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G.R.A.C.E. for nurses: Cultivating compassion in nurse/patient interactions​.

Tradução de Ana Laiz Azevedo Lima de


Mello e revisão de Fábio Rodrigues, em 2020, para estudo no “Ciclo Mãos e Olhos” sobre compaixão na comunidade
​ lugar.org​.
online o

G.R.A.C.E para enfermeiros:


Cultivando compaixão nas interações
paciente/cuidadores
Joan Halifax
Abade Fundadora, Upaya Zen Center, New Mexico, the United States.

Correspondência​: Joan Halifax, Ph.D. Endereço: Upaya Zen Center, 1404 Cerro Gordo Road, Santa
Fe, New Mexico, the United States.

Resumo
A prática de enfermagem está fundamentada na competência clínica, mas também está
profundamente enraizada na experiência do relacionamento e no cultivo e expressão da
compaixão. No mundo da medicina ocidental, no entanto, os enfermeiros podem sofrer desafios
profundos em relação a prática compassiva. Um déficit de compaixão pode ser relevante para a
experiência de enfermagem, afetando o bem-estar do enfermeiro, a satisfação do paciente e da
família, a frequência de erros de enfermagem e a retenção de enfermeiros em sua vocação.

Palavras-chave
Compaixão, Enfermagem, Atenção, Afeto, Cognitivo, Somático.

Introdução
A prática da enfermagem está fundamentada na competência clínica e também está
profundamente enraizada na experiência de relacionamentos baseados em compaixão. No mundo
da medicina ocidental, no entanto, os enfermeiros podem sofrer desafios profundos à compaixão.
Um déficit de compaixão pode ser relevante para a experiência de enfermagem, afetando o
bem-estar do enfermeiro, a satisfação do paciente e da família, a frequência de erros de
enfermagem e a retenção de enfermeiros em sua vocação. Sob esse ponto de vista, um
treinamento hábil de enfermeiros em compaixão é hoje cada vez mais importante, dado o impacto
da medicina tecnológica, sobrecarga de trabalho, escassez de pessoal e conflitos e demandas
​ .
institucionais na experiência de enfermagem. [1-4]​

​ Aqueles que estão


A compaixão é vista por alguns como "o bem mais precioso da enfermagem" [5].
doentes geralmente sentem que é essencial não apenas serem "atendidos", mas também
​ Pode-se supor que curar sem poder oferecer cuidados gera sofrimento não apenas
"cuidados" [6].
1
para os pacientes, mas também para os enfermeiros [7, ​ 8]​. Surge então a questão: como os
enfermeiros podem ser apoiados para manter intacta a compaixão e cultivar a compaixão dentro
​ ?
das complexidades da experiência moderna de enfermagem [9]​

O que é compaixão?
A compaixão é considerada a capacidade em atender à experiência dos outros, de sentir
preocupação pelos outros, de sentir o que servirá aos outros e, potencialmente, de poder servir. A
compaixão foi mais simplesmente definida como "a emoção que se experimenta quando se
preocupa com o sofrimento de outra pessoa e deseja melhorar o bem-estar dessa pessoa" [10] ​ .
Desse ponto de vista, a compaixão é considerada como tendo duas valências principais: o
sentimento afetivo de cuidar de quem está sofrendo; e a motivação para aliviar esse sofrimento
[11].
Essa é uma visão convencional da compaixão e pode não levar em conta uma visão mais

diferenciada da compaixão (consulte a Nota 1).

De uma perspectiva mais granular, pode-se dizer que a compaixão se enquadra em duas
categorias principais: compaixão referencial ou tendenciosa e compaixão não referencial ou
imparcial. ​Compaixão referencial​ é compaixão com um objeto, como compaixão por alguém que
está sofrendo, compaixão por alguém em grupo ou compaixão com base biológica. A compaixão
referencial também abrange a compaixão baseada em conceitos, na qual a compaixão é focada no
fenômeno, incluindo imperativos éticos, ou iniciada por insights sobre permanência e
​ ​.
impermanência, ego e altruísmo [12]

A segunda categoria principal de compaixão é a compaixão não referencial ou imparcial, também


chamada compaixão universal. A ​compaixão não referencial é uma experiência em que a
compaixão parece permear a mente do experimentador como uma “maneira de ser”. Esta é uma
atualização da compaixão que é caracterizada por um senso de penetração e sem limites de
bondade e preocupação. Nenhum sujeito ou objeto precisa ser experimentado ​intrinsicamente​; ao
contrário, o experimentador é infundido com os fatores associados à compaixão baseada em
princípios.

Do ponto de vista dos sistemas, a compaixão talvez não seja uma característica discreta. Pelo
contrário, é um processo emergente e contingente, sensível ao contexto e dependente de
processos atencionais, afetivos, cognitivos e somáticos.

O modelo ABIDE de compaixão


Um modelo inovador de compaixão, desenvolvido pelo autor, considera a compaixão como um
processo emergente, primordial por elementos que não são de compaixão, incluindo atenção e
​ ​. Chamado de “​ABIDE Model of
afeto, intenção e insight, personificação e engajamento [13]
Compassion”​ “Modelo de compaixão ​ABIDE​”, ele se baseia em neurociência, psicologia social,
ética e perspectivas contemplativas. Nesse modelo, três processos interdependentes primam pela
compaixão:

2
Figura 1. ​Modelo de compaixão ​ABIDE

O Eixo A / A abrange dois domínios inter-relacionados, atenção e afeto, que sustentam o equilíbrio
mental. A primeira parte do Eixo A / A é a atenção, que envolve a alocação de recursos de
processamento mental para um objeto. A atenção forma a base estável da compaixão; é também

tendencioso e dependente do afeto [14].

O Eixo I / I, intenção e discernimento, delineia a capacidade de guiar a mente de acordo com as


intenções de alguém e estabilizar o ​continuum ​mental para ter um ​insight​, uma perspectiva
metacognitiva e discernimento. Essas dimensões representam a dimensão cognitiva da
compaixão.

O terceiro eixo, o E / E, compreendende incorporação e engajamento, refere-se à relevância do


nível somático da experiência vivida e ao fato de que a compaixão, direta ou indiretamente,
implica algum nível de engajamento. Esses eixos são não lineares e co-emergentes.

G.R.A.C.E
O processo G.R.A.C.E foi desenvolvido com a finalidade de utilizar os princípios estabelecidos no
modelo ABIDE. Os enfermeiros que trabalham em situações estressantes podem utilizar o
G.R.A.C.E., uma intervenção simples e eficiente, para se lembrar de se abrir para a experiência do
paciente e de se manter centrado na presença de sofrimento, a fim de realizar uma compaixão
saudável e com princípios. O processo orienta o enfermeiro a fazer uma breve pausa para focalizar
sua atenção (Reunir atenção) e relembrar brevemente sua intenção (Relembrar intenção). Esse
breve ​check-in é seguido por uma autoavaliação rápida (conectar consigo) em três domínios
inter-relacionados da experiência: perceber brevemente o que o corpo está experimentando, qual
é o tom emocional de uma pessoa e quais tendências cognitivas podem estar presentes. A seguir,
o clínico percebe o que o paciente pode estar enfrentando (conectar com o outro: empatia e
perspectiva) e depois passa para um breve processo prescritivo interno (considerando o que
servirá) antes de envolver diretamente o paciente.

3
Esses processos internos podem acontecer muito rapidamente, mesmo automaticamente, com a
prática. Os médicos geralmente não fazem uma "pausa reflexiva", mas avaliam imediatamente o
paciente antes de ficarem atentos e eticamente fundamentados, vendo seus preconceitos e
depois sentindo a experiência do paciente antes de fazer uma avaliação clínica. O processo
G.R.A.C.E. pode guiar uma enfermeira naquele momento (ou momentos) de reflexão que pode
fornecer a base para uma compaixão saudável, fundamentada e baseada em princípios. Quando o
“engajamento” se desenrola, pode haver uma base de integridade e estabilidade para a interação.

O mnemônico para o processo G.R.A.C.E. é o seguinte:

(G) Reunir atenção:​ Eixo A / A: domínio atencional; foco, aterramento, equilíbrio


(R) Relembrar intenção:​ Eixo A / A, Eixo I / I: Domínio Afetivo / Cognitivo: motivação / intenção
(A)​ ​Conectar consigo / outro​: Eixo A / A: Domínio Afetivo: ressonância somática, afetiva e
cognitiva
(C)​ ​Considerar o que servirá:​ Eixo I / I: Cognição x Domínio: insight / discernimento: o que servirá
(E) Engajar e finalizar​: E / E Eixo: Domínio Somático: promulgação ética, final.

Figura 2. ​G.R.A.C.E. Processo como base para cultivar a compaixão nas interações

O processo G.R.A.C.E. foi desenvolvido para oferecer aos enfermeiros e outras pessoas uma
prática que lhes permita responder com mais compaixão e com maior clareza e fundamentação
ética, na medida em que tentam encontrar um caminho compassivo através de situações clínicas
complexas. O processo pode permitir que os enfermeiros entendam e se concentrem em
elementos específicos e integrados, idealmente permitindo que compaixão e resiliência surjam no
relacionamento entre enfermeiro e paciente, enfermeiro e enfermeiro, membros da equipe
interprofissional e enfermeiros e familiares.

Reunir a atenção

4
G.R.A.C.E. é um mnemônico fácil de lembrar - importante quando uma enfermeira está no meio de
uma interação ou situação estressante. O "G" em G.R.A.C.E. é um lembrete para a enfermeira
fazer uma pausa e chamar sua atenção. Isso pode ser feito através de um processo simples de
aterramento, com atenção na inspiração, ou chamando a atenção para uma sensação física
específica, como a pressão dos pés no chão ou a sensação de ossos de assento no assento da
cadeira. A captação de atenção também pode ocorrer quando uma enfermeira recorda um
momento vivenciado como um recurso, como uma interação positiva com um paciente ou mesmo
um momento de silêncio em casa. O que é importante nesta primeira fase da G.R.A.C.E. é que o
processamento interno do enfermeiro seja suavemente interrompido para que ele possa ser mais
um recurso para si e para o paciente, oferecendo uma qualidade de presença nova e não distraída,
estável, exigente, presente e atenciosa. Isso pode envolver a realocação de recursos de atenção,
brevemente afastados do paciente e na experiência subjetiva do enfermeiro, a fim de se
​ ​.
fundamentar e se concentrar [15]

Relembrar a intenção
O equilíbrio atencional suporta a próxima fase do processo. Este é o "R" de G.R.A.C.E., lembrando
a intenção. A enfermeira, possivelmente ao expirar, lembra a intenção essencial da missão da
função dela, que é proteger e preservar o bem-estar e a integridade do paciente [16]​ ​. Reificar a
motivação altruísta inicia o chamado "eu narrativo", um aspecto da psiquê que é afirmado no
​ ​. Uma exploração mais profunda da intenção, motivação e
campo do significado e do propósito [17]
significado no caminho da enfermagem está implícita nesta etapa e deve ser buscada no processo
​ ​.
de treinamento G.R.A.C.E. [18]

Conectar consigo / outro


O "A" de G.R.A.C.E. refere-se ao processo de conexão - conexão primeiro consigo mesmo e depois
conexão com o paciente, membro da família ou colega. Geralmente, uma enfermeira volta sua
atenção imediatamente para o paciente. Não raramente, existem vieses perceptivos, afetivos e
cognitivos, o que torna difícil perceber o paciente de maneira não filtrada. Essas telas ou filtros
podem influenciar a percepção de uma enfermeira sobre o paciente. Trazer esses vieses à
superfície permite que se tenha uma perspectiva metacognitiva na avaliação do paciente. Por
exemplo, uma enfermeira pode ser desencadeada inconscientemente por uma mãe que é viciada
em cocaína. Sua raiva em relação à mãe pode afetar sua capacidade de cuidar e também ser um
fardo para ela. Entrar em contato com essa reação aversiva pode permitir que ela regule uma
resposta negativa para a mãe, reavaliando a situação da mãe, com base na reflexão de que o uso
de drogas geralmente está associado a fatores de opressão e menor status econômico, e é um
sinal de sofrimento profundo. Esse processo de avaliação consciente pode ter o efeito de mudar a
atitude e o comportamento de uma enfermeira em relação ao paciente e apoiar uma resposta
baseada em compaixão.

No "processo de conexão", primeiro chama-se a atenção à própria experiência somática,


percebendo como é o corpo, sentindo a experiência visceral e o sentido através da consciência
​ ​. Um aspecto da relevância de ser sensível à própria experiência
corporal da experiência vivida [19]
corporal pode ser ilustrado por pesquisas feitas pela Dra. Tânia Singer sobre alexitimia, um
distúrbio relacionado ao autismo. Segundo a pesquisa da Dra. Singer, os mesmos circuitos neurais
são ativados na experiência de interoceptividade e na experiência de empatia. As descobertas de
seus estudos sobre resposta empática sugerem que as mesmas estruturas cerebrais que
5
representam o estado afetivo de um indivíduo parecem desempenhar um papel no
​ propõem
compartilhamento de estados afetivos de outros. A Dra. Singer e seu colega Leiberg [20]
um modelo interoceptivo de emoções para explicar a experiência da empatia, sugerindo que estar
atento ao corpo pode melhorar a capacidade empática.

​ 21, 22] . Há
A atenção é então trazida para o fluxo afetivo, que pode influenciar o viés da atenção [14,
evidências mostrando que a representação evocada pela observação do estado afetivo de outra
pessoa é influenciada pelo próprio estado afetivo - uma tendência chamada ​viés de egocentrismo.

Então a atenção repousa brevemente no fluxo cognitivo ou nos pensamentos que podem
influenciar a atitude e o comportamento. Quando os preconceitos são reconhecidos, um processo
de reavaliação pode ser ativado, permitindo que um indivíduo reconheça ou reorganize a situação
ou a resposta à situação de maneira não aversiva e sem julgamento.

Essa auto-conexão é iniciada pela atenção, que fundamenta a base atencional, caracterizada por
estabilidade, vivacidade e duração. Também é preparado pela intenção, onde o eu narrativo é
orientado para a beneficência.

A partir dessa base de auto-conexão, conecta-se com o paciente. Nesse modelo, a auto-conexão
fornece a base para a empatia ou ressonância afetiva, tomada de perspectiva ou conexão
​ ​.
​ e conexão somática ou detecção do estado físico do paciente [19]
cognitiva [16]​

Considerar o que servirá


A próxima fase de G.R.A.C.E. envolve um processo interno fundamentado na atenção, intenção e
conexão consigo e com outros. O enfermeiro também deve considerar os fatores que são tecidos
no ambiente em geral e no ambiente do paciente, incluindo expectativas e requisitos
institucionais, o impacto de características ambientais, como o paciente sendo intubado na UTI, as
expectativas da família, as necessidades do paciente, a equipe interprofissional e assim por diante.
Todos esses tópicos se reúnem e iniciam um processo de discernimento envolvido para
determinar o que realmente servirá esse paciente (ou membro da família ou amigo).

Considerar o que servirá é, de um ponto de vista, um processo de diagnóstico, e exige que o


enfermeiro se envolva em um processo que não seja apenas baseado no diagnóstico médico
convencional, mas também apoiado pela intuição e heurística. A intuição de enfermagem, por
exemplo, tem sido postulada como uma maneira valiosa de avaliação. Em um artigo de C. Green
[23] ​
, sugere-se que a intuição usada pela enfermagem seja composta de quatro aspectos distintos:
“(1) incorporação de um conhecimento semelhante ao que temos quando aprendemos a andar de
bicicleta; (2) percepções sensoriais bem treinadas, atentas a detalhes sutis de situações
complexas, que geralmente mudam rapidamente; (3) um estoque significativo de conhecimentos
conceituais pertinentes; e (4) uma história de ações habituais intencionalmente direcionadas para
alcançar os melhores resultados para nossos pacientes. ”

No script a seguir, ao trabalhar com o "C" de G.R.A.C.E., o praticante é aconselhado a não tirar
conclusões precipitadas. O processo de discernimento pode levar tempo; certamente requer
equilíbrio atencional e afetivo, um profundo senso de fundamentação moral e um imperativo
ético, além de uma conexão imparcial na experiência e nas necessidades do paciente.

6
Engajar e Finalizar
O "E" de G.R.A.C.E. está focado em duas fases do processo corporificado e na experiência
interacional vivida da compaixão.

Com o envolvimento da atenção, podem ocorrer ações pró-sociais, conexão consigo e com os
outros, o processo cognitivo de discernimento e consideração, com base em princípios, ética e
compaixão. Esta é a primeira parte do "E" de G.R.A.C.E., que é envolver ou aplicar compaixão no
serviço a outras pessoas.

Para concluir com êxito a interação, também é necessário reconhecer de forma interna,
frequentemente e interpessoalmente o que aconteceu no decorrer da troca baseada na G.R.A.C.E.
Esta é a segunda fase do “E” do G.R.A.C.E., que após o engajamento, possibilita abandonar a
interação atual e atualizar, e assim passar para a próxima interação paciente-enfermeiro de uma
maneira mais limpa e clara, terminando assim a interação com o indivíduo atual.

Em conclusão, os elementos do G.R.A.C.E. permitem que uma enfermeira diminua a velocidade e


fique mais atenta e consciente no processo de interação com o paciente, para que a compaixão
possa ser estimulada. Também é possível usar o G.R.A.C.E. nas interações cotidianas e permitir
que ele ajude um indivíduo a cultivar mais compaixão em sua própria vida.

O roteiro G.R.A.C.E.
No roteiro a seguir, o Dr. A Back, Dr. C. Rushton e eu elaboramos um texto que tenta orientar uma
enfermeira ou clínico a criar compaixão ao encontrar um paciente. O texto a seguir é um guia para
apresentar os elementos do modelo de compaixão ABIDE descrito acima. O texto pode ser
modificado conforme apropriado para cada indivíduo e cada situação.

Preparando o cenário para a compaixão no encontro


clínico:
Reunir sua atenção:

Faça uma pausa, inspire, dê tempo a si mesmo para se aterrar reunindo sua atenção.
Convide-se para estar presente e corporificado, sentindo um lugar de estabilidade em seu corpo.
Você pode concentrar sua atenção na respiração, por exemplo, ou em uma parte neutra do corpo,
como as solas dos pés ou as mãos, enquanto elas se apoiam.
Você pode usar esse momento de aterramento para interromper suas suposições e expectativas.
(Eixo A / A: atenção)

Relembrar a intenção:

Lembre-se do que realmente é o seu serviço ao paciente: aliviar o sofrimento do indivíduo e agir
com integridade e preservar a integridade do outro.

Lembre-se da sensação do por que você escolheu aliviar o sofrimento dos outros e servir dessa
maneira. Esse "toque" pode acontecer em um momento.
Sua motivação mantém você no caminho, moralmente fundamentado e conectado ao paciente e
aos seus valores mais altos. (Eixo A / A, E / I: afetação, intenção).
7
Conectar-se consigo mesmo e depois com o paciente:

Primeiro observe o que está acontecendo em sua mente e corpo. Depois, sinta a experiência do
seu paciente. Esse é um processo ativo de prestar testemunho e investigação, primeiro
envolvendo a si mesmo e depois o paciente.

Preste atenção ao seu próprio estado somático, ao que o corpo está te passando neste momento.
Volte sua atenção para seu fluxo afetivo e que emoções estão se apresentando para você. Depois,
mude para o seu fluxo cognitivo e observe quais pensamentos estão presentes. Seu insight e senso
sobre sua experiência interna podem ajudá-lo a regular os vieses que podem estar presentes em
sua percepção e atitude em relação ao paciente.

Agora, sinta o que o paciente pode estar enfrentando. Sinta sem julgamento. Sinta não apenas o
que o paciente está experimentando, mas também como ele pode estar vendo sua situação e
experimentando você.

Abra um espaço no qual o encontro possa se desenrolar, no qual você esteja presente para o que
quer que possa surgir, em você e em seu paciente. Como você percebe o paciente, como você o
reconhece, como o percebe e reconhece, todos constituem um tipo de troca mútua. Quanto mais
rica você fizer essa troca mútua, maior será a capacidade de se desdobrar. (Eixo A / A, eixo I / I,
eixo E / E).

Considerar o que realmente servirá ao seu paciente, estar verdadeiramente presente com ele e
permitir que insights surjam:

À medida que o encontro com o paciente se desenrola, observe o que o paciente pode estar
oferecendo neste momento. O que você está sentindo, vendo, aprendendo? Pergunte a si mesmo:
O que realmente servirá aqui?

Recorra a seu expertise, conhecimento e experiência e, ao mesmo tempo, esteja aberto a ver as
coisas de uma maneira nova.
Esta é uma etapa de diagnóstico e, também, as informações que você possui podem ficar fora de
uma categoria médica. Não tire conclusões muito rapidamente. (Eixo I / I: Insight).

Envolver-se, decidir de forma ética e encerrar a interação: permitir o surgimento da próxima


etapa. (Eixo E / E)

Parte 1:

Engajar e decidir: A ação compassiva emerge do senso de abertura, conexão e discernimento que
você criou. Essa ação pode ser uma recomendação, uma pergunta aberta sobre valores ou mesmo
uma proposta de como passar o tempo restante com esse paciente.
Você co-cria com o paciente uma situação dinâmica, moralmente fundamentada, caracterizada
por mutualidade, confiança e consistente com seus valores e ética; você se baseia em sua
experiência profissional, intuição e insight, e você procura um terreno comum consistente com
seus valores e apoio a integridade mútua. (Eixo E / E: promulgação ética).

8
O que emerge é a compaixão por princípios: mútuo respeito com todas as pessoas envolvidas e
também que seja prática e acionável. Essas aspirações nem sempre podem ser realizadas; pode
haver conflitos profundamente arraigados em objetivos e valores que devem ser abordados a
partir deste local de estabilidade e discernimento.

Parte 2:

Fim​: marque o final da interação com seu paciente; solte, solte, expire.
Reconheça explicita e internamente quando o encontro terminar, para que você possa passar de
maneira limpa para o próximo paciente ou tarefa; esse reconhecimento pode ser marcado pela
atenção à expiração.
Embora o próximo passo possa ser maior do que o esperado, ou ainda decepcionantemente
pequeno, perceba e reconheça seu trabalho. Sem reconhecer o seu próprio trabalho, será difícil
abandonar esse encontro e seguir em frente.
(Eixo E / E: final)

Sumário
Este artigo descreveu brevemente uma tipologia da compaixão, analisando a compaixão em dois
tipos principais: ​compaixão referencial​, que é compaixão com um objeto, e ​compaixão não
referencial​, ou compaixão universal. O artigo descreve um modelo heurístico de compaixão que
inclui a interação entre atenção e afeto pró-social, intenção e insight éticos, e personificação e
engajamento; esse modelo é chamado ​ABIDE​. Este artigo conclui com uma intervenção
contemplativa que enfermeiros e outras pessoas podem usar como uma maneira de estimular a
compaixão. Essa intervenção é chamada
G.R.A.C.E. e é baseado no modelo de compaixão ​ABIDE.

Reconhecimentos
A autora reconhece o Dr. Alfred Kaszniak por sua ajuda com a neurociência e citações, o Dr.
George Chrousos por suas discussões sobre compaixão durante o mandato do autor na Biblioteca
do Congresso; Drs. John Dunne e Evan Thompson por suas idéias sobre perspectivas filosóficas.
Drs. Anthony Back e Cynda Rushton pelo trabalho nos textos do G.R.A.C.E. Sandy Hockenbury pela
assistência editorial. Gratidão aos drs. James Billington, bibliotecário-chefe da Biblioteca do
Congresso, e Carolyn Brown, diretora do Escritório de Programas Acadêmicos e John W. Kluge
Center, Biblioteca do Congresso, pelo mandato do autor como um Acadêmico Distinto de Kluge na
Biblioteca do Congresso.

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