Complicações da Diabetes

Mellitus
 Estudar as complicações agudas da diabetes mellitus (cetoacidose metabólica; coma
hiperosmolar).
 Compreender sinais e sintomas da hiper e hipoglicemia.
 Conhecer a conduta ideal de estudante de medicina frente a situação apresentada.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS

 Cetoacidose diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar, também chamado de

hiperglicêmico hiperosmótico não cetótico, são duas das complicações agudas mais graves do
diabetes.
 Cada um deles representa um extremo no aspecto hiperglicêmico.
 Representam 4 a 9% das internações hospitalares em pacientes com diabetes mellitus.
 EHH  ocorre hiperglicemia com desidratação e aumento da osmolaridade. Mais comum em
pacientes maiores de 40 anos.
 CAD  além da alteração da glicemia temos também alteração do metabolismo lipídico com
produção de cetoácidos e consumo de bicarbonato. Comum em crianças e jovens, muitas
vezes a primeira manifestação do DM1.
 EHH e CAD podem ser desencadeados por infecções, como pneumonia, infecção urinária,
sepse e gastroenterites.
 30% dos pacientes com DM1 desenvolvem CAD, devido a descontinuação da medicação.
Também pode ocorrer por doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares.
 Duas anormalidades hormonais são amplamente responsáveis pelo desenvolvimento de CAD
e EHH em pacientes com diabetes não controlado:
 Deficiência e/ou resistência de insulina;
 Excesso de glucagon, que pode resultar de remoção do efeito supressor normal da
insulina. (pode contribuir mas não é o essencial).
 Além desses fatores primários, o aumento da secreção de catecolaminas, cortisol e
hormônio do crescimento, que se opõem as ações da insulina, também contribuem
para o aumento da produção.

RESPOSTA NORMAL Á HIPERGLICEMIA

 A concentração extracelular de glicose é regulada principalmente por 2 hormônios: insulina e

glucagon.
 A medida que glicose sérica aumenta após uma refeição de glicose  a glicose entra nas
células beta pancreáticas  iniciando uma sequencia de eventos que levam a liberação de
insulina.
 Insulina restaura a normoglicemia  diminuindo a produção hepática de glicose por meio de
reduções na glicogenólise e na gliconeogênese e aumentando a captação de glicose pelo
musculo esquelético e tecido adiposo.
 A inibição da secreção de glucagon induzida pela insulina, contribui para o declínio na
produção de glicose hepática (esse efeito é mediado pela inibição da secreção de glucagon e
do gene do glucagon nas células alfa pancreáticas.

CETOACIDOSE METABÓLICA (CAD)

 Associada ao DM1.
 Mas também ocorre no DM2 em condições de estresse extremo, como:
 Infecção grave;
 Trauma;
 Emergências cardiovasculares;
 Mais comum em pacientes jovens (<65 anos).
 É uma complicação aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e
acidose metabólica.
 A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda significativa de líquidos e eletrólitos.
 Ocorre quando as concentrações de insulina são insuficientes para suprir as necessidades
metabólicas básicas do organismo.
 A deficiência de insulina pode ser absoluta (durante lapsos de administração de insulina
exógena) ou relativa (quando as doses usuais de insulina não suprem as necessidades
metabólicas durante estresse fisiológico).
 Estresses fisiológicos comuns que pode desencadear CAD:
 Infecção aguda (pneumonia e infecções do trato urinário)
 Infarto do miocárdio
 AVC
 Pancreatite
 Gestação
 Trauma
 Alguns fármacos implicados como causa de cetoacidose diabética são:
 Corticoides
 DIU tiazídicos
 Simpaticomiméticos
 Inibidores do cotransportador de sódio-glicose (SGLT2)
 É menos comum na DM2, mas pode ocorrer em situações de estresse fisiológico excepcional.
 O DM2 propenso á cetose é uma variante do DM2, que as vezes ocorre em pacientes obesos,
geralmente de descendência africana.
 Os diabéticos com propensão á cetose, podem apresentar comprometimento significativo da
função das células beta das ilhotas pancreáticas com hiperglicemia e, portanto, tem maior
probabilidade de CAP no caso de hiperglicemia importante.
 Os inibidores de SGLT2 forma implicados na causa da cetoacidose diabética no DM1 e 2.
 Em gestantes e pacientes que tomam inibidores de SGLT2, a cetoacidose diabética pode
ocorrer em níveis séricos mais baixos de glicose do que em outras causas de cetoacidose
diabética.
 É uma complicação aguda do Diabetes Mellitus (DM) caracterizada por hiperglicemia, acidose
metabólica, desidratação e cetose, na vigência de uma insulinopenia e do excesso de
 hormônios contrarreguladores, como glucagon, cortisol e catecolaminas. Acomete
principalmente pacientes com DM tipo 1 e geralmente é precipitada por quadros infecciosos,
principalmente pulmonares, omissão da insulinoterapia, desconhecimento do diagnóstico de
diabetes e situações de estresse agudo, como acidente vascular encefálico (AVE), infarto
agudo do miocárdio (IAM), pancreatite aguda, traumas, choque, queimaduras,
tromboembolismo pulmonar e isquemia mesentérica, entre outras.
 Como a insulina é um hormônio anabólico, sua deficiência favorece processos catabólicos,
como lipólise, proteólise e glicogenólise. Consequentemente, há uma elevação dos níveis de
ácidos graxos livres (AGL). Através da oxidação, os AGL são convertidos em acetil-CoA.
Quando a produção de acetilCoA ultrapassa a capacidade de utilização hepática, essa
substância passa a ser convertida em corpos cetônicos (CC): acetoacetato, acetona e beta-
hidroxibutirato (principal CC da CAD). A retenção plasmática dos CC provoca acidose
metabólica com ânion gap (AG) elevado.
 A hiperglicemia é causada por diminuição da utilização periférica de insulina, aumento da
secreção hepática de glicose (glicogenólise e gliconeogênese) e diminuição de sua excreção.
Consequentemente, há um leve aumento da osmolaridade plasmática, e posteriormente,
desidratação celular. Além disso, observa-se a glicosúria e a diurese osmótica que induzem
perda de volume extracelular. Estima-se uma perda de aproximadamente 5 a 10% do peso
corporal durante um episódio de CAD.
 O quadro clínico que antecede a CAD é caracterizado por poliúria, polidpsia, polifagia e
astenia. Após a instalação da CAD, são observados anorexia, náuseas e vômitos que
agravam a desidratação, podendo chegar a choque hipovolêmico. Cefaleia, mal-estar,
parestesias e dor abdominal também são comuns. Com a progressão da CAD, pode haver
alteração do nível de consciência, e menos comumente, coma. O exame físico revela
mucosas desidratadas e turgor cutâneo diminuído. Há taquicardia, hálito cetônico e alterações
do ritmo respiratório. Inicialmente ocorre taquipnéia, seguida por ritmo de Kussmaul, podendo
evoluir para respiração superficial em casos mais graves e hipotensão arterial.
 O diagnóstico definitivo de CAD consiste em demonstrar a presença de hiperglicemia
(geralmente acima de 250 mg/dl), acidose metabólica com ânion gap elevado (pH < 7,2,
bicarbonato < 15 mEq/L e AG > 14 mEq/L), cetonemia e cetonúria.
 Com relação aos outros achados laboratoriais, a ureia e a creatinina podem estar elevadas
pela desidratação e pelo aumento da proteólise. No hemograma, o hematócrito pode se elevar
por hemoconcentração. Geralmente há leucocitose, mas apenas contagem leucocitária acima
de 25.000 - 30.000/mm3 sugere um quadro infeccioso. A amilase e a CPK podem estar
elevados.
 O sódio corporal total está diminuído por perda urinária. Entretanto, a concentração plasmática
pode estar elevada, normal ou diminuída. Se a concentração estiver elevada, significa perda
de água superior à perda de sódio. Se a concentração estiver diminuída, pode ser por diluição
ou por hiperglicemia e seu efeito osmótico.
 O potássio corporal total é sempre diminuído (em cerca de 5 mEq/kg), mas a concentração
sérica do íon pode ser normal, alta ou baixa.O tratamento da CAD se baseia em três pontos-
chaves, que incluem correção hidroeletrolítica, insulinoterapia e tratamento das condições
médicas associadas.
 A condução dos casos de CAD deve ser realizada conjuntamente a cuidados intensivos,
como: análise dos sinais vitais e obtenção de glicemia capilar a cada 1 hora e de gasometria e
eletrólitos a cada 4 horas.
 O passo inicial do tratamento consiste na hidratação. Deve-se avaliar a existência de
hipotensão e os níveis de sódio plasmático, para assim julgar se o soro utilizado será o soro
 fisiológico (SF) 0,9% ou 0,45% e se a infusão será de 15 a 20 mL/Kg, em casos de choque, ou
4 a 14 mL/Kg/hora. Quando a glicemia cair para níveis inferiores a 250 mg/dL, acrescenta-se o
soro glicosado 5% para compor uma proporção de 1:1 com o SF, mantendo uma infusão de
150 a 250 mL/h.
 A insulina deve ser aplicada imediatamente após a hidratação, porém apenas iniciada se o
potássio for maior 3,3 mEq/L. Administra-se insulina regular, em bolus endovenoso (EV), 015
UI/Kg, seguida de infusão em bomba de 0,1 UI/Kg/h, objetivando uma velocidade de queda
dos níveis glicêmicos de 50 a 75 mg/dL/h. Caso haja dificuldade com o manuseio da bomba
de infusão, a insulina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcutânea. Se não for
alcançado o nível citado, ajustes na dose de insulina devem ser realizados a cada hora.
Quando a glicemia chegar ao nível de 250 mg/dL, a taxa de infusão deve ser reduzida pela
metade, mantendo a glicemia idealmente entre 150 a 200 mg/dL. Quando isto se associar a
um nível de bicarbonato sérico> 15 mEq/L e o pH> 7,3, a insulina regular SC 0,1 UI/Kg deve
ser aplicada, interrompendo após uma hora a administração da insulina venosa. Nesse
momento, a dieta oral pode ser iniciada.
 Além do tratamento básico da hidratação e correção da glicemia, pode ser necessário a
reposição de potássio, bicarbonato de sódio (apenas com pH <7), fosfato e magnésio. Deve-
se ficar atento a uma complicação do tratamento da CAD, o edema cerebral. Ocasionado por
uma rápida redução da glicemia e infusão excessiva de soros hipotônicos. Porém, o edema
cerebral também pode ser uma consequência do quadro e não somente resposta de um
tratamento inadequado. A cetoacidose diabética é uma condição perfeitamente tratável e
mantém uma taxa de mortalidade em cerca de 4%.

FISIOPATOLOGIA
 CAD é uma complicação da diabetes, considerada uma emergência médica e caracterizada
por cetonemia, acidose metabólica (pH acima de 7,3 e bicarbonato menor de 15mEq/L) e
hiperglicemia.
 Na maioria dos casos, a cetoacidose é precipitada por uso inadequado de insulina. Além
disso, o abuso de álcool, jejum ou uso de medicações (glicocorticoides e betabloqueadores) e
eventos como infecções, infarto agudo do miocárdio, AVC, pancreatite também estão
associados.
 A deficiência de insulina, faz com que o organismo metabolize triglicerídeos e aminoácidos em
vez de glicose, para produzir energia.
 As concentrações plasmáticas de glicerol e ácido graxos livres se elevam em decorrência da
lipólise não controlada, assim como alanina do catabolismo muscular.
 Glicerol e alanina fornecem substrato para a gliconeogênese hepática, a qual é estimulada
pelo excesso de glucagon que acompanha a insuficiência de insulina.
 O glucagon também estimula a conversão mitocondrial de ácidos graxos livres em cetonas.
 A insulina normalmente bloqueia a cetogênese pela inibição do transporte de derivados de
ácidos graxos livres na matriz mitocondrial, mas a cetogênese prossegue na ausência de
insulina.
 Os principais cetoácidos produzidos, os ácidos acetoacético e beta-hidroxibutírico, são ácidos
orgânicos fortes que causam acidose metabólica.
 A cetona derivada do ácido acetoacético acumula-se no sangue e é eliminada lentamente pela
respiração.
 A hiperglicemia causada pela deficiência de insulina causa diurese osmótica que provoca
perda significativa de água e eletrólitos na urina. A excreção urinária de cetonas causa
 necessariamente perdas adicionais de sódio e potássio. O sódio sérico pode cair em razão da
natriurese ou aumentar em virtude da excreção de grandes volumes de água livre.
 Ocorre também perda de potássio em grandes quantidades, algumas vezes > 300 mEq/24h.
Apesar do déficit significativo de potássio corporal total, inicialmente o potássio sérico inicial
está normal ou elevado, devido a migração extracelular do potássio em resposta á acidose.
 As concentrações de potássio geralmente caem mais durante o tratamento, a medida que o
tratamento com insulina leva o potássio para o interior das células. Se o potássio sérico não
for monitorado e reposto quando necessário, pode ocorrer hipopotassemia potencialmente
fatal.
 Quando não há insulina suficiente, a maioria das células não pode utilizar a glicose existente
no sangue. Uma vez que ainda precisam de energia para sobreviver, elas passam a usar um
mecanismo de emergência para obter energia. As células adiposas começam a se decompor
e a produzir compostos denominados cetonas. As cetonas fornecem alguma energia para as
células, mas também tornam o sangue muito ácido (cetoacidose).
 a cetoacidose ocorre como consequência da lipólise (quebra de gordura) aumentada,
processo que é utilizado como uma alternativa para a obtenção de energia, resultando em
produção de cetonas e outros cetoácidos, alterando o pH do sangue. O glucagon, ao contrário
da insulina, aumenta os níveis de glicose no sangue, e seu excesso contribui para o
desenvolvimento de cetoacidose.

SINTOMAS
 Aumento da diurese e desidratação. Cetonemia, como náuseas e vômitos.

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (EHH)

 Mais comum em indivíduos com mais de 65 anos.

 É uma complicação do DM2.
 Número de óbito estimado de até 20%.
 Se desenvolve após um período de hiperglicemia sintomática, no qual a ingestão de líquidos é
inadequada para evitar a desidratação extrema decorrente da diurese osmótica induzida pela
hiperglicemia.
 Fatores precipitantes:
 Infecções graves e outras condições médicas.
 Fármacos que prejudicam a tolerância á glicose (glicocorticoides) ou aumentem a perda
de líquidos (diuréticos).
 Não adesão ao tratamento do diabetes.
 EHH: emergência endócrina em pacientes diabéticos e acomete, quase exclusivamente, os
diabéticos tipo 2.
 Caracteriza-se por acentuada hiperglicemia (acima de 600 mg/dL), hiperosmolaridade
plasmática (acima de 329 mOsm/kg), desidratação grave, e em geral, sem acidose
metabólica, embora pequenos graus de cetose possam surgir. A perda hídrica é duas vezes
superior quando comparada com a CAD.
 A maioria dos casos ocorrem em pacientes com DM2 e idosos. Mas raramente pode ocorrer
em crianças com DM2, especialmente na última década, devido a epidemia de obesidade em
crianças e consequente DM2 nesse grupo.
 EHH é responsável por cerca de 1% das admissões hospitalares. Em até 20% dos casos, o
paciente não apresenta o diagnóstico prévio de diabetes, evento que fará o diagnóstico.
 A mortalidade é elevada, com taxa até 20% e 10 vezes maior quando comparada a
cetoacidose diabética.
 Etiologias mais comuns são os fatores que levam a descompensação do quadro da diabetes
preexistente ou gatilho para abrir o diagnóstico: infecções, AVE, IAM, queimaduras,
desidratação (idosos acamados que não tem acesso á hidratação adequada), embolia
pulmonar e demais fatores predisponentes listados abaixo.
 Fisiopatologia: é a soma de dois fatores – decréscimo da insulina sérica e aumento de sus
hormônios contrarregulatórios (glucagon, epinefrina/norepinefrina, cortisol e GH). Essas
alterações levam ao aumento da gliconeogênese e da glicogenólise e ao uso inadequado da
glicose, principalmente a nível muscular.
 Hiperglicemia severa causa o aumento da osmolalidade extracelular com consequente