ANAMNESE

Professora Responsável Pela Prática: Josimary Lima Lula

Data do atendimento: _____________________
Acadêmico de Psicologia Responsável pelo Atendimento:
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IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________________________
Idade:_______ Sexo:_______ Estado Civil:_______________ Filhos ( ) sim ( ) não. Quantos______
Data de nascimento:__________ Cor declarada:__________________ Religião:__________________
Escolaridade:___________________________ Profissão:________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
Email:_______________________________________________________________________________
Fez terapia anteriormente/Faz terapia? ___________________________________________________
Já fez/faz uso de medicamento?_________________________________________________________
Antecedente Familiar?_________________________________________________________________
Assinale sim ou não se você tem tido os sinais de estresse:

Na última semana você sentiu:

1. Tensão muscular, aperto de mandíbula, 7. Pensar em um só assunto ou repetir o
dor na nuca, por exemplo: mesmo assunto:
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

2. Hiperacidez estomacal (azia) sem causa 8. Ansiedade:

aparente: ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não

3. Esquecimento de coisas corriqueiras, 9. Distúrbio do sono, ou dormir demais ou

como esquecer o número de um telefone de menos:
que usa com frequência, onde colocou a ( ) sim ( ) não
chave, por exemplo:
( ) sim ( ) não

4. Irritabilidade excessiva: 10. Cansaço ao levantar:

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

5. Vontade de sumir de tudo: 11. Trabalhar com um nível de competência

( ) sim ( ) não abaixo do seu normal:
( ) sim ( ) não

6. Sensação de incompetência, de que não
vai conseguir lidar com o que está
ocorrendo:
( ) sim ( ) não
HAS ( ) sim ( ) não
Doenças do coração ( ) sim ( ) não
12. Sentir que nada mais vale a pena
( ) sim ( ) não
Diabetes ( ) sim ( ) não
Doença renal ( ) sim ( ) não

Alergia ( ) sim ( ) não ( ) Qual:

Como você lida com situações estressantes (recurso de enfrentamento):
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Você faz uso de substâncias químicas:

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Você pratica atividades físicas? Quais?

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O que você faz no seu tempo livre?

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Observações: ________________________________________________________________________
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