08/02/2021

•S) Software: considerado o suporte lógico, são as regras, procedimentos, documentos,

manuais, NOTAM e todo desenvolvimento e operação de sistemas voltados para a
atividade aérea.
•(H) Hardware: as máquinas utilizadas na operação, desde radares do controle de
trafego aéreo até a TV da sala de embarque e os aparelhos da cabine de um Caravan.
•(E) Environment (ambiente): todo o contexto onde as interações L – H – S funcionam,
tanto social e econômico quanto a metereológico. Aqui entram fatores como instalações
físicas, organização e divisão de trabalho, clima organizacional, etc.
•(L) Liveware: são as pessoas. O controlador, o piloto de avião, os engenheiros, o
gerente da empresa que administra a aeronave, etc. Neste tópico considera-se os fatores
físicos (peso, visão, etc), fisiológicos (fome, doenças, cansaço, etc.) e psicológicos (stress,
treinamento, experiência, etc.).
•(L) Liveware: todas as pessoas que interagem com o operador no momento da ação,
tanto outros profissionais da área, quanto outras – a faxineira, a esposa, o passageiro,
etc. Neste item estão os fatores psicossociais (pressão do chefe, divórcio, brigas, etc).
Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princípio que a
indústria aeronáutica é um sistema sociotécnico complexo e que a operação ocorre em
condições de risco.
Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar o modo como os seres humanos
contribuem para as falhas deste sistema.
É um modelo de acidente organizacional, também conhecido como modelo do queijo suíço,
utilizado para a compreensão do erro humano.
Reason concebe o acidente aeronáutico como uma resultante da combinação de condições
latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano).
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É um desvio Involuntário, proveniente de uma falha seja no momento

de execução, seja de uma intenção inexata

É um desvio Voluntário, intencional, de um comportamento

esperado, frequentemente definido socialmente.

cometidas por aqueles em contato direto com o sistema (pilotos, mecânicos,

controladores, etc.). Quando somadas a outras condições, causam os eventos. Elas
provocam um impacto imediato e direto, o acidente.

são brechas, situações de risco dentro do sistema e ao se

combinarem com as falhas ativas criam a oportunidade para o
acidente. São derivadas de decisões tomadas pelas direções e níveis
de gestão e são organizacionais. São geradas nas interfaces mais
afastadas do sistema. Permanecem ocultas por longos períodos até
se combinarem e provocarem a consequências.

O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido da
ação ou do planejamento de ações ou, ainda, um desvio de comportamento.
Deslizes e Lapsos
Deslizes e lapsos são as ações que não ocorreram conforme o planejado porque houve uma falha entre o que se
almejava fazer e o que, realmente, foi executado.
• reduzir o erro – tem por objetivo agir sobre as fontes de erro,
eliminando os fatores contribuintes que o geraram;
• capturar o erro – visa a captura do erro antes que
desencadeie consequências adversas;
• mitigar o erro – a intenção é minimizar as consequências
adversas que possam ser desencadeadas pelo erro.
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Os deslizes são erros resultantes da falta de atenção e ocorrem, normalmente, quando se RAZÕES AÇÕES
executa um trabalho de rotina. Três condições se mostram favoráveis para a ocorrência de um
VÁRIOS
deslize de ação: SIM INTENCIONAL
CONTEXTOS
SANÇÕES

•realizar uma sequência habitual de ações num ambiente familiar ou no trabalho (rotina);

•ocorrer alguma mudança no planejamento da ação ou nas circunstâncias que envolvem a ação;
O PRESSÃO
ERRO DO
MECÂNICO CHEFE/TEMPO
•direcionar o foco da atenção para uma preocupação interna ou alguma distração externa, enquanto se MECÂNICO
SABIA?
realiza uma ação. AÇÕES DA
Os lapsos decorrem da GERÊNCIA
falha da memória e podem
ter que esperar por uma NÃO
ocasião específica para
serem notados. Esquecer-se
de postar uma carta é um
MEC. ESQUECEU/
exemplo de lapso, que pode COSTUMAVA SIM FALTOU PRÁTICA
ser detectado somente SABER?
quando a pessoa volta para
casa e encontra a carta não FALTOU
TREINAMENTO/
postada. Figura 3.4 - Espelho esquecido no tanque de combustível de uma NÃO INTENCIONAL INFORMAÇÃO/
NÃO
NOVA SITUAÇÃO
aeronave após manutenção

James Reason
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Perc

Falta de
Falha de
Complacência Conhecimento/ Distração
comunicação
experiência

Falta de
Falta de
Trabalho em Fadiga Pressão
Recursos
Booom equipe
!!

Tempo

Falta de
Falta de Normas e
Stress Consciência
Assertividade procedimentos
situacional

Falha na
Comunicação
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Comunicação
- Comis.:Capt. we’re burning down here!
- Comandante, nós estamos queimando aqui atrás !

O comandante aumentou a potência do ar-condicionado.

Que denota uma condescendência ou uma benevolência excessiva em relação a
alguém ou a si próprio.

Que satisfaz as vontades de alguém com o intuito de lhe ser agradável.

Em um mundo de tecnologia em constante mudança, os Mecânicos devem manter-se atualizados

sobre os equipamentos. Uma atualização de Manual pode alterar o formato de exibição das
informações e isso pode confundi-los. Tenha conhecimento das características do equipamento e
apenas altere parâmetros ou itens para os quais você está treinado. Certifique-se também que
você leu o manual de forma correta e que não ficaram dúvidas.

Requer da pessoa falta de técnica, conhecimento ou até falta de habilidade, erro ou engano na
execução de alguma tarefa que ele deveria saber.

Imperícia é quando alguém que deveria ter domínio sobre uma determinada técnica não a
domina.

A Imperícia se refere à ausência de conhecimentos básicos, habilidades e ignorância sobre

determinados assuntos relacionados a profissão.
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Voo British Midland 092

Este caso é um pouco estranho, considerando

que o avião envolvido (e, claro, danificado) é o
popular Boeing 737 em uma de suas versões
avançadas, apenas que os pilotos, apesar de
terem experiência em aviões 737, nunca voaram
nessa versão ... e acabaram Cometendo erros

A diferença de personalidade deve ser deixada na porta de entrada do local de trabalho, pois a falta
de trabalho em equipe pode afetar a segurança da operação.
Assegure-se de que as linhas de comunicação estejam abertas entre todos os integrantes da
equipe.
Discuta as tarefas quando estas exigirem que mais que uma pessoa participe de forma a eliminar
qualquer dúvida e sempre olhe para todos os membros com a segurança da operação em mente.
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O que é?

Se um técnico não dispõe de todos os componentes

técnicos para completar uma tarefa, então poderá sentir
pressão para completar a tarefa usando peças antigas,
ou inapropriadas. Independentemente da tarefa, os
recursos também incluem pessoal, tempo, dados,
ferramentas, habilidade, experiência e conhecimento
etc.

Também pode acontecer o caso em que os recursos

disponíveis, incluindo os apoios são de baixa qualidade
ou inadequados para a tarefa.

Dispondo de todos os recursos adequados, existe uma

maior garantia de completar uma tarefa de forma mais
eficaz, correta e célere.
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Cobrança do
chefe que
Prazos na também está
Operação sendo
A pressão para que uma missão aconteça estará sempre presente. No entanto, cobrado
os Técnicos de Aeronaves não devem deixar que as pressões oriundas, por
exemplo, de prazo para execução do serviço atrapalhem a segurança.

Certifique-se também de que você não se sente pressionado a executar a

manutenção por si próprio.

Comunique seu chefe imediato caso necessite alterar qualquer programação e

não coloque em risco o seu trabalho para atender um prazo previamente
estipulado que não poderá ser cumprido.

Resultados/ Autocobrança
Lucros

FALTA DE ASSERTIVIDADE
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FALTA DE ASSERTIVIDADE FALTA DE ASSERTIVIDADE

VERDADEIRA

C
O
N
ASSERTIVIDADE
T
E
Ú
D FALSA
O

DESRESPEITOSA RESPEITOSA

FORMA

É a resposta subconsciente às demandas impostas a uma pessoa. Discuta

com um colega de trabalho e peça que monitorem seu trabalho. Faça uma
pausa se estiver se sentindo estressado. Alimentação saudável, exercícios
regulares e uma quantidade suficiente de descanso podem reduzir os
níveis de estresse.

É caracterizada pela percepção dos elementos no

ambiente de trabalho dentro de um volume de
tempo e espaço, a compreensão do significado
desses elementos e a projeção dessa situação em
um futuro próximo.
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São práticas de trabalho a desenvolver ao Infelizmente tais práticas seguem regras ou comportamentos
longo do tempo, através da experiência, e
muitas vezes sob a influência de uma não escritas, que se podem afastar das normas exigidas,
cultura local de trabalho específica. procedimentos ou instruções.
Estas práticas podem ser ambas, o bem e
o mal, seguros e inseguros. Muitas vezes
são referidas como “a forma como
fazemos as coisas por aqui” ou “sempre
fizemos assim” e tornam-se Normas.

Essas normas podem ser aplicadas

através de pressão dos colegas e por
força do hábito.
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