaca muitas vezes 15
aumenta. Além disso:
Na insuficiência leve, existe _____________ dos vasos, mas A. cefalização

nenhum edema.
A. cefalização B. alargamento generalizado
C. nenhuma mudança D. cardiomegalia
Insuficiência moderada faz com que as margens dos vasos tornem- B. intersticial
se indistintas, como resultado de edema _____________.
C. por ampliação da imagem
Insuficiência grave provoca edema _____________ e efusões A. alveolar

pleurais.
16 1. normal
2. edema alveolar
3. edema intersticial
1. Figura 12-8A_________ edema alveolar
4. congestão vascular
2. Figura 12-8B_________ edema intersticial
3. Figura 12-8C_________ congestão vascular
4. Figura 12-8D_________ normal
O edema tende a ser bilateral e predominar nos terços médios e

inferiores dos pulmões.
A B

229
Quando o líquido entra no interstício, ele incha. Muitas vezes faz

septos interlobulares tornarem-se visíveis. São chamadas linhas
de Kerley. Na radiografia de tórax (Figura 12.9A) são pequenas
linhas perpendiculares à pleura (setas). Eles são fáceis de se ver
em uma tomografia computadorizada (TC) (Figura 12.9B).
PÉROLA CLÍNICA: Com cefalização/redistribuição do fluxo

apenas, a ausculta pulmonar é geralmente normal. Com edema
intersticial, estertores crepitantes são audíveis. Com edema
alveolar, estertores bolhosos são audíveis.
17 A Figura 12.10 é uma radiografia portátil. 17
Foi realizada em posição _____________. A. supina (seta

aponta para baixo)
A. supina B. ereta
O índice cardiotorácico é _____________. C. não é válido

(ampliação da
A. >50% B. <50% C. não é válido imagem)
Os vasos pulmonares do lobo superior estão _____________. C. não é válido (os
vasos estão muitas
A. proeminentes B. normais C. não é válido vezes proeminentes
em decúbito dorsal
em pacientes normais)
O paciente está com insuficiência cardíaca? C. não se pode dizer

A. sim B. não C. não se pode dizer
Determinar cardiomegalia e cefalização não é confiável em filmes

em posição supina.
Nomeie o fisiologista cuja lei descreveu a relação entre edema, 18 Starling

pressão hidrostática e pressão oncótica: _____________.
A Figura 12.11 é um _____________. Starling resistor

("resistor de
estorninho")
Figura 12-11 Cortesia do falecido Dr. Wylie Dodds, Medical College of Wisconsin, Milwaukee.
A

B
Figura 12-12B Cortesia de Dr. Emanuelle Fedrea, Universitá degli Studi di Milano, Milão, Itália.
231
19 A Figura 12.12A é uma radiografia em PA: 19
O índice cardiotorácico está em _____________. C. > 50%

A. <50% B. 50%
C. >50%
Existe cefalização? B. não

A. sim B. não
Existe edema? B. não

A. sim B. não
Existe um derrame pleural? B. não

A. sim B. não
A Figura 12.12B, um ecocardiograma, mostra um grande derrame

pericárdico (P).
A Figura 12.13, uma tomografia computadorizada de um paciente

diferente, mostra um derrame pericárdico (p). O coração não está
ampliado. Existe derrame pleural bilateral e consolidação do lobo
inferior esquerdo (atelectasia). Ecocardiografia, tomografia e
ressonância magnética mostram com precisão derrames
pericárdicos, mas a ecocardiografia é mais custo-efetiva.
PÉROLA CLÍNICA: Aumento acentuado da silhueta cardíaca, com
ou sem sinais leves de insuficiência cardíaca é provavelmente
ocasionado por derrame pericárdico. Cardiomiopatia e doença
multivalvar cardíaca podem ter uma apresentação radiográfica
semelhante.

A B

A B

233
SEÇÃO BÔNUS
Pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares muitas vezes acabam em unidade de terapia intensiva
e com muitos tubos e cateteres. Eles devem ser avaliados em cada raio X antes de sua pesquisa padrão
de alterações.
Nas Figuras 12.14A e 12.14B, o aparelho está corretamente 20

posicionado. x = eletrocardiograma na pele, ^ = ponta do tubo
endotraqueal, ↑ = carina, ← = cateter de pressão venosa central, →
= sonda nasogástrica
O tubo endotraqueal é mostrado com sua ponta _____________. B. no terço médio da

A. na carina B. no terço médio da traqueia traqueia
C. na traqueia cervical
O cateter venoso central está _____________. B. na veia cava

superior
A. na veia subclávia B. na veia cava superior
C. no átrio direito D. na aorta
A ponta da nasogástrica está no estômago. Esta porta lateral está no

estômago (*).
21 A Figura 12.15 é de um paciente com um marca-passo. 21 A. ventrículo direito

COMBINE B. átrio direito
A _____________ átrio direito
B _____________ ventrículo direito
átrio esquerdo
ventrículo esquerdo
Os eletrodos devem estar no átrio e no ventrículo direito;

anteriormente, na incidência lateral. As vezes, um fio fino guia de
chumbo é inserido no SEIO coronário (c). Ele cursa
posteriormente na incidência lateral.
Parabéns!
Você terminou. (“Quem ri, dura!” - Leo Rosten). Não há Ques-
tionário de Revisão. Dê um tempo! Quando você voltar, desafie a
si mesmo com o quiz de doze grandes casos na última seção.
Uma dúzia de
Quiz
grandes casos
DESAFIO
Cada caso testará a sua capacidade de aplicar os princípios fundamentais que acabamos de ver
várias e várias vezes.
SUGESTÕES
1. Leia a história.
2. Avalie as radiografias com seu padrão de análise de rotina, tornando todas as observações pertinentes.
3. Então, e somente então, comece a responder todas as perguntas antes de voltar-se para as respostas.
Cuidado com a “satisfação de pesquisa”. Há uma tendência ao ler os raios X de ficar tão
emocionado por ter encontrado uma anomalia que você, em seguida, relaxa em sua pesquisa.
Tome cuidado! Muitos pacientes apresentam várias anormalidades que você pode combinar
para chegar a um diagnóstico.
235

CASO 1
História: Este é um jovem com câncer (Eigura Q. 1).
Marcadores de metal nos mamilos foram colocados para distingui-los de nódulos pulmonares reais.
(Resposta na próxima página.)
1. Identificam-se nódulos?
B. não
B. LID
D. LIE
2. Há alguma indicação para sugerir derrame pleural?
A. sim B. não
3. Que tipo de cirurgia o paciente teve? ____________ (Dica: Está faltando alguma coisa?)
4. Diagnóstico: Você pode combinar as descobertas de história e de raios X para sugerir um diagnóstico?
_____________
CASO 1
1. A.; B.; Sim, abaixo do marcador do mamilo direito, onde as costelas se cruzam, existe um nódulo
pulmonar no LID.
2. B. Não. Os ângulos costofrênicos estão nítidos. O sinal da bolha gástrica está ausente. Diafragmas estão
normalmente delineados.
3. O ombro direito foi amputado. Uma abordagem sistemática ajuda a evitar embaraços.
4. Diagnóstico: O paciente teve uma amputação de ombro. O nódulo mais provável é uma metástase
pulmonar. A amputação foi de osteossarcoma.
“A intuição é a fonte de conhecimento científico.” —Aristóteles

“Aristóteles poderia ter evitado o erro de pensar que as mulheres têm menos dentes do que os
homens, com o simples ato de pedir à Sra. Aristóteles para que abrisse a boca.” —Bertrand Russell

B

A

CASO 2
História: Esta é uma epiléptica de 30 anos de idade com febre alta e calafrios durante 5 dias (Figura
Q.2A e Q.2B).
1. Existe uma anomalia no lobo _____________.
2. Descreva a lesão em detalhe. _____________
3. A seta aponta para um(uma) _____________.
4. Diagnóstico:Junte os achados de raios X e a história para um diagnóstico lógico.__________
CASO 2
1. No lobo superior direito (anterior à grande fissura e acima da fissura menor).
2. Há uma massa ou consolidação alveolar focal com uma cavidade central e nível hidroaéreo.
3. Nível hidroaéreo.
4. Diagnóstico: Este é um abscesso do pulmão em um epiléptico, por provável aspiração durante
uma convulsão. Aspiração na maioria das vezes envolve as porções dependentes da gravidade do
pulmão em um paciente em posição supina (segmentos posteriores dos lobos superiores e
segmentos superiores e basais posteriores dos lobos inferiores). Tuberculose, outra possibilidade
razoável, é geralmente mais indolente.
“O que importa é o que você aprende depois que você sabe tudo.” —Earl Weaver

CASO 3
História: Este paciente hipotenso está no departamento de emergência, depois de um tiro no
tórax (Figura Q.3).
Clipes metálicos idênticos marcam as feridas de entrada e saída do projétil.
1. Esta radiografia mais provavelmente foi realizada em posições _____________ e _____________.
B. supina
C. PA D. AP
2. Descreva os principais achados radiológicos no hemitórax esquerdo. _____________
3. O mediastino está _____________ .
A. deslocado para a direita B. deslocado para a esquerda
C. não mudou de posição
4. A polícia diz que ele foi baleado de frente. A porta de entrada está na linha média ou do lado
esquerdo? (Lembre-se, são clipes metálicos idênticos.) _____________
5. Diagnóstico: _____________
CASO 3
1. B. supina e D. AP - paciente está hipotenso.
2. O hemitórax esquerdo está opaco. O pulmão parcialmente aerado é pouco visível na região medial do
hemitórax.
3. A. deslocado para a direita (lado contralateral)
4. Lado esquerdo. Este é um filme em AP e supino, de modo que o clipe anterior estaria magnificado.
Como foram utilizados clipes idênticos, a bala deve ter entrado no tórax à esquerda (clipe
magnificado) e saído na linha média.
5. Diagnóstico: Hemotórax esquerdo por arma de fogo. Aumento da pressão no hemitórax esquerdo,
causando desvio contralateral do mediastino.
“Por que a verdade não deveria ser mais estranha que a ficção? A ficção tem de ser crível.” —Mark Twain

B

A
C

CASO 4
História: Homem jovem com trauma torácico..
Radiografia de tórax de admissão (Q.4A) e TCs (Figuras Q.4B e Q.4C), realizadas algumas horas mais tarde.
1. ← indica ___________.
2. ↓ indica ___________.
3. → indica ___________.
4. ∧ indica ___________.
CASO 4
1. ← tanto na radiografia de tórax e na TC mostra a reflexão pleural visceral, indicando um
pneumomediastino.
2. ↓ mostra um pequeno pneumotórax apical.
3. → delineia enfisema subcutâneo por meio da dissecção das partes moles e planos musculares.
4. ∧ mostra o tubo de traqueostomia na traqueia.

B

A

CASO 5
História: Esta é uma mulher de 50 anos de idade, com dor na inspiração.
A Figura Q.5A representa uma imagem de base obtida 10 meses antes. A Figura Q.5B é a imagem atual.
1. Na Figura Q.5A, o pulmão ________ está mais radiolucente.
Explique a discrepância. _____________
2. Dez meses mais tarde, houve mudanças marcantes (Figura Q.5B). O tamanho cardíaco (silhueta
cardíaca) está __________.

B. têm distribuição normal
3. O(s) seio(s) costofrênico(s) _________ está(estão) obtuso(s).
C. direito e esquerdo
4. Diagnóstico: Combine os dados de história e sua análise das imagens. A imagem atual mostra
________ e __________, provavelmente causado por __________.
CASO 5
1. B. O pulmão esquerdo está mais lucente/hipertransparente. A mama está ausente e há grampos
na axila (mastectomia). Há menos tecidos moles à esquerda, então existe menos absorção de
radiação.
2. B. A “silhueta cardíaca” está alargada, mas os vasos pulmonares estão normais.
3. O seio costofrênico direito está obtuso e há um pequeno menisco. O diafragma direito também
mudou de forma (derrame subpulmonar).
4. Diagnóstico: Derrame pericárdico e derrame pleural à direita causado por câncer de mama
metastático.
“Eu gosto de apenas dois tipos de homens: nacionais e importados.” —Mae West
“Ela pode ser boa para nada, mas ela não é ruim para nada.” —Mae West

A
B

CASO 6
História: Este é um homem jovem, sem sintomas (Figuras Q.6A e Q.6B).
1. Há uma forma cardiomediastinal estranha à _____________.
A. direita B. esquerda
Em quais três estruturas cardiovasculares ela provoca um sinal da silhueta?
_____________, _____________, e _____________
2. Onde esta anormalidade está localizada no filme em perfil? _____________
3. Permitindo alguma sobreposição, há uma massa predominantemente no(s) compartimento(s)
mediastino(ais) _____________.
C. posterior
4. Diagnóstico: Formule um diagnóstico diferencial. _____________
CASO 6
1. B. Esquerda. Átrio esquerdo, artéria pulmonar e arco aórtico (botão) (mediastino superior esquerdo).
2. Densidade no espaço claro retroesternal, entre esterno e traqueia.
3. A. anterior e B. médio. Esta é uma grande massa no mediastino anterior e médio do lado
esquerdo. A radiografia lateral mostra a massa predominantemente no mediastino anterior. O
sinal da silhueta indica mediastino anterior (átrio esquerdo) e mediastino médio (artéria
pulmonar e botão aórtico).
4. Diagnóstico: Lembre-se dos “5 Ts”::
Timoma e teratoma são as melhores escolhas. (Grandes massas comumente atravessam os
limites dos compartimentos mediastinais.) Este era um timoma.
Tireoide. Essa massa é demasiadamente baixa.
Aneurisma da aorta torácica. A aorta torácica ascendente está à direita e parece normal (isto é,
não há aneurisma aórtico).
Terrível linfoma. Geralmente é lobulado e bilateral.
“Se a faculdade de direito é tão difícil de passar, como é que há tantos advogados?” —Calvin Trillin
“Comida saudável me deixa doente.” —Calvin Trillin

A

B

CASO 7
História: Estas são duas mulheres mais velhas, ambas com tosse (Figuras Q.7A e Q.7B).
1. Ambas as mulheres têm padrão de consolidação _________ no lobo _________.
B. alveolar
2. O que faz as bordas inferiores das lesões estarem bem definidas? __________ Motivo da borda
bem definida? _____________
3. _____________ tem uma massa hilar direita também.
A. Paciente A B. Paciente B
4. _____________ tem um derrame pleural à direita.
5. _____________ tem consolidação como resultado de uma obstrução central.
Como você sabia? _____________
6. Diagnóstico: _____________ tem um câncer de pulmão..
CASO 7
1. B. consolidação alveolar—lobo superior direito
2. A cisura menor é a causa das bordas inferiores bem definidas. O lobo superior está consolidado e o lobo
médio está aerado.
3. A. Paciente A
4. A. Paciente A
5. A. Paciente A. Não há broncograma aéreo.
6. Diagnóstico: A. A Paciente A tem um carcinoma obstruindo o brônquio do lobo superior
direito (ou seja, não há broncograma aéreo no lobo superior direito), uma massa hilar e derrame
pleural. A Paciente B tem um infiltrado alveolar ou uma consolidação do espaço aéreo com vias
aéreas patentes, como resultado de uma pneumonia adquirida na comunidade.
“Uma cebola pode fazer as pessoas chorarem, mas nunca houve um vegetal que fizessem as
pessoas rirem.” —Will Rogers
“Estamos todos aqui por pouco tempo; consiga todas as boas gargalhadas que você puder” —
Will Rogers

A

B

C

CASO 8
História: Esta é um paciente de 60 anos de idade, com dispneia progressiva, piorando ao longo de
vários dias. As Figuras Q.8A e Q.8B são imagens de admissão. Seu prontuário contém um raio X feito 6
meses antes, quando ele era assintomático (Figura Q.8C).
1. O que aconteceu com o tamanho do coração no intervalo de 6 meses? _____________
2. O que aconteceu com os vasos pulmonares? _____________
3. Como estão comparados os seios costofrênicos? _____________
4. Qual a explicação para as densidades no terço médio do pulmão direito? _____________
5. Diagnóstico: _____________
CASO 8
1. O coração está maior.
2. Os vasos pulmonares estão maiores e um pouco menos definidos, como resultado de edema intersticial.
3. Há fluido no seio costofrênico direito.
4. Presença de líquido/derrame nas fissuras maior e menor (pseudotumor). A Figura Q.8B mostra
espessamento fissural marcado.
5. Diagnóstico: O paciente está com insuficiência cardíaca esquerda (insuficiência cardíaca congestiva).
“Um dia meu pai me chamou de lado e me deixou lá.” —John Vernor

A B

C

CASO 9
História: Este é um homem mais velho com falta de ar. As Figuras Q.9A e Q.9B são filmes
da admissão.
1. Os volumes pulmonares estão _____________.
B. aumentados
C. reduzidos
2. Os diafragmas estão _____________.
A. normais B. elevados
C. retificados
3. Qual é o diagnóstico na admissão? _____________
4. Dois dias depois, o paciente desenvolveu aumento da dispneia. Na Figura Q.9C, o que mudou?
_____________
5. Diagnóstico: _____________
CASO 9
1. B. aumentados
2. C. retificados
3. Enfisema (doença pulmonar obstrutiva crônica). Hiperinsuflação, pobreza de marcas no lobo
superior. Note o aumento do diâmetro AP (tórax em tonel) na incidência lateral.
4. Sinal da silhueta no diafragma esquerdo, área retrocardíaca densa, diafragma esquerdo elevado
(compare com a posição da bolha gástrica).
5. Diagnóstico: consolidação do lobo inferior esquerdo — provavelmente atelectasia. Pneumonia
provavelmente levaria mais tempo para se desenvolver.
“Ele é louco; ele acha que ele é uma galinha.” “Por que você não o leva a um psiquiatra?” “Eu não
posso, nós precisamos dos ovos.” —Woody Allen
“Esquizofrenia me faz jantar sozinho” —Oscar Levant

255
A

B

CASO 10
História: Este é um homem mais velho com tosse por 4 meses.
1. Na Figura Q.10A, existe uma anormalidade no ou sobre o _____________.
A. hilo direito B. hilo esquerdo
C. mediastino
2. Na Figura Q.10B, essa anormalidade é identificada _____________.
A. no mediastino anterior B. sobre o coração
C. através da aorta descendente
3. Diagnóstico: _____________
CASO 10
1. A. hilo direito
2. C. sobreposta à aorta descendente. É no lobo inferior direito.
3. Diagnóstico: Massa no lobo inferior direito, provavelmente câncer em paciente tabagista; TC
mostra a massa posterior ao hilo direito.
“Se você não fizer nada, como saberá quando terminou?” — Anônimo
C

257
A
B

CASO 11
História: Este é um homem mais velho do ambulatório de cardiologia, com queixa de dispneia por
dias e aparecimento súbito de dor intensa no peito e febre (Figuras Q.11A e Q.11B).
1. A silhueta cardíaca está _____________.
2. Os vasos pulmonares estão _____________.
3. Diagnóstico: Qual é o diagnóstico cardíaco mais provável? _____________
4. Diagnóstico: O que explica os sintomas agudos? _____________
CASO 11
1. aumentada
2. aumentados e levemente indistintos (com sinais de cefalização)
3. Diagnóstico: Leve insuficiência do ventrículo esquerdo explica dispneia por dias.
4. Diagnóstico: Ar livre subdiafragmático (de úlcera perfurada) explica dor torácica súbita e febre.
“Não há nada de errado com sobriedade com moderação.” —John Ciardi

259
Figura Q-12 Cortesia do Dr. Timothy Klostermeier, Wilmington, Ohio.
CASO 12
História: O paciente foi descrito da seguinte maneira (Figura Q.12): Nada de maneira desigual e tem
aparência doente.”
1. O(s) pulmão(ões) _____________ está(ão) consolidado(s).
C. direito e esquerdo
2. Este é um padrão _____________.
A. alveolar
B. intersticial
3. O paciente nadou com o _____________ para baixo, porque _____________.
4. O paciente é um _____________.
CASO 12
1. B. esquerdo (compare com o pulmão direito normalmente aerado)
2. A. alveolar (o pulmão esquerdo está sem ar [densidade da água])
3. lado esquerdo para baixo, porque o pulmão esquerdo é mais pesado do que o pulmão direito
4. Trachemys scripta - terrapin (tartaruga)
O Dr. Timothy T. Klostermeier de Wilmington, Ohio, cuidou da tartaruga doente com doses
subcutâneas de tetraciclina diária por 2 semanas até a recuperação da saúde da tartaruga.
(Radiologia 199:58, 1996; com permissão.)
Este caso confirma a teoria da “vaca roxa” da educação. Se você entender “roxo", e você
entender “vaca”, você vai reconhecer uma vaca roxa na primeira vez que você vir uma.
“Não está acabado, até que acabe.” —Lawrence A. Berra (Yogi Berra)
“Está acabado!” —Lawrence R. Goodman, M.D.
Você terminou! Para aqueles que procuram mais casos desconhecidos, capítulos de bônus e
outras guloseimas, visite: https://expertconsult.inkling.com.
Índice remissivo
A Átrio
descendente, 219
Abdome, 42, 43
direito, 219
superior, doenças do, 43
esquerdo, 217, 221, 223
Abscesso
do pulmão em um epiléptico, 240
subfrênico, 43
B
Baço, 67, 97
Ácinos, 53, 71
Bócio, 177
Adenoma, 143
Bolha gástrica, 254
Aeração normal, 55
Botão aórtico, 105, 111
Agua, densidade da, 113
Broncograma aéreo, sinal do, 113-124
Alargamento mediastinal, 177
Bronquiectasias, 115
Alergia, 7
Brônquios, 113
Alvéolos, 52
amontoados, 125
areados, 57
dilatados, 125
normais preenchidos por ar, 153
Anatomia
C
compreensão tridimensional da, 39
Caixa torácica, 43
lobar, 75-93
Cálcio, 95
Aneurisma da aorta torácica, 248
densidade de, 99
Ângulos costofrênicos, 193, 238
Câncer, 237
posteriores, 51
de mama metastático, 246
Aorta, 97
de pulmão, 35, 73
ascendente, 223
Cápsula diafragmática, 175
descendente, 217, 219, 223
Carcinoide, 143
torácica
Carcinoma obstruindo o brônquio, 250
aneurisma da, 248 Cardiomegalia, 227
ascendente, 248 Cardiomiopatia, 231
AP (anteroposterior), incidência, 3 Cateter venoso central, 233
Ápice do diafragma, 199 Cavalete, 23
Ar Cavidade pleural, 193
densidade de, 21 Cefalização, 225
intrapleural, 11 Chiado unilateral, 15
montante fixo de, 15 Cicatriz
Arco aórtico, 105, 217 de cirurgia prévia, 145
Área lucente, 173 tuberculosa, 145
Artefato de movimento, 35 Cinco Ts, 181, 248
Artéria pulmonar, 219 Cintilografia(s)
principal, 217 de perfusão, 35
Asma, 73, 167 pulmonares, 35
Atelectasia, 95, 231, 254 Cisura, 76
adesiva, 141 acessória, 91
por cicatrização, 145 do lobo da ázigos, 89
pós-operatória do lobo inferior, 121 interlobar, 75
261
Clipes metálicos, 241 cardiovascular, 217- 233

Colapso do espaço aéreo, 103
do lobo, 129 do mediastino, 173
lobar, 91 intersticial, 71
pós-obstrutivo, 143 pulmonar, 53
Colecistite, 43 metastáticas da coluna, 187
Coluna, doenças metastáticas da, 187 multivalvar cardíaca, 231
Compartimento mediastinal, 179 pulmonar, 43, 233
Congestão vascular, 227 obstrutiva crônica, 254
Consolidação padrões de, 151-171
alveolar, 57, 85, 250 Dor
do lobo, 129 na inspiração, 245
inferior esquerdo, 254 torácica, 59
pulmonar, 109 Ductos alveolares, 52
Contraste iodado, 31
Coração, 35, 97
bordas do, 97 E
densidade focal atrás do, 51 Edema
direito, 111, 217 alveolar, 227, 229
esquerdo, 111,217 intersticial, 227
Costelas, 67 Eletrodos, 233
fratura de, 213 Embolia pulmonar, 35
Empiema, 125, 207
Enfisema, 33, 51, 125, 254
D Escala de cinza da RM, 31
Densidade(s) Escanograma, 61
da água, 113 Espaço(s)
de ar, 21 aéreo
de partes moles, 119 doença do, 103
diferença de, 59 falta de, 95
focal no lobo, 73 extrapleurais, 193, 213
metálica, 21, 95 “livre retroesternal”, 167
radiográficas, 95 pleural, 63, 75, 193
teciduais, 67 ar no, 209
Depressão hilar, 137 retroesternal, 173, 181
Derrame Estenose da válvula mitral, 225
pericárdico, 231, 246 Estertores bolhosos, 229
pleural, 21, 33, 35, 51, 246 Estômago, 43
encapsulado, 203 Estrutura(s)
organizado crônico, 207 anatômicas do feixe de raios X, 39
subpulmonar, 201, 215 das vias aéreas intrapulmonares, 52
Desktop, 1 nas radiografias, 41
Deslocamento normais contendo gás, 43
de fissuras, 137 vasculares, 185
hilar, 139 Exame radiográfico, 1-21
Desvio de mediastino, 215
Diafragma, 9, 83, 197
“elevado”, 215 F
esquerdo, 107 Faixa branca entre as costelas, 9
Digitalizadores, 23 Falta de ar, 253
Dispneia, 125, 257 “Faveolamento”, 159
progressiva, 251 Febre, 51
Distensão venosa jugular, 211 Fibras elásticas, 52
Doença (s) Fibrose, 143, 159
alveolar, 71 intersticial, 73
multifocal, 161 pulmonar, 145
cardíacas, 225, 233 Fígado, 67, 97
Índice remissivo 263
Fissura, 76, 127 J

deslocamento de, 137 Janela
Flexura “de mediastino”, 25
esplênica, 43 “de pulmão”, 25, 65, 69
do cólon, 67 “óssea”, 25
hepática, 43 para mediastino, 61
Fluoroscopia, 17
Fonte de luz, 1
Fragmento de bala, 21
L
Frasco de comprimidos, 20 Lesão(ões)
do mediastino, 173
extrapleural, 213
G
localizada atrás do coração, 5
Grande cisura, 79, 83, 85, 87
pleural focal, 213
Grande fissura, líquido na, 199
pulmonares radiodensas, 107
traqueais, 185
H Linfoma, 248
“Hemitórax opaco”, 203 Linfonodomegalia
Hemotórax esquerdo por arma de fogo, 242 hilar bilateral, 189
Hilo, 45 Linfonodopatia hilar, 183
direito, 175, 256 Linfonodos, 175
Hiperinsuflação, 254 Língula, 83
compensatória, 139 consolidada, 101
dos pulmões, 120, 167 Líquido(s)
Hipoventilação, 143, 145 em camadas, 216
livre na cavidade pleural, 9
loculado, 205
I na grande fissura, 199
Imagem(ns)
pleural, 107
axiais, 31, 29, 61
livre, 195
mais verdadeiras, 21
subpulmonar, 199
supina, 211
Lobo(s)
transversais, técnicas de, 21-37
cranial, 77
tridimensionais, 29
direito, 83
Incidência
inferiores, 83
anteroposterior, 39
superiores, 83
AP, 3
em expiração, 15
lateral, 5 M
oblíqua, 7 Magnificação, 3
PA, 1 “Mancha no pulmão”, 161
posteroanterior, 39 Marcas
Índice cardiotorácico, 221, 231 “intersticiais”, 157
Infecção pulmonares, 155
granulomatosa, 161 Martelo de reflexos, 20
por Nocardia, 127 Massa
Infiltrado alveolar, 250 calcificada, 7
Insuficiência cavitária, 163
cardíaca da parede torácica, 207
congestiva, 252 da tireoide, 183
esquerda, 225, 227, 252 do esôfago, 183
do ventrículo esquerdo, 258 do mediastino, 183
Interstício mediastinal média direita, 31
espessado, 55 no lobo inferior direito, 256
espessamento do, 71 Mastectomia, 246
Íntima calcificada, 187 Mediastino, 43, 45
Isótopo “ávido”, 35 anatomia, 61
doenças do, 173 Poro de Kohn, 52

entendendo o, 173-191 Posição(ões)
fronteiras do, 173 decúbito lateral
massas do, 183 direito, 17
sobreposição das estruturas do, 173 esquerdo, 17
Meio de contraste venoso, 61 oblíqua anterior
Memória anatômica, 77 direita, 17
Meningocele, 187 esquerda, 17
Menisco, 215 radiográficas, 17
Mesotelioma, 207 Pseudoaneurisma, 189
Metástase pulmonar, 238 Pseudo-hiperinsuflação, 167
Mieloma múltiplo, 187 Pseudotumor, 205, 252
Movimento cardíaco, 33 Pulmão(ões), 35, 43, 49
alongados, 167
N ar nos, 11
Neurofibroma, 187 areado, 209
Nódulos pulmonares, 237 “brancos/opacos”, 203
radiotransparente, 59
O
Obstrução brônquica, 125 Q
Óleo iodado, 113 Quiz, uma dúzia de grandes casos, 235-260
Ombro, amputação de, 238
Ondas sonoras de alta frequência, 33 R
Opacificação “em vidro fosco", 161 Radiação
Osso, 43 diagnóstica, 37
radiodenso, 19 espalhada, 19
Overdose de sedativo, 145 ionizante, 31
níveis de, 35
Radiografia(s)
P
convencionais, 27, 37
PA ortostático, 3
de tórax, 1, 61
Padrão
doença alveolar versus doença intersticial, 71
alveolar, 59
frontais, 3
de doença pulmonar, 151-171
lateral, 51
intersticial, 59
normal de tórax, 11
Pancreatite, 43
portátil, 229
Parede torácica, 47
Raios X
interna, 75
absorção de, 19
Parênquima pulmonar, 53
como é formada a imagem dos, 13
Pequena cisura, 81, 83, 85, 87
do tórax, interpretando como profissional, 39-59
Pericárdio, 63, 219
feixes de, 19
Plano
fótons de absorção e penetração diferencial
axial, 23, 69
dos, 19
coronal, 23, 69
receptor de, 19
parassagital, 69
Reação de hipersensibilidade, 73
sagital, 23, 69
Resistor Starling, 229
Pleura, 53, 63
visceral, 75
Pleurisia, 43 S
Pneumonia, 43 Saco alveolar, 52
atrás do coração, 5 Sangue, 97
bacteriana, 73, 125 Sarcoidose, 145
na base do pulmão, 109 Scanners, 23
pneumocócica, 109 de TC, 25
Pneumotórax, 11, 21 Scout view, 61, 213
descompressão rápida de um, 211 Secreção em trajeto axial, 123
Índice remissivo 265
Seio Tórax
coronário, 233 anatomia normal do, 1
costofrênico, 193 diâmetro interno do, 221
subfrênico obtuso, 215 em tonel, 254
Septo(s), 75 tiro no, 241
atrial, defeito do, 225 Tosse, 51, 255
interlobulares, 229 Trachemys scripta, 260
"Silhueta cardíaca ", 246 Transparência pulmonar, 167
Silicose, 145 Traqueia, 127
Sinal(ais) Trauma torácico, 243
da bolha Tuberculose, 125, 240
gástrica, 199, 238 Tubo
no estômago, 199 de raios X, 3
de colapso pulmonar e lobar, 127-149 endotraqueal, 233
de silhueta, 95-111 Tumor
da aorta, 97 invadindo o mediastino, 33
do broncograma aéreo, 113-124 neural, 187
radiológicos de doença intersticial pulmonar Túnel cilíndrico, 23
difusa, 169
Síndrome da angústia respiratória do adulto, 125
Sons respiratórios, 211 U
Starling, 229 Úlcera perfurada, 258
Surfactante, diminuição de, 141 Ultrassom, 23
de um derrame pericárdico, 37
T Unidades portáteis, 3
Tampão mucoso central, 143
Tecidos moles, 43
na borda, 21 V
na face, 21 Varredura
Técnica de imagens transversais, 21-37 axial de TC, 27
Tempo real dinâmico, 31 espiral, 23
Teoria da “vaca roxa”, 260 helicoidal, 23
Tesoura, 20 Vaso(s)
Timo, 63, 217 do lobo superior, 225
Ti morna, 248 pulmonares, 113, 217
Tireoide, 217, 248 Veia cava superior, 217, 223
Tomografia Ventrículo esquerdo, 217, 223
computadorizada (TC), 1, 23 Vias aéreas
do pulmão normal, 27 intrapulmonares, estrutura das, 52
do tórax, 61-73 pulmonares, 150
na janela de pulmão, 37 Víscera perfurada, 43
por emissão de pósitrons, 35 Vista frontal de rotina, 1

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Felson QUARTA EDIÇÃO

Lawrence R. Goodman, MD, FACR

Rua Dr. Satamini, 55 - Tijuca

Rua Jesuíno Pascoal, 111 - Vila Buarque

Ronaldo Carvalho Araújo Filho

Editoração e Capa: Adielson Anselme

Impresso no Brasil - Printed in Brazil

O QUE OS ALUNOS QUEREM VER NA QUARTA EDIÇÃO?

A maioria de vocês está familiarizada com a aprendizagem programada. Na versão impressa, os

1 Este texto se baseia na participação do leitor. 1 (a) estúpido

(c) Esperamos que você adote a filosofia [a/b].

2 Compreender a anatomia e os sinais radiográficos são as chaves para 2 (a) assistindo

Dez Axiomas de Felson para uma Vida de Aprendizagem em Medicina xii

1 Exame radiográfico - O básico 1

2 Técnicas de imagens transversais 23

3 Raios X de tórax normal - Interpretando como profissional 39

4 TC do tórax - Juntando tudo 61

7 Sinal do broncograma aéreo 113

8 Sinais de colapso pulmonar e lobar 127

9 Padrões de doença pulmonar 151

10 Entendendo o mediastino 173

11 Espaços pleurais e extrapleurais 193

12 Doença cardiovascular 217

Quiz: Uma dúzia de grandes casos 235

índice remissivo 261

1. Se você gosta você aprende; então aprenda a gostar.

4. Acompanhe seus casos. Tenho aprendido e lembrado mais acompanhando meus

5. Tal como o sexo, o aprendizado é melhor se você estiver ativamente envolvido.

7. Recompensa é importante na aprendizagem. Mostre o que você sabe. Gabe-se um

8. Diferentes pessoas aprendem melhor através de diferentes métodos. Descubra o seu

9. Rápida recuperação de informações adquiridas é crucial. O computador de casa é ideal,

Felson, B. Humor in Medicine, 1989; RHA Inc., Cincinnati, Ohio

1 Vamos começar com a incidência frontal padrão do tórax, a radio-

2 Por convenção, a vista frontal de rotina é realizada com o paciente 2 C. PA

3 A incidência PA é feita a uma distância de _____________ metros 3 A. 1,80

Colocando uma peça a ser radiografada perto do receptor de

4 Para reduzir a magnificação e aumentar a nitidez de imagem, o pa- 4 A. perto

O tubo de raios X deverá estar tão _____ do receptor de imagem B. perto

5 A incidência anteroposterior (AP) é habitualmente realizada com

A incidência AP é feita em decúbito dorsal ou sentado na cama em

6 Unidades portáteis são menos potentes e o espaço de cabeceira é 6 B. menos

O coração é uma estrutura anterior. Afigura-se maior em uma A. AP

7 As Figuras 1-1A e 1-1B são duas imagens de um mesmo paciente,

Como você decidiu? Bordas mais

8 A outra incidência de rotina é a lateral (Figura 1-2). Por 8 D. lateral

Semelhante ao PA, também é realizada a uma distância de ___ m. A. 1,80

Se fôssemos coerentes, nós deveriamos chamá-la de perfil

As Figuras 1-3A e 1-3B demonstram o valor da imagem lateral. A

10 Na lateral, que é rotineiramente feita com o lado esquerdo contra o

Suas margens serão _____________. B. menos nítidas

11 Na Figura 1-4A, o paciente está na posição oblíqua anterior direi- 11 B. direito

A radiografia é feita na direção _____________. B. PA

12 Quando um paciente se desloca a partir do PA em linha reta para a 12 B. lateralmente

A escápula esquerda (estrutura posterior) se move ____________ A. medialmente

13 Incidências oblíquas podem nos ajudar a localizar lesões e eliminar 13 B. lateralmente

Deve ser localizada _____________. A. anteriormente

Cortesia de Julie Goodman, MLA; juliegoodmanstudio.com

14 Que outras incidências existem? Líquido livre na cavidade pleural é 14 A. ereto

Ele flui para o dorso quando o paciente está _____________. B. supino

Desloca-se para a margem lateral do tórax dependente quando o C. de lado

A. ereto (em ortostática) B. supino C. de lado

15 Volte à página 2, Figura 1-1A. O diafragma _____________ é 15 B. direito

Agora, na Figura 1-5A, qual diafragma parece mais alto? A. esquerdo

16 A Figura 1-5B é feita com o lado ______________ para baixo, na 16 A. esquerdo

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