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APG DIABETES TIPO 2 - HEMILLY COSTA DIAS 1

D A É E

I B T S

 Estudar a etiologia e a fisiopatologia da DM2,


 Compreender os fatores de risco, sinais e sintomas,
 Entender as diferenças entre DM1, DM2 e síndrome metabólica,
 Conhecer as formas de diagnóstico e tratamentos farmacológicos e não farmacológicos.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

 É provocado por uma combinação de resistência periférica á ação da insulina com a resposta
compensatória inadequada de secreção de insulina pelas células beta pancreáticas (deficiência insulínica
relativa). Aproximadamente 80-90% dos pacientes apresentam diabetes tipo 2.
 Classificação do DM2: combinação entre a resistência insulínica e a disfunção das células beta.

FISIOPATOLOGIA

 É uma doença multifatorial complexa prototípica.


 Fatores ambientais, como estilo de vida sedentário e hábitos alimentares, inequivocamente
desempenham um papel, subsequente relativa à sua associação com a obesidade.
 Fatores genéticos também estão envolvidos na patogenia, conforme evidenciado pela taxa de
concordância patológica de 35-60% em estudos com gêmeos monozigóticos em comparação com quase
a metade disso entre gêmeos dizigóticos. Essa concordância é maior do que em diabetes tipo 1,
sugerindo um componente genético ainda maior no DM2.
 Evidencias adicionais para uma base genética emergiram de recentes estudos em larga escala de
associação genômica, que identificaram mais de uma dúzia de loci de suscetibilidade denominados genes
“diabetogênicos”.
 No entanto, ao contrário da DM1, a doença não está vinculada aos genes envolvidos na tolerância e
regulação imune (ex: HLA e CTLA4, e faltam evidencias de uma base autoimune.
 Os dois defeitos metabólicos que caracterizam o diabetes tipo 2 são: a redução da capacidade dos tecidos
periféricos de responderem a insulina (resistência a insulina; e a disfunção das células beta, que se
manifesta como secreção inadequada de insulina em face da resistência insulínica e da hiperglicemia.
 A resistência insulínica antecede o desenvolvimento de hiperglicemia, sendo normalmente acompanhada
por hiperfunção compensatória das células beta e hiperinsulinemia nos estágios iniciais da evolução do
diabetes.

ETIOLOGIA

 A DM2 é a forma mais comum da doença, correspondendo a cerca de 90-95% dos casos.
 Se trata de um problema de bases genéticas que é precipitado por fatores ambientais e que pode se
caracterizar por uma deficiência de secreção ou pela resistência insulínica (principal).
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 Ainda não se sabe ao certo o que provoca essa resistência nas células, no entanto, ela costuma estar
associada a alguns fatores de risco (especialmente a obesidade visceral, central), uma vez que a gordura
abdominal gera citocinas inflamatórias que dificultam a ação da insulina sobre os tecidos.
 A questão é que como a insulina não está atuando de forma eficiente, o corpo responde provocando
hiperplasia e hipertrofia nas células beta, no intuito de aumentar muito a oferta de insulina e, assim,
compensar a sua ineficiência e colocar a glicose para dentro da célula.
 Em uma fase inicial, isso até que dá certo e o paciente consegue manter seu nível glicêmico normal.
Contudo, esse estado de hiperprodução acaba levando as células beta a entrarem em exaustão e com o
tempo elas vão parando de funcionar (é justamente por isso que nos estágios mais avançados, a DM2
começa a se assemelhar com a DM1, afinal elas se igualam no que tange á quantidade de células beta
funcionantes).
 Os pacientes presumivelmente apresentam uma combinação de vários graus de resistência a insulina e
secreção de insulina defeituosa, nenhuma das quais é medida no ambiente clínico, e ambas contribuem
para o DM2.
 Predominantemente ambiental, relacionada a alimentação excessiva, estilo de vida sedentário e
sobrepeso e obesidade resultantes. Por outro lado, a secreção defeituosa de insulina é em grande parte
resultado de influências genéticas e da programação da massa e função das células beta.
 Na DM2 a secreção de insulina é inadequada porque os pacientes apresentam a resistência a insulina.
 Resistencia hepática a insulina leva a incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e a
resistência periférica a insulina prejudica a captação de glicose periférica. Essa combinação dá origem a
hiperglicemia pós-prandial e em jejum.
 Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde,
durante o curso da doença, a produção de insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia.
 Embora polimorfismos genéticos gerais tenham sido detectados, não forma identificados genes
responsáveis pelas formas mais comuns do diabetes mellitus tipo 2.
 A patogênese é complexa, e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a
secreção de insulina é insuficiente para compensar a resistência á insulina. Embora a resistência a
insulina seja característica nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e naqueles com risco da doença,
também existem evidencias de disfunção das células beta e comprometimento da secreção de insulina,
como alteração da primeira fase da secreção de insulina em resposta a infusão de glicose IV perda da
pulsatilidade normal da secreção de insulina e aumento da secreção de pro-insulina, indicando alteração
do processamento da insulina e acumulo de polipeptídio amiloide nas ilhotas pancreáticas (proteína
normalmente secretada junto com a insulina).
 A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de glicose podem
dessensibilizar as células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade a glicose). Essas
alterações costumam levar anos para se desenvolver na presença de resistência á insulina.
 Obesidade e ganho de peso são significativos da resistência a insulina do DM2. Possuem alguns
determinantes genéticos, mas também refletem a dieta, exercícios e estilo de vida.
 A incapacidade de suprimir a lipólise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos
graxos livres, que podem alterar o transporte de insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio
sintase muscular.
 O tecido adiposo também parece funcionar como órgão endócrino, liberando vários fatores
(adipocitocinas) que influenciam o metabolismo da glicose de modo favorável (adiponectina) ou adverso
(fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, leptina e resistina).
 O retardo de crescimento intrauterino e o baixo peso ao nascimento também foram associados á
resistência a insulina mais tarde na vida e podem refletir influências ambientais pré-natais adversas sobre
o metabolismo de glicose.
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RESISTENCIA Á INSULINA
 É definida como o insucesso dos tecidos-alvo em responder normalmente á insulina. Isso leva a uma
redução da captação de glicose pelo musculo, redução da glicose e da oxidação dos ácidos graxos no
fígado, e incapacidade de suprimir a gliconeogênese hepática.
 Uma variedade de defeitos funcionais foi descrita na via de sinalização da insulina em estados de
resistência insulínica (ex: redução da ativação do receptor da insulina dependente de fosforilação e dos
seus componentes subsequentes), o que atenua a transdução do sinal.

OBESIDADE E RESISTÊNCIA INSULÍNICA


 A associação entre elas é comum na maioria dos pacientes. Sendo a obesidade visceral comum na
maioria dos pacientes.
 A resistência insulínica está presente mesmo com obesidade simples, não acompanhada por
hiperglicemia, indicando uma anomalia fundamental da sinalização insulínica nos estados de excesso
adiposo.
 O risco de diabetes aumenta a medida que o índice de massa corporal (uma medida do conteúdo adiposo
do corpo) aumenta, sugerindo uma relação dose-resposta entre a gordura corporal e a resistência
insulínica.
 A identificação de algumas supostas vias que levam a resistência a insulina aumentou substancialmente:
 Papel do excesso de ácidos graxos livres: estudos demonstram uma correlação inversa entre os
FFAs plasmáticos de jejum e a sensibilidade insulínica. O nível de triglicerídeos intracelulares
frequentemente está aumentado no musculo e tecido adiposo nas pessoas obesas, porque o
excesso de FFAs circulantes é depositado nesses órgãos.

SINAIS E SINTOMAS

 Podem apresentar hiperglicemia sintomática, mas geralmente são assintomáticos e sua condição so é
detectada durante exames de rotina.
 Em alguns pacientes, os sintomas iniciais são os de complicações diabéticas, sugerindo que a doença
estava presente há muito tempo.
 Alguns pacientes têm inicialmente um estado hiperglicêmico hiperrosolmar, em especial durante um
período de estresse ou quando o metabolismo da glicose está ainda mais alterado por fármacos, como
corticoides.
 Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome
metabólica.
 Raramente cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial do DM2.

FATORES DE RISCO

 Histórico familiar;
 Avançar da idade;
 Obesidade;
 Sedentarismo;
 Diagnostico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional;
 Presença de componentes da síndrome metabólica (hipertensão arterial e dislipidemia).

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
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 Não farmacológico: mudança no estilo de vida, perda de peso supervisionado por médico, restrição
calórica, dieta baseada em vegetais e gordura poli ou monoinsaturada, atividade física (150 min
semanais), cessação tabágica.
 A escolha do tratamento deve ser individualizada, com base nas características do paciente, orçamento,
restrições individuais e preferencias.
 Existe uma ampla classe terapêutica:
 O tratamento de pacientes com DM 2 envolve 4 perguntas (tem insulinopenia? Tem resistência
insulínica? Há maior risco de hipoglicemia? Consegue se tratar fora do SUS?).
 Caso o paciente tenha insulinopenia (4 P’s), precisa-se passar um secretagogo ou insulinoterapia, mas
essa última só é considerada caso o paciente se enquadre em pelo menos uma das seguintes indicações
específicas (falência terapêutica, gestante, emagrecimento progressivo por conta da DM, glicemia maior
que 300 mg/dl, estresse agudo – IAM, AV).
 Se o paciente tiver com resistência insulínica aí precisa passar Metformina e/ou Poliglitazona.
 De maneira prática, então, se o paciente DM 2 for assintomático ou tiver apenas sintomas leves e uma
glicemia < 200mg/dl provavelmente ele só tem resistência insulínica, mas ainda consegue compensar
isso com o aumento da secreção de insulina, então pra ele começa uma monoterapia com os 2
medicamentos.
 Por outro lado, se ele já está com hiperglicemia entre 200-300 e com manifestações (não graves) é pq
além da resistência insulínica, ele tb já está começando a reduzir a produção de insulina. Logo, junto
com Metformina/Poliglitazona, indica-se tb o uso de secretagogo (Sulfonilureia ou glinida, exceto se pct
for acima do peso.
 Mas se o paciente tiver com glicemia > 300 e com manifestações graves ai inicia a insulinoterapia.

INSULINOTERAPIA NO DM2:

 Introduzida de forma gradual e feito em 4 etapas:


 Etapa 1: Insulina Basal + Hipoglicemia oral:
Associar o tratamento com os fármacos hipoglicemiantes com 1 dose de insulina basal (pode ser
a NPH bed time, a determinar á noite ou Glargina/Degluteca de manhã ou á noite).
 Etapa 2: Insulina Basal-Plus:
Associar uma insulina prandial a basal que já estava em uso, podendo ou não os hipoglicemiantes
orais.
Se a escolha na 1ª etapa foi a insulina NPH bed time, uma opção da etapa 2 seria aumentar a sua
dose para fazer com que ela cubra o dia inteiro antes de associar a prandial.
 Etapa 3: Insulina Basal-Plus ampliada:
Manter tudo o que etapa sendo feito e só adicionar mais uma dose de insulina prandial.
 Etapa 4: Insulina Basal-Boulos:
Partir para insulinação plena, tentando simular o gráfico fisiológico através da manutenção da
insulina basal ao longo de todo o dia e ainda associar com 3 ou 4 doses de alguma insulina
prandial.
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SÍNDOME METABÓLICA

 Síndrome Metabólica ou Síndrome de Resistência à insulina ou Síndrome X são termos usados para
descrever uma quantidade de desarranjos metabólicos cuja base é a resistência insulínica (dificuldade de
ação da insulina). Ela inclui, além da resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia (HDLs diminuídas
e triglicerídeos elevados), obesidade central ou visceral, diabetes tipo 2 ou TGD/GJA, e doença
cardiovascular acelerada.
 Não existe um único critério aceito universalmente para definir a Síndrome. Todas as propostas de
critérios diagnósticos para a síndrome metabólica (SM) levam em consideração a obesidade abdominal.
Diversas diretrizes para definir SM foram propostas ao longo dos anos, como a da OMS (Organização
Mundial de Saúde), da IDF (International Diabetes Federation), da NCEP ATPIII (National Cholesterol
Education Program), que são as mais empregadas.
 A última classificação proposta foi a da IDF e tornou-se rapidamente uma das mais utilizadas por aplicar
o conceito de que a presença da gordura visceral é o fator essencial e determinante de todos os outros
componentes da SM. A obesidade central, facilmente mensurada pela medida da circunferência da
cintura utilizando-se diretrizes por gênero e grupo étnico, deve estar acompanhada por, pelo menos, dois
outros fatores para definição de SM.
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 O objetivo do tratamento é a redução do risco de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2. O
paciente deve ser submetido à completa avaliação do risco cardiovascular (incluindo tabagismo),
associada à intervenção clínica:
 Moderada restrição calórica (para perda de 5-10% do peso corporal no primeiro ano).
 Moderado aumento da atividade física.
 Mudança na composição da dieta.

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