Você está na página 1de 232

ODONTOLOGIA

MIOFUNCIONAL

O CAMINHO DA INTEGRALIDADE

João Batista Burzlaff


e col.
APRESENTAÇÃO

João Batista Burzlaff

A Odontologia sofreu profundas transformações nas últimas décadas, quer


pela evolução tecnológica, quer pela aplicação e desenvolvimento do conhecimento
científico.

De forma concomitante a essa transformação, cada vez mais o conceito da


prevenção das doenças foi sendo consolidado como o melhor método de proporcio-
nar saúde, tanto na prática privada quanto na prática clínica, uma vez que o desen-
volvimento tecnológico aplicado a métodos curativos e restauradores não foi sufici-
ente para diminuir os índices das doenças.

A rapidez no avanço das pesquisas, o desenvolvimento de novas tecnologi-


as, materiais e equipamentos, além da compreensão das bases biológicas, foram
eventos que, ao serem incorporados à prática odontológica, provocaram uma frag-
mentação do ensino e do método clínico por meio da superespecialização. É cada
vez mais frequente pessoas se ocuparem em saber muito de pouco. Se, por um la-
do, este processo levou à excelência do conhecimento, o resultado, na prática, foi o
de compartimentalização do tratamento, isto é, a perda da visão de integralidade do
indivíduo, da compreensão de uma doença em um organismo. Em outras palavras, o
todo deu lugar ao particular.

Esta situação foi se agravando na medida em que os acadêmicos saiam di-


retamente da graduação para a especialização, sem nunca terem exercido a Clínica
Geral. Com o passar do tempo, tal cenário agravou-se, com graduandos saindo do
curso para o Mestrado ou Doutorado.

Cada vez mais, a dimensão do indivíduo integral foi sendo esquecida.

Na contramão deste processo, a Odontologia Miofuncional surgiu como uma


ferramenta capaz de integrar o conhecimento odontológico, por meio da compreen-
são de que medidas preventivas tomadas ainda na época da gestação, associadas
ao conhecimento da importância de se evitar determinados hábitos, são capazes de
evitar problemas funcionais e de desenvolvimento fenotípico.

Além disso, tais medidas permitem a melhoria da qualidade de vida em indi-


víduos doentes, bem como seu desenvolvimento físico e intelectual.

O conceito de Odontologia Miofuncional, contudo, não a torna uma especia-


lidade isolada, mas sim uma ferramenta de conhecimento e prática fundamentais
que deve ser compreendida e utilizada quando indicada no exercício das diversas
áreas de conhecimento.

Ela não pertence à Ortodontia, à Odontopediatria ou outra área de conheci-


mento. Aliás, o saber miofuncional é transdisciplinar, estando presente em subáreas
da Odontologia, CTBMF, DTM, Odontologia Esportiva, distúrbios respiratórios e as-
sim por diante.

Da mesma forma, não pertence exclusivamente à Odontologia, pois necessi-


ta de saberes relacionados a Fonoaudiologia, Fisioterapia, Otorrinolaringologia, Psi-
cologia, Traumatologia e Educação Física, assim como de práticas alternativas que
podem vir a colaborar com prevenção e tratamento.

Este pensamento nos leva a concluir que a Odontologia Miofuncional exige


um conhecimento odontológico consistente, para que possa ser aplicado em sua
totalidade, mas requer humildade para reconhecer que nosso estágio de conheci-
mento permite sempre mais estudo, compreensão e abertura para o novo.

Tenho muito orgulho de ter aberto as portas da Faculdade Odontológica (Fa-


tec Dental), em Igrejinha (RS), para o primeiro curso no Brasil de Extensão em
Odontologia Miofuncional, o que colaborou, tenho certeza, para a difusão deste co-
nhecimento na Odontologia. Da mesma forma, o objetivo desta publicação é promo-
ver, através da reunião de vários trabalhos de conclusão de alunos da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), a oportunida-
de de estimular mais estudantes e profissionais a incorporarem práticas miofuncio-
nais a seu dia a dia, bem como fornecer um referencial teórico para tanto.
Este livro é resultado de várias mãos e muitas cabeças. À exceção do pri-
meiro, cada capítulo foi produzido a partir de trabalhos de conclusão de curso de
meus alunos da Faculdade de Odontologia da UFGRS, coautores dos capítulos.

Boa Leitura!
AGRADECIMENTOS

Este livro não teria sido possível sem a intervenção e persistência da minha
esposa e colega Maria Adelaide Burzlaff, que, durante toda a sua vida, procurou
respostas para uma série de indagações e que estas foram respondidas quando co-
nheceu a chamada na época Ortodontia Miofuncional. A partir de então, nossa visão
da Odontologia mudou.

Portanto, precisamos agradecer à Orthomundi, que permitiu a difusão da


Odontologia Miofuncional em cursos e congressos, facilitando a vinda de professo-
res como Marcia Amar, Patricia Patini, Flávia Pavan, Alécia Louzada, Paulo Ricardo
Soares e Antônio Bueno, que sempre nos auxiliaram e estiveram à disposição em
nossos cursos e eventos. Dessa forma, todo o nosso carinho e agradecimento à Or-
thomundi, na pessoa da Srª Cinthia Lopes, que viabilizou esta publicação. Parceira e
amiga, ela sempre conduziu nossa relação com ética, disponibilidade e amizade.

Agradeço também à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS)


pela minha formação, por sua excelência e aos seus alunos maravilhosos, aos quais
sempre me dediquei e dos quais sempre recebi carinho e reconhecimento.

À Fatec de igrejinha (RS), onde desenvolvemos o primeiro curso de exten-


são em Odontologia Miofuncional.

Aos colaboradores, coautores dos capítulos, por sua capacidade, esforço e


dedicação.

..................................................................

João Batista Burzlaff, CD, Me., Dr.

Professor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Odon-


tologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Coordenador Científico da Fatec Dental de Igrejinha (RS)


COLABORADORES

Maria Adelaide Pithan Burzlaff, CD, Esp.


Coordenadora do Curso de Extensão em Odontologia Miofuncional da Fatec Dental
de Igrejinha (RS)
Lays da Rocha Piccini, CD
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Francielle Luttz, CD
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Ana Laura dos Santos Magrini, CD
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Jéssyca de Freitas
Acadêmica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul
Miwana Waskiewicz de Carvalho, CD
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Eduardo Forte da Silva, CD
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Cássia Ximendes Couto, CD
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Fernanda Gonçalves Santos, CD
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Eduardo Guaragna Kayser, CD, Esp.
Professor do curso de Especialização em Odontologia Esportiva na Associação Bra-
sileira de Odontologia - Seção Rio Grande do Sul (ABO/RS)
Sumário

1 Introdução À Odontologia Miofuncional


1. Introdução À Odontologia Miofuncional ___________________________ 15
2. O Tratamento Miofuncional: ____________________________________ 16
3. Como Atuam Os Aparelhos Miofuncionais _________________________ 17
4. Tempo De Uso ______________________________________________ 18
5. Cursos De Aprendizado _______________________________________ 18

2 O Pré-Natal Odontológico Miofuncional Como Prevenção Da Síndrome Do Respi-


rador Bucal
1. Introdução _________________________________________________ 21
2. Sistema Estomatognático______________________________________ 23
3. Padrões Respiratórios ________________________________________ 24
3.1 Respiração Nasal 19 ______________________________________ 24
3.2 Respiração Bucal _________________________________________ 25
4. Nascimento ________________________________________________ 29
4.1 Parto Normal ____________________________________________ 29
4.2 Parto Cesariano __________________________________________ 30
5. Lactogênese _______________________________________________ 31
6. Amamentação ______________________________________________ 32
6.1 Aleitamento Natural _______________________________________ 33
6.2 O Ato De Amamentar ______________________________________ 41
6.3 Uso De Bicos Artificiais ____________________________________ 41
6.4 Aleitamento Artificial ______________________________________ 42
6.5 Copinho ________________________________________________ 44
6.6 Chupeta ________________________________________________ 44
7. O Pré-Natal Odontológico Como Forma De Prevenção _______________ 46
8. Considerações Finais _________________________________________ 48

3 O Fenótipo Do Paciente Portador Da Síndrome Do Respirador Bucal


1. Introdução _________________________________________________ 50
2. Síndrome Do Respirador Bucal (Srb) _____________________________ 52
2.1 Definição _______________________________________________ 52
2.2 Etiologia ________________________________________________ 53
2.3 Alterações Fenotípicas ____________________________________ 54
2.3.1 Alterações Comportamentais ____________________________ 54
2.3.2 Alterações Posturais ___________________________________ 55
2.3.2.1 Posição Anteriorizada Da Cabeça _____________________ 56
2.3.2.2 Escápulas Elevadas E Ombros Rolados ________________ 56
2.3.2.3 Tórax Deprimido __________________________________ 56
2.3.2.4 Abdome Protruso __________________________________ 57
2.3.2.5 Curvaturas Da Coluna ______________________________ 57
2.3.2.6 Posicionamento Dos Membros Inferiores _______________ 58
2.3.3 Alterações Bucais _____________________________________ 58
2.3.4 Alterações Nutricionais _________________________________ 59
2.4 Tipos De Respiradores Bucais _________________________________ 59
2.5 Diagnóstico _______________________________________________ 60
2.6 Tratamento ________________________________________________ 61
3. Relato Do Tratamento __________________________________________ 62
4. Considerações Finais ___________________________________________ 68

4 A Importância De Respirar Bem (1)


1. Introdução _________________________________________________ 70
2. Respiração ________________________________________________ 72
2.1 Respirar Bem ____________________________________________ 75
3. Respiração Bucal ____________________________________________ 78
3.1 Definição _______________________________________________ 78
3.2 Etiologia ________________________________________________ 79
3.3 Alterações Fenotípicas ____________________________________ 81
3.3.1 Alterações Comportamentais ____________________________ 81
3.3.2 Alterações Posturais ___________________________________ 82
3.3.2.1 Posição Anteriorizada Da Cabeça _____________________ 82
3.3.2.2 Curvaturas Da Coluna ______________________________ 83
3.3.2.3 Escápulas Elevadas E Ombros Rolados ________________ 84
3.3.2.4 Tórax Deprimido __________________________________ 84
3.3.2.5 Abdome Protruso __________________________________ 85
3.3.2.6 Posicionamento Dos Membros Inferiores _______________ 85
3.3.3 Alterações Bucais _____________________________________ 85
3.3.4 Alterações Nutricionais ________________________________ 86
3.4 Tipos De Respiradores Bucais_______________________________ 87
3.4.1 Diagnóstico __________________________________________ 87
3.4.2 Tratamento __________________________________________ 89
4. Relato Do Caso _____________________________________________ 92
5. Considerações Finais _________________________________________ 100

5 A Importância De Respirar Bem (2): O Método Buteiko


1. Introdução _________________________________________________ 102
2. Respiração E O Método Buteyko ________________________________ 105
3. A Importância Da Respiração Nasal _____________________________ 107
4. Hiperventilação _____________________________________________ 108
5. O Papel Do Dióxido De Carbono ________________________________ 108
6. O Efeito Bohr E O Efeito Haldane _______________________________ 109
7. Óxido Nítrico _______________________________________________ 110
8. Pausa Controle _____________________________________________ 112
9. Exercícios Sugeridos Pelo Método Buteyko _______________________ 113
9.1 Como Descongestionar O Nariz Facilmente ____________________ 113
9.2 Respiração Com Volume Reduzido ___________________________ 113
9.3 Obtendo O Melhor Do Exercício Físico ________________________ 114
9.4 Prender A Respiração Durante O Exercício Físico _______________ 114
9.5 Passos Para Crianças E Adultos Saudáveis ____________________ 115
10. Contraindicações Dos Exercícios Do Método Buteyko ______________ 115
11. Síndrome Do Respirador Bucal ________________________________ 116
12. Características Clínicas ______________________________________ 118
13. Alterações Complementares __________________________________ 120
14. Diagnóstico _______________________________________________ 120
15. Tratamento ________________________________________________ 121
16. Considerações Finais ________________________________________ 122

6 A Respiração Bucal Em Pacientes Com Dentição Mista


1. Introdução _________________________________________________ 125
2. Respiração Fisiológica ________________________________________ 128
3. Gênese Da Respiração Bucal __________________________________ 131
4. Período Intrauterino __________________________________________ 133
5. Amamentação ______________________________________________ 134
6. Hábitos Deletérios ___________________________________________ 136
7. Consequências E Alterações ___________________________________ 137
8. Epidemiologia_______________________________________________ 138
9. Considerações Finais _________________________________________ 140

7 A Odontologia Miofuncional No Tratamento Da Disfunção Temporomandibular


1. Introdução _________________________________________________ 144
2. Respiração Bucal ____________________________________________ 147
2.1 Alterações Fenotípicas ____________________________________ 147
3. Músculos Extrínsecos Da Língua ________________________________ 148
3.1 Músculo Genioglosso _____________________________________ 148
3.2 Músculo Hioglosso ________________________________________ 148
3.3 Músculo Estiloglosso ______________________________________ 149
3.4 Músculo Palatoglosso _____________________________________ 149
3.5 Músculos Supra-Hióideos __________________________________ 149
3.6 Músculo Digástrico _______________________________________ 150
3.7 Músculo Milo-Hióideo______________________________________ 150
3.8 Músculo Gênio-Hióideo ____________________________________ 150
3.9 Músculo Estilo-Hióideo ____________________________________ 150
3.10 Músculo Platisma _______________________________________ 150
4. Músculos Intrínsecos Da Língua ________________________________ 151
4.1 Músculo Longitudinal Superior _______________________________ 151
4.2 Músculo Longitudinal Inferior _______________________________ 152
4.3 Músculo Transverso ______________________________________ 153
4.4 Músculo Vertical _________________________________________ 154
5. Articulação Temporomandibular ________________________________ 154
5.1 Estrutura E Funcionamento _________________________________ 154
5.2 Alterações ______________________________________________ 156
5.2.1 Classificação Das Alterações Temporomandibulares __________ 156
5.3 Sistema Neuromuscular ____________________________________ 159
6. Aparelho Miofuncional ________________________________________ 161
6.1 Estrutura E Funcionamento _________________________________ 161
7. Diagnóstico ________________________________________________ 165
8. Tratamento _________________________________________________ 170
9. Relato De Caso _____________________________________________ 171
10. Considerações Finais ________________________________________ 173

8 A Respiração Bucal E O Desenvolvimento Facial


1. Introdução _________________________________________________ 176
2. O Respirador Bucal __________________________________________ 177
2.1 Etiologia ________________________________________________ 177
2.2 Alterações Faciais ________________________________________ 179
2.2.1 Diminuição Ou Obstrução Das Fossas Nasais _______________ 179
2.2.2 Atresia Do Terço Médio Da Face No Sentido Anteroposterior __ 181
2.2.3 Atresia Transversa De Maxila ____________________________ 181
2.2.4 Atresia Da Mandíbula __________________________________ 182
3. Prevenção _________________________________________________ 183
3.1 Amamentação ___________________________________________ 183
4. Tipos De Respiradores Bucais __________________________________ 184
4.1 Diagnóstico _____________________________________________ 185
4.2 Tratamento______________________________________________ 187
4.3 Expansão Rápida De Maxila ________________________________ 188
4.4 Pistas Planas ____________________________________________ 189
4.5 Tratamento Miofuncional ___________________________________ 189
4.5.1 Aparelhos Miofuncionais ________________________________ 190
4.5.2 Classificação Dos Aparelhos Myobrace™ __________________ 191
5. Terapia Miofuncional _________________________________________ 191
6. Considerações Finais _________________________________________ 197

9 A Odontologia Miofuncional No Planejamento Orto-Cirúrgico


1. Introdução _________________________________________________ 199
2. Etiologia Da Respiração Bucal __________________________________ 200
3. Consequências Da Respiração Bucal ____________________________ 201
3.1 Consequências Bucais ____________________________________ 201
3.2 Consequências Físicas E Estruturais _________________________ 202
4. Tratamento _________________________________________________ 204
4.1 Tratamento Orto-Cirúrgico __________________________________ 205
5. Caso Clínico ________________________________________________ 208
5.1 Técnica Cirúrgica Do Avanço Maxilar _________________________ 212
5.2 Tratamento Ortodôntico Final Pós-Cirúrgico ____________________ 214

10 Aspectos Comuns Da Odontologia Miofuncional À Odontologia Do Esporte


1. Relações Entre Odontologia Miofuncional E A Odontologia Do Esporte __ 221
2. O Enfoque Nas Categorias De Base _____________________________ 224
3. Respiração E A Adequada Via Nasal Habitual______________________ 225
4. Aptidão E Metabolismo Aeróbico E Anaeróbico _____________________ 227
5. Ponderações Sobre A Srb Em Atletas De Alto Rendimento ___________ 228
6. Considerações Finais _________________________________________ 230
14

INTRODUÇÃO À ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL

MARIA ADELAIDE PITHAN BURZLAFF

“A coisa mais indispensável ao homem é reconhecer o uso que deve fazer do seu
próprio conhecimento”
Platão
15

1. INTRODUÇÃO À ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL

No exercício da Clínica Odontológica, tem-se observado uma grande preva-


lência de má oclusão em todas as idades.

Os estudos atuais apontam que isto se deve ao fato de a sociedade moder-


na ter alterado, ao longo dos anos, seu estilo de vida em função do desenvolvimento
industrial, o que, ao mesmo tempo que nos trouxe melhorias, também ocasionou
malefícios — como uma dieta que necessita de pouca mastigação, por ser mais pas-
tosa, e mudanças de hábitos orais com uma incrível incidência de respiração bucal
ou mista, quando esta deveria ser somente nasal.

Essa falta de estímulos sensoriais mastigatórios no ser humano está cau-


sando mau desenvolvimento facial, o qual, por sua vez, ocasiona problemas respira-
tórios, posturais, funcionais, biomecânicos , oclusais e comportamentais.

Planas, citado por Alécia Louzada em seu livro Manual Prático de utilização
dos aparelhos do Sistema MRC (2016), diz que ―a face humana é um complexo sen-
sorial encarregado de transmitir ao SNC a maioria das informações do meio ambien-
te. A primeira excitação neural de desenvolvimento é a respiração nasal‖.

A mastigação fisiológica adequada ocasiona estímulos oclusais também


adequados para um bom desenvolvimento do Sistema Estomatognático (SE). Para
isto, essa mastigação tem que ser eficaz, bilateral e com amplos movimentos de la-
teralidade.

Com o surgimento da Técnica e Filosofia Miofuncional, podemos PREVE-


NIR, INTERCEPTAR E TRATAR a Respiração Bucal e suas consequências, desde o
pré-natal até a terceira idade.

Para isto, temos que desenvolver múltiplos conhecimentos, os quais serão


descritos nos próximos capítulos deste livro.

Os estudos aqui compilados mostram o quanto o conhecimento sobre a


Respiração Bucal, em qualquer idade, impacta na saúde de todo o Sistema Orgâni-
co do ser humano.
16

É imprescindível que, cada vez mais, os cirurgiões-dentistas observem a im-


portância da Respiração e Deglutição normais e agreguem valor aos seus tratamen-
tos, independentemente de suas especializações.

Existe ainda a necessidade de precocidade no atendimento dos pacientes


respiradores bucais, pois apresentam displasias esqueléticas (alterações de forma,
tamanho e constituição de ossos e cartilagens) e a prioridade deve ser dada à respi-
ração.

Mudando o tipo de respiração bucal ou mista para nasal, estaremos remo-


vendo os fatores etiológicos primários do estreitamento da maxila, os quais produ-
zem, por consequência, um estreitamento da base nasal e do palato profundo, evi-
tando assim um crescimento crânio-face-cervical, que, se for deficiente, interferirá na
postura corporal, na cognição, no crescimento, na arquitetura do sono, na fonação,
na audição, na respiração, no comportamento (irritabilidade) e até mesmo no apetite,
causando alterações alimentares e outras consequências. Como afirma Gabriela
Dorothi de Carvalho, na obra SOS Respirador Bucal (2010) ―quem respira mal, vive
mal! Todo ser humano responde com muita agressividade à sufocação‖.

Até pouco tempo, as dificuldades de aprendizado eram consequências de


causas psicológicas, falta de visão ou Transtorno do Déficit de Atenção com Hipera-
tividade (TDAH). Com o conhecimento da Odontologia Miofuncional, foi possível
perceber que o diagnóstico e o tratamento estão ao nosso alcance, podendo assim
informarmos e mobilizarmos pais e familiares a procurarem o tratamento adequado,
que vai estar sob responsabilidade de um cirurgião dentista comandando uma equi-
pe multidisciplinar.

Dito isto, podemos conceituar a Odontologia Miofuncional como uma filosofia


de tratamento que previne, intercepta e trata problemas do Sistema Estomatognático
(SE), do pré-natal até longa idade, influenciando intensamente na qualidade de to-
dos os sistemas do organismo humano.

2. O TRATAMENTO MIOFUNCIONAL:

PREVENÇÃO - Atua no pré-natal odontológico da mãe e também junto aos


familiares envolvidos. Estes serão responsáveis pelo bebê, informando com muita
17

ênfase, através de conteúdos audiovisuais: a importância do parto normal na vida do


bebê, a amamentação natural, a importância da alimentação mais consistente na
hora certa e tudo que pode influenciar na qualidade de vida deste bebê para seu
crescimento harmonioso. Na nossa área, esses cuidados vão influenciar diretamente
no crescimento craniofacial.

DIAGNÓSTICO - No primeiro encontro com o paciente, seja criança, adulto


ou idoso, o objetivo é verificar os problemas advindos da má respiração, explicar ao
paciente causas e consequências, fotografar e requisitar exames radiográficos,
apontar necessidades e objetivos. Na sequência, é preciso escolher o modelo ade-
quado de aparelho e ensinar os exercícios pertinentes ao tratamento.

MODIFICANDO PADRÕES - Nesta etapa, atuaremos modificando padrões


respiratórios e musculares e extinguindo hábitos deletérios.

EXERCITANDO - Para a modificação destes padrões, ensinaremos exercí-


cios para equilibrar a musculatura, tornar a deglutição normal, melhorar a proprio-
cepção e a respiração, além de introduzirmos aparelhos das linhas TRAINER,
MYOBRACE e MYOSA, conforme a idade e a necessidade do paciente, Tais apare-
lhos têm como representante exclusivo no Brasil a Orthomundi, cuja loja está locali-
zada em Porto Alegre (RS).

SOLIDIFICANDO - Depois de 18 meses de tratamento, período que inclui


três fases de seis meses cada, poderemos observar as mudanças na harmonia faci-
al e dentária, comparando fotografias e radiografias do início do tratamento com as
atuais.

3. COMO ATUAM OS APARELHOS MIOFUNCIONAIS

Os aparelhos miofuncionais atuam nas disfunções dos tecidos moles, na mudança


de postura dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, na posição do osso
hioide, na atividade funcional dos músculos mastigatórios — alongando-os e, por
consequência, dando um alívio e estímulos positivos para a articulação temporo-
mandibular (ATM) — e na diminuição de força dos músculos bucinador e mentonia-
no. São de grande importância para direcionar o crescimento craniofacial e assim
estimular o bom crescimento maxilomandibular, para que comporte todos os elemen-
18

tos dentários e torne a face mais equilibrada e harmoniosa. Atuam também nos
músculos periorais fortalecendo-os e estimulando o fechamento dos lábios. Também
atuam na rotação mandibular, através da postura alta da língua, nas mordidas pro-
funda e aberta e no alinhamento do plano oclusal. Melhoram ainda a simetria facial e
a postura corporal.

Concluindo, os aparelhos miofuncionais mudam a postura da mandíbula,


vertical e horizontalmente, melhorando a relação sagital entre maxila e mandíbula,
bem como permitem uma rotação desta mandíbula no sentido anti-horário. Com is-
so, induzem mensuráveis modificações morfológicas intra e extraorais.

Para comprovar estas mudanças, temos a Teoria da Matriz Funcional de


Moss, de 1962, que mostrou a importância da ação de fatores externos na remode-
lação musculoesquelética, ou seja, os fatores epigenéticos atuando no fenótipo hu-
mano. Ele, em sua teoria, demonstrou que o tecido esquelético cresce apenas em
resposta ao crescimento do tecido mole. Logo, nos anos 1970, os estudos de Petro-
vic e colaboradores nos deram como resposta a importância do complexo côndilo-
disco articular, onde sua distensão provoca grande vascularização na região, estimu-
lando o crescimento da cabeça do côndilo e da mandíbula. Assim, fecha-se um cir-
cuito de estímulos, pois os dentes anteriores se tocam e há o crescimento da maxila
também.

4. TEMPO DE USO

Os aparelhos miofuncionais são utilizados durante uma hora ao dia e por to-
da a noite de sono.

5. CURSOS DE APRENDIZADO

Para podermos atuar nesta área com desenvoltura, é imprescindível que fa-
çamos cursos de Odontologia Miofuncional. Neles, aprenderemos o modus operandi
desta filosofia, que é tão importante para tornar a ciência odontológica mais integra-
lizada, e teremos o apoio de professores envolvidos nesta área para dirimir nossas
dúvidas.
19

Com a Odontologia Miofuncional devidamente apresentada, desfrutem e se


encantem com este novo conhecimento e suas possibilidades em todas as áreas da
Odontologia!
20

O PRÉ-NATAL ODONTOLÓGICO MIOFUNCIONAL COMO PRE-


VENÇÃO DA SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL

LAYS DA ROCHA PICCINI


JOÃO BATISTA BURZLAFF

¨Para mudar o mundo, primeiro é Preciso mudar a forma de nascer”


Michel Odent
21

1. INTRODUÇÃO

São vários os problemas relacionados à respiração bucal e várias são as


consequências conhecidas na saúde humana. A partir do crescimento e desenvolvi-
mento do recém-nascido, reflexos condicionados, desejáveis ou não, vão determinar
o padrão respiratório da criança. Para que um padrão respiratório se desenvolva de
modo funcionalmente apropriado, é importante a observação de fatores que, desde
o nascimento, podem atuar no desencadeamento de um padrão respiratório bucal. A
Odontologia Miofuncional traz um olhar único sobre a prevenção de alterações que
possam ocorrer na forma devido a uma função alterada, com o objetivo de garantir
que as funções orofaciais primordiais, se respeitada a biologia, sigam seu curso de
desenvolvimento harmonicamente, caracterizando os benefícios que uma consulta
odontológica de pré-natal pode trazer na prevenção da síndrome do respirador bucal

A gestação é a fase na qual mães e pais buscam conhecimento para os cui-


dados com o futuro bebê e, além disso, estão abertos e receptivos a novas informa-
ções. Portanto, esse é o período ideal para que se forneça informações com emba-
samento científico, as quais farão com que se tome decisões apropriadas para a sa-
úde do seu filho21.

Desde o nascimento, a respiração surge como um reflexo neuromuscular


congênito não condicionado imprescindível à manutenção da vida. No fisiologismo
respiratório, a passagem do ar pelas fossas nasais é o mecanismo que possibilita a
funcionalidade natural do sistema respiratório, enquanto a passagem do ar pela bo-
ca faz com que diversos mecanismos se alterem, determinando o padrão respiratório
bucal como um reflexo condicionado indesejável 3.

Nos processos de crescimento e de desenvolvimento, a interligação morfo-


funcional da face com a cavidade oral consiste em uma relação de interdependên-
cia, já que funções como respiração, sucção, deglutição, mastigação e fala são res-
ponsáveis pelos estímulos moduladores do crescimento determinado geneticamente.

____________________
21
JEFFERSON, Y. Mouth breathing: adverse effects on facial growth, health, academics, and beha-
vior. Gen Dent, v. 58, n. 1, p. 18-25, 2010.
3
BARBOSA, R. W., OLIVEIRA, A. E., ZANDONADE, E. Fatores associados ao surgimento da respira-
ção bucal nos primeiros meses do desenvolvimento infantil. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum.
v. 19, n 2, p. 237-248, 2009.
22

Dessa forma, alterações funcionais poderão comprometer o desenvolvimen-


to facial e de estruturas a ela relacionadas9.

A síndrome da respiração bucal conduz o paciente à redução de sua capaci-


dade vital, intelectual e psicológica, podendo interferir no rendimento escolar, de-
sempenho profissional e relacionamento social26.

Dentre os vários fatores etiológicos da respiração bucal, estão os hábitos


bucais nocivos, como o uso de bicos artificiais por tempo prolongado. A criança que,
desde o nascimento, teve aleitamento natural apresenta um crescimento harmonioso
da face. A amamentação materna, além de contribuir para o crescimento da mandí-
bula e para o posicionamento lingual adequado, também proporciona coordenação
para as forças musculares atuantes. Através desse trabalho muscular, há a movi-
mentação da mandíbula para frente e para trás, em sincronia com a deglutição, sen-
do que a respiração, durante a sucção ou mastigação, é realizada somente pelo na-
riz13.

Para Carvalho (2010), são os movimentos musculares realizados para a ob-


tenção do leite durante a amamentação que garantem o desenvolvimento do siste-
ma estomatognático.

E, obviamente, a integridade funcional e anatômica do sistema estomatogná-


tico permitirá o correto crescimento das estruturas craniofaciais. E é de extrema im-
portância que esse desenvolvimento se dê em equilíbrio, partindo de uma respiração
fisiológica adequada.

Park et al. (2018) mostram em sua revisão sistemática que a frequência da


respiração nasal aumenta conforme a duração da amamentação, sendo que crian-
ças amamentadas por menos de seis meses apresentam maiores níveis de respira-
ção bucal e crianças amamentadas até os 12 meses apresentam duas vezes mais
riscos de desenvolver um padrão de respiração bucal do que as crianças amamen-
tadas por mais de 12 meses.

____________________
9
CASAGRANDE, L. et al. Aleitamento natural e artificial e o desenvolvimento do sistema estomatog-
nático. Rev. Fac. Odontol. v. 49, n 2, p. 7-11, 2008.
26
MENEZES, V. A.; TAVARES, R. L. O.; GRANVILLE-GARCIA, A. F. Síndrome da Respiração Oral:
Alterações Clínicas e Comportamentais. Arquivos em Odontologia, v. 45, n. 3, p. 160-165, 2009.
13
FERREIRA, F. V., Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontoló-gica.
Fisioterapia Brasil, v. 8, n. 1, p. 41-46, 2018.
23

2. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

O Sistema Estomatognático (SE) é composto por ossos, dentes, articulação


temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios. Essas
estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvimento, se modificam cons-
tantemente e qualquer alteração pode levar a um desarranjo de todo o sistema24.

Como funções do SE, podemos citar a sucção, a deglutição, a mastigação, a


fonoarticulação e a respiração, sendo as quatro primeiras exclusivas desse sistema.
Essas funções envolvem atividades neuromusculares da face que afetam e geram
forças sobre ossos e dentes, produzindo contínuas mudanças6.

Todos os sistemas corporais dependem de um funcionamento adequado do


sistema estomatognático para que se mantenha a homeostase do corpo. Na fase
intrauterina, inicia-se o seu processo de desenvolvimento, quando o feto recebe,
além das informações genotípicas e fenotípicas do pai e da mãe, nutrição e informa-
ções sensoriais ao longo de toda a gestação. Após o nascimento, as funções de-
sempenhadas pelo sistema estomatognático do recém-nascido são de fundamental
importância para seu desenvolvimento psicomotor — como a amamentação, em que
o bebê, além de estar se alimentando, também está respirando adequadamente e,
concomitantemente, fazendo a maturação das estruturas corticocerebrais2.

O crescimento do crânio e da face, além do caráter genético, é estabelecido


pela ação e trabalho dos músculos mastigadores e periorais, dos dentes, do compor-
tamento da língua e da deglutição. Todas essas funções dependem da amamenta-
ção9.

Forma e função estão estreitamente ligadas. O papel da função como princi-


pal fator no controle do crescimento craniofacial é a base da Hipótese da Matriz
Funcional de Moss, de 1962, ao informar que o tecido esquelético cresce guiado pe-
lo crescimento dos tecidos moles. Essa teoria explica como as funções influenciam o

____________________
24
MARCHESAN I. Q. Avaliação e terapia dos problemas respiratórios. Fundamentos em Fonoaudiolo-
gia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998. p. 23-36.
6
CAMARGO, M. C. F. Programa Preventivo de Maloclusões para Bebês. In: GONÇALVES, E. A. N.;
FELLER, C. Atualização na Clínica Odontológica. São Paulo: Apcd, 1998, p. 405-442.
2
ARAGÃO, W. Regulador de Função Aragão - Tratamento das doenças Sistêmicas a partir do sistema
estomatognático. São Paulo: Liv. Santos Editora Com. Imp. Ltda, 2007.
9
CASAGRANDE, L. et al. Aleitamento natural e artificial e o desenvolvimento do sistema es-
tomatognático. Rev. Fac. Odontol. v. 49, n 2, p. 7-11, 2008.
24

crescimento e desenvolvimento facial e como a ação neuromuscular desempenha


uma verdadeira ação ortopédica natural. O aleitamento insatisfatório, uso continuado
de chupeta, sucção de dedo, insuficiência mastigatória e respiração bucal são fato-
res de deformação e terão seus efeitos notados somente mais tarde, pois leva algum
tempo para que se note evidência física de que a função foi alterada 6.

3. PADRÕES RESPIRATÓRIOS

O crescimento craniofacial harmonioso necessita da respiração nasal, da


perfeita vedação dos lábios e do bom funcionamento do sistema estomatognático.
No entanto, muitas vezes, a respiração é realizada pela boca, podendo ser definida
como uma respiração executada em detrimento das vias normais, o que representa
um potencial fator etiológico para o desenvolvimento de injúrias morfofuncionais em
todo o organismo13,36.

3.1 Respiração nasal

O Sistema respiratório constitui-se por um conjunto de órgãos presentes em


cabeça, pescoço e cavidade torácica, que são responsáveis pelas trocas gasosas
entre meio interno e externo. O ar, após ter penetrado no organismo, circula pela
cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões25 .

Ao ser inspirado pelo nariz, o ar é filtrado, devido à conformação anatômica


dos cornetos e cílios presentes, que impedem partículas maiores de progredirem. O
ar também é aquecido, para que chegue aos pulmões na temperatura do corpo (mé-
dia de 36°C), e umidificado pelo afluxo constante de lágrimas, que, na altura dos
cornetos inferiores, deságua pelo ducto nasolacrimal com o objetivo de igualar a
pressão dos gases nos alvéolos2.

A preparação e a qualidade do ar que inspiramos depende das estruturas do

____________________
6
CAMARGO, M. C. F. Programa Preventivo de Maloclusões para Bebês. In: GONÇALVES, E. A. N.;
FELLER, C. Atualização na Clínica Odontológica. São Paulo: Apcd, 1998, p. 405-442.
13
FERREIRA, F. V., Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontoló-gica.
Fisioterapia Brasil, v. 8, n. 1, p. 41-46, 2018.
36
QUAGLIA, T. C. R. O adolescente respirador bucal. Adolescência e Saúde. v.2, n. 3, p. 30-32, 2005.
25
MARCHESAN I. Q. Avaliando e tratando o sistema estomatognático. In: Campiotto AR, et al, organi-
zadores. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997. p. 763-80.
25

nariz, que possuem funções extremamente importantes. A mucosa nasal, particu-


larmente a dos cornetos nasais, tem função microbicida e é o sensor do olfato, dan-
do início às respostas imunes para antígenos inalados e fazendo ressonância de
algumas das consoantes nasais, como o M e o N36.

O indivíduo que respira pelo nariz mantém os lábios selados, mandíbula em


posição de repouso e língua em contato com o palato (postura correta), realizando
uma função expansora da maxila, devido ao equilíbrio de forças com o músculo bu-
cinador. Além disso, todas as estruturas envolvidas na respiração estão em condi-
ções adequadas, propiciando respostas motoras também dentro de um padrão favo-
rável para que haja um bom desenvolvimento e crescimento craniofacial14.

Durante a respiração nasal, é necessário que a boca se feche em algum


ponto. Normalmente isso acontece na porção anterior com o selamento labial, mas
pode também ocorrer na porção média, com o dorso da língua em contato com o
palato duro, e na porção posterior, com a base da língua em contato com o palato
mole. Caso não haja selamento em nenhum ponto, teremos a respiração bucal ou
mista, que é a mais frequente25.

A respiração nasal é essencial para a produção do óxido nítrico, gás respon-


sável por otimizar o transporte de oxigênio pelo organismo. Ele aumenta a eficiência
das trocas de oxigênio, elevando em 18% a concentração desse gás no sangue e
melhorando a capacidade pulmonar em absorvê-lo. Além disso, é um forte vasodila-
tador e eficiente na musculatura lisa. Dessa forma, a respiração nasal é o mecanis-
mo mais eficaz para a introdução de oxigênio nos pulmões e para a saúde geral do
corpo. A baixa concentração de oxigênio no sangue está associada a pressão ele-
vada e falhas cardíacas20.

3.2 Respiração bucal

Uma síndrome é o conjunto de sintomas que caracterizam uma doença ou o


____________________
2
ARAGÃO, W. Regulador de Função Aragão - Tratamento das doenças Sistêmicas a partir do sistema
estomatognático. São Paulo: Liv. Santos Editora Com. Imp. Ltda, 2007.
36
QUAGLIA, T. C. R. O adolescente respirador bucal. Adolescência e Saúde. v.2, n. 3, p. 30-32, 2005.
14
FELÍCIO, C. M. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. In:
Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. [s.l], Editora Pancast,
1999. p. 243-243.
25
MARCHESAN I. Q. Avaliando e tratando o sistema estomatognático. In: Campiotto AR, et al, organi-
zadores. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997. p. 763-80.
26

conjunto de fenômenos característicos de uma determinada situação. A síndrome do


respirador bucal pode ser caracterizada por causas obstrutivas ou não obstrutivas
das vias aéreas superiores e ambos os fatores levam a respirar pela boca 36.

Qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas superiores causará


obstrução nasal, obrigando o paciente a respirar pela boca. Considerando a doutrina
das matrizes funcionais, se houver obstrução das vias aéreas naso e ororrespirató-
ria, influências de crescimento das estruturas craniofaciais poderão ocorrer22.

Respirar pela boca exige uma mudança de postura para assegurar a abertu-
ra de uma via aérea através da cavidade bucal. Dessa forma, os lábios permanecem
entreabertos, a mandíbula deslocada para baixo e para trás e a posição lingual infe-
riorizada e anteriorizada, sem contato com o palato. Dessa forma, passam a predo-
minar forças musculares extrabucais sobre dentes posteriores, diminuindo a dimen-
são transversal do arco superior38.

Vinha, Carvalho e Brandão (2008) e Maahs e Almeida (2017) citam os prin-


cipais sinais e sintomas da síndrome do respirador bucal:

Alterações posturais: Cabeça anteriorizada, hiperlordose cervical e lombar,


ombros anteriorizados, escápulas aladas, cifose dorsal;
Alterações do sono: Sono agitado, apneia do sono, ronco, terror noturno,
enurese noturna;
Alterações comportamentais e psicológicas: Dificuldade de aprendizado, an-
siedade, irritabilidade, impulsividade, síndrome do déficit de atenção, déficit
de memória;
Alterações fonoarticulatórias: Hipotonia lingual, hipotonia labial inferior, lábio
superior encurtado, hipertonia de bucinador, deglutição atípica, dificuldade
na pronúncia de fonemas;
Patologias associadas: Rinite, sinusite, asma, hipertrofia da adenoide, hiper-
trofia dos cornetos, pólipos nasais, amigdalites de repetição, otites de repeti-
ção, desvio de septo;

____________________
20
JEFFERSON, Y. Mouth breathing: adverse effects on facial growth, health, academics, and beha-
vior. Gen Dent, v. 58, n. 1, p. 18-25, 2010.
36
QUAGLIA, T. C. R. O adolescente respirador bucal. Adolescência e Saúde. v.2, n. 3, p. 30-32, 2005.
22
LESSA, F. C. R. et al. Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial. Revista Brasileira
de Otorrinolaringologia, v. 71, n. 2, p. 156-160, 2005.
38
SILVA FILHO O. G.; GARIB D. G.; LARA T. S. Ortodontia Interceptiva: Protocolo de trata-mento em
duas fases. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 2013.25 MARCHESAN I. Q. Avaliando e tratando o sistema
estomatognático. In: Campiotto AR, et al, organizadores. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca,
1997. p. 763-80.
27

Alterações dentoesqueléticas: Hipodesenvolvimento mandibular, atresia ma-


xilar, palato profundo, protrusão dos incisivos superiores, apinhamento supe-
rior e inferior, mordida aberta, mordida cruzada.

Além disso, alterações de fala podem ser agravadas na presença de altera-


ções auditivas associadas, pois a disfunção da tuba auditiva, causada pelos proces-
sos inflamatórios recorrentes ou pela obstrução mecânica da rinofaringe, promove o
acúmulo de líquido na orelha média, gerando episódios recorrentes de otite média
aguda e/ou otite média com efusão. Também podem ocorrer alterações de degluti-
ção com preferência para alimentos líquidos/pastosos. Em crianças com apneia do
sono, ocorre a diminuição da produção do hormônio do crescimento, ocasionada
pelo predomínio do sono superficial em detrimento das fases mais profundas. Em
crianças mais seriamente afetadas, podem ocorrer alterações cardiopulmonares e
desenvolvimento de um quadro de hipoventilação alveolar crônica, levando à hiper-
tensão pulmonar, insuficiência cardíaca de câmaras direitas, hipertensão arterial sis-
têmica e arritmias cardíacas. Os autores complementam, ainda, que estes não são
todos os sinais e sintomas do respirador bucal e que nem toda criança que respira
pela boca apresenta todos eles. Além disso, a gravidade do quadro varia conforme a
individualidade de cada paciente e o tempo em que foi exposto aos estímulos noci-
vos8,23,41.

____________________
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
23
MAAHS, M. A. P; ALMEIDA, S. T. Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: Integração no diag-
nóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2017.
41
VINHA, P. P.; CARVAHO, G. D. C.; BRANDÃO, G. Alterações morfofuncionais decorrentes do uso
da mamadeira. In: O aleitamento materno no contexto atual — políticas, práticas e bases científicas.
[s.l] Editora Sarvier, 2008. p. 444-461
28

Figura 1

Figura 1 - características faciais típicas do respirador bucal, com selamento labial incompetente, boca
aberta em repouso, olhar triste e desatento e má posição dentária.

Fonte: IANNI FILHO; BERTOLINI; LOPES, 2006

Para Moyers (1991), uma causa atuante durante certo tempo sobre os teci-
dos provocará um resultado que depende da frequência, intensidade e duração.

Nos respiradores orais, como as forças laterais da língua que contribuem pa-
ra a expansão do palato estão diminuídas, os músculos bucinador e masseter pas-
sam a exercer uma força constritiva na maxila23.

Em processos normais, a língua posiciona-se entre os rebordos gengivais e,


com a erupção dos dentes decíduos, encontra-se em contato com o palato, exer-
cendo pressão sobre o arco superior. Quando há respiração oral, a boca se mantém
constantemente aberta, não permitindo que a língua pressione o palato no sentido
de expandi-lo. Concomitantemente, a maxila é comprimida pelo sistema muscular da
face, originando mordida cruzada posterior. A alteração postural da língua pode
também favorecer o desenvolvimento de mordida aberta anterior. Além disso, o pala-
to duro tende a subir conformando o palato ogival19.

Menezes et al. (2007) realizaram um estudo com uma amostra de 143

____________________
23
MAAHS, M. A. P; ALMEIDA, S. T. Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: Integração no diag-
nóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2017.
19
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Rev Clin Ortodon Dental Press, v.
4, n. 6, p. 90-102, 2006.
29

crianças de duas escolas de Recife (PE), sendo uma particular e uma pública, e
mostraram que 55,2% dos alunos possuíam respiração oral, ou seja, uma prevalên-
cia elevada. Em 2008, Paula, Leite e Wernek conduziram um estudo transversal na
cidade de Juiz de Fora (MG), do qual participaram 649 alunos de 6 a 12 anos, e foi
encontrada uma prevalência de 59,5% de respiração bucal na amostra. Já em 2015,
Ribeiro et al,. em sua revisão sistemática, demonstrou que indivíduos com respira-
ção oral apresentam maior tendência de dificuldades na aprendizagem do que os
nasais.

4. NASCIMENTO

A criança ao nascer não sabe respirar pela boca. Durante o processo de


crescimento e desenvolvimento, alterações morfológicas nas estruturas da nasofa-
ringe, processos fisiológicos alterados, patologias ou mesmo hábitos viciosos podem
levá-la a desenvolver um modo alternativo e menos fisiológico de respirar, ou seja,
uma respiração bucal ou mista19.

4.1 Parto normal

O trabalho de parto se inicia quando a bolsa que contém o líquido amniótico


e o bebê se rompe. Quando isso ocorre, o líquido se extravasa e a pressão atmosfé-
rica invade o útero, que receberá hormônios necessários para que ocorra a expulsão
da criança2.

Durante o trabalho de parto, a mulher está fisiologicamente preparada para a


liberação de hormônios programados para atuar antes, durante e após o nascimento
da criança, e que influenciam o comportamento e o vínculo entre mãe e filho. Esses
hormônios produzidos no momento do parto facilitam o estabelecimento do vínculo,
evitando possíveis complicações e tornando a recuperação materna mais rápida 15.

____________________
19
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Rev Clin Ortodon Dental Press, v.
4, n. 6, p. 90-102, 2006.
2
ARAGÃO, W. Regulador de Função Aragão - Tratamento das doenças Sistêmicas a partir do sistema
estomatognático. São Paulo: Liv. Santos Editora Com. Imp. Ltda, 2007.
15
GOMES S. C. et al. Rebirth of childbirth: reflections on medicalization of the Brazilian obstetric care.
Rev Bras Enferm. v. 71, n 5, p. 2594-8, 2018.
30

Quando as contrações uterinas se iniciam, o bebê é comprimido e um pro-


cesso de limpeza é iniciado. O líquido amniótico, presente nos brônquios, traqueia e
vias aéreas, é eliminado, simultaneamente à limpeza da pele da criança. Após essa
etapa, mesmo com a ligação via cordão umbilical ainda mantida, a pressão atmosfé-
rica faz com que os pulmões da criança inflem pela primeira vez, gerando o choro.
Logo depois do parto, é imprescindível que a criança seja colocada no peito da mãe,
para que se estabeleça a somestesia adequada para a respiração nasal, deglutição
e vedação labial, elementos que estabelecerão a pressão subatmosférica da orona-
sofaringe, permitindo uma perfeita sucção2.

Quando a criança nasce de parto natural, seus sistemas neurológico e fisio-


lógico passam a funcionar de forma a garantir a vida fora do corpo da mãe 8.

4.2 Parto cesariano

Nesse tipo de parto, faz-se uma incisão no baixo ventre e no útero e a crian-
ça é retirada sem que haja a limpeza adequada das vias aéreas e do corpo. A crian-
ça então sofre uma aspiração com sonda nas cavidades nasais, bucal e da traqueia,
porém essa limpeza é ineficiente quando comparada à limpeza ocorrida no parto
normal. Além disso, a mucosa nasal pós-aspiração pode desenvolver algum nível de
edema, provocando o fechamento da via aérea e fazendo com que a criança respire
pela boca e apresente dificuldades para mamar2.

A cesariana, radicalmente, separa recém-nascido, placenta e mãe. A situa-


ção se agrava com a ausência dos hormônios fundamentais para o parto e para o
fortalecimento da criação de vínculo entre mãe e filho15.

A realização rotineira de cirurgias cesarianas provoca o isolamento da ges-


tante de seus familiares, interfere negativamente nos cuidados com o recém-nascido
e expõe a saúde materna e fetal a riscos, tornando-se um procedimento que dificulta
a adoção de condutas de humanização. Dessa forma, o uso elevado da cesariana

____________________
2
ARAGÃO, W. Regulador de Função Aragão - Tratamento das doenças Sistêmicas a partir do sistema
estomatognático. São Paulo: Liv. Santos Editora Com. Imp. Ltda, 2007.
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
15
GOMES S. C. et al. Rebirth of childbirth: reflections on medicalization of the Brazilian obstetric care.
Rev Bras Enferm. v. 71, n 5, p. 2594-8, 2018.
31

pode causar mais prejuízos do que benefícios maternos e/ou fetais. Em relação às
cirurgias cesarianas realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), aponta-se o
aumento de 38,3%, em 2001, para 55,15%, em 2014. A partir desse índice, pode-
mos observar que o Brasil vive uma epidemia de cesáreas eletivas 15.

No Brasil, na maioria das maternidades, ocorre a chamada ‗cascata de inter-


venções‘ em todas as mulheres: uma sucessão de procedimentos invasivos, doloro-
sos e potencialmente arriscados, dentre eles, toques vaginais repetitivos, imobiliza-
ção, instalação de soro, administração de medicamentos para aumentar as dores,
episiotomia, peso sobre a barriga, entre outros. Isso faz com que o parto seja arris-
cado, doloroso e deixe sequelas físicas e/ou emocionais. Dessa forma, muitas mu-
lheres recorrem à cesárea para evitar o parto normal12.

5. LACTOGÊNESE

Carvalho (2010) explica que, quando a gravidez se inicia, níveis de estrogê-


nio e progesterona aumentam significativamente. A partir de então, no primeiro tri-
mestre de gravidez, há um aumento das mamas devido à deposição de gordura e do
estroma mamário. No segundo trimestre, o colostro pode começar a ser drenado
pela mama. Já no trimestre final, tudo está pronto para a amamentação, porém ain-
da não ocorre a produção de leite devido aos altos índices de hormônios placentá-
rios circulantes, como o estrogênio, que impede a ligação da prolactina (principal
hormônio estimulador da lactogênese com as células glandulares das mamas, res-
ponsáveis pela produção de leite).

Após o nascimento, com a queda dos hormônios placentários, entre o 2º e 3º


dia pós-parto, o colostro passa a ser substituído por um líquido intermediário entre
ele e o leite. A partir de então, a produção do leite propriamente dita se inicia, sob a
ação tanto da prolactina quanto da ocitocina, hormônio produzido concomitantemen-
te à prolactina pela hipófise, que também age a nível uterino prevenindo hemorragi-
as no períodopós-parto. Daí a necessidade de a amamentação ter seu início na sala
de parto8.
____________________
15
GOMES S. C. et al. Rebirth of childbirth: reflections on medicalization of the Brazilian obstetric care.
Rev Bras Enferm. v. 71, n 5, p. 2594-8, 2018.
12
DINIZ S. G.; DUARTE A. C. Parto normal ou cesárea? O que toda mulher deve saber e todo homem
também. Sâo Paulo: Editora UNESP, 2004.
32

Em torno da 1º à 3º semana pós-parto, tem início um mecanismo neurorre-


flexo e hormonal de manutenção da amamentação, com o estímulo da hipófise à
secreção de prolactina, ocitocina e gonadorfina (hormônio que inibe a ovulação).
Além disso, durante a amamentação, estímulos provenientes da ordenha estimulam
a produção da prolactina, que chega a níveis máximos nos primeiros 30 minutos
após o início da mamada. É quando a concentração hormonal está alta que ocorre a
produção de leite pelos alvéolos. Aproximadamente três minutos após a secreção de
prolactina, acontece a secreção de ocitocina, que também pode ser secretada fora
do processo de amamentação pela interação da mãe com o bebê. Portanto, é fato
que o contato com a criança estimula a ejeção do leite, sendo a postura psicológica
da mãe importantíssima para a manutenção da amamentação 8. (CARVALHO, 2010)

O término da lactação se dá pela diminuição da quantidade de prolactina,


que pode ocorrer por problemas psíquicos, físicos ou por falta de ordenha da crian-
ça.

6. AMAMENTAÇÃO

A sucção é uma função oral, vital e instintiva. Ao nascer, a criança possui o


reflexo de sucção para facilitar a sua alimentação nas primeiras semanas de vida.
Dessa forma, imediatamente após o parto, o bebê está pronto para mamar. Se dei-
xá-lo por conta própria, assim como outros mamíferos, irá rastejar pela barriga da
mãe de encontro ao peito e irá sugá-lo naturalmente, sem nenhum aprendizado, pois
os reflexos inatos, como a procura, a apreensão fásica (movimentos mandibulares
típicos da ordenha), a própria sucção e a deglutição, estão prontos no momento do
nascimento8.

Dessa forma, o aleitamento materno pode ser definido como um ato comple-
xo que envolve o binômio mãe-filho, com a finalidade de extrair o leite do seio. A es-
timulação da mama pela sucção do recém-nascido é importante fator na produção

do leite materno, sendo o mesmo obtido por meio de um complexo exercício muscu-
lar. Durante a amamentação, como a vedação anterior obriga a criança a respirar
____________________
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
33

pelo nariz, ela respira e deglute alternadamente, não interferindo na saturação san-
guínea de oxigênio. O estiramento do lábio superior e a abertura das coanas nasais
impedem que a respiração nasal seja obstruída. A língua se mantém anteriorizada,
permitindo que a orofaringe fique desobstruída e o fluxo de ar passe livremente. A
amamentação torna-se, então, relevante para o estabelecimento do padrão respira-
tório normal29.

6.1 Aleitamento natural

O aleitamento natural mostra sua importância não só pelos aspectos mecâ-


nicos do trabalho muscular durante a ordenha do peito da mãe, mas, também, devi-
do a maturidade neural e adequação das funções orais conseguidas no exercício da
ordenha. Por isso, são aspectos preventivos do aleitamento materno a baixa ocor-
rência de hábitos bucais deletérios e a reduzida incidência de alterações vinculadas
às funções estomatognáticas9.

Para Menezes (2009), o principal meio de prevenção da síndrome do respi-


rador bucal é a amamentação, pois, além de suprir necessidades nutritivas e emoci-
onais da criança, faz com que ela desenvolva de maneira adequada as estruturas
faciais e orais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomen-


dam o aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os 2
anos ou mais. O aleitamento natural exclusivo nos seis primeiros meses é conside-
rado o mais desejável método de alimentação infantil, no que diz respeito aos aspec-
tos fisiológicos, físicos e psicológicos. Não há vantagens em se iniciar uma alimenta-
ção complementar antes dos seis meses de vida, podendo ocorrer prejuízos à saúde
da criança4.

Através do aleitamento natural, o bebê obtém os seguintes benefícios: redu-


ção dos índices de mortalidade infantil; diminuição da ocorrência de processos alér-
gicos e gastrintestinais; e obtenção de melhores índices de desempenho cognitivo e

____________________
29
MENINO, A. P. et al. Atividade muscular em diferentes métodos de alimentação do recém-nascido e
sua influência no desenvolvimento da face. Rev Med Minas Gerais, v. 19, n. 5, p. 11-8, 2009.
9
CASAGRANDE, L. et al. Aleitamento natural e artificial e o desenvolvimento do sistema estomatog-
nático. Rev. Fac. Odontol. v. 49, n 2, p. 7-11, 2008.
4
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil, aleitamento materno e ali-mentação
complementar. Brasília, Cadernos de Atenção Básica, n. 23, 2009.
34

motor. O leite materno apresenta alta concentração de proteína (principalmente no


início das mamadas), sendo responsável pela estabilização dos níveis de glicose
sanguínea do bebê, é rico em vitaminas e minerais (cálcio, zinco, vitaminas B6, B12,
C e D) e, sinalizando o estímulo de saciedade, também contém lipídeos, que surgem
no final das mamadas9.

A posição ideal para amamentar é a ortostática, na qual o bebê se encontra


de frente para o corpo da mãe, em uma posição horizontal inclinada ou na vertical,
com a sua região torácica em contato com ela. Dessa forma, é possível ter a sucção
adequada8.

A maneira como a mãe posiciona o bebê para a amamentação e a pega são


muito importantes para que ele consiga retirar o leite da mama de forma eficiente e
sem machucar os mamilos. Uma posição inadequada da mãe ou do bebê dificulta o
posicionamento correto da boca da criança em relação ao mamilo e à aréola, resul-
tando no que se denomina de ‗má pega‘. Quando há a pega adequada, ou seja,
quando o bebê abocanha não apenas o mamilo, mas também parte da aréola, for-
ma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo,
indispensável para que mamilo e aréola se mantenham dentro da boca do bebê. A
língua forma uma concha, elevando suas bordas laterais e ponta, levando o leite até
a faringe posterior e o esôfago e ativando o reflexo de deglutição. A retirada do leite
é realizada pela língua através de movimentos peristálticos rítmicos, da ponta para
trás, que comprimem suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respi-
ra pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal e o ciclo de movi-
mentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para trás), responsá-
veis por promover o crescimento harmônico da face do bebê 4.

____________________
9
CASAGRANDE, L. et al. Aleitamento natural e artificial e o desenvolvimento do sistema es-
tomatognático. Rev. Fac. Odontol. v. 49, n 2, p. 7-11, 2008.
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
4
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil, aleitamento materno e ali-mentação
complementar. Brasília, Cadernos de Atenção Básica, n. 23, 2009.
35

Figura 2 - Pega adequada

Figura 2

Fonte: VINHA; CARVAHO; BRANDÃO, 2008

Durante o aleitamento, o bebê precisa abrir bem a boca, anteriorizar a língua


e movimentar os músculos responsáveis pela mastigação (masseter, temporal e pte-
rigoideo medial) para que ocorra a extração do leite. Isso permite os movimentos
mandibulares de protrusão, retrusão, elevação e fechamento, o que proporciona um
crescimento harmônico vertical e horizontal da face1.

O crescimento mandibular é propiciado pelos exercícios de rebaixamento,


anteroposteriorização e elevação durante o processo de sucção. Com esse cresci-
mento, ocorre uma ampliação do espaço intrabucal e melhor arranjo dos germes
dentários dentro do osso alveolar. Além disso, é fundamental para que a língua se
posicione anteriormente em relação à orofaringe, mantendo esta via aérea sempre
aberta à passagem de ar. Os movimentos mandibulares e a língua são a chave mes-
tra de todo o sistema de ordenha8,17,41.

____________________
1
ABANTO, J.; DUARTE, D.; FERES, M. Primeiros mil dias do bebê e saúde bucal. Coletâ-nea CIOSP.
v 1. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
17
GUEDES-PINTO, A. C. Odontopediatria. 7. ed. São Paulo: Liv. Santos, 2003.
41
VINHA, P. P.; CARVAHO, G. D. C.; BRANDÃO, G. Alterações morfofuncionais decorrentes do uso
da mamadeira. In: O aleitamento materno no contexto atual — políticas, práticas e bases científicas.
[s.l] Editora Sarvier, 2008. p. 444-461
36

Figura 3 - Movimento descrito pela mandíbula durante a ordenha, em uma vista lateral

Figura 3

Fonte: VINHA; CARVAHO; BRANDÃO, 2008

Uma das principais qualidades do mamilo quando comparado ao bico plásti-


co é a forma. Dentro da boca da criança, ele não apresenta uma forma constante ou
delineada. Ele vai ocupar todo o espaço livre dentro da cavidade bucal, adaptando-
se a todas as estruturas (língua, rodetes gengivais e palato duro), e tem a capacida-
de de alongar-se cerca de três vezes o seu tamanho. Desde o início, a língua está
anteriorizada, ou seja, entre o rodete inferior e a base do bico. Nesta posição, todo o
dorso da língua entra em contato com a parte inferior do mamilo, da aréola à ponta
do bico — que se situa no limite entre o palato mole e o palato duro —, liberando
totalmente a orofaringe, que fica desobstruída para a passagem de ar8,41.

Figura 4 - Posicionamento anteriorizado da língua durante o aleitamento materno e a adaptação do


mamilo à boca do bebê

Fonte: ABANTO; DUARTE; FERRES, 2019

____________________
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
41
VINHA, P. P.; CARVAHO, G. D. C.; BRANDÃO, G. Alterações morfofuncionais decorrentes do uso
da mamadeira. In: O aleitamento materno no contexto atual — políticas, práticas e bases científicas.
[s.l] Editora Sarvier, 2008. p. 444-461
37

A flexibilidade e a maciez do mamilo humano atuam moldando o palato duro


em formato de ‗U‘. Desta maneira, ocorre o correto alinhamento dos dentes e a re-
dução da incidência de má oclusão e outras comorbidades. O alinhamento deficiente
dos dentes e o palato ‗moldado em V‘ são encontrados em crianças alimentadas por
mamadeira ou que foram amamentadas em seio materno por curto período, junta-
mente com a alta incidência de hábitos orais deletérios, respiração bucal, mordida
cruzada posterior e falta de selamento labial29.

A criança que, desde o nascimento, teve aleitamento natural, além de apre-


sentar um crescimento harmonioso da face, tem também um desenvolvimento equi-
librado de músculos e articulações temporomandibulares, posicionamento lingual
adequado e reforço do circuito neurofisiológico da respiração nasal, além de deter
um melhor relacionamento entre os rodetes gengivais, apresentando deglutição
normal, vedação labial e postura adequada da cabeça. Além disso, enquanto mama,
a criança recebe vários estímulos como os tatilcinestésicos, térmicos, olfativos, visu-
ais, auditivos e motores. Esses estímulos interferirão no desenvolvimento dos aspec-
tos fisiológicos de funções do SE. Considera-se a respiração nasal como sendo fun-
damental e imprescindível para a manutenção da organização dos sistemas osteo-
dentário e muscular13.

Para Casagrande et al. (2008), além de ser um excelente exercício muscu-


lar, a amamentação é um excelente exercício respiratório, pois o bebê sincroniza
respiração e atividade muscular, favorecendo o desenvolvimento do terço médio da
face. Além disso, a quantidade de leite que entra na cavidade bucal do bebê é dosa-
da na sucção, diminuindo tanto as chances de engasgo quanto a necessidade de
deslocamento lingual de seu contato normal para controlar o fluxo de leite enquanto
deglute. Com a língua posicionada corretamente durante a amamentação, o mamilo
toca a região onde serão articulados futuramente os fonemas na fala. O aleitamento
natural também possibilita que a satisfação alimentar seja alcançada juntamente
com a sensação de prazer da sucção, o que geralmente possibilita que a criança
dispense o uso de chupeta.

____________________
29
MENINO, A. P. et al. Atividade muscular em diferentes métodos de alimentação do recém-nascido e
sua influência no desenvolvimento da face. Rev Med Minas Gerais, v. 19, n. 5, p. 11-8, 2009.
13
FERREIRA, F. V., Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontoló-gica.
Fisioterapia Brasil, v. 8, n. 1, p. 41-46, 2018.
38

Quando ocorre o uso de chupetas e mamadeiras, o palato é empurrado para


cima, fazendo com que o assoalho da cavidade nasal se eleve e prejudicando o es-
paço reservado para a respiração nasal4.

Planas (1988) observou que, no ato da amamentação, um dos aspectos fun-


damentais são os movimentos protrusivos e retrusivos mandibulares, que exercitam,
ao mesmo tempo, as partes posteriores dos meniscos e superiores das articulações
temporomandibulares. Esses movimentos obtêm como resposta o crescimento pos-
teroanterior dos ramos mandibulares e a modelação do ângulo mandibular, fazendo
com que a mandíbula se encontre em posição ideal para a erupção dos dentes de-
cíduos em classe I.

Durante a ordenha, o músculo tensor do palato mole causa a abertura da tu-


ba auditiva de maneira bastante eficaz, promovendo um correto equilíbrio da pres-
são intra-auricular, reduzindo otites de repetição. A amamentação no peito gera pa-
drões saudáveis de deglutição no adulto. O músculo bucinador não participa em pra-
ticamente nada neste processo8,41.

O aleitamento natural previne também disfunções craniomandibulares, difi-


culdade de fonação, hipotonia e/ou hipodesenvolvimento muscular, respiração bucal,
vários tipos de má oclusão, deglutição atípica, patologias do sistema respiratório e
hábitos orais deletérios, sendo, portanto, justificável levá-la em consideração quanto
à promoção da saúde integral do indivíduo13.

Menino et al. (2009) reuniram estudos clínicos e epidemiológicos de diferen-


tes tipos de alimentação infantil e suas influências na atividade muscular e no de-
senvolvimento facial. O resultado está no quadro a seguir.

____________________
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
4
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil, aleitamento materno e ali-mentação
complementar. Brasília, Cadernos de Atenção Básica, n. 23, 2009.
41
VINHA, P. P.; CARVAHO, G. D. C.; BRANDÃO, G. Alterações morfofuncionais decorrentes do uso
da mamadeira. In: O aleitamento materno no contexto atual — políticas, práticas e bases científicas.
[s.l] Editora Sarvier, 2008. p. 444-461
13
FERREIRA, F. V., Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontoló-gica.
Fisioterapia Brasil, v. 8, n. 1, p. 41-46, 2018.
39

Figura 5: Estudos clínicos e epidemiológicos com diferentes tipos de alimentação da criança e in-
fluência na atividade muscular e desenvolvimento da face
40

Fonte: MENINO et al. 2009

Desde 1992, o Ministério da Saúde e o Fundo das Nações Unidas para a In-
fância (Unicef) certificam na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) instituições
de saúde públicas e privadas que cumprem os ‗Dez Passos para o Sucesso do
Aleitamento Materno’, o ‘Cuidado Amigo da Mulher’ e uma série de outros re-
quisitos que buscam a adequada atenção à saúde da criança e da mulher. No país,
são 324 instituições certificadas. Desde então, a utilização da técnica do copinho
vem sendo amplamente difundida nas unidades neonatais e maternidades. O copo é
um método alternativo para alimentar recém-nascidos quando estes ainda não estão
sendo amamentados exclusivamente no seio materno, ou quando a mãe se encon-
tra momentaneamente impossibilitada de amamentar. O objetivo é evitar o ofereci-
mento de bicos artificiais (chupetas e mamadeiras) às crianças amamentadas ao
seio5,10.
____________________
5
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Criança: o que é, cuidados, políticas, vacinação, aleitamen-
to. Brasília, 2018. Disponível em: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/crianca. Acesso em 10 abr.
2020.
10
COUTO, D. E.; NEMR, K. Análise da prática da técnica do copinho em hospitais amigos da criança
nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo. Revista CEFAC, v. 7, n. 4, p. 448-458, 2005.
41

6.2 O ato de amamentar

Muitas vezes, estar informada das vantagens do aleitamento materno e op-


tar por fazê-lo não é o suficiente para que a mãe consiga realizá-lo. Para levar adian-
te a sua opção, ela precisa estar inserida em um ambiente favorável à amamentação
e contar com o apoio de um profissional habilitado a ajudá-la, se necessário18.

No Brasil, as taxas de aleitamento, em especial as de amamentação exclusi-


va, estão bastante aquém do recomendado. O profissional de saúde tem um papel
fundamental na reversão desse quadro, porém o seu trabalho de promoção e apoio
ao aleitamento materno não será bem sucedido se ele não tiver um olhar atento e
abrangente, sempre levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura
familiar e a rede social de apoio à mulher, devendo reconhecê-la como protagonista
do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e, principalmente, em-
poderando-a. Ou seja, o profissional deve auxiliar no processo de superar os medos,
dificuldades e inseguranças4.

6.3 Uso de bicos artificiais

O uso de bicos artificiais caracteriza-se pela oferta de mamadeiras e chupeta


aos lactentes e pode ocorrer de forma isolada ou conjunta. O uso de mamadeira se
trata de um hábito de sucção nutritiva, pois seu uso está associado à oferta de líqui-
dos como leites artificiais, água e chá. Já o uso de chupeta se trata de um hábito de
sucção não nutritiva. Seja pela preferência do bebê ao bico artificial ou pela dinâmi-
ca muscular e mandibular diferenciada entre o aleitamento materno e o bico artificial,
o fenômeno conhecido como ‗confusão de bicos‘ ou ‗confusão de sucção‘ é descrito
na literatura como a dificuldade de o bebê encontrar a correta configuração oral para
realizar a pega e a ordenha na mama, após a exposição a um bico artificial, podendo
realizar uma pega errada ou ter dificuldade de mantê-la, chorar enquanto mama,
sugar pouco e largar o seio. Projeta-se que cerca de 2/3 das mães oferecerão ma-
madeiras e chupetas a seus filhos em algum momento do primeiro ano de vida da
criança1.
____________________
18
GIUGLIANI E. R. J; LAMOUNIER J. A. Aleitamento materno: uma contribuição científica para a prá-
tica do profissional de saúde. J Pediatr. v. 80, n. 5, p. 117-8. 2004.
4
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil, aleitamento materno e ali-mentação
complementar. Brasília, Cadernos de Atenção Básica, n. 23, 2009.
1
ABANTO, J.; DUARTE, D.; FERES, M. Primeiros mil dias do bebê e saúde bucal. Coletâ-nea CIOSP.
v 1. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.
42

6.4 Aleitamento artificial

A alternativa mais fácil em relação ao aleitamento materno seria a utilização


da mamadeira. Porém, amamentar vai além de suprir a necessidade nutritiva da cri-
ança, pois envolve questões como fatores neurológicos, imunológicos, psicológicos,
musculares e de desenvolvimento facial, como visto anteriormente. Talvez a princi-
pal diferença entre o aleitamento natural e o artificial seja que, para extrair o leite do
peito materno a criança realiza a ordenha, enquanto, na mamadeira, ela chupa o
leite. Para realizar uma boa pega na mamadeira, o bebê tem pouca necessidade de
abrir a boca. O diâmetro da base do bico sendo sempre constante não acompanha o
crescimento nem as necessidades da boca da criança, sendo a boca quem se adap-
ta ao formato do bico8,41.

A sucção do bico da mamadeira ocorre por pressão negativa (sucção por


força e não por massagem). Descrito na literatura internacional como ‗piston like‘,
esse movimento mandibular consiste exclusivamente na elevação e abaixamento da
mandíbula, o que comprime a base do bico de borracha, e é realizado pela ação do
músculo bucinador ou pela sucção da língua contra o palato. Com a força da gravi-
dade, o leite escoa facilmente e tem grande influência no controle da deglutição. Es-
se padrão de sucção e deglutição sobrecarrega a musculatura orofacial e, como
consequência, há uma diminuição da base nasal, podendo acarretar problemas
oclusais e respiratórios futuros1,8,12.

Na alimentação por mamadeira, a boca se fecha, a língua é empurrada para


trás e os músculos mastigatórios não são ativados, enquanto os músculos mentoni-
anos e bucinadores encontram-se hiperativos. Esta limitação muscular restringe os
movimentos mandibulares apenas à elevação e fechamento, proporcionando uma
predominância pelo crescimento vertical da face1,12.

A consequência de um bucinador hipertônico será a compressão do maxilar,


diminuindo o seu desenvolvimento no sentido transversal e aprofundando o palato

____________________
1
ABANTO, J.; DUARTE, D.; FERES, M. Primeiros mil dias do bebê e saúde bucal. Coletâ-nea CIOSP.
v 1. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
12
DINIZ S. G.; DUARTE A. C. Parto normal ou cesárea? O que toda mulher deve saber e todo homem
também. Sâo Paulo: Editora UNESP, 2004.
43

duro. A língua hipotônica, ao contrário, deixará de estimular a maxila para fora (late-
ralmente), diminuindo ainda mais o estímulo de desenvolvimento transversal maxilar
e acentuando sua atresia8,41.

Para Carva (2014), a utilização em exclusivo do bico artificial gera a ausên-


cia de estímulo para o crescimento anteroposterior da mandíbula, devido à não ne-
cessidade da realização do exercício muscular que leva à propulsão e retrusão
mandibular. Deste modo, o bebê aprende a deglutir sem sincronia com a respiração,
tendendo à respiração bucal.

Através da mamadeira, em poucos minutos, a criança atinge a saciedade


alimentar devido ao grande fluxo de leite que ela é capaz de extrair. Isso minimiza o
trabalho perioral realizado e, com o menor número de sucções realizadas, o êxtase
emocional não é alcançado, o que levará a criança a buscar substitutos como o de-
do, chupetas ou outros objetos9.

Figura 6 - Interposição do bico artificial na boca do bebê causando posicionamento retraído e rebai-
xado da língua e bucinadores contraídos

Fonte: ABANTO; DUARTE; FERRES, 2019

A utilização de bicos ortodônticos, de modo geral mais curtos em relação


aos bicos comuns e voltados para o palato, acabam gerando uma maior dificuldade
na extração do leite. Porém, a ponta da língua permanece mais baixa e posterioriza-
da, se comparado ao bico artificial comum, dificultando ainda mais a passagem de ar

____________________
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
41
VINHA, P. P.; CARVAHO, G. D. C.; BRANDÃO, G. Alterações morfofuncionais decorrentes do uso
da mamadeira. In: O aleitamento materno no contexto atual — políticas, práticas e bases científicas.
[s.l] Editora Sarvier, 2008. p. 444-461
9
CASAGRANDE, L. et al. Aleitamento natural e artificial e o desenvolvimento do sistema es-
tomatognático. Rev. Fac. Odontol. v. 49, n 2, p. 7-11, 2008.
44

na orofaringe. Além disso, os movimentos peristálticos da língua se mostram mais


incorretos, prejudicando em maior intensidade a fisiologia da deglutição e mantendo
um posicionamento lingual inadequado. De forma geral, bicos ortodônticos podem
diminuir problemas em relação à oclusão, como mordidas abertas e deglutição atípi-
ca, mas pioram a tonicidade lingual, favorecendo a instalação de problemas respira-
tórios. Bicos comuns (não ortodônticos), melhoram a tonicidade da língua, mas pio-
ram os fatores dentais e fonoarticulatórios, promovendo maiores índices de proble-
mas oclusais e dificultando a fonação futuramente8,41.

6.5 Copinho

A melhor alternativa para oferta de leite materno ordenhado ou fórmula in-


fantil, em casos de interrupção temporária do aleitamento materno, é o uso do copi-
nho. O uso do copo com boca larga, bem como caneca, xícara ou colher, é a melhor
opção, pois não interfere no desenvolvimento do sistema estomatognático (SE) e na
execução de funções orais (mastigação, fala, respiração e deglutição). Copos com
bico rígido ou de silicone não são recomendados, já que poderiam causar a ‗confu-
são de bicos‘ e alterações no sistema motor oral8,41.

6.6 Chupeta

Conhecida em todo o mundo, a chupeta é muito antiga. No nosso país, o


uso é um hábito cultural e arraigado, sendo altamente prevalente, talvez pelo baixo
custo e fácil acesso. No entanto, sua utilização pode acarretar alterações durante o
desenvolvimento das estruturas orais e da face, prejudicando as funções estomato-
gnáticas de respiração, mastigação, deglutição e fonoarticulação.

Para a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o uso de chupeta pode pre-


judicar a correta maturação funcional do sistema estomatognático, alterando a postu-
ra e a tonicidade dos músculos e podendo causar deformações esqueléticas, tanto
na boca quanto na face.

____________________
8
CARVALHO, G. D. SOS respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. In: SOS
respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003. p. 286-286
41
VINHA, P. P.; CARVAHO, G. D. C.; BRANDÃO, G. Alterações morfofuncionais decorrentes do uso
da mamadeira. In: O aleitamento materno no contexto atual — políticas, práticas e bases científicas.
[s.l] Editora Sarvier, 2008. p. 444-461
45

Durante a sucção da chupeta, o lactente permanece por longos períodos su-


gando sem receber nenhum alimento. Essa prática pode levar à ―saciedade neural‖
de sucção, cansaço muscular e não saciedade, além de modificar a configuração
oral para realização desse tipo de atividade muscular. Seu uso tem sido identificado
como um fator associado à menor duração do aleitamento, com evidências consis-
tentes de que o desmame precoce entre um e 24 meses é mais frequente em crian-
ças usuárias de chupeta, quando comparadas com crianças que não possuem esse
hábito39.

O padrão respiratório nasal (ideal), oral ou misto, sofre influência direta do


histórico de aleitamento materno e do uso de algum bico artificial. Na sucção de bi-
cos artificiais, há uma hipotonicidade muscular dos lábios e a língua também sofre
mudanças do tônus muscular, favorecendo o início da respiração oral 1,12.

A qualidade mastigatória, a fala e linguagem oral e a etiologia das más oclu-


sões também apresentam relação com o histórico de uso de chupeta e/ou mamadei-
ra. Haverá modificação da característica normal da mastigação, que deve ser bilate-
ral, para unilateral e com tendência a ser vertical, o que afeta as articulações tempo-
romandibulares e os impulsos para o crescimento das estruturas envolvidas. Isto
pode resultar em deglutição atípica, caracterizada pela interposição de língua entre
as arcadas dentárias, participação excessiva da musculatura perioral, ausência ou
redução de músculos mastigatórios, interposição do lábio inferior, presença de ruí-
dos ao engolir e más oclusões, tais como mordida aberta anterior ou lateral pela
pressão da língua sobre os dentes. Em relação à fala, pode limitar o balbucio, a imi-
tação dos sons e a emissão das palavras, levando, por vezes, a uma vocalização
distorcida. Além disso, todas as classificações sobre a etiologia das más oclusões
consideram o uso de chupeta um fator de risco. A persistência do hábito após os 3
anos da criança aumenta significativamente a probabilidade de o indivíduo apresen-
tar características oclusais indesejáveis. A gravidade das más oclusões dependerá
da duração, intensidade, frequência de uso, atividade muscular, grau de tonicidade

____________________
39
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Aleitamento Materno. Uso
de chupeta em crianças amamentadas: prós e contras. Guia prático de atualização. [s.l], [s.n], 2017.
1
ABANTO, J.; DUARTE, D.; FERES, M. Primeiros mil dias do bebê e saúde bucal. Coletâ-nea CIOSP.
v 1. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.
12
DINIZ S. G.; DUARTE A. C. Parto normal ou cesárea? O que toda mulher deve saber e todo homem
também. Sâo Paulo: Editora UNESP, 2004.
46

muscular e padrão de crescimento facial. Devido a esses fatores, algumas crianças


podem apresentar alterações oclusais graves antes dos 2 anos de idade 39.

A sucção de dedo ou de mãos tem início na vida intrauterina (entre 18 e 24


semanas), quando o feto começa a desenvolver o reflexo de sucção e passa a trei-
nar com o próprio dedo ou com o cordão umbilical, e não é incomum que esse hábito
permaneça durante o desenvolvimento infantil. A estratégia de oferecer chupeta co-
mo substituto do dedo (alegando que a chupeta é mais fácil de remover) pode colo-
car em risco a saúde da criança e a continuidade do aleitamento materno exclusivo.
Além disso, a chupeta não é tão fácil de remover como alegado, pois existe uma ne-
cessidade neural de sucção que geralmente não é sanada com o uso da chupeta, e
o bebê pode desenvolver outros hábitos após a remoção desse item para suprir a
necessidade1,12.

De Sousa et al. (2004), em seu trabalho, objetivaram identificar e relacionar


a presença de más oclusões dentárias e hábitos bucais deletérios e caracterizar a
forma e período de aleitamento materno, examinando 126 crianças entre 2 e 6 anos
com dentição decídua completa, matriculadas em creches municipais de João Pes-
soa (PB). Como resultado, concluiu que a duração insuficiente do aleitamento ma-
terno está associada à presença de hábitos de sucção persistente, além de hábitos
como chupeta, associada à ocorrência da má oclusão.

7. O PRÉ-NATAL ODONTOLÓGICO COMO FORMA DE PREVEN-


ÇÃO

Tendo em vista que os fatores relacionados ao desenvolvimento de uma


respiração realizada inadequadamente, ou seja, por via oral, podem ocorrer desde o
nascimento e, principalmente, durante o desenvolvimento da criança, a melhor forma
de prevenção é a informação.

____________________
39
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Aleitamento Materno. Uso
de chupeta em crianças amamentadas: prós e contras. Guia prático de atualização. [s.l], [s.n], 2017.
1
ABANTO, J.; DUARTE, D.; FERES, M. Primeiros mil dias do bebê e saúde bucal. Coletâ-nea CIOSP.
v 1. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.
12
DINIZ S. G.; DUARTE A. C. Parto normal ou cesárea? O que toda mulher deve saber e todo homem
também. Sâo Paulo: Editora UNESP, 2004.
47

Na consulta de pré-natal odontológico, devemos ressaltar aspectos essenci-


ais, começando com a escolha por um parto natural sempre que possível; aspectos
importantes da ‗Golden Hour‘, como o contato pele a pele logo após o nascimento,
que estimula o vínculo mãe-bebê e auxilia o início da amamentação ainda na sala do
parto; a importância do ato da amamentação, que representa uma verdadeira ginás-
tica mandibular e seus efeitos posteriores; e como a respiração nasal promove o
bom desenvolvimento craniofacial21.

Além disso, quando se fala em prevenção da Síndrome do Respirador Bucal


(SRB), é impossível não falar em amamentação e, consequentemente, reduzir ou
evitar o uso de bicos artificiais, o que também é proporcionado pelo aleitamento. Op-
tar por mamadeira é optar por uma forma lesiva de amamentar. Ao oferecer mama-
deira, estamos desconstruindo uma criança em nome de uma facilidade momentâ-
nea (informação verbal)1.

O pré-natal odontológico assume um papel importante no posicionamento


correto da língua e, consequentemente, no desenvolvimento facial, favorecendo o
padrão nasal da respiração e seus benefícios sistêmicos.

O papel da informação nos cuidados relacionados à saúde e instalação des-


tes padrões devem ser estendidos não somente ao pai como também às mães e
sogras da parturiente, uma vez que as interferências familiares muitas vezes impe-
dem a adoção de práticas necessárias para a manutenção de novos padrões.

Da mesma forma, o pré-natal odontológico deve obedecer a um protocolo de


atividades no que tange aos cuidados e conhecimentos a serem repassados, bem
como na periodicidade dos encontros durante a gravidez e de apoio durante o perío-
do de amamentação.

____________________
21
KABARITI, D. H. V. C. Odontologia Miofuncional: Gestação, Amamentação e Infância. In: CHAVES,
R. G. P. et al. Anais da 1ª Semana Virtual em Odontologia Miofuncional. 1. ed. Uruguaiana: Editora
Conceito, 2020. p. 56-65.
1
ABANTO, J.; DUARTE, D.; FERES, M. Primeiros mil dias do bebê e saúde bucal. Coletâ-nea CIOSP.
v 1. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.
48

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

É possível afirmar que prevenir da SRB é de extrema importância, pois a


substituição do padrão respiratório nasal para oral é responsável por gerar verdadei-
ros danos físicos, psicológicos e sociais na vida do paciente, impactando sua saúde
como um todo, tendo uma enorme repercussão ao decorrer do seu desenvolvimento.

O pré-natal odontológico realizado no momento certo e da forma correta é


essencial para um nascimento e um desenvolvimento natural e saudável do sistema
estomatognático e da saúde geral, prevenindo uma série de problemas durante o
crescimento e a vida adulta.

A Odontologia Miofuncional parece fazer uma conexão da saúde bucal com


a saúde geral de todo o organismo, quando apresenta um olhar ‗holístico‘, não como
terapia alternativa, mas como o próprio significado do termo: ―Filosofia que busca
tudo abranger‖. Essa é a visão e o papel da Odontologia Miofuncional.

Se levarmos em conta o grande número de pacientes acometidos pela sín-


drome do respirador bucal e as comorbidades que a acompanham, pode-se dizer
que é um problema de saúde pública. Nesse contexto, a prevenção multidisciplinar
se mostra necessária, pois requer um olhar atento de diversas áreas da saúde, além
da Odontologia, como a Medicina, a Fonoaudiologia, a Nutrição, a Psicologia, entre
outras.

Além disso, o assunto merece maior relevância no meio acadêmico, para


que cada vez mais profissionais estejam habilitados a atuar de forma preventiva e
mais crianças possam crescer e se desenvolver de forma saudável e com qualidade
de vida, pois os benefícios de respirar bem perpassam a fase de desenvolvimento e
se mantêm durante toda a vida.
49

O FENÓTIPO DO PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DO RES-


PIRADOR BUCAL

FRANCIELE DA SILVA LUTZ


JOÃO BATISTA BURZLAFF

“Ler fornece ao espírito materiaispara o conhecimento, mas só o pensar faz nosso o


que lemos”
John Locke
50

1. INTRODUÇÃO

O paciente que precisa modificar o seu padrão respiratório substitui o pro-


cesso fisiológico da inspiração do ar pelo nariz e passa a fazê-lo pela boca, o que
acarretará um conjunto de alterações morfológicas e físicas, tais como alterações
posturais, comportamentais e de convivência social. Essa condição já se estabelece
na infância e é denominada Síndrome do Respirador Bucal (SRB), cujo tratamento
consiste na remoção das suas causas e então na atuação das consequências. Por
se tratar de um assunto pouco conhecido pela população em geral, sendo pouco
abordado durante o curso de graduação do cirurgião-dentista, e por necessitar de
uma conduta clínica multiprofissional, ainda negligenciada, é um mal que possui
significativa prevalência entre adultos e crianças.

O primeiro ato que realizamos ao nascer é respirar. Durante a vida intraute-


rina, ocorre a absorção de oxigênio pela placenta e, ao nascer, em resposta a estí-
mulos sensoriais, bioquímicos, térmicos e mecânicos, a respiração passa a ser pul-
monar10.

Respirar é um ato fundamental para a vida humana, cujo objetivo pode ser
resumido em prover oxigênio aos tecidos e remover dióxido de carbono. Durante a
inspiração, ocorre a contração diafragmática, que puxa as superfícies inferiores dos
pulmões para baixo. Depois, durante a expiração, o diafragma simplesmente relaxa
e o recuo elástico dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais
comprime os pulmões e expele o ar15. No entanto, o corpo humano necessita de ou-
tras estruturas para levar o ar até os pulmões, para que ocorra esse processo des-
crito e para que o oxigênio seja absorvido e distribuído para as células. Essas estru-
turas são o nariz, a faringe, a laringe, a traqueia, os brônquios e os bronquíolos.

Em uma respiração normal, o ar entra pelo nariz e sofre um processo de


condicionamento, sendo primeiramente aquecido pela superfície das conchas e do
septo e ficando 0,5°C acima da temperatura corporal. Depois, é quase completa-
mente umidificado, permanecendo entre 2% e 3% de saturação com vapor d‘água,

____________________
10
DIAS, M. F. Noções de neonatologia. [S. I.]. 2019. Disponível em: <https://irp-
cdn.multiscreensite.com/64d4fda7/files/uploaded/Aula%201%20-%20Neonatologia.pdf>. Acesso em:
15 mar. 2019.
15
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Ventilação Pulmonar. In: GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Fisologia Médi-
ca. Ed. 11. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p. 471-482.
51

antes de alcançar a traqueia. Por último, o ar é parcialmente filtrado, em um proces-


so que separa as partículas maiores por meio dos cílios, presentes na entrada do
nariz. Em seguida, a chamada precipitação turbulenta garante a remoção de partícu-
las menores. Quando o ar passa pelas vias nasais, choca-se contra as conchas, o
septo e a parede da faringe, necessitando mudar a direção do seu movimento. As
partículas suspensas, que são mais pesadas, não conseguem acompanhar essa
mudança e acabam se prendendo na superfície mucosa das estruturas, sendo
transportadas pelos cílios à faringe para serem deglutidas15.

Esse processo fisiológico natural da respiração funciona como proteção para


o corpo humano, impedindo a entrada de grandes partículas e de micro-organismos
nos pulmões, devido à ação bactericida do muco que reveste as estruturas internas
das vias nasais. Além de promover o aquecimento e a umidificação do ar, que impe-
dem o ressecamento na porção inferior do pulmão, o que pode levar à formação de
crostas e infecção16.

Durante a respiração nasal, é necessário que a boca se encontre fechada e,


para isso, os lábios devem estar selados, o dorso da língua em contato com o palato
duro e a base da língua com o palato mole16. Porém, alterações sistêmicas, como
atresia de coanas, desvio de septo nasal, rinite alérgica, tumores nasais, hipertrofia
de amígdalas e adenoides, por exemplo, que causam obstrução das vias nasais, e
alterações comportamentais podem fazer com que o indivíduo não consiga selar os
14
lábios para respirar . Quando isso ocorre, estamos diante de uma respiração bucal
ou mista.

O indivíduo que precisa adaptar a sua respiração, buscando captar o ar pela


boca, é classificado como portador da Síndrome do Respirador Bucal (SRB). Por
esse motivo, ele apresenta características físicas, posturais e comportamentais es-
pecíficas, necessitando de tratamento que, o quanto mais cedo for implantado, me-
nores serão as alterações sistêmicas e melhor será a qualidade de vida do mesmo.

____________________
15
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Ventilação Pulmonar. In: GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Fisologia Médi-
ca. Ed. 11. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p. 471-482.
16
MARCHESAN, I. Q. Avaliação e terapia dos problemas da respiração. In: MARCHESAN, I. Q. Fun-
damentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade orofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 2005. p. 29-43.
14
GARCIA, A. F. Síndrome da respiração oral: Alterações clínicas e comportamentais. Arquivos em
Odontologia, Minas Gerais, v. 45, n. 03, p. 160-165, set. 2009.
52

2. SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL (SRB)

Para entendermos melhor o que é a Síndrome do Respirador Bucal (SRB),


suas alterações fenotípicas e consequências na saúde geral do indivíduo portador,
abordaremos, nesta seção, a definição, a etiologia, as alterações fenotípicas, as
classificações dos respiradores bucais, o diagnóstico e o tratamento.

2.1 Definição

Os termos ‗respirador bucal‘, ‗respirador oral‘, ‗Síndrome Obstrutiva Respira-


tória‘, ‗Síndrome da Face Longa‘ ou ‗Síndrome do Respirador Bucal‘ definem uma
condição que se estabelece de maneira patológica ou como suplência da respiração
nasal, caracterizando um conjunto de sinais e sintomas de quem respira parcial ou
totalmente pela boca11. A respiração bucal, quando presente na fase de crescimento
e desenvolvimento da criança, pode interferir no padrão de crescimento craniofacial,
acarretando importantes alterações em diversos órgãos, estruturas e sistemas da
região crânio-cérvico-orofacial. Também pode modificar a morfologia dentofacial e as
funções estomatognáticas, além de repercutir negativamente em aspectos cognitivos
e psicossociais.

Um estudo realizado por Berwig et al. (2010), na cidade de Santa Maria


(RS), com escolares entre 6 e 11 anos de idade, mostrou que, de 235 crianças, 113
apresentavam um padrão respiratório oronasal e 29 somente oral. Ou seja, cerca de
60% da amostra apresentavam alterações na maneira de respirar. Já Paula, Leite e
Werneck (2008) concluíram que, de 649 alunos da cidade de Juiz de Fora (MG), en-
tre 6 e 12 anos, 59,5% apresentavam respiração oral. Em 2017, Al-Sehaibany, ao
comparar hábitos orais de crianças diagnosticadas com Transtornos do Espectro
Autista e crianças consideradas saudáveis, mostrou que o hábito mais prevalente no
grupo saudável foi a respiração oral (26,7%), ficando este mesmo em terceiro lugar
no primeiro grupo. Diante destes resultados, fica evidente a necessidade de informar
a população sobre a existência e os efeitos desta condição de saúde, que merece
ser discutida para que sua correta prevenção e tratamento sejam seguramente
transmitidos aos pacientes.
____________________
11
FAGONDES, S. C.; MOREIRA, G. A. Apnéia obstrutiva do sono em crianças. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, São Paulo, v. 36, n. 2, p. 57-61, 2010. Doi: https://doi.org/10.1590/S1806-
37132010001400015. Acesso em: 16 mar. 2019.
53

2.2 Etiologia

Respirar pela boca é uma adaptação patológica resultante da dificuldade de


respirar pelo nariz, o que pode ocorrer devido à causas orgânicas ou não-orgânicas,
também chamada de viciosa ou hábitos orais6.

Nas causas orgânicas, essa suplência acontece devido às obstruções nasais


e/ou faríngeas, que podem ocorrer por desvio de septo, corpo estranho, tumores,
pólipos, fraturas ou atresias. As hiperplasias de mucosa, tonsilas, faríngeas ou pala-
tinas também são comuns, ocorrendo por rinite alérgica ou vasomotora, por sinusite,
por medicamento, irritação por odores ou por poluição 16. Em 2011, Cunha, Silva e
Silva citaram em seu artigo um estudo que investigou 104 crianças encaminhadas à
Clínica de Fonoaudiologia com queixas de respiração oral crônica, sendo 48 meni-
nas (46,15%) e 56 meninos (53,85%), com idade de 3 a 10 anos. Foram realizadas
avalições otorrinolaringológicas e fonoaudiológicas (observação visual e palpação
dos elementos do sistema estomatognático) e exames complementares, como radi-
ografia do cavum, audiometria tonal e imitanciometria. Os resultados revelaram co-
mo principais causas de respiração oral: a rinite alérgica, em 34 crianças (32,69%); a
hipertrofia de adenoide, em 12 (11,54%); hipertrofia de amígdala, em 4 (3,85%); a
hipertrofia de adenoide e amígdala, em 7 (6,73%); por hábito, em 8 (7,69%); e doen-
ças associadas, em 39 (37,5%) crianças.

Quantos às causas inorgânicas, um fator diretamente associado é o des-


mame precoce. Neiva et al. (2003) falam em seu artigo que, durante o aleitamento
materno, o movimento de sucção promove o desenvolvimento adequado dos órgãos
fonoarticulatórios (lábios, língua, mandíbula, maxila, bochecha, palato mole, palato
duro, soalho da boca, musculatura oral e arcada dentária) e o desenvolvimento das
funções de respiração, mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala. Duran-
te a mamada, o lábio inferior deve ficar evertido, possibilitando que a língua avance
até a linha da gengiva, onde realizará a vedação anterior (aderido ao redor da aréo-
la) e posterior (contra o palato mole e a faringe), ordenhando e variando o volume da

____________________
6
BERWIG, L. C. et al. Alterações no modo respiratório, na oclusão e na fala em escolares: ocorrências
e relações. Rev. CEFAC, São Paulo, v. 12, n. 5, p. 795-802, abr. 2010. Doi:
https://doi.org/10.1590/S1516-18462010005000094. Acesso em: 01 abr. 2019.
16
MARCHESAN, I. Q. Avaliação e terapia dos problemas da respiração. In: MARCHESAN, I. Q. Fun-
damentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade orofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 2005. p. 29-43.
54

cavidade oral, além de promover a propulsão do bolo alimentar. A mandíbula oferece


uma base estável para os movimentos da língua, auxilia na criação da pressão intra-
oral e realiza movimento vertical e horizontal. Assim, o lactente com aleitamento ma-
terno mantém a postura correta da língua, de lábios ocluídos em repouso e respira-
ção nasal. Quando ocorre o desmame precoce, a postura de lábios entreabertos do
bebê é mais comum, facilitando a respiração oral. Barbosa e Schnonberger (1996)
mostraram em seu estudo que existe uma relação direta entre o uso de mamadeira e
a presença de hábitos orais. De modo que, nas crianças alimentadas com mamadei-
ra, a frequência de hábitos de sucção indesejáveis é maior, além de, após o des-
mame, haver a tendência do estabelecimento da sucção digital ou da chupeta.

2.3 Alterações fenotípicas

De acordo com o que já foi citado anteriormente, o paciente portador da SRB


pode vir a apresentar alterações no seu fenótipo, que serão apresentadas e descri-
tas a seguir. Para um melhor entendimento, elas serão divididas em quatro subtítu-
los: alterações comportamentais, alterações posturais, alterações bucais e altera-
ções nutricionais.

2.3.1 Alterações Comportamentais

Menezes (2009) fala em seu artigo que, por mais equilibrado que o indivíduo
seja, ninguém reage bem a falta de ar. Existe uma relação estreita entre os estados
psíquicos e a respiração. Respiradores bucais geralmente apresentam um compor-
tamento irritado, ansioso, impaciente e inquieto.

Respirar pela boca não promove a correta captação de ar como a respiração


nasal, e está diretamente ligada à Síndrome Obstrutiva da Apneia do Sono (Saos) 7,
caracterizada por prolongados períodos de obstrução parcial das vias aéreas e/ou
por episódios intermitentes de obstrução completa das vias aéreas superiores. Isto
interfere na ventilação e leva, principalmente nas crianças, a um aumento do esforço
respiratório, causando fragmentação do sono e diminuição da capacidade de repa-
ração11.

O sono evolui em ciclos de fases REM e não-REM (do inglês Rapid Eye Mo-
vement, ‗Movimento Rápido dos Olhos‘), onde ocorrem eventos fisiológicos específi-
55

cos, tais como a liberação de hormônios do crescimento (GH) durante o sono delta,
ao mesmo tempo em que se observa uma atividade reduzida do eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal (HPA), que é ativado na preparação para lidar com uma situação
de estresse e desativado pelo seu produto final, o glicocorticoide cortisol — cuja
ação reguladora é essencial, pois uma atividade exagerada do HPA se tornaria pre-
judicial ameaçando a própria homeostase23. Logo, o indivíduo que não dorme bem
apresenta alterações nesses sistemas e, consequentemente, no funcionamento do
seu organismo como um todo. Somado a isso, o portador da SRB também apresenta
má oxigenação cerebral, motivo pelo qual costumam ser pessoas mais estressadas,
apresentando estados de letargia e dores de cabeça, sonolência diurna, expressão
vaga, olheiras, déficit no processo de aprendizagem e, ainda, linguagem difícil, pois
geralmente têm problemas de audição que podem ocasionar uma escrita errônea.
Apresentam ainda enurese noturna e inabilidade para os esportes17.

O menor rendimento escolar no SRB não é por problemas intelectuais, mas


por motivo de o sono não ser reparador, fazendo com que a atenção e a concentra-
ção diurna seja menor e, consequentemente, dificultando o aprendizado. O menor
rendimento físico acontece porque o respirador bucal tem uma oxigenação diminuí-
da, preferindo, portanto, atividades que não exijam grandes esforços 16.

2.3.2 Alterações posturais

Sabe-se que o organismo, em situações de dificuldade respiratória, automa-


ticamente procura uma posição corporal mais confortável, produzindo ações muscu-
lares e esqueléticas que modificam toda a postura corporal e induzem a vícios postu-
rais e distúrbios de equilíbrio5. No paciente com SRB, observam-se mudanças cor-
porais tais como: cabeça mal posicionada, músculos abdominais flácidos, ombros
protusos, deformidades torácicas, entre outras que serão discutidas a seguir.

____________________
7
BURGER, R. C.; CAIXETA, E. C.; DI NINNO, C. Q. M. S. A relação entre apnéia do sono, ronco e
respiração oral. Rev CEFAC, São Paulo, v. 6, n. 3, p. 266-271, jul.-set. 2004.
11
FAGONDES, S. C.; MOREIRA, G. A. Apnéia obstrutiva do sono em crianças. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, São Paulo, v. 36, n. 2, p. 57-61, 2010. Doi: https://doi.org/10.1590/S1806-
37132010001400015. Acesso em: 16 mar. 2019.
23
PALMA, B. D. et al. Repercussões imunológicas dos distúrbios do sono: o eixo hipotálamo-pituitária-
adrenal como fator modulador. Rev Bras Psiquiatr, v. 29, n. 1, p.33-38, 2007. Doi:
https://doi.org/10.1590/S1516-44462007000500007. Acesso em: 23 mar. 2019.
17
MENEZES, V. A.; TAVARES, R. L. O.; GRANVILLE-GARCIA, A. F. Síndrome da respiração oral:
alterações clínicas e comportamentais. Arquivos em Odontologia, v. 45, n.3, p. 160-165, jul.-set. 2009.
56

2.3.2.1 Posição anteriorizada da cabeça

No respirador bucal, para que a respiração se torne mais fácil, a cabeça se


posiciona para a frente, promovendo um encurtamento do ligamento mediastino do
diafragma, adaptando a angulação da laringe e fazendo com que o ar chegue mais
rapidamente aos pulmões. Essa posição determina uma tensão aumentada nos
músculos supra e infra-hióideos, que são abaixadores e retrusores da mandíbula,
provocando tensão no músculo orbiculador e alterando sua ação de selamento labi-
al. Isto explica a posição de boca entreaberta desses pacientes, com lábio superior
retraído e inferior evertido. Também sofrem alteração a posição de repouso da man-
díbula, os contatos oclusais, os planos ópticos e bipupilares, além de ocasionar re-
tração do mento. Esse mau posicionamento da cabeça em relação ao pescoço traz
alterações para a coluna, como a retificação da cervical, assim como o impulsiona-
mento da mandíbula para adiante proporciona um aumento da lordose cervical. Di-
ante dessas mudanças, ocorrerão movimentos adaptativos do corpo em busca de
uma postura mais confortável e de equilíbrio5.

2.3.2.2 Escápulas elevadas e ombros rolados

É importante a percepção de que a posição da cabeça e do pescoço, em re-


lação ao tronco, tem efeitos definidos sobre o corpo. Quando a cabeça está projeta-
da anteriormente, os ombros rolam sobre o peito, fazendo com que as escápulas
fiquem elevadas e abduzidas, o que ocorre porque essas estruturas são unidas pe-
las mesmas cadeias musculares. No estudo realizado com 30 escolares, todos respi-
radores bucais, a assimetria e a protrusão de ombro foram as alterações posturais
mais frequentes (82%), enquanto a abdução das escápulas foi encontrada em
68,75% da amostra5.

2.3.2.3 Tórax deprimido

No momento em que os ombros assumem uma posição anteriorizada, ocor-


re a depressão do tórax, alterando o ritmo e a capacidade respiratória. O diafragma
____________________
16
MARCHESAN, I. Q. Avaliação e terapia dos problemas da respiração. In: MARCHESAN, I. Q. Fun-
damentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade orofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 2005. p. 29-43.
5
BASSO, D. B. A. et al. Estudo da postura corporal em crianças com respiração predominan-temente
oral e escolares em geral. Saúde, Santa Maria, v. 35, n. 1, p. 21-27, 2009. Doi:
https://doi.org./10.5902/223658346525. Acesso em: 20 mar. 2019.
57

passa a trabalhar menos, em uma posição baixa e de forma assincrônica, gerando


uma respiração mais rápida e curta. Assim, o volume corrente de ar diminui, associ-
ado a uma menor mobilidade do tórax, e há deficiência de oxigenação do organis-
mo26.

2.3.2.4 Abdome protruso

A persistência da respiração bucal determina um prejuízo na mecânica venti-


latória, com um desequilíbrio das forças musculares que pode produzir disfunções
temporomandibulares e torácicas. Essas disfunções determinam uma respiração
mais rápida e curta, com pequena ação do diafragma. O músculo reto abdominal
está relaxado e a ingestão constante de ar leva a criança a ter o abdome protruso.
Sabe-se que a musculatura abdominal é responsável pela estabilidade do esterno,
costelas e coluna, contribuindo para a respiração e para a fala. No estudo realizado
pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), 37,5% das crianças apresenta-
vam protrusão abdominal5.

2.3.2.5 Curvaturas da coluna

O padrão postural das crianças antes dos 10 anos de idade varia constan-
temente, pois estão testando novas maneiras de reagir à gravidade. Durante a ado-
lescência, a postura muda devido a alterações hormonais do início da puberdade e
ao desenvolvimento musculoesquelético. Entretanto, após a adolescência, há uma
estabilização do crescimento e os padrões posturais se definem 18. Nesse momento,
o paciente portador da SRB, em consequência das alterações citadas anteriormente,
pode apresentar alterações na curvatura da coluna vertebral, gerando diminuição da
lordose cervical, aumento da cifose torácica e aumento da lordose lombar, juntamen-
te com a anteversão da posição da pelve4.

____________________
5
BASSO, D. B. A. et al. Estudo da postura corporal em crianças com respiração predominan-temente
oral e escolares em geral. Saúde, Santa Maria, v. 35, n. 1, p. 21-27, 2009. Doi:
https://doi.org./10.5902/223658346525. Acesso em: 20 mar. 2019.
26
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A síndrome do respirador oral, suas in-fluências
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisioweb Wgate. 2004. Disponível em:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respiradororal.htm. Acesso
em: 20 mar. 2019.
4
BARBOSA, R. W. et al. Fatores associados ao surgimento da respiração bucal nos primeiros meses
do desenvolvimento infantil. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum, Espírito Santo, v. 19, n. 2, p. 237-
248, ago. 2009. Doi: https://doi.org/10.7322/jhgd.19914. Acesso em: 20 mar. 2019.
58

2.3.2.6 Posicionamento dos membros inferiores

No respirador bucal, a linha da gravidade que cai entre os pés está desloca-
da à frente dos tornozelos, devido à projeção anteriorizada da cabeça e tórax, ge-
rando um desequilíbrio anterior. Como forma de adaptação, o joelho vai para trás da
linha da gravidade, ficando as pernas em hiperextensão e os pés levemente abertos.
Em 2010, Roggia et al. concluíram em seu estudo com 51 escolares, entre 9 e 12
anos de idade, que respiradores orais possuem pior postura corporal e, quando
comparados os gêneros, os meninos apresentaram maiores índices de joelhos hipe-
restendidos e alteração no ângulo dos tornozelos.

2.3.3 Alterações Bucais

A respiração oral causa desequilíbrios em estruturas como lábios, língua, pa-


lato e mandíbula, que se desloca para baixo e para trás para se adaptar ao padrão
respiratório. A língua assume uma postura baixa, não mantendo contato com o pala-
to, causando uma compressão externa do músculo bucinador (que pode ser agrava-
da pelo uso de chupeta e mamadeira) e aumentando a sua tonicidade. Com isso, a
maxila se torna atrésica, formando um palato ogival e profundo que, devido à ausên-
cia de vedação labial e da pressão negativa necessária, não consegue assumir a
sua correta posição. O músculo mentoniano é bastante exercitado na tentativa de
promover um selamento labial, o que causa retrusão maxilomandibular em relação à
base do crânio e estabelece uma relação de classe II. A respiração oral também é
encontrada em pacientes com má oclusão de classe III e, nesse caso, há prognatis-
mo mandibular. Essas alterações levam à modificação da altura anteroinferior da
face, levando a SRB a ser chamada também de Síndrome da Face Longa. Também
encontramos como alterações intraorais a protrusão dos dentes anteriores e a pre-
sença de mordidas abertas e cruzadas9.

____________________
9
CUNHA, D. A.; SILVA, G. A. P.; SILVA, H. J. Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutricio-
nal: Por que Acontece? Int Arch Otorhinolaryngol, São Paulo, v. 15, n. 2, p. 223-230, abr.-maio-jun.
2011. Doi: https://doi.org/10.1590/S1809-48722011000200016. Acesso em: 10 mar. 2019.
59

2.3.4 Alterações nutricionais

Segundo Cunha et al. (2011), mães de pacientes respiradores orais relatam


que, durante as refeições, as crianças se engasgam, preferem alimentos pastosos,
relatam ter dificuldades para mastigar, fazendo-o de boca aberta, e, muitas vezes,
deglutem o alimento quase inteiro e ingerem muito líquido para ajudar nessa degluti-
ção. Esse processo pode levar a criança a associar alimentação à sufocação, fazen-
do-a diminuir a quantidade de alimento ingerido e a tornando muito magra e desnu-
trida. Em outros casos, os pacientes passam a comer mais rápido para poder respi-
rar o que, associado à grande ingestão de líquido e à preferência por alimentos pas-
tosos, que tendem a ser mais calóricos, causam uma pré-disposição ao excesso de
peso e obesidade.

2.4 Tipos de respiradores bucais

Os pacientes portadores da SRB são classificados de três maneiras: respi-


radores bucais orgânicos/genuínos, respiradores bucais funcionais e respiradores
bucais impotentes funcionais, de acordo com os fatores que contribuem para o sur-
gimento da respiração bucal. O respirador orgânico/genuíno é o paciente que apre-
senta algum obstáculo mecânico que impede ou dificulta a respiração nasal. Já os
respiradores funcionais são indivíduos que apresentavam obstruções, mas foram
corrigidas através de tonsilectomia ou outro procedimento, porém continuam respi-
rando pela boca devido à postura viciosa e hipofunção da musculatura. Por sua vez,
os pacientes impotentes funcionais apresentam a respiração bucal por disfunção
neurológica. Indivíduos portadores de síndrome de Down e paralisia cerebral, por
exemplo, respiram pela boca devido à hipotonia dos lábios, o que os mantém entre-
abertos constantemente, sem vedação labial e com a presença de atresia de arcos
ou arcadas2.
60

2.5 Diagnóstico

O diagnóstico da SRB é feito através de anamnese detalhada, exames físi-


cos, exames de imagem e três testes: respiração, retenção de água e selamento
labial. Realizada com o paciente e seu acompanhante, a anamnese reúne perguntas
sobre diversas questões, tais como: hábito de dormir de boca aberta, ronco, baba no
travesseiro, acordar com dores de cabeça, cansaço ou sonolência durante o dia,
dificuldades de concentração e de manter a boca fechada quando distraído, alergias
e infecções respiratórias recorrentes e frequência de congestão nasal ou coriza. No
exame físico, o paciente é avaliado primeiramente de pé, onde se observa a presen-
ça de selamento labial, alterações posturais, olheiras e face alongada. Com o paci-
ente sentado, são avaliados os seguintes pontos: presença de mordida aberta ante-
rior e posterior, palato profundo e estreito e se há gengivite nos dentes anteriores
superiores. Com utilização de um espelho abaixo do nariz, o teste de respiração
consiste em o paciente expirar, para que seja analisado por onde o fluxo de ar sai.
Quanto ao teste de retenção de água, é feito com aproximadamente 15ml, os quais
o paciente retém em boca por três minutos. Já o teste de selamento labial é feito
com a colocação de uma fita na boca do paciente, também por três minutos. Nesses
dois testes, é avaliado se o paciente consegue se manter nessa condição22.

Os exames de imagem mais utilizados como auxiliares no diagnóstico da


SRB são a radiografia panorâmica e a telerradiografia cefalométrica, utilizadas de
forma padrão por dentistas, principalmente em tratamentos ortodônticos, e a endos-
copia nasofaríngea, a rinoscopia anterior e a radiografia de cavum, que são solicita-
das pelo médico otorrinolaringologista27.

Por meio da telerradiografia cefalométrica, o ortodontista avalia as caracte-


rísticas esqueléticas dentofaciais, dimensiona e avalia a naso e orofaringe e os seios
paranasais, principalmente os seios maxilares. Segundo Ianni, Bertolini e Lopes
(2006), esse exame, por ser mais padronizado em cefalostato, se torna mais confiá-
vel do que a radiografia de Cavum, que não padroniza a posição da cabeça no ato

____________________
22
PACHECO, M. C. T. et al. Guidelines for clinical recognition of mouth breathing children. Den-tal
Press J Orthod, Vitória, v. 20, n. 04, p. 39-55, July. 2015. Doi: https://doi.org/10.1590/2176-
9451.20.4.039-044.oar. Acesso em: 02 abr. 2019.
27
REIS, T. C.; QUAGLIA, C. O adolescente respirador bucal. Adolescência e Saúde, Rio de Ja-neiro,
v. 2, n. 3, p. 30-32. set. 2005.
61

da tomada radiográfica, o que pode mascarar uma imagem e levar a um erro de di-
agnóstico. Logo, a telerradiografia cefalométrica, juntamente com o exame físico,
uma boa anamnese e a experiência profissional, se torna uma técnica simples, bara-
ta e confiável de diagnóstico.

2.6 Tratamento

O tratamento da SRB requer uma atenção multidisciplinar, a fim de remover


a causa, tratar as consequências e reabilitar o paciente, devolvendo assim a sua
qualidade de vida. Entre os profissionais envolvidos, estão o médico otorrinolaringo-
logista, cirurgião-dentista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista e psicólogo.
Normalmente, o diagnóstico dessa síndrome é dado pelo cirurgião-dentista, que atu-
ará no monitoramento do crescimento facial e na correção das alterações dentárias,
após a remoção da causa. Como afirmam Cardoso, Canto e Derech (1995), o dentis-
ta tem uma grande responsabilidade com o paciente que o procura e deve organizar
uma ação cooperativa de um plano de tratamento com abordagem multidisciplinar.

Uma das dificuldades da Odontologia no tratamento da respiração bucal é a


recidiva pós-tratamento ortodôntico convencional, uma vez que os aparelhos fixos
movem os dentes e modificam a forma dos arcos, mas não atuam nos movimentos
da língua, na força produzida na superfície lingual dos dentes, na atividade muscular
das bochechas e lábios, nem na compressão exercida por essas estruturas sobre a
face vestibular dos dentes. Diante disto, uma alternativa ao tratamento convencional
da SRB é o tratamento baseado na Odontologia Miofuncional, que é uma filosofia de
tratamento que atua na reeducação da musculatura facial e mastigatória, corrigindo
maus hábitos miofuncionais, como respiração bucal, deglutição atípica e posiciona-
mento incorreto da língua. Além disso, direciona o crescimento e o desenvolvimento
correto das estruturas do complexo crânio-cérvico-mandibular e auxilia no alinha-
mento e nivelamento dos dentes em pacientes de todas as idades21.

Em seu estudo, Moraes et al. (1997) concluíram que a terapia miofuncional,


além da normalização da neuromusculatura, permite uma melhor estabilidade para o

____________________
21
Odontologia miofuncional. [S. I.]. 2019. Disponível em:
http://www.sense.odo.br/tratamento/odontologia-miofuncional-. Acesso em: 31 mar. 2019.
62

tratamento corretivo ortodôntico e para a fisiologia do complexo estomatognático-


facial como um todo. Já na revisão de literatura de Pereira e Felício (2005), a maior
parte dos autores relatam a necessidade de favorecer a condição miofuncional oro-
facial, visando a correção e a estabilidade do complexo orofacial.

Entretanto, é importante ressaltar que a Odontologia Miofuncional requer o


comprometimento e a colaboração do paciente — e/ou dos pais e responsáveis,
quando se trata de crianças —, a fim de proporcionar suporte a estas quanto à au-
tomatização postural e funcional adequadas, bem como para a realização dos exer-
cícios.

3. Relato do tratamento

Paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, procurou a Faculdade de


Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e foi encaminhada à
disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Acompanhada dos pais,
relatou queixas estéticas, como o terço inferior do rosto aumentado e dentes anterio-
res desalinhados. Na anamnese, foram realizadas perguntas sobre o dia a dia da
paciente, seu comportamento e aspectos de sua saúde geral. A paciente se queixou
de sonolência e indisposição durante o dia, que frequentemente adormece durante
as aulas e não tem ânimo para as atividades de educação física. Também foi relata-
do que a paciente mastigava de boca aberta ao se alimentar, dormia da mesma for-
ma e roncava.

No exame físico extraoral, notou-se que a paciente apresentava característi-


cas como expressão facial e olhar vagos, presença de olheiras e terço inferior da
face aumentado. Isto pode ser observado na figura 1.
63

Figura 1 — Imagem fotográfica frontal de paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2019.

Na avaliação postural, como se pode ver na figura 2, há presença de ombros


rolados anteriormente, cifose torácica e anteriorização da cabeça com diminuição da
lordose cervical, o que fica evidente na figura 3, onde também se nota a contração
do músculo mentoniano, mostrando dificuldade para manter o selamento labial.

Figura 2 — Imagem fotográfica de perfil da paciente

Fonte: Arquivos da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2019.


64

Figura 3 — Imagem fotográfica de perfil da paciente.

Fonte: Arquivos da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2019.

No exame físico intraoral, a paciente apresentava características de má


oclusão de classe II. Isso juntamente com alterações de desenvolvimento maxilar e
mandibular, o que resultou em falta de espaço nas arcadas, causando má posicio-
namento dos dentes, maxila atrésica, palato profundo e oval e mordida aberta ante-
rior. Como se pode ver nas figuras 4 e 5.

Figura 4 — Imagem fotográfica frontal da paciente

Fonte: Arquivos da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2019.


65

Figura 5 — Imagem frontal do palato da paciente

Fonte: Arquivos da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2019.

Quantos aos hábitos miofuncionais, embora não haja registro fotográfico, a


paciente apresentava postura baixa de língua e deglutição atípica. Os músculos bu-
cinador, masseter e mentual, por sua vez, estavam com tonicidade aumentada, en-
quanto o músculo orbicular da boca e os lábios hipotonicidade. Essas características
configuram um desequilíbrio do sistema estomatognático.

Diante das características citadas e da anamnese feita, a paciente foi diag-


nosticada portadora da Síndrome do Respirador Bucal. Foi proposto então um plano
de tratamento com a terapia miofuncional, em três fases, consistindo no uso de apa-
relhos MyobraceTM e na realização de exercícios diários baseados em treinamento
dos lábios, da posição da língua, da deglutição e de conscientização da respiração.
O objetivo é corrigir os hábitos miofuncionais da paciente e obter uma adequada
respiração nasal.

O sistema Myobrace™ consiste em aparelhos de tamanhos únicos, pré-


fabricados e confeccionados em dois materiais (camada dupla), onde a parte interna
(Dynamicore™) proporciona o desenvolvimento do arco, enquanto a externa realiza
a correção miofuncional. Existem variações dos aparelhos de acordo com a idade e
a necessidade de tratamento. No caso da paciente apresentada, foi escolhido o sis-
tema Myobrace for Teens™, sistema de aparelhos de quatro fases indicado para a
correção de maus hábitos orais, desenvolvimento do arco e alinhamento dos dentes.
66

Na primeira fase, foi utilizado o aparelho T1, que promove a correção dos
hábitos e inicia o alinhamento dentário. É feito de silicone macio e flexível, para se
adaptar a uma grande variedade de formas de arco e dentes desalinhados. O mate-
rial macio proporciona melhor retenção e conforto nas fases iniciais do tratamento.
Na segunda fase, foi utilizado o aparelho T2, que proporciona o desenvolvimento do
arco e dá continuidade à correção dos hábitos. Possui Dynamicore™ com grade de
Frankel, para auxiliar no desenvolvimento do arco, permitindo mais espaço para a
dentição que está erupcionando e melhorando o alinhamento dos dentes. Na tercei-
ra fase, o T3 faz o alinhamento individual dos dentes, o desenvolvimento do arco e a
correção dos hábitos. Também possui Dynamicore™, para auxiliar na correção dos
maxilares e proporcionar mais espaço para a dentição que está erupcionando. Além
disso, dispõe de encaixes individuais que alinham os dentes anteriores. Na última
fase, o T4 finaliza o alinhamento dos dentes e dos maxilares. A sua construção em
poliuretano rígido proporciona ótima contenção dos resultados. O posicionador lin-
gual vazado finaliza a correção da posição da língua.

Considerando o que foi apresentado até aqui sobre a Síndrome do Respira-


dor Bucal (SRB) nesta seção, serão relacionados os aspectos clínicos do caso apre-
sentado com a revisão de literatura realizada.

A respiração bucal está diretamente ligada a Síndrome Obstrutiva da Apneia


do Sono (Saos)7 e a alterações hormonais, que consequentemente levam a uma
desorganização de todo o organismo23 . Dessa forma, o portador da SRB apresenta
estados de letargia e dores de cabeça, sonolência diurna, expressão vaga, olheiras
e déficit no processo de aprendizagem17. O caso apresentado mostra bem essas
características, que foram encontradas nos exames e reforçadas pela paciente.

O caso apresentado também demonstra claramente as alterações posturais


da paciente. Alterações essas que estão de acordo com os estudos de Basso et al.
(2009), que descrevem a cabeça e a mandíbula anteriorizadas, buscando facilitar a

____________________
7
BURGER, R. C.; CAIXETA, E. C.; DI NINNO, C. Q. M. S. A relação entre apnéia do sono, ronco e
respiração oral. Rev CEFAC, São Paulo, v. 6, n. 3, p. 266-271, jul.-set. 2004.
23
PALMA, B. D. et al. Repercussões imunológicas dos distúrbios do sono: o eixo hipotálamo-pituitária-
adrenal como fator modulador. Rev Bras Psiquiatr, v. 29, n. 1, p.33-38, 2007. Doi:
https://doi.org/10.1590/S1516-44462007000500007. Acesso em: 23 mar. 2019.
67

respiração, trazendo alterações para a coluna, a retificação da cervical, o aumento


da lordose cervical e o rolamento das escápulas e ombros sobre o peito.

Cunha, Silva e Silva (2011) falam, em seu estudo, que, quando a língua as-
sume uma postura baixa e sem contato com o palato, acaba causando uma com-
pressão externa do músculo bucinador, aumentando assim a sua tonicidade, en-
quanto a maxila, por sua vez, se torna atrésica e o palato profundo e com forma
oval. Outro músculo que tem a sua tonicidade aumentada é o mentoniano, que é
exercitado na tentativa de promover um selamento labial. Logo, fica evidente que os
achados clínicos concordam com o que diz a literatura.

Os pacientes portadores da Síndrome do Respirador Bucal (SRB) normal-


mente procuram o cirurgião-dentista por queixas estéticas e, muitas vezes, recebem
tratamento apenas para essas queixas, pois este é um assunto pouco abordado du-
rante o curso de graduação. OS profissionais, por sua vez, acabam não sabendo
identificar os sinais que o paciente apresenta ou não se sentem seguros para con-
duzir um tratamento adequado. Devemos levar em consideração que os fatores es-
téticos são apenas a ‗ponta do iceberg‘, diante de todas as alterações físicas, com-
portamentais e emocionais que tal síndrome pode causar. Também observando as
prevalências de casos de respiradores bucais apresentados nos estudos da revisão
literária, concluímos que a SRB é um problema de saúde comunitária, sendo assim
necessário que haja uma maior atenção por parte dos educadores, gestores e coor-
denadores de saúde pública.
68

4. Considerações finais

Podemos afirmar que prevenir o hábito da respiração oral é de extrema im-


portância, visto que as alterações físicas, comportamentais e emocionais causadas
impactam diretamente na qualidade de vida do indivíduo.

O tratamento da SRB é complexo, pois exige uma abordagem multiprofissio-


nal e uma grande colaboração por parte do paciente, visto que a remoção dos hábi-
tos físicos e posturais requer uma longa dedicação. Por essa razão, o cirurgião-
dentista deve estar devidamente qualificado para conduzir o caso da melhor maneira
possível, tendo um olhar amplo e atento para as abordagens multidisciplinares, bem
como para o paciente.

A SRB é um problema de saúde pública, que causa alterações permanentes


na saúde geral do indivíduo. Por conta disso, esse assunto requer uma atenção
maior durante a formação acadêmica dos profissionais de saúde, para que o seu
conhecimento se dissemine em todas as esferas de atenção à saúde e, assim, pos-
sa-se oferecer melhores tratamento e qualidade de vida aos pacientes.
69

A IMPORTÂNCIA DE RESPIRAR BEM (1)

ANNA LAURA DOS SANTOS MAGRINI


JOÃO BATISTA BURZLAFF

“A persistência é o caminho do êxito.”


(Charles Chaplin)
70

1. Introdução

A Síndrome do Respirador Bucal (SRB) é caracterizada por um conjunto de


sinais e sintomas que trazem alterações no desenvolvimento esquelético facial, re-
sultados da alteração do padrão de respiração nasal para oral, quando o indivíduo
passa a respirar parcialmente ou totalmente através da boca. Essa condição acome-
te pessoas desde a infância, prejudicando, além da sua saúde geral, o seu convívio
social. O tratamento da síndrome consiste em, primeiramente, remover a causa pa-
ra, então, atuar nas suas consequências, necessitando diversas vezes de uma
abordagem multidisciplinar. A Odontologia Miofuncional traz um olhar diferenciado
acerca dessa condição, propondo o uso de aparelhos e exercícios específicos e tra-
tando os maus hábitos funcionais.

Sabe-se que a respiração é essencial para a vida humana. É através dela


que nosso organismo capta o oxigênio que precisa para produzir energia e eliminar
o gás carbônico resultante de reações químicas. O padrão de respiração correto,
desde o nosso nascimento, é o nasal35. Com ele, é filtrada grande parte das partícu-
las presentes no ambiente circundante, ajudando a fornecer ar com menos contami-
nantes ao sistema respiratório. Também aumenta a umidade do ar inspirado, tornan-
do-o mais adequado aos pulmões para sua utilização 45. Porém, quando há alguma
obstrução mecânica nas vias aéreas ou incorporação de hábitos deletérios, é insta-
lado o padrão de respiração oral, o qual surge como uma suplência na tentativa de
passagem de fluxo de ar mais eficiente30.

Essa adaptação que ocorre no organismo é chamada de Síndrome do Res-


pirador Bucal (SRB) e proporciona diversas alterações morfológicas e fisiológicas. É
possível identificar o portador dessa síndrome através de certas características físi-
cas, que vêm acompanhadas de alterações clínicas e comportamentais também 9.

____________________
35
OKELO, S. et al. Emotional Quality of Life and Outcomes in Adolescents with Asthma. J Pediatr Pe-
diatr Med., v. 145, no. 4, p. 523-29, oct, 2004.
45
RECINTO, C. et al. Effects of Nasal or Oral Breathing on Anaerobic Power Output and Metabolic
Responses. Int J Exerc Sci, v. 10, no. 4, p. 506-514, 2017
30
MILANESI, J. M. et al. Nasal patency and otorhinolaryngologic-orofacial features in children. Braz J
Otorhinolaryngol, Santa Maria, Nov. 2017. DOI: 10.1016/j.bjorl.2017.10.014.
9
CARVALHO, G. D. SOS Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010. Disponível em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=119&fase=imprime>. Acesso em: 15 set. 2018
71

O paciente portador de SRB apresenta algumas características físicas, como


face alongada, narinas estreitas, falta de tônus muscular facial, selamento labial ina-
dequado, olhos caídos e inclinados, olheiras, fechamento de ombros, desequilíbrio
na coluna e nariz pequeno com base óssea muito alargada. As características bu-
cais apresentadas comumente são lábios hipotônicos e ressecados, palato estreito e
profundo, boca entreaberta, protrusão de dentes anterosuperiores, linguoversão de
dentes anteroinferiores, mordida aberta e cruzada posterior e assimetria facial, além
de alteração nas funções de deglutição, fonação e sucção, devido a alterações dos
órgãos fonoarticulatórios27. Segundo Carvalho (2010), as alterações comportamen-
tais principais que esses pacientes apresentam são: irritação, mau humor, sonolên-
cia, inquietação, desconcentração, agitação, ansiedade, medo, depressão, desconfi-
ança e impulsividade.

A respiração bucal tem etiologia multifatorial, podendo variar de uma obstru-


ção anatômica a doenças neuromusculares12. A causa mais comum é a obstrução
nasal, podendo ser ela a partir de hipertrofia de adenoide, hipertrofia de cornetos,
hipertrofia de tonsilas, sinusite, rinite alérgica, desvio de septo, más formações na-
sais, tumores, traumas, corpo estranho, cistos, entre outros20.

Dentre os respiradores bucais é possível classificá-los em três tipos: respira-


dores bucais puramente funcionais, os quais já tiveram obstrução anatômica removi-
da e seguem tendo o hábito de respirar pela boca; respiradores bucais orgâni-
cos/genuínos, os quais possuem obstrução que impede ou dificulta a respiração na-
sal; e respiradores bucais impotentes funcionais, os quais possuem a síndrome em
virtude de disfunções neurológicas, apresentando normalidade na morfologia e fun-
cionalidade das vias aéreas47.

____________________
27
MENEZES, V. A.; TAVARES, R. L. O.; GARCIA, A. F. G. Síndrome da respiração oral: altera-ções
clínicas e comportamentais. Arq Cent Estud Curso Odontol, Pernambuco, v. 45, n. 3, p. 160-165, set.
2009.
12
COSTA, J. G. et al. Clinical recognition of mouth breathers by orthodontists: A preliminary study. Am
J Orthod Dentofacial Orthop, v. 152, no. 5, p. 647-653, Nov. 2017.
20
LARA, A. M. A. E.; SILVA, M. F. C. Respiração bucal: revisão de literatura. Pesqui Odontol Bras, v.
4, n. 1, p. 28-32, 2007.
47
SOLÉ, D. et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): prevalence of
asthma and asthma-related symptoms among Brazilian schoolchildren. J Investig Allergol Clin Immu-
nol, v. 11, no. 2, p. 123-28, 2001.
72

De acordo com Pacheco et al. (2015), o diagnóstico dessa síndrome é dado


por meio da avaliação visual do paciente (em pé e sentado), com dados obtidos a
partir de perguntas específicas na anamnese e realização de alguns testes objetivos.
Os testes a que o paciente é submetido são: respiração com espelho, retenção da
água e selamento labial. Tendo essa avaliação cuidadosa, teremos um panorama
geral de como a SRB se apresenta em cada paciente.

Para que haja uma boa oclusão, é preciso evitar que a respiração bucal se
instale. Para que a mesma ocorra, é necessário que haja um equilíbrio da muscula-
tura oral, com os músculos bucinador e orbicular dos lábios exercendo força externa
e a musculatura da língua exercendo força interna. Antagônicas, são essas forças
que mantêm a harmonia da oclusão. Fatores que promovem a má oclusão, como
uso de chupeta, mamadeiras e copos que façam exercer pressão negativa ao fazer
sucção, devem ser evitados. Com o aleitamento materno, o desenvolvimento cranio-
facial correto da criança é favorecido, pois, dessa forma, há o exercício dos múscu-
los mastigatórios de maneira eficaz e eficiente9.

O tratamento da respiração bucal será melhor sucedido quanto mais cedo


for feita uma intervenção. A gravidade dessa condição é diretamente proporcional ao
tempo em que o hábito perdura, principalmente se for no período de crescimento
puberal. O tratamento irá variar de acordo com a causa direta do problema. Primei-
ramente, é preciso remover a causa para, então, atuar nas consequências. Geral-
mente, a conduta a ser tomada necessita da atuação de uma equipe multidisciplinar,
composta principalmente por otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e fisioterapeu-
tas, além do cirurgião-dentista20.

2. Respiração

A respiração é o método que os seres vivos utilizam para suprir a quantidade


de oxigênio necessária para efetuar as trocas gasosas e expelir o dióxido de carbo-
no, provindo do metabolismo celular. Ela é responsável por realizar as trocas

____________________
9. CARVALHO, G. D. SOS Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010. Disponível em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=119&fase=imprime>. Acesso em: 15 set. 2018
20. LARA, A. M. A. E.; SILVA, M. F. C. Respiração bucal: revisão de literatura. Pesqui Odontol Bras, v.
4, n. 1, p. 28-32, 2007.
73

gasosas com o meio ambiente, no intuito de realizar hematose, sendo a manutenção


das vias aéreas de importância vital. Na respiração, há o envolvimento dos seguintes
órgãos: fossas nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos
pulmonares, os quais constituem o sistema respiratório. Além disso, os músculos da
face e os maxilares são responsáveis pela manutenção das vias aéreas orofarín-
geas24.

Ainda de acordo com Martinez (2018), a respiração é dividida em dois mo-


vimentos: inspiração e expiração. A inspiração ocorre através da contração do dia-
fragma e dos músculos intercostais, expandindo a caixa torácica, diminuindo a pres-
são no interior dos pulmões e promovendo a entrada de ar. Já na expiração, ocorre
o relaxamento do diafragma e dos músculos intercostais, contraindo a caixa torácica,
aumentando a pressão no interior dos pulmões e promovendo a saída de ar.

Esse caminho que o ar percorre, em casos de normalidade, deve passar pri-


oritariamente pelas fossas nasais, onde o ar é aquecido, umedecido e filtrado. A fil-
tração ocorre por meio da ação mecânica dos pelos, os quais retém partículas pe-
quenas como germes e esporos. As partículas menores têm sua passagem impedi-
da pela secreção mucosa e lacrimal gerada nessa região, responsável ainda por
umedecer o ar, possuindo ação química e bactericida. Dessa forma, essas partículas
menores são direcionadas através de cílios para a região da garganta. Já o aqueci-
mento se dá através da irradiação de calor da intensa vascularização das artérias e
veias da mucosa nasal23.

Após essa passagem, o ar se dirige rumo à faringe, estrutura comum ao sis-


tema digestório. Lá está a epiglote, estrutura que atua como uma válvula, ao impedir
que alimentos atinjam as vias respiratórias, e conduzindo o ar para a laringe, local
das cordas vocais. Depois disso, o ar passa pela traqueia, a qual se ramifica em dois
condutos maiores chamados brônquios. De lá, segue para os bronquíolos e realiza a
hematose nos alvéolos pulmonares23.

____________________
24
MARTINEZ, M. Respiração. In: Infoescola: navegando e aprendendo. 2018. Disponível em:
<https://www.infoescola.com/fisiologia/respiracao/>. Acesso em: 10 out. 2018.
23
MARCHESAN, I. Q. Avaliação e Terapia dos Problemas da Respiração. In: MARCHESAN, I. Q.
Fundamentos em Fonoaudiologia. Aspectos Clínicos da Motricidade orofacial. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005. p. 29-43
74

De acordo com Silva et al. (2012), a principal função da respiração é exercer


a hematose, que ocorre nos pulmões. Ela é responsável pelo transporte do oxigênio
(O2) proveniente dos alvéolos para o sangue capilar — ligando-se à hemoglobina e
ao dióxido de carbono (CO2), resultante das trocas metabólicas — e do sangue capi-
lar para os alvéolos. A hematose ocorre por meio da difusão, processo caracterizado
pelo movimento de moléculas de um gás de uma zona de alta pressão parcial para
outra zona de menor pressão, ocorrendo no setor alveolar de forma totalmente pas-
siva. Existe uma ampla diferença de solubilidade entre O 2 e CO2. O CO2 é 25 vezes
mais solúvel e 20 vezes mais difusível do que o O 2, o que implica em uma maior difi-
culdade de ocorrerem alterações na difusão do CO2 por alterações na membrana
alveolocapilar. Além disso, o tempo de equilíbrio entre as pressões parciais alveolo-
capilares para o CO2 é maior do que para o O2, já que o primeiro possui curva de
dissociação linear e reage com componentes sanguíneos de maneira mais lenta. Os
fatores que alteram a difusão pulmonar correta são o gradiente de pressão alveolar,
a espessura e a área de superfície da membrana alveolocapilar.

O oxigênio é difundido do alvéolo para o sangue capilar e transportado aos


tecidos dissolvidos no plasma ou pela hemoglobina presente nas hemácias. A he-
moglobina é uma molécula que possui quatro cadeias polipeptídicas interligadas —
duas alfa e duas beta (feto: duas alfa e duas gama) —, cada uma contendo um anel
porfirina heme com um átomo de ferro. Assim sendo, é capaz de transportar quatro
moléculas de O2. O dióxido de carbono, como dito anteriormente, é altamente difusí-
vel e produzido por todas as células do metabolismo. Do plasma celular, passa por
difusão para o plasma dos capilares adjacentes, movendo-se para o interior dos eri-
trócitos48.

A respiração acontece de maneira automática e praticamente de forma invo-


luntária, podendo ser alterada quando há necessidade — como por exemplo, quan-
do temos maior gasto energético. Com isso, há uma maior demanda de oxigênio
para nosso organismo e, então, é aumentada a frequência respiratória. Outro exem-
plo é quando há a necessidade de segurar a respiração, caso em que o processo é
24
parado momentaneamente de modo voluntário .
____________________
23
MARCHESAN, I. Q. Avaliação e Terapia dos Problemas da Respiração. In: MARCHESAN, I. Q.
Fundamentos em Fonoaudiologia. Aspectos Clínicos da Motricidade orofacial. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005. p. 29-43
48
SILVA, L. C. C. da. et al. Pneumologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.
75

2.1 Respirar bem

Para realizar as trocas gasosas de maneira eficiente, é preciso respirarmos


de forma adequada. Só o fato de estar respirando não quer dizer que estejamos su-
prindo todas as necessidades que a respiração desempenha. A forma como respi-
ramos afeta a oxigenação dos órgãos, tendo um impacto considerável na nossa sa-
úde28. O principal motivo que nos faz respirar é a necessidade que o nosso organis-
mo tem de se livrar do excesso de dióxido de carbono e captar oxigênio. Entretanto,
o dióxido de carbono não é apenas um gás residual, pois realiza uma série de fun-
ções importantes no nosso organismo28.

A Técnica de Respiração Buteyko, desenvolvida pelo médico ucraniano


Konstantin Pavlovich Buteyko, em meados dos anos 1950, é tida como uma terapia
alternativa, que consiste em exercícios respiratórios com o intuito de reverter pro-
blemas associados à respiração incorreta, decorrentes da hiperventilação (BRUTON;
LEWITH, 2005). Acredita-se, a partir dessa técnica, que uma das consequências da
hiperventilação é a asma, a qual ocorre em virtude da hipocapnia decorrente da res-
piração. Além disso, podemos citar a respiração bucal também como um fator que
promove a hiperventilação, devido ao fato de que, ao respirar pela boca, temos
acesso a uma quantidade bem maior de oxigênio do que pela respiração nasal com
hiperventilação7.

Conforme o país em que a técnica está sendo feita ou o terapeuta que a es-
tá utilizando, ela pode variar em alguns aspectos. Mas, em resumo, seu objetivo
principal é promover a normalização da respiração, atuando na redução da hiperven-
tilação. Isso é conseguido através de períodos de redução controlada da respiração,
conhecidos como ‗respiração lenta‘ e ‗respiração reduzida‘, associados a períodos
de retenção da respiração, conhecidos como ‗pausa controle‘ e ‗pausas prolonga-
das‘. As medidas de avaliação de resultado são as ‗pausas‘ e a taxa de pulso 5.

____________________
24
MARTINEZ, M. Respiração. In: Infoescola: navegando e aprendendo. 2018. Disponível em:
<https://www.infoescola.com/fisiologia/respiracao/>. Acesso em: 10 out. 2018.
28
MERCOLA, J. Como o Método de Respiração Buteyko Pode Melhorar Sua Saúde e Condição Físi-
ca. In: Instituto de Investigación para el conocimiento y desarollo de las facultades la-tentes del ser
humano.
7
CAMPBELL, T. G.; HOFFMANN, T.; GLASZIOU, P. P. Buteyko breathing for asthma. In: Co-chrane
Library. 2011. Disponível em:
<https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009158/full>. Acesso em: 15 set.
2018.
76

De acordo com Mckeown (2004), os exercícios constituintes do Método Bu-


teyko são seis, sendo eles:

a) Como descongestionar o nariz: Exercício que visa o descongestionamento


nasal, com uma pausa respiratória ao final de uma inspiração e uma expi-
ração, ambas curtas. O tempo da pausa é definido de acordo com a tole-
rância do paciente, podendo o exercício ser feito por qualquer pessoa;
b) Respiração com volume reduzido: Exercício que visa o controle respirató-
rio, com ciclos respiratórios curtos. Tem o intuito de estimular a respiração
nasal e diafragmática, sendo indicado para adultos que tenham doenças
respiratórias;
c) Obtendo o melhor do exercício físico: Propõe caminhadas ou outro exercí-
cio físico qualquer, com respiração exclusivamente nasal, com períodos de
redução da frequência da respiração (sem perda de fôlego) para adultos
asmáticos;
d) Respiração durante o exercício: Propõe pequenas caminhadas ou outro
exercício físico qualquer, com respiração exclusivamente nasal, com curtos
períodos de respiração normal sem pausa controle para adultos asmáticos;
e) Passos para crianças e adultos saudáveis: Exercício com associação de
caminhadas pequenas ou longas, sendo a quantidade de passos definidas
pelo paciente, com períodos de pausa controle entre elas;
f) Como parar o sibilo e a tosse: Exercício indicado para ser realizado quando
os primeiros sintomas de uma crise de asma aparecem. São realizadas
com pausas controle em meio à respiração ou pausas controle com um
certo número de passos, sendo essas pausas curtas. Exercício com indi-
cação para adultos asmáticos.

A respiração nasal ajuda a normalizar o volume de ar inspirado. Respirar em


excesso de maneira crônica pode levar a uma perturbação na concentração de ga-
ses no sangue, incluindo a perda excessiva de CO2. Além disso, reduz o fornecimen-
to de oxigênio para os tecidos e órgãos, podendo causar constrição grave das arté-
rias e reduzir pela metade a quantidade disponível no cérebro, por exemplo. Essa é
uma das causas da tontura ao hiperventilar, podendo ser um dos mecanismos que
leva à morte súbita de atletas com ótimo condicionamento físico, tipicamente por
conta de uma parada cardíaca29.

____________________
5
BRUTON, A.; LEWITH, G. T. The Buteyko breathing technique for asthma: A review. Comple-ment
Ther Med, v. 13, no. 1, p. 41-46, Mar. 2005. Disponível em:
<https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965229905000117?via%3Dihub>. Acesso em: 15
out. 2018 .
29
MERCOLA, J. Técnicas de Respiração para uma Melhor Saúde e Condicionamento Físico. In: Insti-
tuto de Investigación para el conocimiento y desarollo de las facultades latentes del ser humano.
2017. Disponível em: <https://portuguese.mercola.com/sites/articles/archive/2016/12/01/metodo-
respiracao-buteyko.aspx>. Acesso em: 11 out. 2018.
77

De acordo com Tavares e Yakovleva (2016), o oxigênio não pode ser entre-
gue aos vários órgãos do corpo se o nível de CO 2 nos pulmões é baixo. O CO2 regu-
la o pH do organismo, que regula o fornecimento de oxigênio aos tecidos. A menos
que haja CO2 suficiente na corrente sanguínea, as moléculas de O2 ficam ligadas à
hemoglobina e não podem ser libertadas para as outras células que necessitam de-
las. A explicação disso pode ser dada através dos efeitos Bohr e Haldane.

O efeito Bohr é caracterizado por ser o fenômeno que descreve a tendência


da hemoglobina a perder a afinidade pelo oxigênio em ambientes mais ácidos, sen-
do mais observado na circulação sanguínea próxima aos tecidos não-alveolares. Ao
aumentar a quantidade de CO2 no meio, há a interação do H+ com as proteínas da
hemoglobina, enfraquecendo a interação de seu grupo heme com o O2, através da
mudança de conformação dessas proteínas (efeito alostérico). Esse enfraquecimen-
to promove liberação de O2 para as células próximas à corrente sanguínea, modu-
lando também quais células receberão mais O2. Quanto mais a célula produz CO2,
mais receberá O2. Com isso, ocorre maior conversão de CO2 e H2O em ácido carbô-
nico dentro da hemácia, com o auxílio da enzima anidrase carbônica, havendo maior
quantidade de H+ (meio mais ácido) e maior quantidade de O 2 sendo entregue aos
tecidos. Já o efeito Haldane é caracterizado por ser o fenômeno que descreve a ten-
dência de a hemoglobina perder a afinidade pelo gás carbônico, quando há alta con-
centração de oxigênio no sangue, levando à retirada do CO 2 da circulação. Com a
quantidade diminuída de CO2, há a quebra forçada do ácido carbônico, com o auxílio
da anidrase carbônica em H2O e CO2, promovendo a reação do HCO3- com H+ para
suprir essa diminuição do ácido. Com a menor quantidade de H + (aumento do pH), o
efeito alostérico sobre a hemoglobina é perdido e há a recuperação da hemoglobina
pelo O246.

Dentre os benefícios da respiração nasal, está também o fato de que há óxi-


do nítrico (NO) no nariz. Quando o ar é inspirado por essa via, uma pequena quanti-
dade desse gás é levada aos pulmões29.
____________________
46
RODRIGUES, F. Efeito de Bohr e Efeito de Haldane. In: Fisiologia para leigos: seu corpo faz, e você
nem sente. 2015. Disponível em: <https://physio4dummies.wordpress.com/2015/10/31/efeito-bohr-
haldane/>. Acesso em: 11 set. 2018.
29
MERCOLA, J. Técnicas de Respiração para uma Melhor Saúde e Condicionamento Físico. In: Insti-
tuto de Investigación para el conocimiento y desarollo de las facultades latentes del ser humano.
2017. Disponível em: <https://portuguese.mercola.com/sites/articles/archive/2016/12/01/metodo-
respiracao-buteyko.aspx>. Acesso em: 11 out. 2018.
78

Existem evidências que o NO produzido nas vias aéreas superiores seja um


modulador da função pulmonar, melhorando a relação ventilação-perfusão. Sob
condições fisiológicas, o nariz e as cavidades paranasais parecem ser produtores de
NO, enquanto os pulmões consumidores. Esse gás se acumula fisiologicamente em
períodos de não ventilação na cavidade nasal, como durante o ciclo nasal, a fonação
ou a respiração oral. O reinício do fluxo resulta na inalação do NO para as vias aé-
reas inferiores, o que gera diversos efeitos como a broncodilatação, a adequação da
relação ventilação-perfusão com a vasodilatação e, possivelmente, o incremento no
mecanismo de defesa do hospedeiro. Dessa forma, o ciclo nasal cria alternância de
NO nas vias nasais. Em respiradores nasais, a maior parte do fluxo ocorre pela nari-
na patente, enquanto há aumento local de NO na narina oposta menos ventilada,
por represamento, alcançando concentrações capazes de reduzir o crescimento bac-
teriano e a replicação viral ou aumentar a motilidade ciliar11

3. Respiração bucal

Para compreender melhor as alterações fenotípicas causadas pela Síndro-


me da Respiração Bucal e sua repercussão na saúde geral do indivíduo, serão
abordados a seguir os principais aspectos dessa condição. Nesta seção, serão
apresentadas a definição, a etiologia, as alterações fenotípicas, os tipos de respira-
dores bucais, o diagnóstico e o tratamento.

3.1 Definição

A respiração bucal é uma condição que se estabelece de maneira patológica


ou como suplência da respiração nasal, caracterizando um conjunto de sinais e sin-
tomas de quem respira parcial ou totalmente pela boca 16. O não tratamento pode
ocasionar uma série de consequências para o crescimento e desenvolvimento do
indivíduo, com repercussões nos contextos físico, psicológico e social. Essa síndro-
me pode ser considerada um problema de saúde pública em virtude da sua comple-
xidade e da quantidade de pessoas que acomete. O estudo de Menezes et al.
____________________
11
CHATIKIN, J. M. Óxido nítrico em vias aéreas superiores: uma nova perspectiva em otorrinola-
ringologia. In: IV Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. 2005. p. 153-160. Dis-ponível em:
<http://www.iapo.org.br/manuals/26-2.pdf>. Acesso em: 15 set. 2018.
16
FELCAR, J. M. et al. Prevalência de respiradores bucais em crianças de idade escolar. Cien Saude
Colet, Rio de Janeiro, v. l5, n. 2, p. 427-435, mar. 2010.
79

(2007), feito em crianças de duas escolas (pública e privada) do Recife (PE), mostra
que 55,2% dos escolares possuíam respiração oral, sendo esse percentual mais
elevado em alunos de escola pública (67,2%), sem haver diferença significativa em
relação ao sexo. O estudo de Paula, Leite e Werneck (2008) também mostra que a
prevalência de crianças portadoras de SRB é alta, sendo de 59,5% dos escolares
examinados. Em vista disso, fica evidente que essa é uma condição de saúde que
merece ser mais discutida e seus efeitos serem esclarecidos à população, de modo
a transmitir a importância da sua identificação e seu tratamento.

3.2 Etiologia

Calvet e Pereira (2000) afirmam que as causas da respiração bucal são va-
riadas, sendo ―toda afecção capaz de perturbar o calibre ou a configuração interna
das fossas nasais‖. Em geral, tem como causa as obstruções nasais (internas ou
externas) e faríngeas. Existem ainda algumas situações que, embora não levem à
obstrução nasal ou faríngea, podem ser responsáveis pela respiração oral, sendo
elas a macroglossia e a insuficiência labial. A flacidez dos músculos da face também
pode levar à postura abaixada da mandíbula, originando a respiração bucal.

Em relação às obstruções nasais, dentre as externas observam-se: depres-


são da abertura nasal, canal nasal estreito, colapso da asa do nariz e depressão da
ponta do nariz. Como internas, notam-se: deflexão ou desvio do septo, presença de
corpo estranho, rinite alérgica crônica, neoplasias, atresia das coanas, fraturas ou
presença de pólipos. Os obstáculos nas vias aéreas superiores, comumente, são
causados por anormalidades estruturais, doenças nasossinusais ou hipertrofia do
anel linfático de Waldeyer, composto pelas tonsilas faríngeas/adenoides, palati-
nas/amígdalas, tubárias e linguais (CALVET; PEREIRA, 2000; MARCHESAN, 2005).
Segundo Weimert (1987), a frequência das obstruções nasais, em ordem decrescen-
te, são: hipertrofia adenotonsilar (39% dos casos), rinites alérgicas (34%), desvio de
septo nasal (19%), hipertrofias idiopáticas dos cornetos inferiores (12%), rinites va-
somotoras (8%) e, em uma menor porcentagem, outras causas como, por exemplo,
pólipos e neoplasias.

A Teoria da Matriz Funcional, desenvolvida por Melvin Moss, é fundamenta-


da na ideia de que a determinação do crescimento ósseo e cartilaginoso é uma res-
posta ao crescimento intrínseco de estruturas associadas. O tecido esquelético cres-
80

ce em resposta ao crescimento dos tecidos moles, havendo uma translação passiva


dos componentes esqueléticos no espaço. Dessa forma, a função das estruturas
adjacentes aos ossos determina o crescimento dos mesmos, sendo o controle do
crescimento exercido por fatores locais ou ambientais43.

Segundo esse princípio, os genes e a hereditariedade não têm papel ativo


no crescimento das estruturas esqueléticas no desenvolvimento do esqueleto cranio-
facial. Os responsáveis por esse papel são os fatores epigenéticos, sendo a expan-
são da matriz dos tecidos moles primária, enquanto o crescimento ósseo um evento
secundário, compensatório e obrigatório a eventos ou processos que ocorram previ-
amente em tecidos não esqueléticos, órgãos ou espaços funcionais (matrizes funci-
onais). Assim sendo, a translação dos ossos da face tem como causa a expansão
volumétrica dos tecidos10.

Durante a amamentação, a criança exerce movimentos de ordenha. Enquan-


to isso, respira pelo nariz e o rebordo da maxila entra em contato com a superfície
superior do mamilo e parte do seio da mãe. A língua exerce movimentos ondulató-
rios e a mandíbula movimentos de retrusão e protrusão, sincronicamente com a de-
glutição. Nesse cenário, os músculos são exercitados de maneira harmônica, o que
leva ao desenvolvimento do tônus da musculatura bucofacial, estimulando também o
crescimento ósseo adequado. Com a respiração sendo exercida de maneira ade-
quada, há desenvolvimento tridimensional das fossas nasais e de forma correta do
seio maxilar2.

Na respiração nasal, há o selamento da cavidade bucal e é exercida uma


pressão negativa entre a língua e o palato duro durante a inspiração. A língua é ele-
vada e apoiada contra o palato, exercendo um estímulo positivo para seu desenvol-
vimento. Quando há obstrução das vias aéreas superiores por algum motivo, o bebê
passa a respirar pela boca, o que faz com que não haja exercício das terminações

____________________
43
PINZAN, A. et al. Crescimento e desenvolvimento craniofacial. In: Janzon, G. (Org.). Introdução à
Ortodontia. São Paulo: Artes Médicas, 2013. p. 11-22. cap. 1.
10
CARVALHO, M. P. Respiração bucal: uma visão fonoaudiológica na atuação multidisciplinar. In:
Revista Brasileira de Medicina. 2018. Disponível em: <http://www.profala.com/arttf41.htm >. Acesso
em: 15 out. 2018
2
BACCHI, V. M. S. Síndrome do respirador bucal: um enfoque multidisciplinar. 2002. 90f. Trabalho de
Conclusão de Curso (Especialista em Ortodontia). Universidade Estadual de Campinas, Piracica-
ba, 2002.
81

neurais das fossas nasais. Por conseguinte, o ar inspirado tem seu trajeto alterado,
gerando uma atrofia nas fossas nasais e seus anexos2.

O bebê, quando em aleitamento materno, mantém a postura de repouso de


lábios ocluídos e respiração nasal. Já quando ocorre o desmame precoce, é comum
ele manter a postura de lábios entreabertos, o que facilita a respiração oral. Somado
a isso, como suplência à necessidade inata de sucção do ser humano nessa fase,
pode ocorrer o estabelecimento de alguns hábitos deletérios, como sucção de pole-
gar e uso de mamadeiras ou chupetas. Com isso, há ruptura do desenvolvimento
motor oral adequado, provocando alterações na postura e força dos órgãos fonoarti-
culatórios, como lábios, língua e bochechas, prejudicando, assim, as funções de
mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala. A falta de sucção
fisiológica e adequada ao seio pode interferir no desenvolvimento motor oral, possi-
bilitando a instalação de má oclusão, alteração motora oral e o desenvolvimento da
respiração oral14.

3.3 Alterações fenotípicas

Diante do exposto anteriormente, a seguir, serão apresentadas e descritas


detalhadamente as alterações fenotípicas que o portador da SRB desenvolve, sendo
divididas em quatro tópicos para melhor entendimento: alterações comportamentais,
alterações posturais, alterações bucais e alterações nutricionais.

3.3.1 Alterações comportamentais

A criança que respira pela boca tem seu desenvolvimento social e cognitivo
comprometido. Em seu dia a dia, são exigidas tarefas que nem sempre ela está em
condições de executar, em decorrência das alterações no organismo provocadas
pela respiração bucal, como, por exemplo, atividades que requeiram esforço físico.

____________________
10
CARVALHO, M. P. Respiração bucal: uma visão fonoaudiológica na atuação multidisciplinar. In:
Revista Brasileira de Medicina. 2018. Disponível em: <http://www.profala.com/arttf41.htm >. Acesso
em: 15 out. 2018
2
BACCHI, V. M. S. Síndrome do respirador bucal: um enfoque multidisciplinar. 2002. 90f. Traba-lho de
Conclusão de Curso (Especialista em Ortodontia). Universidade Estadual de Campi-nas, Piracicaba,
2002.
14
CUNHA, D. A.; SILVA, G. A P.; SILVA, H. J. Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutri-
cional: Por Que Acontece? Int Arch Otorhinolaryngol, São Paulo, v. 15, n. 2, p. 223-230, abr./maio/jun.
2011.
82

Estudos relatam que os respiradores orais geralmente são inquietos, ansiosos, irrita-
diços, agitados e impacientes, estando sempre cansados e sonolentos, devido à fal-
ta de repouso noturno em virtude dos pesadelos e dificuldades respiratórias. Além
disso, apresentam um déficit no processo de aprendizagem, o que decorre de uma
menor oxigenação cerebral, pois o sono é agitado e entrecortado, podendo repercu-
tir no desempenho escolar14,44.

A má oxigenação cerebral leva a constantes estados de letargia e dores de


cabeça, resultando em sua agitação e impaciência. O respirador bucal apresenta,
geralmente, expressão vaga, com presença de olheiras, resultado de não conseguir
descansar efetivamente ao dormir. Além disso, a linguagem torna-se difícil, já que
geralmente têm problemas de audição que podem ocasionar uma escrita errônea.
Apresentam ainda enurese noturna e inabilidade para os esportes27.

3.3.2 Alterações posturais

A modificação do padrão de respiração nasal para o bucal provoca altera-


ções no alinhamento postural do indivíduo. Há uma desorganização das cadeias
musculares, gerando compensações posturais, de modo a buscar uma posição mais
confortável e a restabelecer o equilíbrio corporal (BASSO et al., 2009). A seguir se-
rão apresentadas tais alterações.

3.3.2.1 Posição anteriorizada da cabeça

Essa alteração postural acontece porque há uma necessidade de adaptar a


posição da cabeça, alterando a posição da laringe para retificar o trajeto das vias
respiratórias e fazendo com que o ar chegue mais rapidamente aos pulmões. Dessa

____________________
14
CUNHA, D. A.; SILVA, G. A P.; SILVA, H. J. Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutri-
cional: Por Que Acontece? Int Arch Otorhinolaryngol, São Paulo, v. 15, n. 2, p. 223-230, abr./maio/jun.
2011.
44
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A Síndrome do respirador oral, suas influên-cias
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisioweb Wgate. 2004. Disponível em:
<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respirador_oral.htm>.
Acesso em: 11 out. 2018.
MENEZES, V. A.; TAVARES, R. L. O.; GARCIA, A. F. G. Síndrome da respiração oral: alterações clí-
nicas e comportamentais. Arq Cent Estud Curso Odontol, Pernambuco, v. 45, n. 3, p. 160-165, set.
2009.
27
MENEZES, V. A.; TAVARES, R. L. O.; GARCIA, A. F. G. Síndrome da respiração oral: altera-ções
clínicas e comportamentais. Arq Cent Estud Curso Odontol, Pernambuco, v. 45, n. 3, p. 160-165, set.
2009.
83

forma, há uma diminuição da resistência ao fluxo aéreo e do trabalho muscular. O


equilíbrio postural da cabeça é o fator mais importante no estabelecimento de uma
boa postura. Essa projeção anterior da cabeça determina uma tensão aumentada
nos músculos supra e infra-hióideos, os quais são abaixadores e retrusores da man-
díbula, prejudicando o selamento labial e tensionando o músculo orbicular dos lá-
bios. Os lábios, então, passam a ficar entreabertos, estando o lábio superior retraído
e o inferior evertido. Isso faz com que a posição de repouso da mandíbula, os conta-
tos oclusais, os planos ópticos e bipupilares sejam modificados 50,36. É interessante
salientar também que, ainda de acordo com Basso et al. (2009), a partir da anteriori-
zação da cabeça, há o comprometimento da organização das cadeias musculares,
resultando em diminuição da atividade do diafragma e em hipoatividade muscular
abdominal, de modo a dificultar o sinergismo entre tais músculos e ocasionar um
prejuízo na ventilação pulmonar do indivíduo.

3.3.2.2 Curvaturas da coluna

A mudança da postura da cabeça, causada pela respiração oral, promove al-


terações na curvatura da coluna. Esse padrão de respiração leva a uma diminuição
da elasticidade pulmonar ou da caixa torácica, implicando em uma redução do volu-
me de ar que pode ser mobilizado a cada respiração. Por conseguinte, ocorre dimi-
nuição do volume de ar expirado, após esforço respiratório máximo. Essas altera-
ções influenciam nas curvaturas da coluna vertebral, gerando diminuição da lordose
cervical, aumento da cifose torácica e da lordose lombar, juntamente com antever-
são da posição da pelve3.

Segundo Rosa et al. (2008), dentre os fatores que modificam o controle do


crescimento e do estabelecimento da morfologia dentofacial estão a postura corporal
e a respiração. Mudanças no sistema estomatognático têm influência no equilíbrio

____________________
50
LIU C.Y. et al. The relationship between excursion of the diaphragm and curvatures of the spinal
column in mouth breathing children. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 84, no. 2, p.171-177, 2008.
36
OKURO, R. T. et al. Respiração bucal e anteriorização da cabeça: efeitos na biomecânica respirató-
ria e na capacidade de exercício em crianças. J Bras Pneumol., v. 37, n. 4, p. 471-479, 2011. Dispo-
nível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1123>. Acesso em: 07 out.
2018.
3
BARBOSA, R. W. et al. Fatores associados ao surgimento da respiração bucal nos primeiros meses
do desenvolvimento infantil. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum, Espírito Santo, v. 19, n. 2, p. 237-
248, ago. 2009
84

corporal, assim como as demais partes do corpo também podem exercer influência
nesse sistema. Adaptações dento-oclusais advindas da respiração bucal causam um
desequilíbrio no sistema estomatognático. Essas perturbações interferem na regula-
ção tônica postural. Quando há esse desequilíbrio, os cinco pares de nervos crania-
nos captam a informação da assimetria e a projetam nos núcleos dos nervos espi-
nhais, gerando tensão nos músculos do pescoço e dos ombros, de modo a descom-
pensar a postura corporal como um todo. Essas alterações craniomandibulares po-
dem ser más oclusões de classes II e III. Nos casos em que há má oclusão de clas-
se II, a cabeça ocupa uma posição anteriorizada em relação ao tronco e os ombros
são projetados para a frente, estando o dorso plano com o plano escapular anterior.
Já nos casos de má oclusão de classe III, em que há prognatismo mandibular e pos-
tura baixa de língua, os pacientes, em geral, apresentam o plano escapular e da ca-
beça inclinados para trás. A partir disso, é possível perceber que a boca atua como
unidade estabilizadora do mecanismo esquelético, sendo necessário avaliar as mo-
dificações desencadeadas pela mesma nas demais áreas do corpo.

3.3.2.3 Escápulas elevadas e ombros rolados

A anteriorização da cabeça também gera alteração na musculatura das es-


cápulas e ombros, fazendo com que as escápulas se elevem e os ombros sejam
4,33
rolados para frente, visto que as cadeias musculares unem essas estruturas .

3.3.2.4 Tórax deprimido

Ao tornar os ombros rolados para frente, ocorre a depressão do tórax, alte-


rando o ritmo e a capacidade respiratória. O diafragma passa a trabalhar menos, em
uma posição baixa e de forma assincrônica, gerando uma respiração mais rápida e
curta. Assim, o volume corrente de ar diminui, associado à menor mobilidade do tó-
rax, e há uma deficiência de oxigenação do organismo44,.
____________________
4
BASSO, D. B. A. et al. Estudo da postura corporal em crianças com respiração predominante-mente
oral e escolares em geral. Saúde, Santa Maria, v. 35, n. 1, p. 21-27, 2009.
33
NEIVA P. D. et al. Postural disorders in mouth breathing children: a systematic review. Braz J Phys
Ther, v. 22, no. 1, p. 7-19. Jan./Feb. 2017. Disponível
Em:<https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413355517302502?via%3Dihub>. Acesso
em: 05 nov. 2018.
44
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A Síndrome do respirador oral, suas influên-cias
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisioweb Wgate. 2004. Disponível em:
<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respirador_oral.htm>.
Acesso em: 11 out. 2018.
85

3.3.2.5 Abdome protruso

O abdome se torna flácido e distendido devido à deglutição constante e ex-


cessiva de ar, podendo levar a dores na região lombar. É interessante ressaltar ain-
da que, além desse sintoma, é comum aparecerem problemas digestivos, de fígado,
incontinência urinária, dentre outros, todos relacionados à ptose visceral. Sabe-se
também que a musculatura abdominal é responsável pela estabilidade do esterno,
costelas e coluna. Tendo alguma alteração nessa musculatura, podem ocorrer tam-
bém alterações na fala4,44.

3.3.2.6 Posicionamento dos membros inferiores

A postura ideal, em pé, são os pés à frente dos tornozelos. No respirador


bucal, a linha da gravidade que cai no meio deles está deslocada à frente dos torno-
zelos, gerando um desequilíbrio anterior. Como forma de adaptação, o joelho vai
para atrás da linha da gravidade, ficando as pernas em hiperextensão e os pés le-
vemente abertos44.

3.3.3 Alterações bucais

De acordo com Monte (2004), para que haja a respiração nasal e o correto
desenvolvimento das estruturas craniofaciais é necessário que haja o selamento la-
bial, sendo a língua o componente essencial para tal. A base da língua deve estar
em contato com o palato mole, a porção média deve estar em contato com o palato
duro e a ponta da língua em contato com a face lingual dos dentes anteriores supe-
riores. Quando não há o contato da língua com um desses pontos, os músculos da
face se tornam flácidos, podendo levar a boca a se abrir durante a inspiração.

A postura baixa da língua, a qual é mantida por respiradores orais, ocasiona


um desequilíbrio muscular na cavidade oral. A língua deve estar em contato com o
palato. A força exercida por ela se contrapõe à do músculo bucinador, promovendo o
desenvolvimento adequado da maxila. Quando a língua não se mantém em contato
____________________
4
BASSO, D. B. A. et al. Estudo da postura corporal em crianças com respiração predominante-mente
oral e escolares em geral. Saúde, Santa Maria, v. 35, n. 1, p. 21-27, 2009.
44
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A Síndrome do respirador oral, suas influên-cias
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisioweb Wgate. 2004. Disponível em:
<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respirador_oral.htm>.
Acesso em: 11 out. 2018.
86

com o palato, ocorre uma compressão externa do músculo bucinador, o que se


agrava quando há o hábito do uso de mamadeira ou chupeta, quando esse músculo
é bastante trabalhado e sua tonicidade é aumentada. Com isso, a maxila se torna
atrésica, formando um palato ogival, com a tendência de os dentes superiores ante-
riores serem deslocados para frente e isso levar ao desenvolvimento de mordida
aberta anterior e overjet acentuado31.

Além disso, com a compressão exercida pelo músculo bucinador pode haver
também o estabelecimento de mordida cruzada posterior. Na tentativa de promover
selamento labial, o músculo mentoniano é bastante exercitado, podendo gerar retru-
são maxilomandibular em relação à base do crânio e estabelecer uma relação de
classe II oclusal para o indivíduo. Todas essas alterações levam à modificação da
altura anteroinferior da face, podendo também se modificar, tornando-se aumenta-
da31.

3.3.4 Alterações nutricionais

Segundo Cunha et al. (2007), aproximadamente metade dos responsáveis


de crianças que apresentam a síndrome relatam que elas têm a necessidade de in-
gerir algum líquido durante as refeições e são vagarosas ao mastigar, além de não
conseguirem comer de boca fechada. Esses relatos admitem que elas não conse-
guem mastigar suficientemente os alimentos, deglutindo-os sem triturá-los adequa-
damente. A ingestão de grande quantidade de líquidos durante as refeições é a ma-
neira encontrada para facilitar a deglutição. Pelo fato de utilizar a boca para respirar,
não é possível mastigar efetivamente, o que pode fazê-los associar a alimentação à
sensação de sufocação, influenciando na quantidade e na consistência dos alimen-
tos selecionados para serem ingeridos.

Em relação aos efeitos da seleção da quantidade e consistência dos alimen-


tos em virtude da SRB, o paciente pode vir a ter um emagrecimento ou se tornar
obeso. Nos casos de emagrecimento, o paciente perde a vontade de comer, pois,
durante a mastigação e deglutição, ocorre a falta de ar. Já nos casos de obesidade,

____________________
31
MONTE C. D. Síndrome da respiração bucal em adolescentes: estudo série de casos. 2004. 60f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Materno Infantil) - Instituto Materno-Infantil de Pernam-buco, Recife,
2004. Disponível em: <http://www.imip.org.br/site/ARQUIVOS_ANEXO/Conc ia-
na_Duarte_Monte%3B05101020%3B20061206.pdf >. Acesso em: 17 nov. 2018.
87

o paciente come muito rápido para poder respirar, tendo acompanhamento de bebi-
das nas refeições e a preferência por alimentos mais pastosos. Com uma alimenta-
ção mais pastosa, há maior facilidade e rapidez ao mastigar e deglutir. Entretanto,
alimentos com essa consistência tendem a ser mais calóricos, o que predispõe ao
excesso de peso44.

3.4 Tipos de respiradores bucais

Dentre os respiradores bucais é possível classificá-los em três tipos: respira-


dores bucais puramente funcionais, respiradores bucais orgânicos/genuínos e respi-
radores bucais impotentes funcionais47. O respirador puramente funcional é o indiví-
duo que geralmente foi submetido à tonsilectomia e amigdalectomia, mas ainda as-
sim permanece respirando através da boca por haver uma postura viciosa. A manu-
tenção dessa postura se deve, muitas vezes, à hipofunção dos músculos da região.
O tratamento para esses casos deve se concentrar nas estruturas envolvidas e na
superação do hábito. Já o respirador bucal orgânico/genuíno é o indivíduo que apre-
senta obstáculos mecânicos que impedem ou dificultam a respiração nasal. Como
exemplo, temos as condições citadas anteriormente. Seu tratamento leva em consi-
deração o período da vida em que se instalou a condição, se criança ou adulto. Isso
influenciará na conduta a ser tomada. Por fim, o respirador bucal impotente funcional
é o indivíduo que apresenta normalidade em relação a morfologia e funcionalidade
das vias aéreas, porém é respirador bucal por possuir disfunção neurológica, em que
muitas vezes há alterações psiquiátricas. Para seu tratamento, é preciso levar em
consideração os cuidados especiais que o mesmo necessita9.

3.4.1 Diagnóstico

De acordo com Pacheco et al. (2015), o diagnóstico dessa síndrome pode


ser dado através da avaliação visual, com o paciente em pé e sentado; anamnese
com perguntas específicas; testes de respiração com espelho, retenção da água e

____________________
44
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A Síndrome do respirador oral, suas influên-cias
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisioweb Wgate. 2004. Disponível em:
<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respirador_oral.htm>.
Acesso em: 11 out. 2018.
9
CARVALHO, G. D. SOS Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010. Disponível em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=119&fase=imprime>. Acesso em: 15 set. 2018
88

de selamento labial. Na avaliação visual, com o paciente em pé, é observado se o


paciente tem selamento labial, alterações posturais, olheiras e face longa. Já com o
paciente sentado, é avaliado se ele tem mordida aberta anterior, palato profundo e
estreito e se há presença de gengivite em incisivos superiores. Na anamnese são
abordadas as seguintes questões: dormir com a boca aberta, conseguir manter a
boca fechada quando distraído, presença de ronco, babar no travesseiro, sonolência
diurna, despertar com dor de cabeça, sentir cansaço facilmente, se apresenta alergi-
as, se costuma ter o nariz entupido ou coriza, se relata dificuldades na escola ou de
concentração. O teste de respiração com o espelho é feito com um espelho apoiado
sob o nariz, em que o paciente expira e é analisado onde o fluxo de ar sai. O teste
de retenção da água é feito com a água retida em boca (aproximadamente 15 ml)
durante três minutos. Já o teste de selamento é feito com a colocação de uma fita na
boca do paciente por três minutos, de modo a avaliar se ele consegue se manter
assim.

A utilização de exames de imagem pode servir também como um auxílio no


diagnóstico da SRB. Os exames que podem ser utilizados são a telerradiografia ce-
falométrica lateral padronizada em cefalostato, utilizada rotineiramente por ortodon-
tistas pré e pós-tratamento ortodôntico; a telerradiografia lateral de Cavum, mais fre-
quentemente utilizada por otorrinolaringologistas; e a radiografia panorâmica, utiliza-
da amplamente na Odontologia18.

Com a telerradiografia cefalométrica lateral padronizada, é possível diagnos-


ticar hipertrofia dos cornetos inferior e médio e da cauda do corneto inferior. O exa-
me que apresenta maior especificidade para avaliar essas estruturas é a endoscopia
nasofaringeana, porém o exame radiográfico se mostra efetivo, apresentando alta
sensibilidade e, juntamente com o exame clínico, a anamnese e a experiência pro-
fissional, é capaz de diagnosticar corretamente, com o benefício de ser uma técnica
simples e barata. Além disso, pode ser utilizada para fazer avaliação inicial dos seios
paranasais, principalmente maxilares. Quando há opacificação do seio maxilar na
imagem radiográfica, há a possibilidade de haver um quadro de sinusite, além de
outras lesões intrasseios também poderem ser identificadas. A telerradiografia lateral
____________________
18
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no
tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet Investig Dent, Maringá,
v. 4, n. 6, jan. 2006.
89

de Cavum para avaliação do espaço nasofaringeano é um pouco menos confiável


do que a telerradiografia lateral padronizada, pois não há padronização da posição
da cabeça durante a tomada radiográfica. Uma pequena alteração no posicionamen-
to do paciente, como uma leve rotação da cabeça, é o suficiente para poder masca-
rar a imagem radiográfica, levando a um erro de diagnóstico18.

Ainda conforme Ianni Filho, Bertolini e Lopes (2006), a radiografia panorâmi-


ca, como citado anteriormente, pode também auxiliar no diagnóstico. Com ela, é
possível avaliar a porção anterior da cavidade nasal e diagnosticar, por exemplo, um
desvio de septo anterior. Do mesmo modo, é possível analisar o grau de hipertrofia
da cabeça dos cornetos nasais inferiores e médios, geralmente consequência de
quadros de rinites hipertróficas crônicas, rinite medicamentosa ou ainda hipertrofia
compensatória — quando existe o desvio de septo, por exemplo.

3.4.2 Tratamento

O tratamento do paciente com SRB requer uma abordagem multidisciplinar.


Para isso, é preciso avaliá-lo de maneira integral e considerar todos os aspectos de
sua saúde. Devemos entender e identificar suas alterações fenotípicas, além de ter o
conhecimento básico para poder encaminhá-lo para os demais profissionais ade-
quados para que as alterações observadas sejam solucionadas. Também é preciso
buscar integrar os conhecimentos das diversas áreas atuantes para suprir todas as
necessidades de tratamento, utilizando uma mesma linguagem, tendo um conjunto
de conhecimentos comum a todos os profissionais. A fragmentação do cuidado e a
utilização de terapias isoladas levam ao insucesso do tratamento. A comunicação
deve imperar, juntamente com a atuação conjunta dos profissionais, na busca de um
objetivo em comum: recuperação da saúde e melhora na qualidade de vida do paci-
ente. De acordo com Oliveira et al. (2004), a conduta tomada deve obedecer a uma
hierarquia de cuidados, de acordo com a lógica de que primeiro deve-se remover a
causa para então tratar as consequências e reabilitar.

Partindo desse princípio, o primeiro profissional que deve atuar é o médico

____________________
18
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no
tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet Investig Dent, Maringá,
v. 4, n. 6, jan. 2006.
90

otorrinolaringologista. Ele irá atuar diretamente na causa da obstrução nasal, diag-


nosticando e tratando doenças como hipertrofia de adenoides/tonsilas/cornetos,
desvio de septo, pólipos nasais, tumores, alergias, entre outros. Depois de removida
a causa, o enfoque será dado ao monitoramento do crescimento facial e à correção
das alterações dentárias pelo ortodontista. Somada a isso, a atuação do fonoaudió-
logo é de suma importância, já que ele irá trabalhar a musculatura, para que seja
possível executar a função adequada do sistema estomatognático e garantir a respi-
ração adequada por meio de exercícios18. Outros profissionais podem ser requisita-
dos para integrar esse tratamento, como fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos.
O fisioterapeuta trabalhará os distúrbios posturais, já que essa síndrome promove
uma alteração postural que desencadeia uma compensação em todo o corpo 19. O
nutricionista trabalhará nos distúrbios alimentares que o portador da SRB possa ter
desenvolvido, levando-o a ser muito magro ou obeso14. Por sua vez, o psicólogo tra-
balhará as relações sociais desse paciente, pois sua condição de saúde muitas ve-
zes pode levar ao seu isolamento por ter disposição física, atenção e concentração
auditiva e visual prejudicadas, com desempenho abaixo do esperado pelo grupo9.

Entretanto, em geral, o profissional que dará o diagnóstico de SRB é o cirur-


gião-dentista, já que a síndrome afeta exacerbadamente o desenvolvimento cranio-
facial, região de sua atuação profissional9.

Uma alternativa ao tratamento convencional da respiração bucal é o trata-


mento baseado na Odontologia Miofuncional, que consiste em uma filosofia de tra-
tamento que atua na reeducação dos músculos faciais e mastigatórios, corrigindo
maus hábitos miofuncionais, dentre eles a respiração bucal, a deglutição atípica e o
posicionamento incorreto da língua. Além disso, direciona o crescimento e o desen-
volvimento correto das estruturas do complexo crânio-cérvico-mandibular e auxilia
no alinhamento e nivelamento dos dentes em pacientes de todas as idades 34. Esse
novo modo de ver a Odontologia chama a atenção para fatores que levam à origem
____________________
14
CUNHA, D. A.; SILVA, G. A P.; SILVA, H. J. Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutri-
cional: Por Que Acontece? Int Arch Otorhinolaryngol, São Paulo, v. 15, n. 2, p. 223-230, abr./maio/jun.
2011.
9
CARVALHO, G. D. SOS Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010. Disponível em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=119&fase=imprime>. Acesso em: 15 set. 2018
34
ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL. O que é odontologia miofuncional. In: Odontodolgia Mio-
funcional. 2018. Disponível em: <http://odontologiamiofuncional.com.br/o-que-e-odontologia-
miofuncional/>. Acesso em: 27 out. 2018.
91

do desenvolvimento incorreto do sistema estomatognático, como a amamentação


artificial e o uso de chupetas15. A influência dos músculos faciais e mandibulares se
mostra crítica no alinhamento e estabilidade, bem como também a disfunção do en-
golir e a incorreta posição da língua 42.

Para isso, são utilizados aparelhos específicos, desenvolvidos pela Myofunc-


tional Research Co. (MRC), que promovem o desenvolvimento dentário e facial ade-
quado de crianças entre 5 e 15 anos, sendo compostos pelos sistemas Trainer™ e
Myobrace™. Esses aparelhos são confeccionados basicamente em silicone e poliu-
retano22,.

O Sistema Trainer™ é classificado de acordo com a dentição. São aparelhos


pré-fabricados de tamanho único, sem necessidade de realizar impressões, molda-
gens ou ajustes de fixação. Esse tratamento é composto por duas fases. Os apare-
lhos utilizados na fase 1 são flexíveis e se adaptam a diversas más oclusões. Já os
da fase 2 são mais rígidos, promovendo melhor alinhamento dentário, sendo utiliza-
dos após cinco a oito meses de uso do anterior32.

O Sistema Myobrace™, além de ter muitas características do sistema ante-


riormente citado, é confeccionado em dois tipos de material, formando uma camada
dupla. A parte interna promove o desenvolvimento do arco, enquanto a externa po-
tencializa as características do Sistema Trainer™32.

É importante ressaltar que pacientes que possuem más oclusões severas,


pacientes não colaboradores e com atitudes negativas, pacientes com hábitos in-
conscientes persistentes ou pacientes com desordens psicológicas e mentais devem
ser considerados como pacientes de risco, podendo não haver total sucesso do tra-
tamento. Também é imprescindível a colaboração dos pais e/ou responsáveis das
crianças, de modo a proporcionar suporte a eles quanto à automatização postural e

____________________
15
FARIA, P. R. A utilização da Ortodontia Miofuncional no tratamento de crianças e adolescentes.
Orthod Sci Pract, São Paulo, v. 7, n. 27, p. 401-406, ago 2014.
42
PEPICELLI A.; WOODS M.; BRIGGS C. The mandibular muscles and their importance in ortho-
dontics: a contemporary review. Am J Orthod Ortopedia Facial, v. 128, no. 6, p. 774-780, Dec. 2005.
22
MANUAL do Myobrace™. Myofunctional research co. In: Manual de procedimentos. [201-]. Disponí-
vel em: <http://orthomundi.com.br/public/uploads/pdfs/manuais/preview/preview84.pdf>. Acesso em:
13 dez. 2018.
32
MYOBRACE. Indicação de Aparelhos. In: Myofunctional Research. 2018. Disponível em:
<http://portuguese.myoresearch.com>. Acesso em: 27 out. 2018
92

funcional adequadas, bem como para a realização dos exercícios específicos solici-
tados17.

4. Relato do caso

Paciente do gênero masculino, 12 anos de idade, juntamente com seus pais,


procurou a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (FO-UFRGS), localizada no município de Porto Alegre (RS), encaminhado para a
disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF). Os pais do paci-
ente trouxeram a queixa de que o menino possui os dentes desalinhados, gerando
uma insatisfação estética. Durante a anamnese, foram feitas algumas perguntas re-
lacionadas ao dia a dia do paciente, sobre seu comportamento e aspectos de sua
saúde geral. Foi relatado que, na escola, não consegue prestar atenção na aula, é
bastante impaciente e inquieto, o que afeta seu rendimento escolar. Os pais também
salientam que seu filho frequentemente tem o sono agitado, despertando no meio da
noite com falta de ar. A mãe também relatou já ter notado, algumas vezes, que seu
filho dorme com a boca aberta e ronca, além de babar no travesseiro. Em relação à
alimentação, foi relatado que não tem muito apetite, deixando frequentemente comi-
da no prato. Sobre sua saúde geral, repetidamente apresenta quadros de doenças
respiratórias.

Pelo exame físico extraoral, é possível notar algumas características no pa-


ciente. Ao analisar sua face, foi observado que o paciente apresenta expressão faci-
al vaga, falta de vedação labial e presença de olheiras, como pode ser visto na figu-
ra 1.

____________________
17
HANSON, M. L. Oral myofunctional therapy. Am J Orthod, Saint Louis, v. 73, no. 1, p. 59-67, Jan.
1978.
93

Figura 1 - Imagem fotográfica frontal de paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.

Referente a sua postura, foi observado que ele apresenta ombros encurva-
dos para a frente, aumento da cifose dorsal, tórax voltado para dentro e anterioriza-
ção da cabeça, com diminuição da lordose cervical, podendo ser visualizado nas
figuras 2A e 2B.

Figura 2A — Imagem fotográfica de perfil do paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.

Figura 2B — Imagem fotográfica de perfil do paciente


94

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.

Também na figura 3, é possível visualizar omoplatas salientes. Ainda sobre


sua postura, o paciente apresentava alteração na posição habitual dos pés, os quais
mantinham-se abertos em posição de descanso e abdome flácido, voltado para fora,
mantendo-se sempre com os joelhos em hiperextensão, embora não haja imagens
do paciente mostrando tais características.

Figura 3 - Imagem fotográfica da postura do paciente, vista posterior

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.


95

No exame físico intraoral, certas características bucais foram percebidas.


Clinicamente, o paciente apresenta alteração no crescimento maxilar transversal e
mandibular horizontal, o que originou atresia de maxila e falta de desenvolvimento
mandibular. Além disso, o paciente apresenta má oclusão de classe II, com dentes
em posições incorretas, mordida aberta e overjet acentuado, como pode ser visto
nas Figuras 4 e 5. É necessário evidenciar essas alterações através de exames de
imagem complementares, porém o paciente, até então, não havia feito.

Figura 4 - Imagem fotográfica do sorriso de perfil do paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.


Figura 5 - Imagem fotográfica frontal do sorriso do paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.

Em relação aos hábitos miofuncionais, o paciente mantém a língua em pos-


tura baixa, bem como também apresenta deglutição atípica. Os músculos mentonia-
no e bucinador apresentam uma tonicidade aumentada. Já o músculo orbicular dos
96

lábios apresenta hipotonicidade, assim como a língua também, configurando um de-


sequilíbrio do sistema estomatognático, levando a alterações também na fala. Essas
informações podem ser averiguadas a partir das figuras 6A e 6B.

Figura 6A - Imagem fotográfica frontal com interposição lingual do paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.

Figura 6B - Imagem fotográfica frontal com interposição lingual do paciente

Fonte: Arquivo da disciplina de CTBMF da FO-UFRGS, 2018.

Em vista das características apresentadas, somadas à anamnese feita com


o paciente e seus pais, foi diagnosticado que o mesmo é portador da Síndrome do
Respirador Bucal. Após as devidas explicações para os pais e o filho, foi proposto
um plano de tratamento utilizando a terapia miofuncional, com execução de exercí-
97

cios diários e o uso dos aparelhos Myobrace™, com o intuito de corrigir hábitos mio-
funcionais incorretos, ou seja, corrigir a posição e a função da língua, obtendo a res-
piração nasal e treinando os músculos orais para trabalharem de forma correta.

O sistema de aparelhos de eleição para o tratamento desse paciente seria o


Myobrace for Teens™. Ele é composto por quatro fases, cada uma sendo um apare-
lho diferente: T1, T2, T3 e T4. Tem indicação para: correção dos maus hábitos orais,
32
desenvolvimento do arco e alinhamento dos dentes .

O T1 promove a correção dos hábitos e dá início ao alinhamento dentário. O


material que é confeccionado é macio e flexível, adaptando-se a diversas formas de
arco e dentes desalinhados. Esse material macio proporciona melhor retenção e
conforto nas fases iniciais do tratamento. Já o T2 proporciona desenvolvimento do
arco e dá prosseguimento à correção dos hábitos. Possui Dynamicore™ com grade
de Frankel para auxiliar no desenvolvimento do arco, permitindo mais espaço para a
dentição que está erupcionando e melhorando o alinhamento dos dentes. Por sua
vez, o T3 faz o alinhamento dos dentes, o desenvolvimento do arco e a correção dos
hábitos. Possui Dynamicore™ para auxiliar na correção dos maxilares e proporcio-
nar mais espaço para a dentição que está em erupção. Os encaixes dentários indivi-
duais proporcionam o alinhamento dos dentes anteriores. O T4 finaliza o alinhamen-
to dos dentes e dos maxilares. A construção em poliuretano rígido proporciona ótima
contenção dos resultados. O posicionador vazado conclui a correção da posição da
língua32.

Com o uso dos aparelhos no período da noite, ao dormir, e duas horas por
dia quando o paciente estiver acordado, juntamente com a execução dos exercícios
específicos, haverá o relaxamento dos músculos mentoniano e bucinador e o forta-
lecimento do músculo orbicular dos lábios, além de corrigir a deglutição atípica e to-
nificar a língua. Isso promoverá o equilíbrio do plano oclusal, favorecendo a postura
do paciente e o equilíbrio do sistema estomatognático de modo geral.

Tendo em vista o desenvolvimento da síndrome, nesta seção são apresen-


tados e discutidos os aspectos clínicos que o caso apresenta, de modo a correlacio-
nar com a literatura tal condição de saúde do paciente.
____________________
32
MYOBRACE. Indicação de Aparelhos. In: Myofunctional Research. 2018. Disponível em:
<http://portuguese.myoresearch.com>. Acesso em: 27 out. 2018
98

Em seu estudo, Passos e Frias-Bulhosa (2010) relatam que a respiração bu-


cal altera o equilíbrio das forças exercidas pela língua, bochechas e lábios sobre a
maxila, com uma pressão aumentada no nível das bochechas e redução da pressão
da língua, levando ao estreitamento maxilar. Com esse modo de respirar, a mandí-
bula e a língua adotam uma postura baixa e há anteriorização da cabeça. Pelo fato
de os dentes não manterem contato com seus antagonistas, ocorre uma sobre-
erupção dos posteriores, causando mordida aberta, aumentando o overjet e a altura
facial. Além disso, com o overjet aumentado é desenvolvida a necessidade de haver
interposição da língua para que ocorra deglutição, originando uma deglutição atípica.
Essas características podem ser vistas claramente no caso do paciente em questão.

Segundo Quintão, Andrade e Lagôa (2004), a modificação da posição da


língua e mandíbula, devido à respiração bucal, reflete na postura corporal. Há a an-
teriorização da cabeça para promover maior passagem de ar, sendo comum notar a
coluna cervical retificada. Com isso, os ombros rodam internamente e há a depres-
são do tórax, que apresenta uma menor mobilidade, diminuindo a capacidade respi-
ratória. A deglutição excessiva de ar torna o abdome distendido e flácido, caracteri-
zando a ptose visceral. A presença de olheiras e a assimetria dos olhos acontecem
devido ao sono agitado e à baixa saturação de oxigênio. Tais aspectos também são
encontrados no fenótipo do paciente.

Monte (2004) constatou, por meio de sua pesquisa, que as alterações faciais
advindas dessa síndrome provocam modificações não só na oclusão dentária, mas
na vedação labial. Em vista disso, há o desencadeamento de uma disfunção masti-
gatória, levando o indivíduo a ter preferência pela ingestão de alimentos líquidos e
pastosos.

Andrade et al. (2005) relatam que, devido à hipofunção dos lábios, os quais
se mantêm entreabertos, o lábio inferior geralmente se encontra volumoso e com
eversão. Além disso, o fato de manter essa postura faz com que os músculos men-
toniano e bucinador tenham uma tonicidade aumentada. O paciente do relato não
apresenta vedação labial, mas tem dificuldades em sua alimentação, como pode ser
visto nas imagens e confirmado com o relato dos pais, ao mencionarem que seu filho
não demonstra ter muito apetite.
99

Respiradores orais não tem uma boa oxigenação cerebral, o que leva a
constantes estados de letargia e dores de cabeça. Isso implica em ter um compor-
tamento agitado e impaciente. Indivíduos com essa condição também apresentam
déficit no processo de aprendizagem e alterações na linguagem, condições que o
paciente também apresenta29.

Os pacientes com SRB, em sua maioria, chegam aos consultórios buscando


tratamento estético, em virtude das alterações bucais que essa condição de saúde
traz. Entretanto, essas alterações são apenas uma fração das consequências advin-
das dessa doença. Cabe ao odontólogo ter atenção aos sinais e sintomas apresen-
tados pelo paciente, que vão muito além do aspecto físico. A respiração bucal afeta
a saúde como um todo, tendo um impacto negativo no bem-estar físico e emocional.
A frequência de sua ocorrência na sociedade é bastante alta, tornando-se, dessa
forma, um problema de saúde pública. É necessário um olhar mais atento em rela-
ção à essa condição de saúde pelos gestores e coordenadores de saúde pública, de
modo que a população como um todo reconheça a repercussão que esse mal tem
na saúde geral do indivíduo. Quanto maior o acesso à informação, maiores as chan-
ces de a doença ser diagnosticada e tratada precocemente, trazendo melhor quali-
dade de vida e diminuição da comorbidade dos pacientes acometidos por essa sín-
drome.

____________________
29
MERCOLA, J. Técnicas de Respiração para uma Melhor Saúde e Condicionamento Físico. In: Insti-
tuto de Investigación para el conocimiento y desarollo de las facultades latentes del ser humano.
2017. Disponível em: <https://portuguese.mercola.com/sites/articles/archive/2016/12/01/metodo-
respiracao-buteyko.aspx>. Acesso em: 11 out. 2018.
100

5. Considerações finais

Diante do exposto, é possível afirmar que monitorar o desenvolvimento cra-


niofacial e prevenir o desenvolvimento dessa síndrome é de extrema importância,
pois a substituição da respiração nasal pela oral causa diversos danos no contexto
físico, psicológico e social, tendo uma grande repercussão na saúde geral do indiví-
duo.

A SRB requer um olhar amplo e diferenciado por parte dos profissionais que
realizam o tratamento desses pacientes. As alterações fenotípicas decorrentes des-
sa síndrome configuram um quadro complexo, causando um grande impacto na sa-
úde do indivíduo, exigindo uma abordagem multidisciplinar ordenada. É preciso levar
em consideração também que há um alto índice de pessoas acometidas com essa
condição, o que a torna problema de saúde pública e merecedora de maior relevân-
cia clínica.

É importante salientar que são necessárias maiores discussões no meio uni-


versitário, orientações clínicas, seminários e ações de saúde que englobem toda a
comunidade acadêmica. Também é essencial levar o conhecimento da Odontologia
Miofuncional a todos os cirurgiões-dentistas, pois assim será possível promover o
melhor entendimento da síndrome, de modo a obter resultados satisfatórios e dura-
douros após o tratamento, proporcionando uma melhor qualidade de vida para os
pacientes.
101

A IMPORTÂNCIA DE RESPIRAR BEM (2): O MÉTODO BUTEIKO

JÉSSYCA DE FREITAS
JOÃO BATISTA BURZLAFF

“Nenhuma sociedade que esquece a arte de questionar pode esperar encontrar res-
postas para os problemas que a afligem”
(Zygmunt Bauman)
102

1. Introdução

A respiração pela boca ocorre quando há uma obstrução das vias aéreas
superiores, obrigando o organismo a fazer uma adaptação ao seu padrão de respi-
ração e tornando-o ineficiente. A síndrome do Respirador Bucal (SRB) tem uma etio-
logia multifatorial, podendo variar entre uma obstrução anatômica, hábitos deletérios
e até quadros alérgicos como rinite. A respiração oral causa danos ao desenvolvi-
mento craniofacial e dentofacial, além de inúmeras doenças sistêmicas por fornecer
uma baixa quantidade de oxigenação aos tecidos. Mesmo após a correção de pro-
blemas anatômicos e uso de aparelhos ortodônticos, o fator etiológico não foi tratado
de fato, podendo ocasionar recidivas. O Método Buteyko incentiva o uso da respira-
ção nasal, mas de uma forma mais lenta, calma e relaxada, tentando assim reduzir a
hiperventilação e levando a um melhor aproveitamento do dióxido de carbono. Este
método surge como uma alternativa no auxílio ao tratamento do respirador bucal,
propondo exercícios simples para normalizar o padrão de respiração

O nariz constitui a primeira linha de contato das vias aéreas com ar inalado 4.
A respiração nasal é a principal fonte de entrada de ar em seres humanos e melhora
a qualidade do ar inspirado por filtragem, aquecendo-o e umidificando-o ar, além de
levar à proteção das vias aéreas2. A respiração nasal restrita melhora a oxigenação
localmente por meio da liberação de óxido nítrico (NO), um vasodilatador potente, e
do aumento do dióxido de carbono sérico (CO2), um ligante competitivo de hemoglo-
bina com oxigênio (O2), resultando assim em aumento de liberação de O da hemo-
globina nos tecidos ativos24. Segundo Courtney (2013), a respiração nasal pode for-
necer até 10% mais O2 do que respirar pela boca e esse fenômeno, após demons-
trado, se deve aos efeitos do NO produzido nos seios paranasais.

____________________
4
BAROODY, F. M. How nasal function influences the eyes, ears, sinuses, and lungs. Proceedings of
the American Thoracic Society, [S. l.], v. 8, n. 1, p. 53—61, 2011. Disponível em:
https://doi.org/10.1513/pats.201007-049RN. Acesso em: 10 nov. 2020.
2
ALQUTAMI, J. et al. Dental health, halitosis and mouth breathing in 10-to-15 year old children: A po-
tential connection. European Journal of Paediatric Dentistry, [S. l.], v. 20, n. 4, p. 274—279, 2019. Dis-
ponível em: https://doi.org/10.23804/ejpd.2019.20.04.03. Acesso em: 10 nov. 2020.
24
M. DALLAM, G. et al. Effect of Nasal Versus Oral Breathing on Vo2max and Physio-logical Economy
in Recreational Runners Following an Extended Period Spent Using Nasally Restricted Breathing. In-
ternational Journal of Kinesiology and Sports Sci-ence, [S. l.], v. 6, n. 2, p. 22, 2018. Disponível em:
https://doi.org/10.7575/aiac.ijkss.v.6n.2p.22. Acesso em: 29 out. 2020.
103

Qualquer fator que leve à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) faz
com que a respiração nasal seja substituída pela respiração oral, dentre eles, even-
tos mecânicos, doenças inflamatórias alérgicas e não alérgicas, más formações
congênitas e lesões tumorais38. Substâncias químicas produzidas no nariz, como NO
e lisozima, decompõem patógenos como bactérias, vírus e fungos nasais e mucosa
oral. A respiração pela boca reduz a disponibilidade dessas substâncias, comprome-
tendo assim o sistema de defesa imunológica 10.

A respiração bucal (RB) surge na presença de qualquer obstáculo no siste-


ma respiratório, especialmente na região nasal e/ou faríngea. Nessas condições, o
indivíduo se utiliza da boca para compensar o volume de ar necessário para a reali-
zação das necessidades vitais do organismo18. Vários estudos postulam que as cri-
anças com RB mostram características das ‗fácies adenoideanas‘ típicas: redução
no prognatismo facial; nariz e narinas pequenas; lábio superior curto e postura de
boca aberta, que pode ser a fonte de rotação para trás e para baixo da mandíbula, o
que causa aumento no desenvolvimento vertical da face anterior inferior e dimensão
anteroposterior mais estreitada das vias aéreas8. A associação entre má respiração
nasal e morfologia dentofacial tem sido estudada extensivamente e muitos autores
acreditam que o padrão do crescimento craniofacial pode ser afetado por função de-
sequilibrada dos músculos típicos da RB30.

A restauração da respiração nasal normal continua a ser um desafio, mesmo


após a correção de problemas anatômicos que contribuem para a resistência na-
sal35. A técnica de respiração Buteyko é considerada a técnica complementar mais

____________________
38
VERON, H. L. et al. Implicações da respiração oral na função pulmonar e músculos respiratórios.
Revista CEFAC, [S. l.], v. 18, n. 1, p. 242—251, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1982-
0216201618111915. Acesso em: 22 nov. 2020.
10
COURTNEY, R. SPECIAL ISSUE Strengths, Weaknesses, and Possibilities of the Bu-teyko Brea-
thing Method. ©Association for Applied Psychophysiology & Biofeed-back, [S. l.], v. 36, n. 2, p. 59—63,
2007. Disponível em: www.aapb.org. Acesso em: 05 nov. 2020.
18
FERREIRA, F. V.; TABARELLI, Z.; FERREIRA, F. V. Amamentação e respiração bu-cal: abordagem
fisioterapêutica e odontológica TT - Breastfeeding and mouth brea-thing: physiotherapeutic and odon-
tological approach. Fisioter. Bras, [S. l.], v. 8, n. 1, p. 41—47, 2007. Disponível em:
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-491249. Acesso em: 05 nov. 2020.
8
CHAMBI‐ROCHA, A.; CABRERA‐DOMÍNGUEZ, M. E.; DOMÍNGUEZ‐REYES, A. Breathing mode
influence on craniofacial development and head posture. Jornal de Pediatria (Versão em Português),
[S. l.], v. 94, n. 2, p. 123—130, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jpedp.2017.08.022.
Acesso em: 10 nov. 2020.
30
PAOLANTONIO, E. G. et al. Association between oral habits, mouth breathing and malocclusion in
Italian preschoolers. European Journal of Paediatric Dentistry, [S. l.], v. 20, n. 3, p. 204—208, 2019.
Disponível em: https://doi.org/10.23804/ejpd.2019.20.03.07. Acesso em: 16 nov. 2020.
104

eficaz que deve ser realizada para regularizar os padrões de respiração, reduzindo a
frequência respiratória e aumentando a duração da expiração 16. De acordo com Bai-
ley et al. (2016), essa técnica propõe tratar a ‗hiperventilação oculta‘ por meio do
treinamento da ‗respiração reduzida‘, que envolve desacelerar a taxa de respiração,
reduzindo a ingestão de ar e respirando pelo nariz ao invés da boca. As quatro re-
gras fundamentais do Método Buteyko são as seguintes: (1) manter a boca fechada;
(2) manter as costas retas; (3) respirar suave e calmamente; e (4) comer apenas
quando estiver com fome 22.

A teoria de Buteyko afirma que o estreitamento das vias aéreas (bronco-


constrição) é, na verdade, um método simples pelo qual o corpo tenta evitar a perda
de uma grande quantidade de CO2. O principal fator que estimula a respiração é o
adequado nível de CO2 no sangue, sendo a respiração ajustada de forma a manter
um nível constante28. Segundo Arora e Subramanian (2019), o Método Buteyko en-
sina os sujeitos a buscarem voluntariamente uma leve sensação de falta de ar du-
rante a prática respiratória, e isso pode resultar em uma mudança positiva na res-
posta da pessoa à falta de ar, quando surge espontaneamente durante exercício ou
ataque de exacerbação. A redução de hiperinflação, por meio da respiração Bu-
teyko, ajuda o diafragma a funcionar de forma eficiente, diminui os sintomas de falta
de ar e permite que o paciente respire fundo15.

A presente revisão de literatura tem por objetivo caracterizar o Método Bu-


teyko e sua importância como um método auxiliar no tratamento da SR.

____________________
35
TORRE, C.; GUILLEMINAULT, C. Establishment of nasal breathing should be the ul-timate goal to
secure adequate craniofacial and airway development in children. Jor-nal de Pediatria (Versão em
Português), [S. l.], v. 94, n. 2, p. 101—103, 2018. Dis-ponível em:
https://doi.org/10.1016/j.jpedp.2017.09.017. Acesso em: 17 nov. 2020.
16
EMAN MAHMOUD HAFEZ MOHAMED1,*, A. A. M. El.; ATEYA MEGAHED. Buteyko Breathing
Technique: A Golden Cure for Asthma. American Journal of Nursing Re-search, [S. l.], v. 6, n. 6, p.
616—624, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.12691/ajnr-6-6-32. Acesso em: 02 nov. 2020.
22
LINA, R. C. et al. Effectiveness of Buteyko Method in Asthma Control and Quality of Life of School-
age Children. [S. l.], p. 1—14, 2012.
28
OCHIANĂ GABRIELA, O. N. The Efficiency of the Buteyko Method in Improving the functional para-
meters in the bronchial asthma-case study. Scientific Journal of Edu-cation, Sports, and Health THE,
[S. l.], v. XIII, n. 1, p. 126—132, 2012.
15
ELNAGGAR, R.; SHENDY, M. Efficacy of non invasive respiratory techniques in the treatment of
children with bronchial asthma: a randomized controlled trial. Bulletin of Faculty of Physical Therapy,
[S. l.], v. 21, n. 1, p. 1, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.4103/1110-6611.188025. Acesso em: 03
nov. 2020.
105

2. Respiração e o método buteyko

Segundo McKeown (2011), o método Buteyko foi desenvolvido na década de


1950 pelo médico russo Konstantin Buteyko. Seu método foi praticado por centenas
de milhares de crianças e adultos, em uma variedade de condições, incluindo respi-
ração pela boca, febre do feno, nariz entupido, ronco, apneia do sono, asma, pres-
são arterial, ansiedade, estresse, ataques de pânico e depressão. De acordo com
Courtney (2007), o método de respiração Buteyko é uma terapia única de respiração
que usa os exercícios de controle da respiração e de pausa respiratória para tratar
uma ampla gama de condições de saúde que estão conectadas à hiperventilação e
baixo CO2. A técnica de Buteyko visa diminuir a hiperventilação, ensinando aos indi-
víduos uma maneira de prender a respiração e integrar exercícios de ‗respiração
superficial‘ com relaxamento. Além disso, esta técnica recomenda a utilização do
diafragma para respirar em todos os momentos, e os participantes são desencoraja-
dos a usar seus músculos acessórios para a respiração. Esta técnica prioriza o uso
da respiração nasal em todos os momentos16.

O Método de Buteyko se baseia muito em sua teoria das doenças do CO 2, e


o objetivo principal das técnicas de respiração é aumentar os níveis de CO23, com-
posto químico conhecido por ser um relaxante do músculo liso das paredes brônqui-
cas e arteriais22. A técnica de respiração Buteyko foi desenvolvida para reduzir a
hiperventilação e estudos anteriores demonstraram que pode reduzir tanto a asma
quanto sintomas nasais39.

Sharma et al. (2019) relatam que este método pode ‗retreinar‘ o padrão de
respiração do corpo para corrigir a hiperventilação crônica presumida e a hipocap-
néia, tratando ou até mesmo curando o corpo desses problemas médicos. No caso

____________________
16
EMAN MAHMOUD HAFEZ MOHAMED1,*, A. A. M. El.; ATEYA MEGAHED. Buteyko Breathing
Technique: A Golden Cure for Asthma. American Journal of Nursing Re-search, [S. l.], v. 6, n. 6, p.
616—624, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.12691/ajnr-6-6-32. Acesso em: 02 nov. 2020.
3
ARORA, R. D.; SUBRAMANIAN, V. H. To Study the Effect of Buteyko Breathing Technique in Pati-
ents with Obstructive Airway Disease. [S. l.], v. 9, n. March, p. 50—64, 2019.
22
LINA, R. C. et al. Effectiveness of Buteyko Method in Asthma Control and Quality of Life of School-
age Children. [S. l.], p. 1—14, 2012.
39
ZENG, H. et al. Buteyko breathing technique for obstructive Eustachian tube dysfunc-tion: Prelimi-
nary results from a randomized controlled trial. American Journal of Oto-laryngology - Head and Neck
Medicine and Surgery, [S. l.], v. 40, n. 5, p. 645—649, 2019. Disponível em:
https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2019.05.018. Acesso em: 28 out. 2020.
106

de hiperventilação, ocorre uma exalação proporcional de CO 2 em relação à inalação


de O2, levando a um declínio na quantidade líquida de CO 2 no sangue. Assim, há
menos suprimento de O2, o que ocasiona problemas de saúde e doenças crônicas 3.

A principal técnica de controle da respiração do Método Buteyko é a respira-


ção de volume reduzido, quando o indivíduo tenta diminuir o volume por minuto e
aumentar o CO2 alveolar, reduzindo o volume corrente, ou seja, o tamanho da fase
de inspiração e expiração de cada respiração 10. O componente respiratório visa re-
duzir a hiperventilação ao longo dos períodos de redução controlada na respiração,
conhecidos como ‗respiração lenta‘ e ‗respiração reduzida‘, e dos períodos de reten-
ção da respiração, conhecidos como ‗pausas de controle‘ e ‗pausas estendidas‘ 6. As
retenções respiratórias são frequentemente medidas em segundos e se acredita que
se correlaciona com a condição de saúde16.

A primeira coisa a lembrar ao praticar a respiração no estilo Buteyko é respi-


rar de maneira muito controlada e superficial, isto é, o ar não deve ser sugado como
seu último suspiro, mas em um ritmo suave, inspirando e expirando 31. Segundo
McKeown (2004), os exercícios apresentados pelo Método Buteyko para a normali-
zação da respiração são seis: como descongestionar o nariz facilmente; respiração
com volume reduzido; obtendo o melhor do exercício físico; prender a respiração
durante o exercício; passos para crianças e adultos saudáveis; e muitas pequenas
retenções respiratórias para parar a ansiedade, asma ou ataques de pânico.

____________________
3
ARORA, R. D.; SUBRAMANIAN, V. H. To Study the Effect of Buteyko Breathing Technique in Pati-
ents with Obstructive Airway Disease. [S. l.], v. 9, n. March, p. 50—64, 2019.
10
COURTNEY, R. SPECIAL ISSUE Strengths, Weaknesses, and Possibilities of the Bu-teyko Brea-
thing Method. ©Association for Applied Psychophysiology & Biofeed-back, [S. l.], v. 36, n. 2, p. 59—63,
2007. Disponível em: www.aapb.org. Acesso em: 05 nov. 2020.
16
EMAN MAHMOUD HAFEZ MOHAMED1,*, A. A. M. El.; ATEYA MEGAHED. Buteyko Breathing
Technique: A Golden Cure for Asthma. American Journal of Nursing Re-search, [S. l.], v. 6, n. 6, p.
616—624, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.12691/ajnr-6-6-32. Acesso em: 02 nov. 2020.
31
PRASANNA, K.; SOWMIYA, K.; DHILEEBAN, C. Effect of Buteyko breathing exercise in newly diag-
nosed asthmatic patients. International Journal of Medicine and Public Health, [S. l.], v. 5, n. 1, p. 77,
2015. Disponível em: https://doi.org/10.4103/2230-8598.151267. Acesso em: 16 nov. 2020.
107

3. A importância da respiração nasal

A respiração é uma função vital e fortemente dependente da permeabilidade


adequada da via nasal, estabelecendo-se como principal função do organismo38. A
respiração normal é feita por via nasal, permitindo que o ar inspirado pelo nariz seja
purificado, filtrado, aquecido e umidificado antes de chegar aos pulmões. Este modo
respiratório é protetor das vias aéreas superiores e também é responsável pelo de-
senvolvimento adequado do complexo craniofacial5. A respiração de modo nasal
possibilita o crescimento e o desenvolvimento facial de maneira adequada, por meio
19
da ação correta da musculatura . A interação contínua entre o complexo nasomaxi-
lar e a mandíbula durante a respiração nasal também é importante para direcionar o
crescimento de todo o complexo fácil-esquelético em um sentido direto e horizontal.
Essa interação reduz a angulação do plano oclusal, que encurta o comprimento das
vias aéreas, cria espaço intraoral para acomodar a língua, leva a um velo palatino
mais curto e possivelmente melhora a função dos músculos dilatadores das vias
respiratórias para ajudar a mantê-las abertas35.

A respiração provê O2 aos tecidos e remove o CO221. Bioquimicamente, res-


pirar pelo nariz acarreta uma grande quantidade de óxido nítrico formado na região
do seio paranasal para os pulmões. Ele desempenha um papel fisiológico significati-
vo, com funções como broncodilatação, vasodilatação, resposta imune e transporte
de O215.

____________________
38
VERON, H. L. et al. Implicações da respiração oral na função pulmonar e músculos respiratórios.
Revista CEFAC, [S. l.], v. 18, n. 1, p. 242—251, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1982-
0216201618111915. Acesso em: 22 nov. 2020.
5
BIANCHINI, A. P.; GUEDES, Z. C. F.; VIEIRA, M. M. Estudo da relação entre a respi-ração oral e o
tipo facial. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, [S. l.], v. 73, n. 4, p. 500—505, 2007. Disponível
em: https://doi.org/10.1590/s0034-72992007000400008. Acesso em: 12 nov. 2020.
19
GALLO, J.; CAMPIOTTO, A. R. TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL EM CRI-ANÇAS RESPI-
RADORAS ORAIS Myofunctional therapy in children with oral brea-thing. Rev CEFAC, [S. l.], v. 11, n.
3, p. 305—310, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v11s3/a05v11s3.pdf. Acesso em:
25 out. 2020.
35
TORRE, C.; GUILLEMINAULT, C. Establishment of nasal breathing should be the ul-timate goal to
secure adequate craniofacial and airway development in children. Jor-nal de Pediatria (Versão em
Português), [S. l.], v. 94, n. 2, p. 101—103, 2018. Dis-ponível em:
https://doi.org/10.1016/j.jpedp.2017.09.017. Acesso em: 17 nov. 2020.
21
GUYTON, A.; HALL, J. Fisiologia médica. [S. l.: s. n.]. v. 37E-book. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9550589. Acesso em: 22 out. 2020.
15
ELNAGGAR, R.; SHENDY, M. Efficacy of non invasive respiratory techniques in the treatment of
children with bronchial asthma: a randomized controlled trial. Bulletin of Faculty of Physical Therapy,
[S. l.], v. 21, n. 1, p. 1, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.4103/1110-6611.188025. Acesso em: 03
nov. 2020.
108

4. Hiperventilação

O modo respiratório alterado pode estar associado também a mudanças na


função e na mecânica ventilatória. O trato respiratório pode ser considerado uma
única entidade morfofuncional do nariz ao alvéolo e uma alteração em qualquer par-
te pode afetar o restante38. A hiperventilação afeta muitos sistemas do corpo, parti-
cularmente o cérebro e o sistema nervoso10 e acredita-se que a hiperventilação crô-
nica resulta na perda de CO2 do pulmão e do sangue, enquanto o déficit de CO2 per-
turba o equilíbrio ácido-base, causando broncoconstrição, vasoconstrição e oxigena-
ção pobre15.

5. O papel do dióxido de carbono

O maior metabolismo aumenta a utilização de O2 e a formação de CO2, efei-


tos que ativam todos os mecanismos responsáveis por aumentar a frequência e a
profundidade da respiração. Ainda de acordo com Guyton e Hall (2006), ao mesmo
tempo em que o sangue capta o O2 nos pulmões, o CO2 é liberado do sangue para
os alvéolos pulmonares. Este movimento respiratório do ar para dentro e para fora
dos pulmões leva à atmosfera o CO2, que é o mais abundante de todos os produtos
finais do metabolismo. Em tempo, se todo o CO2 formado nas células se acumulasse
continuamente nos líquidos teciduais, todas as reações que fornecem energia às
células cessariam. Porém, uma concentração mais alta que o normal de CO 2 no
sangue excita o centro respiratório, fazendo com que a pessoa respire rápida e pro-
fundamente. Isso aumenta a expiração de CO2 e, portanto, remove o excesso do
gás no sangue e nos líquidos teciduais. Este processo continua até que a concen-
tração volte ao normal21.

____________________
38
VERON, H. L. et al. Implicações da respiração oral na função pulmonar e músculos respiratórios.
Revista CEFAC, [S. l.], v. 18, n. 1, p. 242—251, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1982-
0216201618111915. Acesso em: 22 nov. 2020.
10
COURTNEY, R. SPECIAL ISSUE Strengths, Weaknesses, and Possibilities of the Bu-teyko Brea-
thing Method. ©Association for Applied Psychophysiology & Biofeed-back, [S. l.], v. 36, n. 2, p. 59—63,
2007. Disponível em: www.aapb.org. Acesso em: 05 nov. 2020.
15
ELNAGGAR, R.; SHENDY, M. Efficacy of non invasive respiratory techniques in the treatment of
children with bronchial asthma: a randomized controlled trial. Bulletin of Faculty of Physical Therapy,
[S. l.], v. 21, n. 1, p. 1, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.4103/1110-6611.188025. Acesso em: 03
nov. 2020.
21
GUYTON, A.; HALL, J. Fisiologia médica. [S. l.: s. n.]. v. 37E-book. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9550589. Acesso em: 22 out. 2020.
109

De acordo com Courtney (2013), o CO2 mais alto pode ser protetor do cére-
bro, particularmente sob condições de hipóxia (baixo O2), porque ajuda a manter a
perfusão cerebral e melhora a utilização de glicose cerebral e o metabolismo oxidati-
vo.

6. O efeito bohr e o efeito haldane

O Efeito Bohr, segundo Guyton e Hall (2006), é o aumento do CO 2 e dos


íons de hidrogênio no sangue, tendo o efeito significativo de intensificar a liberação
de O2 do sangue para os tecidos e a oxigenação do sangue nos pulmões. Enquanto
o sangue atravessa os tecidos, o CO2 se difunde das células para o sangue, o que
aumenta a pO2 sanguínea e, por sua vez, a concentração de ácido carbônico
(H2C03) e de íons hidrogênio no sangue. Esse efeito desloca a curva de dissociação
de oxigênio-hemoglobina para a direita e para baixo, como mostrado na figura 1,
forçando a liberação do O2 pela hemoglobina e, portanto, liberando quantidade maior
de O2 para os tecidos.

Figura 1 - Desvio da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita causado por au-
mento na concentração de íons hidrogênio (queda no pH).

Fonte: (GUYTON; HALL, 2006).

Já o efeito Haldane, conforme Guyton e Hall (2006), resulta do simples fato


de que a combinação do O2 com hemoglobina, nos pulmões, faz com que a hemo-
110

globina passe a atuar como ácido mais forte, o que desloca CO 2 do sangue para os
alvéolos de duas maneiras: (1) quanto mais ácida a hemoglobina, menos ela tende a
se combinar com o CO2 para formar carbaminoemoglobina, deslocando assim gran-
de parte do CO2 presente na forma de carbamino do sangue; (2) a maior acidez da
hemoglobina também faz com que ela libere muitos íons hidrogênio que se ligam
aos íons bicarbonato para formar ácido carbônico. Por sua vez, o H2C03 se dissocia
em água e CO2, com este último sendo liberado do sangue para os alvéolos e, fi-
nalmente, para o ar.

7. Óxido nítrico

O nariz não apenas aquece, filtra e umidifica o ar inspirado, mas também


produz óxido nítrico — um potente broncodilatador (BRUTON; LEWITH, 2005). O
nariz é um dos principais lugares do corpo onde o NO é feito, com os seios parana-
sais produzindo 60% do total. Esta substância particular está envolvida em mais de
2.000 reações no corpo. Níveis reduzidos de NO no nariz ocasionam consequências
abrangentes, em funções como transporte de O2, condução nervosa, imunidade,
10
função dos brônquios e vasos sanguíneos, e até memória e aprendizado . O óxido
nítrico também exerce funções fisiológicas nos sistemas nervoso e imunológico, con-
tribuindo para a regulação do comportamento, motilidade gastrointestinal e meca-
nismos de defesa contra doenças infecciosas e tumores40. De acordo com Gut et al.
(2016), a mucosa nasal e os seios paranasais produzem altos níveis de NO, sendo
essas concentrações 100 vezes maiores em relação àquelas medidas nas vias aé-
reas superiores.

Segundo McKeown e Shah (2004), à medida que inspiramos através do na-


riz, grandes quantidades de NO são liberadas nas vias aéreas nasais, enquanto o
óxido nítrico segue o fluxo de ar para os pulmões, ajudando a aumentar a absorção
de O2 no sangue. De acordo com Lundberg (2008), foi demonstrado que o epitélio

____________________
10
COURTNEY, R. SPECIAL ISSUE Strengths, Weaknesses, and Possibilities of the Bu-teyko Brea-
thing Method. ©Association for Applied Psychophysiology & Biofeed-back, [S. l.], v. 36, n. 2, p. 59—63,
2007. Disponível em: www.aapb.org. Acesso em: 05 nov. 2020.
40
ZHAO, Y.; VANHOUTTE, P. M.; LEUNG, S. W. S. Vascular nitric oxide: Beyond eNOS. Journal of
Pharmacological Sciences, [S. l.], v. 129, n. 2, p. 83—94, 2015. Disponível em:
https://doi.org/10.1016/j.jphs.2015.09.002. Acesso em: 22 out. 2020.
111

do seio paranasal saudável expressa uma NO sintase induzível que gera continua-
mente grandes quantidades de NO, um mensageiro gasoso pluripotente com grande
atividade vasodilatadora e antimicrobiana. Este NO pode ser medido de forma não
invasiva na respiração exalada por via nasal e é provável que seu papel nesses si-
nos melhore os mecanismos locais de defesa do hospedeiro, por meio da inibição
direta do crescimento do patógeno e da estimulação da atividade mucociliar. Segun-
do Martel et al. (2020), limitando os fatores de estilo de vida que reduzem níveis de
NO endógeno nas vias aéreas, como, por exemplo, a respiração pela boca, é possí-
vel reduzir a carga viral de SARS-CoV-2 e sintomas de pneumonia causados pela
covid-19, promovendo mecanismos de defesa antiviral no trato respiratório, confor-
me se pode observar na figura 2.

Figura 2 - Efeitos potenciais da respiração nasal e da presença de NO na carga viral e na oxigenação


do SARS-CoV-2. A respiração nasal pode reduzir a carga viral e melhorar a oxigenação em pacientes
com covid-19, filtrando o ar e aumentando os níveis de NO nas vias aéreas. Vários fatores podem
reduzir ou aumentar os níveis de óxido nítrico, conforme mostrado nos retângulos rosa e verde, res-
pectivamente.

Fonte: MARTEL et al., 2020 (Tradução dos autores)


112

8. Pausa controle

Durante a década de 1960, o Dr. Konstantin Buteyko analisou os dados de


centenas de pacientes e desenvolveu o conceito de ‗tempo de retenção da respira-
ção‘, para medir o quão leve ou pesado respiramos — uma medida conhecida como
Pausa Controle (CP). São calculados quantos segundos você consegue prender a
respiração confortavelmente27.

A Pausa de Controle, embora não seja considerada terapêutica, é uma parte


essencial do Método Buteyko, pois indica o nível de saúde, o estado de respiração e
10
o grau de hiperventilação e hipocapnia . As retenções respiratórias são frequente-
mente medidas em segundos e acredita-se que se correlaciona com a condição de
saúde 16

Figura 3 - Pausa Controle.

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)

De acordo com Mercola (2017), uma CP de 40 a 60 segundos indica um pa-


drão de respiração normal, saudável e de excelente resistência física. Já uma CP de

____________________
27
MCKEOWN, P.; SHAH, M. Close Your Mouth: Buteyko Clinic Handbook for Perfect Health. [S. l.], p.
140, 2004.
10
COURTNEY, R. SPECIAL ISSUE Strengths, Weaknesses, and Possibilities of the Bu-teyko Brea-
thing Method. ©Association for Applied Psychophysiology & Biofeed-back, [S. l.], v. 36, n. 2, p. 59—63,
2007. Disponível em: www.aapb.org. Acesso em: 05 nov. 2020.
16
EMAN MAHMOUD HAFEZ MOHAMED1,*, A. A. M. El.; ATEYA MEGAHED. Buteyko Breathing
Technique: A Golden Cure for Asthma. American Journal of Nursing Re-search, [S. l.], v. 6, n. 6, p.
616—624, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.12691/ajnr-6-6-32. Acesso em: 02 nov. 2020.
113

20 a 40 segundos indica comprometimento leve da respiração, tolerância moderada


ao exercício físico e potencial para problemas de saúde no futuro (a maioria das
pessoas se enquadra nessa categoria).

Segundo McKeown e Shah (2004), ao fazer a mudança para a respiração


através do nariz e aplicar corretamente os exercícios respiratórios sugeridos pelo
método Buteyko, a CP começará a aumentar. Existem apenas duas maneiras de
aumentar seu CP: reduzindo sua respiração e aumentando sua atividade física.

9. Exercícios sugeridos pelo método buteyko

9.1 Como descongestionar o nariz facilmente

Prenda a respiração pelo maior tempo possível para desbloquear seu nariz,
mudar o muco ou aliviar a constipação. Repita prendendo a respiração a cada minu-
to ou então por 5 ou 6 repetições, com uma pausa respiratória ao final de uma inspi-
ração e uma expiração, ambas curtas.

Figura 4 - Descongestionamento nasal naturalmente.

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)

9.2 Respiração com volume reduzido

É a respiração reduzida com foco no peito e na barriga. Este exercício deve


ser praticado para criar uma necessidade de ar durante três a cinco minutos, dando
tempo por um minuto e repetindo o exercício.
114

Figura 5 - Ciclos respiratórios curtos

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)

9.3 Obtendo o melhor do exercício físico

Ande com a boca fechada para criar uma necessidade de ar. Este exercício
envolve caminhar em um ritmo onde você sente necessidade de ar, mas ainda con-
segue manter a respiração nasal. Quanto menor a PC, mais cuidadoso você precisa-
rá ser durante o exercício.

9.4 Prender a respiração durante o exercício físico

Este exercício envolve prender a respiração na expiração, durante a ativida-


de física. Você consegue fazer isso ao caminhar, pular, usar um trampolim, andar de
bicicleta ou qualquer exercício que você preferir.

Andando com a respiração presa:

a) Pratique uma série de pequenas retenções respiratórias enquanto cami-


nha;

Figura 6 - Pequenas retenções respiratórias

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)


115

b) Pratique uma longa pausa na respiração durante a caminhada.

Figura 7 - Longa Pausa na Respiração

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)

9.5 Passos para crianças e adultos saudáveis

O exercício de passos é adequado para crianças e, relativamente, para adul-


tos saudáveis. O objetivo é alcançar 100 passos conforme seu CP aumenta para 40
segundos.

Figura 8 - Exercício de passos

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)

Figura 9 — Muitas pequenas retenções respiratórias para parar a ansiedade, asma ou ataques de
pânico

Fonte: (MCKEOWN; SHAH, 2004)

10. Contraindicações dos exercícios do método buteyko

Consoante a McKeown (2004), os exercícios do método Buteyko são segu-


ros para a maioria das pessoas. No entanto, para algumas outras, certas precauções
são necessárias.
116

Categoria 1: Praticar apenas respiração nasal, caminhar com respiração na-


sal e relaxamento, se você sofre de alguma das seguintes condições:

• Diabetes tipo 1 (como a respiração reduzida pode baixar os níveis de açú-


car no sangue, é importante monitorar com mais frequência);
• Epilepsia;
• Esquizofrenia;
• Dores no peito;
• Anemia falciforme;
• Aneurisma arterial;
• Qualquer problema cardíaco nos últimos seis meses;
• Hipertireoidismo não controlado;
• Câncer;
• Doença renal;

Categoria 2: Se você tiver alguma das seguintes condições praticar o exercí-


cio 2 (respiração suave e reduzida) ou o exercício 6 (muitas pequenas retenções),
contanto que apenas uma sensação leve de falta de ar seja experimentada:

• Asma grave;
• Enfisema;
• Diabéticos tipo 2;
• Pressão arterial alta;
• Gravidez (não pratique respiração reduzida durante o primeiro trimestre);
• Ansiedade e depressão;
• Enxaqueca. (MCKEOWN, 2004, p. 28-29)

Ainda de acordo com McKeown e Shah (2004), se o indivíduo é predisposto


a ansiedade ou enxaqueca, é melhor aumentar o CP suavemente. Se o CP aumen-
tar rapidamente, um agravamento temporário dos sintomas pode ser experimentado,
porém será temporário e o CP continuará a aumentar quando passar.

11. Síndrome do respirador bucal

A SRB é uma patologia que está associada principalmente à obstrução das


vias aéreas superiores, aumentando a resistência da respiração nasal 34. A respira-
117

ção pela boca é considerada uma condição patológica e pode ser o resultado de
obstrução das vias aéreas superiores, músculos faciais flácidos ou apenas hábito 2.

O suprimento bucal é considerado uma adaptação anormal e ineficiente do


modo respiratório e pode induzir desequilíbrios funcionais, posturais, biomecânicos e
oclusais36. Além disso, a SRB, por envolver mudanças no padrão de sono, também
pode contribuir para diminuir as células de defesa imunológica e aumentar valores
séricos humorais relacionados a mediadores inflamatórios, indicando a ocorrência de
estresse oxidativo, além de alterar o estado inflamatório sistêmico 34. O ar que entra
pela boca não é umidificado, aquecido e filtrado, criando uma porta de entrada para
agentes agressores, pois não há barreiras imunológicas naturais contra eles, cau-
sando maior frequência de infecções das vias aéreas superiores. Os RB costumam
apresentar rinites, sinusites, amidalites, bronquites e pneumonias, além de otites17.

A respiração pela boca tem uma etiologia multifatorial que pode variar de
uma obstrução anatômica, como palatina e hipertrofia da tonsila faríngea, desvio
septal, pólipos nasais, hipertrofia das conchas nasais, rinite alérgica, sobrepeso, há-
bitos orais, e doenças neuromusculares, ou, indiretamente, até hábitos orais deleté-
rios9. A causa mais comum de respiração pela boca é a obstrução nasal, especifi-
camente a hipertrofia da adenoide em população pediátrica. Em crianças, o fenôme-
no de respirar pela boca é importante porque influencia negativamente o crescimen-
to e o desenvolvimento. As crianças com a respiração crônica pela boca podem de-
senvolver morfologicamente distúrbios durante a fase de crescimento, resultando em
um desenvolvimento desfavorável do complexo craniofacial e dentofacial 1.

De acordo com a teoria da matriz funcional de Moss, a função respiratória


nasal normal é necessária para o crescimento equilibrado das estruturas 42. Segundo
____________________
34
SOUZA, B. C. de. The quality of sleep modified by the mouth breathing syndrome can impair the
athlete‘s physical performance. Revistas, [S. l.], v. 74, n. 3, p. 225, 2017. Disponível em:
https://doi.org/10.18363/rbo.v74n3.p.225. Acesso em: 10 nov. 2020.
2
ALQUTAMI, J. et al. Dental health, halitosis and mouth breathing in 10-to-15 year old children: A po-
tential connection. European Journal of Paediatric Dentistry, [S. l.], v. 20, n. 4, p. 274—279, 2019. Dis-
ponível em: https://doi.org/10.23804/ejpd.2019.20.04.03. Acesso em: 10 nov. 2020.
36
TREVISAN, M. E. et al. Diaphragmatic amplitude and accessory inspiratory muscle activity in nasal
and mouth-breathing adults: A cross-sectional study. Journal of Electromyography and Kinesiology, [S.
l.], v. 25, n. 3, p. 463—468, 2015. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jelekin.2015.03.006. Acesso
em: 27 out. 2020.
17
FELCAR, J. M. et al. Prevalence of mouth breathing in children from an elementary school. Ciencia e
Saude Coletiva, [S. l.], v. 15, n. 2, p. 437—444, 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1590/s1413-
81232010000200020. Acesso em: 05 nov. 2020.
118

Trevisan et al. (2015), o modo de respiração pela boca, tão obstrutivo quanto funcio-
nal, pode produzir adaptações posturais e desequilíbrios musculares na tentativa de
reduzir a resistência nasal e facilitar o fluxo de ar através da via aérea nasofaríngea.

12. Características clínicas

Em conformidade com Zheng et al. (2020), o indivíduo com SRB é caracteri-


zado por uma arcada dentária superior estreita, incisivos inferiores retroclinados,
selamento labial incompetente, ângulo do plano mandibular acentuado e altura facial
anterior aumentada. Além disso, Da Cunha e Mendes (2015) relatam que a anteriori-
zação dos ombros, o aumento da lordose lombar, a anteroversão pélvica, o abdome
protruso, os joelhos valgos e os pés planos também são diagnosticados em respira-
dores bucais.

Acerca da relação oclusal, a maioria das crianças com respirador oral apre-
sentou má oclusão de classe II, sendo a mordida cruzada mais frequente do que
naquelas com respiração nasal normal41.

As necessidades respiratórias determinam a postura da cabeça e da língua.


Ao estabelecer um padrão de respiração alterado, a posição dessas estruturas pode
gerar mudanças no equilíbrio entre dentes, ossos e tecidos moles faciais, afetando
tanto o crescimento das mandíbulas quanto o posicionamento dos dentes14. O pro-
blema com a respiração pela boca começa com uma mudança na posição da língua
— que se destina a descansar naturalmente no céu da boca, mas cai para o ‗chão‘
da boca — e, consequentemente, com o crescimento esquelético inadequado, que
resulta no desenvolvimento da chamada síndrome da face longa 37.

De acordo com Trevisan et al. (2015), a postura da cabeça para a frente é


comumente encontrada em pessoas que respiram pela boca. Como os músculos

____________________
9
COSTA, J. G. et al. Clinical recognition of mouth breathers by orthodontists: A preli-minary study.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, [S. l.], v. 152, n. 5, p. 646—653, 2017.
Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.03.025. Acesso em: 10 nov. 2020.
42
ZHENG, W. et al. Facial morphological characteristics of mouth breathers vs. nasal breathers: A
systematic review and meta analysis of lateral cephalometric data. Expe-rimental and Therapeutic Me-
dicine, [S. l.], 2020. Disponível em: https://doi.org/10.3892/etm.2020.8611. Acesso em: 22 out. 2020.
41
ZHAO, Z. et al. Effects of mouth breathing on facial skeletal development and maloc-clusion in chil-
dren: A systematic review and meta-analysis. [S. l.], v. 86, n. 426, 2020. Disponível em:
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-28100/v1. Acesso em: 22 out. 2020.
119

trabalham de forma sinérgica e são organizados em cadeias, este deslocamento da


posição da cabeça muda o centro de gravidade e altera toda a mecânica corporal 13.
Os joelhos também se adaptarão, apresentando-se em semiflexão e genu valgo,
enquanto os pés apresentarão diminuição do arco plantar, pois, com toda esta de-
sorganização corporal, o centro de gravidade ficará mais anteriorizado. O apoio dos
pés, aliás, ficará mais frontal para manter o equilíbrio, desviando o hálux e alterando,
assim, a marcha18.

Figura 10 — Patogênese da RB

Fonte: VALCHEVA et al., 2018 (Tradução dos autores)

____________________
14
DO NASCIMENTO, R. R. et al. Facial growth direction after surgical intervention to re-lieve mouth
breathing: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orofacial Orthopedics, [S. l.], p. 412—
426, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00056-018-0155-z. Acesso em: 06 nov. 2020.
37
VALCHEVA, Z. et al. The Role of Mouth Breathing on Dentition Development and Formation. Journal
of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers), [S. l.], v. 24, n. 1, p. 1878—1882, 2018. Disponível
em: https://doi.org/10.5272/jimab.2018241.1878. Acesso em: 24 out. 2020.
13
DA CUNHA, T. D. M. A.; MENDES, C. M. C. Implicações sistêmicas e conduta clínica da síndrome
do respirador bucal: revisão da literatura. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, [S. l.], v. 13, n.
3, p. 388, 2015. Disponível em: https://doi.org/10.9771/cmbio.v13i3.12953. Acesso em: 05 nov. 2020.
18
FERREIRA, F. V.; TABARELLI, Z.; FERREIRA, F. V. Amamentação e respiração bucal: abordagem
fisioterapêutica e odontológica TT - Breastfeeding and mouth breathing: physiotherapeutic and odonto-
logical approach. Fisioter. Bras, [S. l.], v. 8, n. 1, p. 41—47, 2007. Disponível em:
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-491249. Acesso em: 05 nov. 2020.
120

13. Alterações complementares

As principais alterações comportamentais dos respiradores bucais geralmen-


te são: inquietude, falta de concentração, agitação, ansiedade, medo, impaciência,
irritação, depressão, desconfiança, impulsividade e déficit de aprendizagem. Estes
indivíduos, por terem uma menor absorção de O 2, estão sempre cansados e sono-
lentos, sendo o sono agitado e entrecortado, resultando, em alguns casos, em baixo
desempenho escolar29.

14. Diagnóstico

O diagnóstico precoce é fundamental para a correção da respiração oral e


para evitar quaisquer condições associadas33. Para o diagnóstico da RB, é necessá-
rio uma anamnese e exame clínico dirigido para as principais manifestações clínicas,
uma vez que os pais tendem a perceber a RB bucal de seus filhos como normal ou
sem importância. O tratamento precoce evita a procura por serviços especializados
para tais fins, sendo primordial os conhecimentos do cirurgião-dentista para avaliar,
descobrir e orientar os responsáveis pela criança32. O cirurgião-dentista é, muitas
vezes, o primeiro profissional da saúde a ter contato com o portador da SRB, devido
a arcada dentária que pode ser modificada25.

De acordo com Costa et al. (2017), a rotina de diagnóstico do estado respira-


tório realizado por um ortodontista normalmente inclui avaliação visual (97,2%), his-
tória clínica médica (87,2%) e exame clínico da postura habitual do lábio, tamanho e
formato das narinas, controle reflexo do músculo alar e testes respiratórios (59%),
além de teste do espelho dental. Uma equipe multidisciplinar deve trabalhar para ter
um diagnóstico precoce e tratamento adequado, evitando os transtornos decorrentes

____________________
29
OKTAVIANI.J. 済無 No Title No Title. [S. l.: s. n.]. v. 51E-book. Disponível em:
https://doi.org/10.22533/at.ed.710191111. Acesso em: 18 nov. 2020.
33
SINGH, S.; AWASTHI, N.; GUPTA, T. Mouth Breathing-Its Consequences, Diagnosis & Treatment.
Acta Scientific Dental Scienecs, [S. l.], v. 4, n. 5, p. 32—41, 2020. Disponível em:
https://doi.org/10.31080/asds.2020.04.0831. Acesso em: 08 nov. 2020.
32
SANTOS, C. A. O. dos et al. Síndrome do respirador bucal: prevalência das altera-ções no sistema
estomatognático em crianças respiradoras bucais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo, [S. l.], v. 30, n. 3, p. 265, 2019. Disponível em:
https://doi.org/10.26843/ro_unicidv3032018p265-74. Acesso em: 10 nov. 2020.
25
MARQUES, S.; FAGALI, E. Q. A influência da respiração no processo de aprendiza-gem. Revista
Construção Psicopedagógica, [S. l.], v. 26, n. 27, p. 37—52, 2018.
121

de RB crônica. Isso porque a obstrução das vias aéreas superiores é um obstáculo


ao desenvolvimento dentofacial normal, e as crianças respiradoras bucais merecem
atenção imediata, antes que o crescimento prossiga irreversivelmente 33.

Métodos alternativos de avaliação das vias aéreas, associados com uma


abordagem multidisciplinar, têm sido usados, incluindo testes de resistência nasal ou
rinomanometria, rinoscopia, fluoroscopia, imagem de ressonância magnética, en-
doscopia nasal, cefalogramas laterais e varreduras de tomografia computadorizada 9.

15. Tratamento

Devido à variedade de alterações sistêmicas encontradas na criança respi-


radora bucal é de suma importância o diagnóstico e o tratamento precoce por uma
equipe multidisciplinar, composta por otorrinolaringologista, ortodontista, fonoaudió-
logo e fisioterapeuta17. O tratamento ortodôntico das más oclusões ocasionadas por
hábitos bucais deletérios vislumbra uma atuação multidisciplinar, com participação
do ortodontista, do otorrinolaringologista ou alergista, do fonoaudiólogo e, às vezes,
do psicólogo. Nessa equipe, o papel do ortodontista consiste em corrigir as altera-
ções morfológicas e encaminhar o paciente para as demais especialidades, quando
necessário. O otorrinolaringologista e o alergista cuidam das obstruções das vias
aéreas. O fonoaudiólogo reeduca a postura e a função lingual e ensina o paciente a
respirar corretamente. Já o psicólogo atua auxiliando as crianças que apresentam
dependência do hábito e dificuldade de desvencilhar-se dele32.

Existe também o tratamento miofuncional, que busca melhorar a função


muscular e permitir o desenvolvimento correto, não apenas alinhando os dentes,
embora essa seja a consequência do tratamento. Os tratamentos com os aparelhos
____________________
33
SINGH, S.; AWASTHI, N.; GUPTA, T. Mouth Breathing-Its Consequences, Diagnosis & Treatment.
Acta Scientific Dental Scienecs, [S. l.], v. 4, n. 5, p. 32—41, 2020. Disponível em:
https://doi.org/10.31080/asds.2020.04.0831. Acesso em: 08 nov. 2020.
9
COSTA, J. G. et al. Clinical recognition of mouth breathers by orthodontists: A preli-minary study.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, [S. l.], v. 152, n. 5, p. 646—653, 2017.
Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.03.025. Acesso em: 10 nov. 2020.
17
FELCAR, J. M. et al. Prevalence of mouth breathing in children from an elementary school. Ciencia e
Saude Coletiva, [S. l.], v. 15, n. 2, p. 437—444, 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1590/s1413-
81232010000200020. Acesso em: 05 nov. 2020.
32
SANTOS, C. A. O. dos et al. Síndrome do respirador bucal: prevalência das altera-ções no sistema
estomatognático em crianças respiradoras bucais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo, [S. l.], v. 30, n. 3, p. 265, 2019. Disponível em:
https://doi.org/10.26843/ro_unicidv3032018p265-74. Acesso em: 10 nov. 2020.
122

da MRC, como o Sistema Trainer™, o Myobrace® e o Bent Wire System (BWS™)


podem evitar as limitações dos aparelhos fixos, enquanto proporcionam melhores
resultados e maior estabilidade aos casos — tudo com redução do tempo de cadei-
ra.

16. Considerações finais

A respiração nasal, além de cumprir suas funções básicas de umidificação,


aquecimento e filtragem do ar, também é responsável por uma melhora da oxigena-
ção dos tecidos, correto posicionamento da língua dentro da cavidade bucal e, por
consequência, melhor desenvolvimento dos ossos e da musculatura facial, o que, ao
longo do crescimento do indivíduo, resultarão em uma boa oclusão e uma melhora
no seu estado de saúde geral. Quando a respiração pelo nariz é feita de forma ina-
dequada e ineficiente, o que é chamado de hiperventilação, ou quando a respiração
nasal é substituída pela respiração bucal, independente do fator etiológico que a
causou, o organismo terá uma redução nos níveis de dióxido de carbono, isto é, na
tentativa de reter o CO2 que será expirado, as adenoides incham dificultando a respi-
ração nasal.

Quando a respiração bucal ocorre, ela obriga a língua a adotar uma posição
baixa e relaxada dentro da cavidade bucal, perdendo sua tonicidade muscular e pos-
tura fisiológica e prejudicando o correto desenvolvimento do palato e das arcadas.
Os músculos bucinadores comprimem as arcadas deixando-as atrésicas e com pou-
co espaço para o correto posicionamento dos dentes, alterando o crescimento e de-
senvolvimento facial, além de contribuir para uma deglutição atípica, precisando re-
correr a outros músculos, como, por exemplo, músculo mentoniano, orbicular da bo-
ca e bucinadores. Estes músculos pressionam as arcadas e, juntamente com a lín-
gua interposta aos dentes, causam más oclusões, apinhamentos e sobrecarga da
articulação temporomandibular (ATM).

A odontologia miofuncional vem ao encontro da ideia de tratar as causas do


problema e, dessa forma, reduzir as recidivas das más oclusões — adequando e
fortalecendo a musculatura da face e reposicionando a língua no palato —, DTM,
bruxismo, ronco e apneia do sono, além de melhorar a qualidade de vida dos paci-
entes. Esta revisão de literatura deixou claro a relação da SRB e a necessidade do
123

uso de métodos auxiliares de tratamento, como o Método Buteyko, que busca nor-
malizar o padrão da respiração, a fim de devolver ao paciente uma respiração funci-
onal para, assim, ajudar no desenvolvimento crânio e dentofacial. Os exercícios pro-
postos neste método são simples e podem ser realizados em qualquer lugar e a
qualquer momento do dia, além de não ter custo para o paciente. É ressaltada tam-
bém a importância do trabalho multidisciplinar, contando com o auxílio de psicólo-
gos, fisioterapeutas, otorrinolaringologistas e o dentista, para diagnosticar e tratar de
forma adequada o respirador bucal, assim como destacar a importância do diagnós-
tico precoce ainda na infância, diminuindo as consequências da SRB.
124

A RESPIRAÇÃO BUCAL EM PACIENTES COM DENTIÇÃO MISTA

MIWANA WASKIEWICZ DE CARVALHO


JOÂO BATISTA BURZLAFF

“Afeto e conhecimento são duas coisas que


Se você guardar, você perde”
Mário Sérgio Cortella
125

1. Introdução

A respiração nasal e fisiológica é um mecanismo fundamental para a garan-


tia do bem-estar, através do equilíbrio dos pulmões e de todo o corpo. É o sistema
respiratório o responsável por permitir as trocas gasosas entre o corpo e o ar atmos-
férico, concentrando no organismo o oxigênio da corrente sanguínea, elemento que
participa das reações metabólicas, e levando para o meio externo o gás residual
produzido por essas reações. A passagem do ar pelo nariz nos garante uma série de
benefícios, como umidificação, filtragem e aquecimento. Dessa forma, há um melhor
desenvolvimento das estruturas, sem que ocorram alterações que possam levar ao
prejuízo de outros sistemas, como o estomatognático — composto por estruturas
responsáveis por funções como sucção e mastigação —, além de complicações na
oclusão. Dessa forma, pacientes que apresentem a Síndrome do Respirador Bucal
(SRB) em estágio de desenvolvimento e que estejam na fase de dentição mista po-
dem ser acompanhados precocemente, evitando que os problemas decorrentes afe-
tem a vida adulta, interferindo na aparência, na qualidade de vida, no comportamen-
to, nas relações pessoais e no aprendizado.

O homem apresenta características específicas entre elas e a respiração


nasal. A passagem do ar pela cavidade nasal faz com que ele seja filtrado, aquecido
e umidificado, antes de chegar aos pulmões, sendo assim, além do olfato, o nariz
tem a função de proteger as vias aéreas inferiores. Na ocorrência de alterações, co-
mo em respiradores bucais, há uma necessidade de adaptação de todo o sistema,
com modificação na posição lingual, que torna-se baixa, volumosa e repousa sobre o
assoalho bucal; a cabeça projeta-se para frente, na tentativa de buscar o ar; surgem
olheiras profundas; os lábios se tornam hipotônicos, entreabertos e ressecados; o
nariz se apresenta tenso, pequeno e pode apresentar as pirâmides alargadas. Alte-
rações essas que, com o passar do tempo, são capazes de modificar a face, tornan-
do-a mais alongada e estreita, causando más oclusões dentárias e, consequente-
mente, interferindo em funções que tem a participação da cavidade bucal, como a
fala e a mastigação3,5.
____________________
3. ARNOLT, R. G. et. al. El respirador bucal y las alteraciones dentomaxilares. Archivos argentinos de
alergia e inmunología clínica, [s.l.], v. 22, n. 2, p. 84-87, nov. 1991
5. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIL.
Respirador bucal: responsabilidade da família e do médico. Disponível em:
https://www.aborlccf.org.br/secao_detalhes.asp?s=51&id=439. Acesso em: 20 ago. 2019
126

De acordo com Cintra et al. (2000), a respiração bucal obriga o paciente a


suprir a deficiência de ar respirado e, com isso, a boca permanece aberta. Ocorre
um desequilíbrio vestibulolingual e da musculatura facial. As alterações mais fre-
quentes encontradas nos respiradores bucais são: mordida cruzada, devido ao es-
treitamento encontrado na maxila; mordida aberta anterior, devido à falta de pressão
do lábio superior sobre os incisivos; dentes entreabertos para facilitar a respiração, o
que causa rompimento do equilíbrio de forças mantenedoras da oclusão; palato ogi-
val, pois a pressão negativa do ar entrando pela cavidade bucal, ao invés de entrar
pelo nariz, faz com que o palato cresça para cima, provocando desarmonias oclusais
e apinhamento devido à atresia do arco; mento retraído; gengivite crônica, devido ao
ressecamento da mucosa bucal e a um acúmulo de placa bacteriana, em conse-
quência do excesso de muco aderido aos dentes; e alto índice de cárie. As altera-
ções características do respirador bucal, como a queda da mandíbula, musculatura
labial e língua apoiada no assoalho bucal, alteram a microbiota bucal, elevando a
quantidade de micro-organismos cariogênicos, o que, em consequência, aumenta a
suscetibilidade de cárie. A cárie, a propósito, é uma doença multifatorial que depen-
de da interação de três fatores principais: o hospedeiro, representado pela saliva e
pelos dentes; a microbiota; e a dieta consumida. O respirador bucal tem o fluxo sali-
var diminuído pelo ressecamento ocorrido pela respiração bucal, diminuindo sua re-
sistência aos microrganismos cariogênicos, como o Streptococcus mutans, que é
considerado agente etiológico primário da cárie35.

Por razões variadas, a respiração pode sofrer alterações e passar a ser rea-
lizada pela boca. Uma das causas etiológicas da respiração bucal está relacionada a
hábitos cronicamente adquiridos e mantidos, como o uso prolongado de chupeta e
mamadeira, além da falta de aleitamento materno. A postura errada da mamada
também pode dificultar a respiração pelo nariz, acarretando a respiração bucal. A
posição do bebê no berço é outro fator, pois, se ele estiver mal posicionado, não
conseguirá realizar a respiração nasal. O hábito de respirar pela boca apesar da
possibilidade de respirar pelo nariz, atualmente, é classificado como disfunção, isto

____________________
35
KOGA, C.Y. et.al. Influência da síndrome do respirador bucal na presença de estreptococos do gru-
po mutans e imunoglobulinas anti-streptococcus mutans na saliva. Rev. Odontol. Unesp., São Paulo,
v. 25, p. 207-16, mai. 1996.
127

é, o paciente não respira pelo nariz devido aos anos de obstrução real que o impedi-
ram de usar sua musculatura facial de maneira correta. Além disso, seus lábios ad-
quiriram uma posição incorreta, ocasionada pela hipotonia labial. Consequentemen-
te, mesmo não havendo nada que o impeça de respirar pelo nariz, ele não consegue
e frequentemente observa-se nos respiradores bucais interposição de língua, onico-
fagia (hábito de roer as unhas) e movimento de língua como se estivesse mastigan-
do48.

A respiração bucal, entre diversos outros problemas, também pode ocasio-


nar alterações na fala. A articulação dos sons depende da mobilidade da língua, lá-
bios, bochecha e posição dos dentes. A criança que respira pela boca apresenta
alteração em toda a face impedindo que os movimentos sejam realizados de manei-
ra correta. A dificuldade em emitir os sons corretamente se dá, geralmente, devido à
fuga lateral do fluxo de ar, resultado da flacidez dos lábios e bochechas, mau posici-
onamento da língua e arcada dentária.

A fonação da criança que é respiradora bucal pode ser comprometida, pois a


dificuldade em fechar a boca ou a inadequada força dos músculos labiais tornam
difícil a articulação dos fonemas /p/, /b/, /m/, /s/, /d/, /z/, /t/, /n/, /l/, /k/, e /g 13.

Com a boca aberta a maior parte do tempo, a língua passa a ficar mais baixa
junto aos dentes inferiores. Essa abertura exige uma flexão da cabeça para frente e
o tronco fica em posição incorreta, com o intuito de melhorar a passagem do fluxo
aéreo superior. Assim, o paciente muda o eixo da cabeça, projetando-a para frente,
esticando o pescoço e alterando a postura da coluna. É como o respirador bucal se
sente mais confortável, com uma postura adaptativa a suas condições74.

Desta maneira, o respirador bucal apresenta algumas características fenotí-


picas inconfundíveis, conforme descrito anteriormente: lábios entreabertos, língua no
assoalho bucal, palato ogival ou inclinado, narinas estreitas ou inclinadas, mordida

____________________
48
MEREDITH, G.M. Airway and Dentofacial Development. American Journal of Rhinology, [s.l.], v. 2,
n. 1, p. 33-41, jan.1998.
13
CARVALHO, G. D. Alterações patológicas comuns na SRB. 1999. Disponível em:
http://www.ceaodontofono.com.br/publicacoes/mar00_patologicas.html Acesso em: 25 jun. 2020.
74
WHITE-TRAUT, R. et al. Lack of Feeding Progression in a Preterm Infant: A Case Study. Adv Neo-
natal Care., [s.l.], v. 3, p.175—80, 2013.
128

cruzada, mordida aberta, lábios e bochechas hipotônicos, lábios superior retraído ou


curto, cabeça possivelmente mal posicionada, tornando-a anteriorizada, ombros caí-
dos, otites frequentes e crescimento craniofacial predominantemente vertical, tor-
nando a face alongada. Tais características podem contribuir com a dificuldade de
atenção e concentração, ocasionando dificuldades escolares 1.

O desenvolvimento adequado das estruturas permite uma mastigação funci-


onal, já que a tonicidade muscular de um respirador bucal é deficitária se comparada
ao respirador nasal. Pacientes que mostram esse perfil têm uma preferência maior
por alimentos macios e pastosos, de acordo com Hennig et al. (2009). Além disso,
foi verificada uma atividade muscular inferior aos respiradores bucais, bem como
Silva et al. (2007) mostram que a presença de alimentos na cavidade desses indiví-
duos é maior, com maior permanência desses alimentos na cavidade bucal e pre-
sença de ruídos.

A literatura traz uma prevalência muito variada, bem como os métodos. Se-
gundo Menezes (2006), seu estudo traz a respiração bucal com prevalência de
53,3%, valor muito próximo no estudo de Felcar et al. (2010), que apresenta uma
porcentagem de 56,8% da população estudada. Já Cavassani et al. (2003) verificam
um percentual de 77,78% de casos predominantemente de respiradores bucais. Di-
ferentemente do estudo realizado por Kharbanda et al. (2003), que percebeu uma
porcentagem de 6,6% na sua amostra.

2. Respiração fisiológica

A respiração de maneira ampla abrange muitos significados. Conforme Ra-


ven et al. (2014), quando há referência de respiração celular refere-se à reação in-
tracelular da molécula de oxigênio com moléculas orgânicas para produzir dióxido de
carbono, água e energia na forma de ATP, importante fonte de energia. Já a respira-
ção externa é o termo mais comumente ouvido, pois é determinada pela troca de
gases do meio externo com as células do corpo.

De acordo com Manço (1998), a respiração é composta por muitas partes,

____________________
1
ARAGÃO, W. Respirador bucal. Jornal de Pediatria., [s.l], v. 64, n. 8, p. 349-52, 1988.
129

sendo as principais: ventilação, espaço morto, ventilação alveolar, mecanismos de


respiração, difusão, fluxo sanguíneo pulmonar, encontro entre gases respiratórios e
sangue nos pulmões, transporte de oxigênio e dióxido de carbono. Os pulmões se
destacam pela importância do encontro dos gases, permitindo que o oxigênio inala-
do seja distribuído e o dióxido de carbono recorrente do metabolismo possa ser ex-
pelido — sendo a ventilação um mecanismo sensorial com o intuito de adequar a
quantidade de gases necessária para o bom funcionamento do organismo.

Já anatomicamente, o sistema é dividido em trato ou vias respiratória supe-


rior e inferior. A primeira correspondendo a estruturas que estão fora da caixa toráci-
ca, como nariz externo, cavidade nasal e conchas, faringe, epiglote, glote, laringe,
cordas vocais e parte superior da traqueia. Já a segunda é determinada pelas estru-
turas localizadas na área interna da caixa torácica: parte inferior da traqueia, brôn-
quios, bronquíolos, alvéolos, pulmões, artérias e veias pulmonares, camadas da
pleura e os músculos que formam a cavidade torácica.

Considerando o caráter fisiológico, três funções respiratórias distintas são


realizadas pelas cavidades nasais: o ar é aquecido ao longo das superfícies das
conchas e septo, com área total de cerca de 160 centímetros quadrados; o ar é umi-
dificado quase que completamente, antes de ultrapassar por completo as cavidades
nasais; e, como terceira função, o ar é filtrado de forma parcial. Dessa forma, o con-
junto das funcionalidades é chamado de condicionamento do ar das vias aéreas su-
periores. A temperatura do ar inspirado se eleva por até 0,5°C, comparado a tempe-
ratura corpbucal, e entre 2% a 3% da saturação total com vapor d‘água, antes de
alcançar a traqueia. A filtração do ar, que ocorre na primeira porção da via aérea
superior, se dá pela presença dos pelos nasais e precipitação turbulenta de grandes
partículas. Isso porque o ar que adentra na cavidade nasal choca-se com as estrutu-
ras, septos, conchas e parede da faringe, mudando a direção do movimento, porém
as partículas não conseguem alterar seu trajeto tão rapidamente, por terem mais
massa, e seguem seu curso. Desta forma, o revestimento mucoso captura e o cílios
transportam em direção à faringe, fazendo com que as partículas sejam deglutidas.
Esse mecanismo é tão eficiente que partículas maiores que 6 micrômetros de diâme-
tro, oriundas do nariz, na sua maioria, não entrem no pulmão. Partículas com tama-
nho entre 1 e 5 micrômetros fixam-se nos bronquíolos, enquanto as menores de 1
micrômetro se difundem e aderem ao líquido alveolar. Já as menores de 0,5 micrô-
130

metros permanecem suspensas no ar e são expelidas pela expiração. Esses frag-


mentos que ficam aprisionados são removidos pelas células de defesa, chamadas
de macrófagos alveolares, e outras têm seus destinos determinados pelo sistema
linfático, que se encarrega de levar para longe dos pulmões26,65.

A realização da respiração feita de maneira fisiológica nasal permite que o


desenvolvimento craniofacial aconteça de forma correta em relação à formação dos
maxilares — com o superior permitindo a adequada posição do inferior, do posicio-
namento da língua e do espaço nasofaríngeo. Sendo assim, quando a respiração
acontece como descrito anteriormente ocorre uma postura neuromuscular bem ca-
racterística, com os lábios se mantendo juntos sem contração de outros músculos de
maneira natural, de acordo com a teoria de Moss (1969), a Matriz Funcional de
Moss, e também interagindo com outras estruturas e funções, como deglutição e
mastigação.

A respiração bucal aparece tanto na literatura antiga quanto na contemporâ-


nea, como descreve Moyers (1979), referindo-se à relação da respiração com o
crescimento adequado das estruturas. Consequentemente, a não realização dessa
função de forma correta pode acarretar uma adaptação funcional, levando a modifi-
cações não apenas em componentes diretamente relacionados ao aparelho estoma-
tognático, mas no organismo como um todo, pois o suprimento corpbucal de oxigê-
nio é dependente dessa atividade involuntária. No momento em que o sistema es-
tomatognático se adapta a uma função diferente, necessariamente ocorrem mudan-
ças que desencadeiam um desequilíbrio funcional dos músculos, permitindo, dimi-
nuindo ou inutilizando o uso da via nasal, ou seja, trata-se de uma relação de causa
e efeito com o desenvolvimento inadequado da morfologia craniofacial.

Aragão (1985) já descreve a recorrência de crianças respiradoras bucais e


as diversas alterações faciais como dentárias. Tais ocorrências necessitam de adap-
tações que podem ser ambientais e/ou genéticas. Obstruções na passagem de ar

____________________
26
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
65
SILVA, M. A. A. et al. Análise comparativa da mastigação de crianças respi-radoras nasais e orais
com dentição decídua. Rev CEFAC, São Paulo, v.9, n.2, 190-8, abr./jun, 2007
fazem com seja necessário buscar uma via desobstruída, induzindo o indivíduo a
131

respirar pela boca. Dentre as causas que podem ocasionar tal processo, estão as
obstrutivas — desvio de septo, presença de corpo estranho, hiperplasias de mucosa,
hiperplasias das tonsilas faríngeas ou palatinas — e as não obstrutivas — flacidez
dos órgãos fonoarticulatórios e/ou respiração bucal funcional decorrente de hábito
6,28
.

O vínculo entre respiração nasal e as atividades do sistema estomatognáti-


co, como mastigação, postura de língua e deglutição, está estabelecido, além de
contribuir para o crescimento facial e o desenvolvimento ósseo de maneira equilibra-
da61.

3. Gênese da respiração bucal

A Síndrome do Respirador Bucal (SRB) ocorre quando a respiração nasal é


substituída por padrão de suplência bucal48.

O respirador bucal ou insuficiente respirador nasal pode ser classificado de


três maneiras, levando em consideração os fatores que contribuem para o desenvol-
vimento da respiração bucal: respirador bucal obstrutivo ou orgânico; respirador bu-
cal funcional; e respirador impotente funcional13,36.

De acordo com essa classificação, o respirador bucal obstrutivo ou orgânico


apresenta obstáculos mecânicos, que podem ser nasais, posteronasais e/ou bucais
(KOHLER, 2000). Já os respiradores bucais funcionais são pessoas que apresenta-
vam obstruções importantes à respiração nasal e que foram corrigidas em algum
momento. Porém, a respiração segue de maneira bucal, mesmo com a via

____________________
6
BARROS, J. R. C; BECKER, H. M. G.; PINTO, J. A. Avaliação de atopia em crianças respiradoras
bucais atendidas em centro de referência. J. Pediatr., [s.l.], v. 82, n. 6, p. 458-64, 2006
28
IMBAUD. T. et al. Respiração bucal em pacientes com rinite alérgica: fatores associados e compli-
cações. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol., [s.l], v. 29, n. 4, p.183-7, 2006.
61
RAVEN, P. H. et al. How Cells Harvest Energy. In: RAVEN, P. H. et al. Bio-logy. 10. ed. New York:
AP Edition, 2014. cap.9, p. 159-82. Disponível em:
<http://www.esalq.usp.br/lepse/imgs/conteudo_thumb/How-cells-harvest-energy.pdf>. Acesso em: 25
mai. 2020
48
MEREDITH, G.M. Airway and Dentofacial Development. American Journal of Rhinology, [s.l.], v. 2,
n. 1, p. 33-41, jan.1998.
13
CARVALHO, G. D. Alterações patológicas comuns na SRB. 1999. Disponível em:
http://www.ceaodontofono.com.br/publicacoes/mar00_patologicas.html Acesso em: 25 jun. 2020.
36
KOHLER, N. R. W; KOHLER, G. I.; KOHLER, J. F. W. Anomalias morfofun-cionais da face: uma
introdução a visão etiológica e terapêutica multidisci-plinar. In: MARCHESAN, I. Q. et al. Tópicos
em fonoaudiologia. 2. ed. São Paulo: Editora Lovise,1995, p. 93-123.
132

aérea superior absolutamente livre38,66. Por fim, os respiradores bucais impotentes


funcionais são os pacientes que recorrem à via bucal por apresentarem algum tipo
de comprometimento neurológico13.

O padrão de respiração também é outra classificação que pode ser dividida


de duas formas: respiradores exclusivamente bucais e mistos. Os pacientes que
apresentam respiração mista, de forma simultânea, manifestam uma respiração na-
sal e bucal, sendo esses os casos mais comuns. Já os pacientes que possuem res-
piração puramente bucal, são menos comuns47.

As obstruções nasais podem ser determinadas de acordo com diversas cau-


sas e faixas etárias. No recém-nascido, as causas mais comuns são as obstruções
por atresia das coanas ou tumores nasais. Na infância, as causas são a hipertrofia
das amígdalas, adenoides, rinites e desvio do septo nasal. Já na puberdade, os fato-
res responsáveis são angiofibroma juvenil, pólipo nasal, rinites medicamentosas,
rinite alérgica ou desvios de septo nasal. Por sua vez, o paciente adulto tem como
agentes causadores mais recorrentes: rinites alérgicas, pólipo nasal, tumores, desvio
de septo e rinites medicamentosas59.

Em pacientes acometidos por rinite alérgica, a obstrução nasal é uma queixa


frequente, podendo ser de maneira intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral,
e alternando com o ciclo nasal, sendo mais acentuada à noite. A congestão nasal
grave pode resultar em cefaleia ou otalgia, com queixas de diminuição da acuidade
auditiva, por interferir com a aeração e com a drenagem dos seios paranasais e da
tuba auditiva. Respiração bucal, roncos, voz anasalada e alterações no olfato tam-
bém podem ocorrer. Astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, anorexia,
náuseas e desconforto abdominal podem ocorrer, assim como a presença de tos-
se60.
____________________
38
KRAKAUER, L. H.; GUILHERME, A. Relação entre respiração bucal e altera-ções posturais em
crianças: uma análise descritiva. Revista da Sociedade Bra-sileira de Fonoaudiologia, [s.l.], a. 2, v.1, p.
18-25, nov. 1998.
66
SILVA, M. A. A. et al. Postura, Tônus e Mobilidade de Lábios e Língua de cri-anças respiradoras
orais. Rev. CEFAC, São Paulo, v. 14, n. 5, p. 853-60, jan. 2012.
13
CARVALHO, G. D. Alterações patológicas comuns na SRB. 1999. Disponível em:
http://www.ceaodontofono.com.br/publicacoes/mar00_patologicas.html Acesso em: 25 jun. 2020.
47
MENEZES, V.A et al. Influência de fatores socieconômicos e demográficos no padrão de respiração:
um estudo piloto. Rev Bras Otorrinolaringologia, Recife, v. 73, n. 6, p. 826-34, nov./dez. Recife, 2007.
59
PRATES, N. S.; MAGNANI, M. B. B. A.; VLADRIGHI, H. C. Respiração bucal e problemas ortodônti-
cos: relação causa-efeito. Ver. Paul Odontol., [s.l.], v.19, n. 4, p. 14-8, 1997
60
PRAETZEL, J. R. et al. Relação entre o Tipo de Aleitamento e o Uso de Chu-peta. J. Bras. Odonto-
ped. Odontol. Bebê. Curitiba. v. 5. n. 25, p. 235-40, ago./set. 2002.
133

Contudo, de acordo com Silva et al. (2012), alguns respiradores bucais ten-
dem a desenvolver esta disfunção pelo hábito adquirido, pois não apresentam ne-
nhuma obstrução nasal ou alteração morfológica anatômica que favoreça tal distúr-
bio.

4. Período intrauterino

A gestação é um período de grande importância, de acordo com Kabariti


(2020), pois permite ao profissional um momento de esclarecer e informar sobre
consideráveis hábitos e ações futuras que podem interferir no desenvolvimento do
bebê, além de possibilitar aos pais que decidam por opções bem embasadas. O feto
passa por processos de desenvolvimento importantes, ainda dentro da barriga da
mãe e, por esse motivo, o pré-natal odontológico para a mãe e o acompanhamento
para o bebê, posteriormente, se fazem necessários, tanto na nutrição — garantindo
a presença de vitaminas, como a vitamina D, responsável por influenciar na forma-
ção e nascimento dos dentes de leite e no esmalte dos dentes permanentes —
quanto na prevenção de possíveis complicações gestacionais relacionadas a doen-
ças bucais30. Assim como o entendimento das etapas que o bebê desempenhará
involuntariamente.

Uma das sensações primárias é a gustação, processo que transporta estí-


mulos químicos da cavidade bucal para o sistema nervoso central, regulando a in-
gestão dos alimentos33. A maturação das células da gustação começa a se formar
entre as 7ª e 8ª semanas de gestação. Entre a 13ª e 15ª semanas, parecem com
células receptoras maduras, sendo consideradas na 17ª semana como maduras
funcionalmente.

O desenvolvimento das funções de sucção não-nutritivas começa a partir da


15ª semana de gestação e a deglutição consistente é percebida entre a 22ª e a 24ª
semana de gestação. A coordenação sucção-deglutição (sucção nutritiva) é normal-
mente estabelecida entre a 32ª e a 34ª semana de gestação e a organização entre

____________________
30
JUNIOR, R. P.; 30. 30. NOMURA, M. L.; POLITANO, G. T. Doença periodontal e complicações obs-
tétricas: Há relação de risco? Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro. v. 29 n. 7, jul. 2007.
33
KAPSIMALI, M.; BARLOW, L. A. Developing a sense of taste. Semin Cell Dev Biol. V. 3, p. 200-09,
2013.
134

sucção-deglutição-respiração costuma estar melhor estabelecida a partir da 37ª se-


mana29,73,75.

5. Amamentação

A amamentação permite que a respiração seja feita de maneira nasal, devi-


do à fisiologia desse tipo de alimentação, pois a entrada de ar pela boca durante o
processo fica impedida, forçando a passagem do ar pelo nariz e causando estímulos
a todos os músculos orofaciais61,71.

Para que o processo seja feito de maneira adequada e permita a correta


passagem do ar, durante a amamentação, a mãe deve aconchegar o bebê próximo
ao seu corpo, para que ela receba todos os estímulos tátil-sinestésicos. A posição
ideal para amamentar é a ortostática de Robin, na qual o bebê fica de frente para o
corpo da mãe, de forma horizontal inclinada ou na vertical, com a sua região torácica
em contato com ela, permitindo o estiramento do pescoço e colo e, simultaneamen-
te, o avanço da mandíbula em plano horizontal para apreender o mamilo e obter as-
sim a sucção adequada13. Nessa ordenha do peito materno, o bebê apreende o bico
da mama e, sem soltar os lábios, a criança movimenta a mandíbula para baixo, para
frente e para cima. Como consequência, o espaço interno da boca aumentará, cri-
ando uma pressão negativa que faz com que o leite saia ao ser sugado e adentre a
cavidade bucal 13,70. O crescimento ósseo mandibular é oportunizado pelos exercí-
cios de rebaixamento, anteroposteriorização e elevações concomitantes da mandí-
bula durante a sucção, os quais modificarão a relação maxilomandibular para uma

____________________
29
IZQUIERDO, E. L. O. et al. Delay in the acquisition of sucking-swallowing-breathing in the preterm:
effects of early stimulation. Nutr Hosp., [s.l], v. 4, n. 6, p. 1120-6. 2012
73
WECKX, L. L. M.; WECKX, L. Y. Respirador Bucal: causas e consequências. Rev. Bras. Med., [s.l.],
v. 52, n. 8, p. 863-72, 1995.
75
VIEIRA, S. W. Estudo da função muscular peribucal, do grau de inclinação vestibulolingual e das
discrepâncias de modelo dos incisivos inferiores permanentes em crianças respiradoras nasais e bus-
cais com oclusão normal e má oclusão de classe I. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, [s.l.], v. 10, n.
1, p.108-16, 2005.
61
RAVEN, P. H. et al. How Cells Harvest Energy. In: RAVEN, P. H. et al. Bio-logy. 10. ed. New York:
AP Edition, 2014. cap.9, p. 159-82. Disponível em:
<http://www.esalq.usp.br/lepse/imgs/conteudo_thumb/How-cells-harvest-energy.pdf>. Acesso em: 25
mai. 2020
71
UHM, K. E. et al. Videofluoroscopic Swallowing Study Findings. In: Full-Term and Preterm Infants
With Dysphagia. Ann Rehabil Med., [s.l.], v. 2, n. 7, p. 175—82, 2013
13
CARVALHO, G. D. Alterações patológicas comuns na SRB. 1999. Disponível em:
http://www.ceaodontofono.com.br/publicacoes/mar00_patologicas.html Acesso em: 25 jun. 2020.
135

posição mesiocêntrica. Esse crescimento permite que ocorra uma ampliação do es-
paço bucal e um melhor arranjo dos germes dentários dentro do osso alveolar, con-
tribuindo para a acomodação e a livre movimentação da língua dentro da cavidade
bucal, que anteriormente se encontrava alargada25.

O resultado dessa posição ideal ou de uma posição de conforto não serem


adotadas faz com que o processo de sucção não seja realizado de forma adequada,
podendo gerar traumatismos na estrutura mamária e/ou insatisfação no bebê. Todas
estas consequências levam a um desmame precoce e à procura mais rápida de for-
mas alternativas, como o uso da mamadeira23.

De acordo com Junqueira (2005), durante a sucção, na busca por extrair o


leite da mama, o bebê realiza o movimento de ordenha, o qual exige um grande es-
forço muscular. Já quando se usa a mamadeira, esta propicia o trabalho apenas dos
músculos bucinadores e do orbicular da boca, repousando músculos importantes,
como pterigóideos, masseter, tempbucal, digástrico, genio-hióideo e milo-hióideo.
Desta forma, a opção pela amamentação artificial irá favorecer o surgimento de ati-
pias em todo o sistema estomatognático. Além disso, esse tipo de alimentação de
maneira prolongada pode ocasionar o aparecimento de hábitos bucais deletérios
não-nutritivos que maximizam estas alterações13,45,55.

O desmame precoce é considerado, para o desenvolvimento da respiração


bucal, um fator etiológico, visto que, quando há a interrupção do processo de suc-
ção, a criança fica exposta ao desenvolvimento de hábitos nocivos. Durante a ama-
mentação, a criança garante uma adequada respiração nasal, através do uso apro-
priado da sucção, o que estabelece um correto desenvolvimento craniofacial64.

____________________
13
CARVALHO, G. D. Alterações patológicas comuns na SRB. 1999. Disponível em:
http://www.ceaodontofono.com.br/publicacoes/mar00_patologicas.html Acesso em: 25 jun. 2020.
70
TRAWITZKI, L. V. et al. Aleitamento e hábitos orais deletérios em respiradores orais e nasais. Rev.
Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 71, n.6, nov./dez. 2005
25
GUEDES-PINTO, A. C.; SANTOS, N. P. DOS.; FONSECA, Y. P. C.; Reabili-tação bucal em odonto-
pediatria. In: SANTOS, N. P. DOS.; FONSECA, Y. P. C.; Odontopediatria. São Paulo: Santos; 2003.
23
FRANÇA, M. C., et al. Bottle feeding during the first month of life: determi-nants and effect on breast-
feeding technique. Revista de Saúde Pública, [s.l.], v. 42, n. 4, p. 607-14. 2008
45
MEDEIROS, A.P.M., FERREIRA, J.T.L., FELÍCIO, C.M. Correlação entre mé-todos de aleitamento,
hábitos de sucção e comportamentos orofaciais. Pró-Fono Rev Atual Cient., [s.l.], v. 21, n. 4, p. 315-9,
out./dez. 2009.
55
NETO, E. T. S. et al., Fatores associados ao surgimento da respiração bucal nos primeiros meses
do desenvolvimento infantil. Rev Bras Crescimento De-senvolvimento Hum., Vitória, v. 19, n. 2, p. 237-
48, 2009.
136

A amamentação pode ser considerada um dos melhores métodos para pre-


venção da respiração bucal, já que o aleitamento artificial e o desmame precoce
propiciam o desenvolvimento de quadros alérgicos e hábitos bucais, que, de acordo
com a intensidade e frequência, deformam a arcada dentária e alteram todo o equilí-
brio facial47.

Carrascoza et al. (2006) concluíram que o uso de artifícios para a amamen-


tação, mesmo entre crianças que receberam aleitamento materno, interfere de forma
negativa no desenvolvimento orofacial, principalmente no que se refere à perda do
selamento labial, ao repouso da língua no arco superior e ao formato maxilar anor-
mal.

Os resultados de Trawitzki et al. (2005) permitem concluir que as crianças


respiradoras bucais apresentaram um período menor de aleitamento materno e um
histórico maior de hábitos bucais presentes (tanto de sucção quanto de mordida), se
comparadas às crianças respiradoras nasais.

6. Hábitos deletérios

Os dados expostos por Pereira et al. (2017) demonstram a alta ocorrência


de hábitos bucais em crianças, dentre os mais frequentes: a mamadeira, a chupeta
convencional, a onicofagia, o hábito de sugar e/ou morder o lábio e a sucção digital.
Foi possível concluir que a duração do hábito por um mínimo de dois anos pode tor-
ná-lo deletério. Ferreira et al. (2009) mostram resultados de concordância, pois, na
distribuição da prevalência de hábitos deletérios, foi observado que a sucção de
chupeta (94 - 76,4%) e a respiração bucal (28 - 22,7%) foram os costumes mais fre-
quentes em um estudo retrospectivo, utilizando-se dados secundários contidos em
143 prontuários de crianças entre 0 e 59 meses.

____________________
64
SANTOS-NETO, E.T. et al. Fatores associados ao surgimento da respiração bucal nos primeiros
meses do desenvolvimento infantil. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum., [s.l.] , v. 19, p. 237-48,
2009.
47
MENEZES, V.A et al. Influência de fatores socieconômicos e demográficos no padrão de respiração:
um estudo piloto. Rev Bras Otorrinolaringologia, Recife, v. 73, n. 6, p. 826-34, nov./dez. Recife, 2007.
137

7. Consequências e alterações

A respiração bucal é capaz de gerar alguma alteração, desde que se mani-


feste em estado acentuado e em um período significativo, durante o crescimento. A
reparação dos hábitos bucais leva a uma regressão das alterações oclusais, pois, se
a intervenção acontecer precocemente, maior é a probabilidade de melhora 25.

A criança respiradora bucal crônica pode apresentar no desenvolvimento


distúrbios da fala, deformidades da face, mau posicionamento dos dentes e postura
corporal inadequada18,24. A respiração bucal é considerada como um dos principais
fatores etiológicos da má oclusão e das deformidades faciais, causando preocupa-
ção e interesse para os cirurgiões dentistas.

Na população pediátrica, segundo Braido e Duchna (2015), as queixas como


ronco e/ou respiração bucal afetam entre 3% e 26%. O crescimento inadequado do
complexo dentofacial é resultado de fatores genéticos, funcionais e ambientais

Ianni Filho et al. (2006) descrevem que a respiração bucal presente na fase
de crescimento e desenvolvimento da criança interfere no padrão de crescimento
craniofacial, acarretando importantes alterações em diversos órgãos, estruturas e
sistemas da região crânio-cérvico-bucofacial. A característica principal dos respira-
dores bucais é a face adenoideana: olhar triste e desatento, dificuldade de concen-
tração com repercussão na aprendizagem, olheiras profundas, lábios hipotônicos e
ressecados, alterações posturais cefálico-corpbucais e orofaciais, boca aberta, entre
outras. Além disso, observa-se com frequência: atresia maxilar, arco maxilar em
forma de V, dentes protrusos e acentuação do crescimento facial vertical, o que po-
de ser considerado um fator agravante em pacientes estruturalmente dolicocefálicos.
Segundo o autor, baseando-se na Teoria da Matriz Funcional de Moss, o crescimen-
to facial está diretamente relacionado ao equilíbrio das funções de sucção, respira-
ção, deglutição, mastigação e fonoarticulação. Já a respiração nasal está atrelada

____________________
25
GUEDES-PINTO, A. C.; SANTOS, N. P. DOS.; FONSECA, Y. P. C.; Reabili-tação bucal em odonto-
pediatria. In: SANTOS, N. P. DOS.; FONSECA, Y. P. C.; Odontopediatria. São Paulo: Santos; 2003.
18
DÍAZ MORELL, J. E. et al. La respiración bucal y su efecto sobre la morfolo-gia dentomaxilofacial.
Correo Cientifico Médico de Holguin, [s.l], v. 9, n. 1, 2005. Disponível em:
http://www.cocmed.sld.cu/no91/n91ori6.htm. Acesso em: 18 set. 2020.
24
GODINHO, R. et al. The role of adenotonsillar hypertrophy in mouth breathing syndrome. In: IV IAPO
(Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology). Manual of Pediatric Otorhinolaryngo-
loghy. Sete Lagoas: WEBSITE IAPO; n. 15, p. 83-88, 2006.
138

ao crescimento dos ossos do terço médio da face, enquanto a matriz funcional de-
termina o desenvolvimento dos maxilares, da face e do crânio e o crescimento dos
músculos seria um fator primário quando relacionado ao crescimento dos maxilares
e da face.

Medeiros (2015) descreve o lábio superior de respiradores bucais como cur-


to e hipoativo, devido à hipofunção do músculo orbicular da boca, e por quase não
alterar a posição dos incisivos superiores. O lábio inferior é hipertrófico, evertido e
sobressaliente, apresentando-se entreaberto e facilitando a passagem de ar pela
boca — o que gera hipofunção do músculo orbicular da boca. O lábio inferior se
apoia entre os incisivos superiores e inferiores, movimentando os dentes superiores
para frente e os inferiores lingualmente, durante o processo de deglutição.

O respirador bucal apresenta uma predileção por comidas pastosas, se ali-


mentando de boca aberta, apresentando sialorreia noturna (excesso de produção
salivar), manifestando comportamento agitado, inquieto ou irritado, além de dificul-
dade de concentração — o que pode resultar em queda no rendimento escolar e
pouca predisposição para atividades esportivas59.

Silva et al. (2007) demonstraram que as diferenças encontradas entre os


grupos estudados foi o tempo de mastigação, pois o grupo RO (respirador oral)
apresentou mastigação mais rápida que o RN (respirador nasal); ausência de restos
de alimento no grupo RN e presença de restos no vestíbulo da boca no grupo RO;
ausência de ruído no grupo RN e presença de ruído durante a mastigação no grupo
RO; e lábios fechados no grupo RN e abertos no grupo RO. Pode-se concluir que a
respiração bucal interfere em determinados aspectos da função mastigatória. Desta
forma, é de extrema importância que, durante a avaliação da mastigação, seja leva-
do em conta o modo respiratório de cada indivíduo.

8. Epidemiologia

Segundo Vieira et al. (2005), a respiração bucal é, dentre outras, a alteração

____________________
59. PRATES, N. S.; MAGNANI, M. B. B. A.; VLADRIGHI, H. C. Respiração bucal e problemas ortodôn-
ticos: relação causa-efeito. Ver. Paul Odontol., [s.l.], v.19, n. 4, p. 14-8, 1997
139

ambiental que mais comumente atua sobre a face e talvez a que produza as conse-
quências mais severas. Estima-se que 85% de todas as crianças apresentam algum
grau de insuficiência nasal e quase 20% respiram habitualmente pela boca.

Já Abreu (2007) descreve, em um estudo populacional, que a prevalência de


crianças respiradoras bucais com idade entre 3 e 9 anos, na região urbana do muni-
cípio de Abaeté (MG), foi determinada em 55%.

Por sua vez, Mattos (2018), em seu estudo com 48 pacientes, subdivididos
igualmente em três grupos — Respiradores Nasais (RN), Respiradores Bucais (RB)
e Respiradores Buconasais (RBN) —, com faixas etárias entre 6 e 12 anos, gênero
masculino e feminino, concluiu que os grupos avaliados de respiradores bucais e
oronasais apresentaram Distúrbio Miofuncional Orofacial (DMO), bem como a ne-
cessidade de atenção ao paciente respirador buconasal, pois este grupo apresentou
características oromiofuncionais similares ao respirador bucal, sugerindo que a inter-
venção precoce pode evitar alterações no sistema estomatognático destes pacien-
tes.

No estudo de Martins et al. (2006), foi encontrada em 44,83% da amostra


uma alteração auditiva do tipo condutiva em respiradores bucais. Assim como em
Bianchini, Guedes e Hitos (2009), que avaliaram dados e analisaram prontuários de
97 sujeitos respiradores bucais, tanto do sexo masculino como do sexo feminino,
com idades entre 5 e 12 anos de idade, buscando verificar a relação entre a etiologia
da respiração bucal (hipertrofia de adenoamígdala, atopia, atopia associada à hiper-
trofia funcional) e os diferentes tipos de alteração de audição. A conclusão foi que os
respiradores bucais por etiologia funcional apresentavam 100% de audição normal
e, nas demais etiologias, a perda condutiva leve foi prevalente — principalmente,
nos quadros de hipertrofia da tonsila palatina (adenoide), o que a torna mais prejudi-
cial à audição.

Kajihara, Kazakevich e Neves (2007) avaliaram um grupo de 55 crianças


respiradoras bucais e importantes alterações foram encontradas: obstrução nasal
(47,3%), face alongada (29,1%), má oclusão dentária (49,2%), boca entreaberta
(21,2%), lábios ressecados (34,5%), lábio superior fino e inferior evertido (34,5%) e
olheiras (54,5%). As crianças mais velhas apresentaram maior incidência de olheiras
140

quando comparadas às mais novas, indicando que a respiração bucal tenha se tor-
nado crônica.

O estudo de Petry et al. (2008), sobre a prevalência de distúrbios respirató-


rios do sono, mostrou que o ronco habitual e a respiração bucal foram os distúrbios
mais prevalentes na população de escolares de 9 a 14 anos e estiveram significati-
vamente caracterizados como fatores de risco à sonolência diurna. Isso sugere que
crianças com tais distúrbios possuem uma qualidade de sono deficiente, o que se
reflete em outros aspectos da qualidade de vida e da saúde do respirador bucal.

9. Considerações finais

Considerando o respirador bucal como uma entidade complexa e de etiolo-


gia multifatorial, é indispensável o diagnóstico etiológico precoce. Para isso, torna-se
importante um alto nível de suspeição. Anamnese, exame físico adequado, estudos
de imagens, fibronasolaringoscopia — exame dinâmico das vias aéreas superiores
que permite detectar as diferentes etiologias do respirador bucal e o grau de obstru-
ção das vias aéreas, e considerado rápido, simples e realizável em qualquer idade
— e testes alérgicos são importantes para o diagnóstico diferencial entre os vários
tipos de respiradores bucais (BECKER et al., 2005).

Nastri e Bommarito (2007), em seu estudo, avaliaram a partir do registro de


arquivo de 60 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 25 do sexo feminino, na fai-
xa etária dos 9 aos 18 anos, a respiração nos diferentes tipos faciais em pacientes
com má oclusão. Eles concluíram que não houve associação estatisticamente signi-
ficante entre o tipo de respiração e o tipo facial e entre o tipo de respiração e o tipo
de má oclusão. Porém, houve maior ocorrência de respiração bucal para o tipo doli-
cofacial e má oclusão classe II divisão 1ª com respiração bucal (50%), seguido do
mesmo tipo de má oclusão, porém com respiração buconasal.

Segundo os autores Laje e Canuto (2010), o principal meio de prevenção da


respiração bucal é a amamentação, pois a criança que se alimenta no peito materno
mantém os lábios vedados, posiciona a língua e desenvolve as funções do aparelho
estomatognático corretamente, estabelecendo um padrão correto de respiração. Em
relação à respiração bucal, é de suma importância diagnosticá-la o mais precoce-
141

mente possível, pois quanto mais cedo for diagnosticada e tratada, melhor será o
prognóstico. Trata-se de um quadro complexo em que, na maioria das vezes, faz-se
necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar (fonoaudiólogo, otorrinola-
ringologista, fisioterapeuta e o ortodontista).

Segundo Monteiro et al. (2005), fisiologicamente, uma mastigação equilibra-


da deve produzir estímulos alternados nas diversas estruturas que compõem o Sis-
tema Estomatognático (SE). O padrão bilateral alternado com lábios ocluídos e mo-
vimentos mandibulares rotatórios é descrito na literatura como uma situação ideal de
mastigação, por possibilitar: distribuição da força mastigatória, balanço, sincronia e
equilíbrio muscular e funcional. A partir do momento que o sistema está em desequi-
líbrio, a função não pode ser realizada da maneira correta.

O cansaço provocado pela congestão nasal em pacientes alérgicos e a con-


sequente respiração bucal são fatores responsáveis pelos escores mais baixos de
qualidade de vida apresentados por esses pacientes. A utilização de corticosteroides
nasais tópicos reduz a congestão nasal e melhora a qualidade do sono, diminuindo a
sonolência diurna16.

Essa síndrome acomete grande número de crianças em faixa etária escolar,


principalmente de classes socioeconômicas mais baixas, o que acarreta algumas
alterações fisiológicas no indivíduo, inclusive na cavidade bucal, como a redução de
saliva, principalmente nos dentes anteriores devido à falta de selamento labial. A
saliva tem importante papel no controle da microbiota bucal, devido as suas funções
na manutenção das condições fisiológicas normais dos tecidos bucais, bem como na
remoção mecânica de detritos e atividade antimicrobiana, sendo assim necessárias
medidas de prevenção de cárie e gengivite nos respiradores bucais, considerando
que são pacientes que apresentam modificações bucais 57.

De etiologia multifatorial, a respiração bucal é complexa e requer o envolvi-


mento de diversos profissionais, como o odontólogo e o fisioterapeuta. A respiração

____________________
16
CAMPANHA, S. M. A. et al. O Impacto da asma, da rinite alérgica e da respi-ração oral na qualidade
de vida de crianças e adolescentes. Rev CEFAC, São Paulo, v. 10, n. 4, p. 513-19, out./dez. 2008.
57
PETRY, C. et al. The prevalence ofsymptoms of sleep-disordered breathing. In: Brazilian school
children. J Pediatr., Rio de Janeiro, v. 84. n. 2, p. 123-29, 2008
142

bucal, sendo um hábito deletério, gera inúmeras alterações craniofaciais, dentárias e


posturais. Sendo assim, no contexto multifatorial e multiprofissional, conclui-se que
há necessidade de uma atuação conjunta, em prol da correção das alterações bem
como da conscientização21.

Portanto, a necessidade de acompanhamento multiprofissional se faz ne-


cessária e é um ganho para a saúde de maneira geral, pois proporciona bem-estar e
garante a execução correta das funções fisiológicas, proporcionando benefícios da
infância até a vida adulta. Como podemos ver, o diagnóstico da síndrome do respi-
rador bucal não é recente, mas, na Odontologia, ele começa a ser mais difundido e
recorrente nos artigos científicos nas últimas décadas, o que o torna um campo fértil
de atuação com resultados bastante favoráveis se agirmos ainda na primeira infân-
cia.

____________________
21
FERREIRA, V. F. E TABARELLI, Z. M. Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêuti-
ca e odontológica. Fisioterapia Brasil, [s.l.], v. 8, n. 1, p. 41-46, jan./fev. 2007
143

A ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL NO TRATAMENTO DA DIS-


FUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

EDUARDO FORTE DA SILVA


MARIA ADELAIDE PITHAN BURZLAFF

“A sabedoria começa na reflexão¨


Sócrates
144

1. Introdução

A posição baixa da língua ocasiona uma deglutição atípica, seguida de hipo-


tonia labial. Mantidas por respiradores bucais, estas posturas ocasionam distúrbios
mastigatórios e Disfunção Temporomandibular (DTM), pois interferem na mastiga-
ção, deglutição e respiração de uma forma patológica, atrapalhando o crescimento
ósseo, o posicionamento muscular e craniofacial e a organização da oclusão. O rela-
to de caso clínico proposto exemplifica a remissão da sintomatologia dolorosa, atra-
vés do tratamento miofuncional. Consiste em usar um aparelho intraoral específico,
aliado a exercícios para a mudança de posturas musculares, de mastigação, de de-
glutição, de respiração e de ajuste oclusal. A utilização de um aparelho TMJ™ do
sistema trainer da linha MYOBRACE®, da marca MRC (Miofunctionaal Research
Company), busca a melhora do quadro clínico. Este aparelho tem por objetivo rela-
xar os músculos da mandíbula e do pescoço, aliviar a pressão sobre a ATM, limitar o
bruxismo e reduzir as dores de cabeça e do pescoço. O tratamento também associa
exercícios para o reposicionamento da língua, respiração e normalização dos pa-
drões mastigatórios.

Sabe-se que a respiração é essencial para a vida humana. É através dela


que nosso organismo capta o oxigênio que precisa para produzir energia e eliminar
o gás carbônico resultante de reações químicas. O padrão de respiração correto,
desde o nosso nascimento, é o nasal36. Com ele, é filtrada grande parte das partícu-
las presentes no ambiente circundante, resultando em um ar com menos contami-
nantes ao sistema respiratório. Esse processo também aumenta a umidade do ar
inspirado, tornando-o mais prazeroso para a utilização pelos pulmões46. Porém,
quando há alguma obstrução mecânica nas vias aéreas ou incorporação de hábitos
deletérios, é instalado o padrão de respiração oral, que surge como uma suplência
30
na tentativa de passagem de um fluxo de ar mais eficiente .

Essa adaptação que ocorre no organismo é chamada de Síndrome do Res-


pirador Bucal (SRB) e proporciona diversas alterações morfológicas e fisiológicas. É

____________________
36
OKELO, S. et al. Emotional Quality of life and outcomes in adolescents with asthma. J Pedi-atr Pe-
diatr Med., v. 145, n. 4, p. 523-29, oct, 2004.
46
RECINTO, C. et al. Effects of nasal or oral breathing on anaerobic power output and metabo-lic
responses. Int J Exerc Sci, v. 10, n. 4, p. 506-514, 2017.
30
MILANESI, J. M. et al. Nasal patency and otorhinolaryngologic-orofacial features in children. Braz J
Otorhinolaryngol, Santa Maria, Nov. 2017. DOI: 10.1016/j.bjorl.2017.10.014.
145

possível identificar o portador dessa síndrome através de certas características físi-


cas, que vêm acompanhadas de alterações clínicas e comportamentais também.

O respirador bucal, de acordo com Menezes et al. (2011), é o indivíduo que,


por alguma razão — seja orgânica, funcional ou neurológica —, desenvolveu um
padrão inadequado de respiração. Pode ser classificado como: insuficiente respira-
dor nasal orgânico, devido à presença de obstáculos mecânicos nasais, retronasais
ou bucais; insuficiente respirador nasal funcional, aqueles que precisam ser subme-
tidos a cirurgia; respiradores bucais impotentes funcionais, como sequela de disfun-
ção neurológica. O indivíduo com respiração bucal pode apresentar um crescimento
desarmônico da face, o que resulta em características faciais típicas, como maxila
atrésica, protusão de incisivos superiores, mordida cruzada e aberta, eversão de
lábio inferior, lábio superior hipodesenvolvido, narinas estreitas e hipotonia da mus-
culatura perioral. A respiração bucal é vista, hoje, por médicos, dentistas e fonoau-
diólogos como uma das causas das alterações dos tônus das estruturas da boca e
da face, assim como das alterações das funções de mastigar, deglutir e, até mesmo,
da produção articulatória da fala (MENEZES et al., 2011). Se não tratada, assim co-
mo outros hábitos miofuncionais (deglutição incorreta e posicionamento da língua),
dificultará a correção do desenvolvimento facial e qualquer ortodontia futura.

A língua humana atua como um órgão essencial para a alimentação, a mas-


tigação, a deglutição, a fala, a sucção, a gustação e a respiração. Composta por cé-
lulas musculares que têm arranjos diferentes na origem e inserção, além de proprie-
dades histoquímicas diferentes em comparação com outros músculos esqueléticos
(SATO, 1989), ela contém inúmeros músculos com complexas interações entre si.
Muitas vezes, a contração de alguns desses músculos provoca a contração e/ou re-
laxamento de vários outros, funcionando como um conjunto, que, nos indivíduos as-
sintomáticos, deveria ser harmônico e estável. Portanto, subentende-se que as com-
pensações musculares desencadeadas por hipo ou hiperfuncionamento de determi-
nado músculo e/ou desequilíbrios por alterações esqueléticas, posturais, respirató-
rias ou hábitos deletérios do sistema estomatognático não deveriam ocorrer, mas
isso é quase impossível de se observar, mesmo quando se tratando de indivíduos
assintomáticos.
146

Desordens Temporomandibulares (DTMs) são doenças que afetam as arti-


culações temporomandibulares, músculos da mastigação ou ambos, comprometen-
do a função mastigatória. Essa desordem é considerada a causa mais frequente de
dor orofacial crônica, sendo que os fatores psicológicos parecem ter importante par-
ticipação na sua etiologia, como verificado por Moulton (1955). As DTM caracteri-
zam-se como um quadro complexo que envolve músculos mastigatórios, ATM e es-
truturas associadas, além de apresentar sintomas específicos: dor facial, dor e ruído
articular, dores na cabeça e de origem cervical, hipertrofia dos músculos mastigató-
rios e limitação dos movimentos mandibulares. Além disso, podem ser divididas em
6, 15, 22, 41,
dois grandes subgrupos, dependendo de sua origem muscular ou articular
42, 45, 52
. Segundo Okeson (2000), a queixa mais comum de pacientes com distúrbios
funcionais do aparelho mastigatório é a dor muscular, associada com atividades fun-
cionais e que é agravada pela palpação manual ou manipulação funcional dos mús-
culos.

A Disfunção Temporomandibular (DTM), muitas vezes, é mal compreendida


ou não é diagnosticada. Ela é parte da Ortodontia Miofuncional, pois sempre que há
uma função oral inadequada (ou disfunção de tecidos moles) também há algum tipo
de DTM. Os aparelhos do sistema TMJ™ relaxam os músculos da mandíbula e do
pescoço, aliviam a pressão sobre a ATM, limitam o bruxismo e podem reduzir as
dores de cabeça e do pescoço.

____________________
6
BERTRAM, S.; RUDISCH, A.; BODNER, G.; EMSHOFF, R. Effect of stabilization type splints on the
asymmetry of masseter muscle sites during maximal clenching. J. Oral Rehabil., Ox-ford, v.29, n.5,
p.447-451, May 2002.
15
CONTI, P. C. R. Patologias oclusais e disfunções craniomandibulares: considerações relacio-nadas
à prótese fixa e reabilitação oral.
22
FU, A. S.; MEHTA, N. R.; FORGIONE, A. G.; AL-BADAWI, E. A.; ZAWAWI, K. H. Maxillo-
mandibular relationship in TMD patients before and after short-term flat plane bite plate the-rapy. Cra-
nio, Chattanooga, v. 21, n. 3, p. 172-179, jul. 2003.
41
PEREIRA, J. R.; CONTI, P. C. R. Alterações oclusais e a sua relação com a disfunção temporo-
mandibular. Rev. Fac. Odontol. Bauru, Bauru, v. 9, n. 3/4, p. 139-144, jul./dez. 2001.
42
PRADHAM, N. S.; WHITE, G. E.; METHA, N.; FORGIONE A. Mandibular deviations in TMD and
non-TMD groups related to eye dominance and head posture. J. Clin. Pediatr. Dent., Birmingham, v.
25, n. 2, p. 147-155, 2001.
45
RAMOS, M. T. Avaliação da efetividade das placas oclusais no tratamento das disfunções tempo-
romandibulares. 2002. 30f. Monografia (Especialização em Prótese Dentária) - Faculdade de Odonto-
logia de Bauru, Universidade de São Paulo, 2002.
52
YAVELOW, I. FORSTER, I; WININGER, M. Mandibular relearning. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., St. Louis, v.36, n.5, p.632-641, Nov. 1973.
147

2. Respiração bucal

O indivíduo Respirador Bucal se caracteriza por respirar total ou parcialmen-


te pela boca. Esta condição se estabelece de maneira patológica ou como suplência
da respiração nasal, o que é confirmado a partir de um conjunto de sinais e sintomas
(FELCAR et al., 2010). Pela alta complexidade e número de pessoas acometidas,
esta síndrome pode ser considerada um problema de saúde pública. Complicações
no desenvolvimento e crescimento com prejuízos à saúde física, psicológica e social
podem aparecer, se não tratada a tempo.

Na maioria dos casos, as obstruções nasais externas ou internas, assim co-


mo obstruções faríngeas, são as principais causas. Outra condição que pode influ-
enciar o quadro são as macroglossias e a insuficiência labial. A postura baixa da lín-
gua também pode ser consequência da flacidez muscular da face.

Dentre as obstruções nasais externas, observam-se: depressão da abertura


nasal, canal nasal estreito, colapso da asa do nariz e depressão da ponta do nariz.
Já como obstruções nasais internas, notam-se: deflexão ou desvio do septo, presen-
ça de corpo estranho, rinite alérgica crônica, neoplasias, atresia das coanas, fraturas
ou presença de pólipos. Os obstáculos nas vias aéreas superiores, comumente, são
causados por deformidades estruturais, doenças nasossinusais ou hipertrofia do
anel linfático de Waldeyer, composto pelas tonsilas faríngeas/adenoides, palati-
nas/amígdalas, tubárias e linguais 12, 28.

2.1 Alterações fenotípicas

O portador da Síndrome do Respirador Bucal (SRB) pode desenvolver alte-


rações comportamentais, posturais, bucais e nutricionais. A criança que respira pela
boca tem seu desenvolvimento social e cognitivo comprometido. A modificação do
padrão de respiração nasal para o bucal provoca alterações no alinhamento postural

____________________
12
CALVET, O. C.; PEREIRA, A. F. V. Alterações periodontais em respiradores bucais. Rev Fac
Odontol P Alegre, Porto Alegre, v. 42, n. 2, p. 21-24, dez. 2000. Disponível em: https://seer.ufrgs.br/
RevistadaFaculdadeOdontologia/article/viewFile/7740/9828. Acesso em: 27 out. 2018.
28
MARCHESAN, KRAKAUER, L.RH. The importance of respiratory activity. In: McNEILL, C. History
and evolution of TMD concepts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 83, n. 1, p. 51—
60, jan. 1997.
148

do indivíduo. Há uma desorganização das cadeias musculares, gerando compensa-


ções posturais de modo a buscar uma posição mais confortável e reestabelecer o
equilíbrio corporal5. Entre essas compensações, estão a anteriorização da cabeça, a
curvatura da coluna, as escápulas elevadas e ombros rolados, o tórax deprimido, o
abdome protruso, o posicionamento alterado dos membros inferiores, as alterações
bucais e nutricionais.

3. Músculos extrínsecos da língua

3.1 Músculo genioglosso

É o maior músculo e o mais forte dos extrínsecos, sendo um músculo poten-


te, achatado, triangular e com origem na superfície interna da mandíbula, asseme-
lhando-se a um leque, abrindo-se em três direções. As fibras inferiores se prendem à
parte superior do osso hioide, as fibras médias se projetam para trás e para cima,
enquanto as fibras superiores se curvam para cima e para frente. Portanto, é um
músculo que possui fibras por toda a extensão da língua, sendo responsável, quan-
do contrai todas as suas fibras, por projetar a língua para frente, deprimir sua ponta
e elevar o osso hioide. Atua fortemente no movimento da laringe e no ato da degluti-
ção.

Sua flacidez faz a língua se projetar para frente, causando, muitas vezes,
desvios articulares. Observa-se, nos idosos e em algumas crianças, sua participação
excessiva durante a deglutição — quando mantém a língua convexa e ‗prende‘ o
alimento contra o palato, não permitindo sua ingestão, como visto na dificuldade pa-
ra se deglutir comprimidos.

3.2 Músculo hioglosso

É uma lâmina muscular fina e retangular que tem sua origem no corpo do
osso hioide e se insere na parte lateral da língua, mais posteriormente. Possui um
pequeno feixe de fibras que se inserem nos músculos intrínsecos laterais e apicais,
o que é, ocasionalmente, considerado como um músculo distinto, o condroglosso.

____________________
5
BASSO, D. B. A. et al. Estudo da postura corporal em crianças com respiração predominan-
temente oral e escolares em geral. Saúde, Santa Maria, v. 35, n. 1, p. 21-27, 2009.
149

Sua função é deprimir e puxar a língua para trás e para baixo, abaixando seus re-
bordos 53.

3.3 Músculo estiloglosso

Tem sua origem no processo estiloide do osso temporal e se insere na mar-


gem lateral de todo o comprimento da língua. Tem a função de impulsionar a língua
para cima e para trás, elevando seus rebordos, e pode ser considerado um verdadei-
ro antagonista do músculo genioglosso, auxiliar dos intrínsecos para tornar o dorso
da língua côncavo e em forma de canaleta53. Suas ações sinérgicas com as fibras
posteriores do músculo transverso possibilitam ao bolo alimentar que se desloque da
orofaringe para o esôfago35. Está bastante ativo no reflexo de vômito. Este músculo
também é um dos responsáveis pela correta produção do fonema /r-fraco/ ou rótico-
alveolar simples20.

3.4 Músculo palatoglosso

Tem sua origem na superfície anterior do palato e se insere na porção lateral


e posterior da língua. Pode ser considerado um músculo da língua ou do palato,
sendo, muitas vezes, denominado de glossopalatino. Este músculo, com seu reves-
timento de mucosa, forma o arco palatoglosso (pilares anteriores da fauce) (ZEMLIN,
2000). É responsável por elevar o dorso da língua, sulcando-a ao contrair o istmo
facial e não permitindo o refluxo de alimentos para a cavidade oral, além de ser res-
ponsável por abaixar o palato mole.

3.5 Músculos supra-hióideos

Abaixo da língua, encontram-se quatro músculos localizados acima do osso


hióideo e inseridos no mesmo. Quando estão em desequilíbrio, podem causar impor-
tantes alterações estéticas como as ‗papadas‘, alterações no sistema estomatognáti-
co e a apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS).

____________________
53
ZEMLIN WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Ar-tmed;
2000.
35
NAPADOW VJ., KAMM RD., GILBERT RJ. A biomechanical modelo f sagittal tongue bending. J
Biomech Engin, v. 124, p. 547-56, 2002.
20
FONSECA RP. Características cinesiológicas da musculatura intrínseca e extrínseca lingual na
produção do fonema /r/. Rev Soc Bras Fonoaudiol, 2005; 10(3): 178-83.
150

3.6 Músculo digástrico

O músculo digástrico é espesso e profundo, sendo dividido em dois ventres


musculares: um anterior e outro posterior, mas ambos inseridos no osso hioide. A
sua origem é diferenciada, sendo o anterior na borda interna da mandíbula e o pos-
terior no processo mastoide. Possui a função de deprimir a mandíbula e elevar o os-
so hioide. É de suma importância no processo da deglutição53.

3.7 Músculo milo-hióideo

Este músculo forma a lâmina muscular do assoalho da boca, estendendo-se


por toda a linha milo-hióidea da mandíbula, onde se origina, desde a sínfise mentual
até a região do terceiro molar, inserindo-se no corpo do osso hióideo. Tem a função
de elevar o osso hioide e projetar a base da língua para frente. Acredita-se que seu
desequilíbrio possa colaborar para as inadequações linguais, que afetarão todo o
sistema estomatognático, sendo de fundamental importância para a Motricidade Oro-
facial53 .

3.8 Músculo gênio-hióideo

É um músculo que tem sua origem na porção inferior do músculo mentual e


inserção no osso hioide. Tem a função de projetar a base da língua para frente, em
atuação complementar à do músculo milo-hióideo, sendo muito utilizado no processo
da deglutição, na fase faríngea 53.

3.9 Músculo estilo-hióideo

É um músculo mais relacionado aos processos da deglutição, na fase farín-


gea, colaborando para elevar o osso hioide para cima e para trás, favorecendo o
fechamento das vias aéreas superiores53.

3.10 Músculo platisma

O músculo platisma é um músculo superficial da face, apresentando-se co-


mo uma camada fina, ampla, que cobre todo o pescoço, de grande importância para

____________________
53
ZEMLIN WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Ar-tmed;
2000.
151

a mímica facial. Sua origem encontra-se na região dos músculos torácicos e sua in-
serção dá-se na pele e em tecido da parte inferior da face, abaixo da mandíbula.
Suas fibras têm larga distribuição perto da face e verifica-se que contribuem para o
músculo zigomático e mesmo para o orbicular do olho53.

Como é bastante extenso, possui amplas funções, como abaixar a mandíbu-


la, enrugar a pele do pescoço e do queixo e abaixar a extremidade externa do lábio
inferior (Hanson e Barrett, 1995; Tasca, 2002), sendo recrutado, inadequadamente,
por algumas pessoas, durante a mastigação e deglutição, juntamente com o múscu-
lo depressor do ângulo da boca. Segundo Zemlin e Czapar (1974), o platisma está
ativo quando o sujeito mantém um sorriso aberto, deprimindo a mandíbula, e na fala,
especialmente quando os lábios estão comprimidos ou retraídos.

O músculo platisma, por ser extenso e participar de várias funções, pode de-
senvolver uma hiperatividade compensatória, causada pela irregularidade de múscu-
los vizinhos. Assim, pode-se apresentar forte contração do platisma durante a masti-
gação e/ou deglutição, bem como na presença de distúrbios posturais, como retifica-
ção das vértebras cervicais.

4. Músculos intrínsecos da língua

4.1 Músculo longitudinal superior

Esse é o único músculo ímpar e médio da língua, situando-se em toda sua


parte superficial, sem se dividir em direito e esquerdo. ―Embora se estenda da base
até a ponta da língua, por baixo da mucosa, nunca atinge o ápice ou o dorso, mas
pode ser rastreado até o osso hioide‖53.

Tem sua origem na submucosa próxima à epiglote e insere-se nas bordas


da língua. É responsável por puxar a extremidade anterior da língua para trás e para
cima. Encurta e alarga a língua, curvando sua ponta e seus rebordos para cima,
mantendo o dorso côncavo.

____________________
53
ZEMLIN WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Ar-tmed;
2000.
152

A ação desse músculo foi profundamente estudada por Napadow et al.


(1999; 2002), que apresentaram um modelo biomecânico dos movimentos de con-
tração da língua, baseados em estudos com ressonância magnética. Para esses
autores, a sinergia produzida entre o músculo longitudinal superior e o transverso
produz a contração necessária para realizar um acoplamento eficiente no palato du-
ro durante a deglutição, impedindo escapes de alimentos e saliva. Essa sinergia
produz a concavidade necessária à língua para realizar a sucção no palato duro e
manter a pressão negativa que permite que o bolo alimentar seja enviado à orofarin-
ge.

O trabalho desarmônico desse músculo é um dos responsáveis pelas altera-


ções na articulação da fala, como as distorções do fonema /ſ/, /r-fraco/ ou rótico al-
veolar simples (CARACIKI, 1983; FONSECA, 2005), em que os rebordos anteriores
ou a parte média da língua tocam a face lingual dos pré-molares, abaixando sua
ponta. Badin et al. (2002), por meio de ressonância magnética, reforçam a participa-
ção do músculo longitudinal superior na produção do fonema em questão. Falhas
neste músculo produzem frênulos linguais inexpressivos ou grossos e largos.

4.2 Músculo longitudinal inferior

Tem a sua origem na porção inferior da raiz da língua e sua inserção na pon-
ta da mesma, sendo responsável por diminuir o comprimento lingual e puxar o seu
ápice para trás e para baixo. Encurta e alarga a língua, deprimindo a ponta e man-
tendo seu dorso convexo. A presença desequilibrada deste músculo juntamente com
outros pode não permitir um correto afilamento na ponta, tornando-a arredondada e
com a ponta para baixo. Com o desequilíbrio deste músculo o fonema /s/ pode ser
produzido com distorções, como na pronúncia não sulcada, isto é, quando os rebor-
dos anteriores da língua tocam a região alveolar dos pré e primeiros molares ou
quando a parte média da língua toca o palato duro e sua ponta se deprime. Também
nos casos de ceceios, quando a ponta da língua ultrapassa a linha frontal de oclusão
ou ocupa o espaço de uma mordida aberta anterior, ocorrem desvios de pronúncia
50
.

____________________
50
SILVERMAN ET. Reabilitação da fala, hábitos e terapia miofuncional nos processos restaura-dores.
In.: Seidi LJ. org. Um método dinâmico para a odontologia restauradora. São Pau-lo: Panamericana;
1984; p. 650-715.
153

4.3 Músculo transverso

O músculo transverso apresenta suas fibras dispostas transversalmente da


linha média aos bordos da língua. Sua contração possibilita a diminuição do diâme-
tro transversal da língua, uma vez que aproxima suas bordas à linha média, produ-
zindo movimentos de arredondamento, afilamento e encurtamento linguais, no senti-
do transversal 53.

Tem sua origem no septo mediano da língua e se insere na mucosa dos la-
dos da língua. Tem a função de afilar a língua, enquanto a estreita e alonga. É indis-
pensável para a correta deglutição, quando a língua suga o palato, fazendo com que
a pressão interna (sobre a língua) diminua, permitindo que o alimento seja totalmen-
te dirigido à orofaringe. Juntamente com o músculo longitudinal superior, mantém a
língua presa no palato, não permitindo, durante a deglutição, que escapes de ali-
mento/líquido sejam ejetados para o vestíbulo35. Além disso, uma sinergia das fibras
posteriores do músculo transverso com o músculo estiloglosso possibilita que o bolo
alimentar passe para o esôfago.

O músculo transverso também é importante para a produção da correta arti-


culação dos fonemas linguodentais20 e para a manutenção da respiração nasal habi-
tual, não permitindo a entrada/saída de ar pela boca.

O músculo transverso será aqui apresentado como pertencendo ao grupo


muscular dos elevadores da língua, hipótese corroborada pelos estudos anterior-
mente descritos e apresentada no decorrer deste trabalho. Zemlin (2000) observa
que este músculo, juntamente com o vertical, é responsável pelo grau de sulcamento
central que a língua faz ao pronunciar corretamente o fonema /s/, sendo auxiliado
pelo estiloglosso e palatoglosso. Nas situações em que está fortalecido, torna proe-
minente dois ventres musculares na parte inferior da língua, quando esta se ergue
ou é protraída e afilada.

____________________
53
ZEMLIN WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Ar-tmed;
2000.
35
NAPADOW VJ., KAMM RD., GILBERT RJ. A biomechanical modelo f sagittal tongue bending. J
Biomech Engin, v. 124, p. 547-56, 2002.
20
FONSECA RP. Características cinesiológicas da musculatura intrínseca e extrínseca lingual na
produção do fonema /r/. Rev Soc Bras Fonoaudiol, 2005; 10(3): 178-83.
154

4.4 Músculo vertical

O músculo vertical se localiza entre as superfícies superior e inferior da lín-


gua, concentrando-se em suas bordas laterais53. Tem sua origem na superfície su-
perior da língua e se insere na sua superfície inferior. É responsável por achatar e
alargar a ponta da língua, podendo ser responsável por mordidas abertas laterais e
atraso na erupção dos dentes caninos e pré-molares.

5. Articulação temporomandibular

5.1 Estrutura e funcionamento

O estudo da Articulação Temporomandibular (ATM) e seus aspectos funcio-


nais e morfológicos vem crescendo em interesse entre profissionais que se dedicam
às intervenções na cavidade oral. Este estudo vem sendo, mormente, dirigido à pre-
venção e tratamento dos problemas que podem alterar o sistema estomatognático.
Trata-se de um sistema articular extremamente complexo. O fato de haver duas
ATMs presas a um mesmo osso — a mandíbula — complica ainda mais o funciona-
mento de todo o sistema mastigatório. Cada articulação pode trabalhar separada-
mente, ainda que, ao mesmo tempo, mas sem dúvida uma sofrerá a influência da
outra. Ela é bastante plana no nascimento, mas sua morfologia vai sendo modificada
17
até apresentar-se definida na faixa etária entre 7 e 10 anos de idade .

Alguns estudiosos acreditam que esta morfologia final se estabeleça após o


surto puberal de crescimento e consequente presença dos dentes permanentes na
boca. Outros sugerem a erupção do terceiro molar como etapa final da remodelação
articular. Apesar da possibilidade constante de remodelamento articular dada pela
presença de fibrocartilagem, parece-nos que esta estabilidade morfológica se dá
com a dentição permanente, assim como sua organização funcional7.

Os componentes da articulação temporomandibular são: cavidade condilar


(osso temporal), eminência articular do osso temporal, disco articular, côndilo man-
dibular, cápsula articular e ligamentos. Segundo Cabezas (1991), a fisiologia da ATM
____________________
53
ZEMLIN WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Ar-tmed;
2000.
17
DOUGLAS, C.R. Patofisiologia Oral, vol. I, cap. 10. cap.13, 246 — 72, Pancast, 1998.
155

é baseada nos princípios de uma articulação côncavo-convexa, na qual, em cada


articulação, existe duas articulações compostas pelo compartimento superior e pelo
inferior. Separando esses dois ossos para que não se articulem diretamente, está o
disco articular, que é bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares. Desta
forma, o disco funciona como um osso que facilita e regula os movimentos comple-
xos da articulação. O disco articular prende-se à cápsula articular na porção posteri-
or da ATM, por meio do tecido retrodiscal, altamente vascularizado e inervado.
Prende-se ainda ao côndilo medialmente e lateralmente por meio de ligamentos, de
tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás e para
cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão. Durante o movimento, o dis-
co é de certa forma flexível e pode se adaptar as demandas funcionais das superfí-
cies articulares.

No entanto, flexibilidade e adaptabilidade não implicam que a morfologia do


disco seja reversível, quando alterada durante o funcionamento. O disco mantém
sua morfologia a menos que forças destrutivas ou mudanças estruturais ocorram na
articulação. Se houver mudanças, a morfologia do disco poderá ser irreversivelmen-
te alterada e uma condição patológica surgirá37.

Já a cápsula é formada por tecido conjuntivo denso e envolve toda a articu-


lação. Os ligamentos (temporomandibular ou colateral, esfenomandibular e estilo-
mandibular) possuem importantes receptores mecânicos e de dor, funcionando co-
mo estruturas proprioceptivas para monitorar os movimentos e posições dos compo-
nentes articulares. Atuam ainda como estabilizadores para limitar os movimentos e
evitar ultrapassagem de limites7.

A ATM produz um líquido nutritivo e lubrificante chamado líquido sinovial,


sendo, por esse motivo, denominada de articulação sinovial. É revestida por um te-
cido que apresenta grande capacidade de reparação, a fibrocartilagem. Desta forma,
ocorrem modificações em suas superfícies articulares, em razão das necessidades

____________________
53
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2000. p. 500.
37
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2000. p. 500.
7
BIANCHINI, E. M. G. Como eu trato os problemas da articulação Temporomandibular (ATM). In:
Collectanea Symposium, Série Medicina e Saúde — Fonoaudiologia Hoje. São Paulo, Frontes Editori-
al, 1998b. p.121-137.
156

ou possibilidades funcionais dessa articulação. O côndilo da mandíbula é composto


pela cabeça e pescoço, sendo a cabeça de forma ovoide. A parte superior do côndi-
lo é a superfície que articula junto à articulação temporomandibular, apresentando o
eixo perpendicular ao ramo da mandíbula. O tamanho do côndilo no adulto é de
aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura 9.

Entre as superfícies articulares, forma-se um plano de deslizamento dos


côndilos. Entre essas superfícies interpõe-se o disco. À medida que a atividade
muscular aumenta, o côndilo é forçado com maior intensidade contra o disco e o dis-
co contra a fossa, resultando em um aumento da pressão interarticular dessas estru-
turas articulares. A largura do espaço do disco articular varia de acordo com a pres-
são interarticular, e a estabilidade articular é mantida pela atividade constante dos
músculos que cruzam a articulação, principalmente os elevadores.

A morfologia do disco e a pressão interarticular, sempre presentes, garantem


a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco. As margens ante-
rior e posterior do disco forçam-no a movimentar-se junto ao côndilo, durante a aber-
tura e o fechamento bucal. Portanto, a morfologia do disco é muito importante para o
movimento do côndilo. Se existe alguma alteração na pressão intra-articular ou uma
mudança na morfologia do disco, o movimento côndilo-disco pode ser alterado e is-
to, de fato, é o começo de uma desordem de interferência do disco.

5.2 Alterações

5.2.1 Classificação das Alterações Temporomandibulares

A alteração temporomandibular é uma expressão que abrange uma série de


problemas clínicos. Os problemas da ATM podem ser divididos em distúrbios muscu-
lares e distúrbios articulares.

Os distúrbios musculares afetam os músculos da mastigação, e incluem: a


dor miofacial; a miosite, que é a inflamação dos músculos; e o trismo, que é uma
contratura muscular. Os distúrbios articulares, também chamados de intra-
articulares, englobam os problemas que ocorrem dentro da cápsula, tais como:

____________________
9
BLAUSTEIN DI, HEFFEZ LB. Arthroscopic atlas of the temporomandibular joint; PHILA-DELPHIA,
LEA & FEBIGER: 1990. 117 p.
157

alterações da forma das superfícies articulares por problemas de remodelação das


estruturas ou das condições adquiridas; e deslocamento do disco articular, caracteri-
zado por uma incongruência na relação côndilo-disco 18.

Posiciona-se geralmente em direção anterior. Com redução, ocorre recaptu-


ra do disco articular durante o movimento condilar e está associado à presença de
estalo. Sem redução, ocorre deslocamento anterior de disco, que permanece manti-
do durante o movimento de translação mandibular, limitando o movimento mandibu-
lar e/ou acarretando desvio em seu percurso para o lado afetado. Geralmente apre-
senta: dor; luxação, com perda de contato entre as superfícies articulares; inflama-
ção, o que inclui sinovite ou capsulite; osteoartrite, que caracteriza-se por modifica-
ções estruturais nas superfícies articulares; e anquilose, que representa uma união
óssea, podendo ocorrer pela fibrose das superfícies articulares. A mobilidade normal
da mandíbula depende da integridade da ATM. O movimento mandibular é determi-
nado pela atividade combinada e simultânea de ambas as articulações temporo-
mandibulares. Apesar das ATMs não poderem funcionar inteiramente independentes
da outra, elas raramente funcionam com movimentos idênticos e conjuntos18.

A ATM não suporta forças, tendendo a manter em posição a mandíbula, que


está pendurada na articulação. Os movimentos mandibulares são determinados pela
movimentação, por deslizamento, do côndilo dentro da cavidade condilar. Esses mo-
vimentos dos côndilos variam segundo as características da ATM, isto é, segundo
sua conformação anatômica17.

A articulação temporomandibular humana apresenta dois tipos de movimen-


tos principais: rotação, no qual o côndilo gira em torno de seu próprio eixo; e transla-
ção, cujo deslocamento do côndilo é acompanhado pelo disco articular ao longo da
cavidade condilar, deslizando até a eminência articular do osso temporal.

Existem os movimentos de lateralidade, também chamados de laterotru-


são49, nos quais os côndilos executam padrões motores diferentes. O movimento

____________________
18
DU BRUL EL: SICHER\u2019s Oral Anatomy, ed 7, St Louis, 1980, Mosby.
17
DOUGLAS, C.R. Patofisiologia Oral, vol. I, cap. 10. cap.13, 246 — 72, Pancast, 1998.
49
SAVALLE WPM. Anatomia do aparelho mastigatório. In: Steenks MH, Wijer A. Disfunções da articu-
lação temporomandibular do ponto de vista da Fisioterapia e da Odontologia. São Paulo: Santos;
1996.
158

mandibular ocorre como uma série de atividades tridimensionais de rotação e trans-


lação interrelacionadas. Esses movimentos são realizados em vários planos do es-
paço.

São eles:

a) Plano sagital: abertura e fechamento bucal;


b) Plano horizontal: lateralidade, protusão e retrusão;
c) c) Plano frontal: rotações observadas durante o ciclo mastigatório. Com re-
lação ao movimento de rotação da ATM, sabemos que o complexo côndilo-
disco é o sistema articular responsável por este movimento.

No sistema mastigatório, a rotação ocorre quando a boca abre e fecha em


torno de um ponto fixo ou do eixo dos côndilos. Em outras palavras, os dentes po-
dem se separar e então ocluir sem uma mudança de posição dos côndilos18. Na
ATM, a rotação é o movimento entre a superfície superior do côndilo e a superfície
inferior do disco articular. O movimento de rotação pode ocorrer em todos os três
planos de referência: horizontal, frontal (vertical) e sagital.

Durante a abertura da boca, é a contração dos músculos supra-hióideos que


provoca a rotação do côndilo, e, no fechamento, são os músculos elevadores, espe-
cialmente o temporal. O movimento de translação, no sistema mastigatório, ocorre
quando a mandíbula se move para frente, como na protrusão. Os dentes, côndilos e
ramos se movem todos na mesma direção e na mesma angulação. As translações
ocorrem na superfície inferior da fossa articular. Esse tipo de movimento é produzido
pela contração do músculo pterigóideo lateral, durante a abertura da boca, e no fe-
chamento bucal, pela contração do temporal.

Durante a maioria dos movimentos normais da mandíbula, tanto a rotação


como a translação ocorrem simultaneamente. Tal fato resulta em movimentos muito
complexos que são extremamente difíceis de se visualizar. Por exemplo, se o movi-
mento for para o lado direito, o côndilo direito realiza um discreto movimento, girando
em seu eixo. O côndilo esquerdo desliza para frente e para baixo, e levemente em
direção à linha mediana.

____________________
17
DOUGLAS, C.R. Patofisiologia Oral, vol. I, cap. 10. cap.13, 246 — 72, Pancast, 1998.
18
DU BRUL EL: SICHER\u2019s Oral Anatomy, ed 7, St Louis, 1980, Mosby.
159

5.3 Sistema Neuromuscular

Trata-se de um conjunto de músculos esqueléticos, cuja função depende di-


retamente da ação motora do sistema nervoso central (DOUGLAS, 1994). Esses
músculos, em sua maioria inseridos na mandíbula, estão vinculados à função masti-
gatória. Basicamente, para cada movimento mandibular são utilizados certos grupos
musculares, apesar de todos atuarem de forma conjunta 7.

A energia que move a mandíbula e permite o funcionamento do sistema


mastigatório é suprida por tais músculos. Os tecidos das articulações temporoman-
dibulares, assim como as das demais partes do sistema mastigatório, encontram-se
normalmente protegidos por reflexos neuromusculares básicos e pelo sistema neu-
romuscular, pela coordenação das forças musculares. As lesões das articulações
temporomandibulares, com exceção daquelas ocasionadas por trauma externo, são
resultado de atividade muscular anormal, com desequilíbrio das diversas partes do
sistema mastigatório1.

Os músculos mastigatórios são aqueles ligados apenas à realização dos


movimentos mandibulares. São eles: temporal, masseter, pterigóideo lateral, pteri-
góideo medial e ventre anterior do digástrico (supra-hióideos). Já os músculos da
mastigação incluem os músculos citados, além de todos os supra-hióideos (gênio-
hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilo-hióideo) e dos infra-hióideos, que estabilizam
o osso hioide, a musculatura da língua, o bucinador e a musculatura da mímica. Ou
seja, todos aqueles que participam do processo mastigatório. Durante a abertura da
boca, os músculos elevadores da mandíbula se relaxam e são ativados os músculos
depressores. Os movimentos são estabilizados pela musculatura infra-hióidea, fi-
xando o osso hioide para que os supra-hióideos possam promover a abertura (BI-
ANCHINI, 1998). São considerados músculos elevadores da mandíbula: temporal,
masseter e pterigóideo medial. O músculo temporal atua como estabilizador do mo-
vimento, sendo o masseter direcionado à força e o temporal e seus três feixes (ante-
rior, médio e posterior) tendo a função básica de levantadores da mandíbula.

____________________
7
BIANCHINI, E. M. G. Como eu trato os problemas da articulação Temporomandibular (ATM). In:
Collectanea Symposium, Série Medicina e Saúde — Fonoaudiologia Hoje. São Paulo, Frontes Editori-
al, 1998b. p.121-137.
1
ASH, M. M.; RAMFJORD, S. Relação cêntrica. In: ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER. Oclusão. 4.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. cap. 2, p.50-55.
160

São os músculos depressores: pterigóideo lateral e supra-hióideo, especial-


mente ventre anterior do digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo. O músculo pteri-
góideo lateral possui dois feixes: o superior, que é fundamental para a estabilização
do movimento de fechamento bucal; e o inferior, que atua durante a abertura bucal
ao tracionar o côndilo. É a contração unilateral do pterigóideo lateral, para o lado
contrário ao movimento mandibular, que realiza o movimento mandibular de laterali-
dade. Desta forma, na lateralização da mandíbula para a direita, existe a contração
do pterigóideo lateral esquerdo, auxiliado principalmente pelos músculos pterigóideo
medial e pelo feixe anterior do temporal, também esquerdos. A contração conjunta
dos pterigóideos laterais, mediais e feixes anteriores dos temporais proporciona mo-
vimentos de protrusão32.

Já nos movimentos de retrusão, predominam as contrações dos supra-


hióideos e dos feixes posteriores dos temporais. A mastigação exige a participação
de outros músculos auxiliares para a manutenção do alimento sobre a face oclusal
dos dentes e posteriorização do mesmo, à medida que vai sendo triturado e pulveri-
zado. São eles os músculos orbiculares dos lábios, bucinador e zigomático maior e
menor32.

Outros músculos importantes, tais como o esternocleidomastóideo e os


músculos posteriores do pescoço, são necessários para estabilizar o crânio e permi-
tir que movimentos controlados da mandíbula sejam feitos. Um padrão de mastiga-
ção madura somente pode ser obtido à medida que ocorre o amadurecimento de
todos os elementos do complexo craniofacial, especialmente os que formam o apa-
relho estomatognático, entre os quais podemos destacar a tríade nervos-vasos-
músculos. Esse padrão depende também do desenvolvimento e crescimento relaci-
onados ao aumento das dimensões da boca, estabelecimento de uma articulação
temporomandibular com anatomia mais definida, estabelecimento do plano oclusal,
maturação dos músculos da face e estabelecimento dos reflexos coordenados, bem
como mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a partir da região perioral,
periodontal e articulação 32.

____________________
32
MOLINA, O.F. Fisiopatologia craniomandibular (Oclusão e ATM). São Paulo, Pancast, 1989, 595 p.
161

Mas existem alguns autores que relacionam mastigação com o desenvolvi-


mento da função de sucção, graças ao estímulo de amamentação, pois há possibili-
dade de que a maturação do sistema nervoso permita que se desenvolvam novas
funções totalmente acionadas pela erupção dos dentes. Desta forma, podemos notar
que o ato mastigatório se trata de uma atividade neuromuscular altamente complexa,
baseada em reflexos condicionados e guiados por proprioceptores, tais como: os
receptores da ATM, da membrana periodontal da língua, de toda a mucosa oral e
dos músculos. Esse mecanismo de orientação da atividade muscular através dos
estímulos nocivos é evitado reflexivamente, de modo que movimento e função pos-
sam ocorrer com dano mínimo aos tecidos e à estrutura do sistema mastigatório.
Fica clara a necessidade de um preciso movimento da mandíbula pelos músculos,
para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a função masti-
gatória7.

6. Aparelho miofuncional

6.1 Estrutura e Funcionamento

Segundo Quadrelli, Marchetti e Ghiglione (2002), os Aparelhos Miofuncionais


da MYOBRACE™ Trainers atuam nos músculos orofaciais, da mastigação e do sis-
tema estomatognático, ativando os nervos e o crescimento dos ossos da face, da
maxila e da mandíbula. Para o crescimento anterior da mandíbula, são ativados os
músculos bucinadores, masseteres, temporais, pterigóideos (lateral e medial), orbi-
cular dos lábios e, durante a deglutição, os músculos da orofaringe e da coluna cer-
vical. A ação desses músculos libera a cadeia de sinalização molecular para o cres-
cimento anterior da mandíbula. Para o crescimento e desenvolvimento dos ossos da
face, o aparelho ortopédico precisa sair da boca porque, durante seu uso, o músculo
entra em estresse, e armazena ácido láctico. Quando o aparelho é removido, ocorre
o metabolismo do ácido láctico e a liberação de cálcio para a contração muscular e
consequente ativação do crescimento ósseo.

Também segundo Quadrelli, Marchetti e Ghiglione (2002), o Sistema Trainer


____________________
7
BIANCHINI, E. M. G. Como eu trato os problemas da articulação Temporomandibular (ATM). In:
Collectanea Symposium, Série Medicina e Saúde — Fonoaudiologia Hoje. São Paulo, Frontes Editori-
al, 1998b. p.121-137.
162

é composto por uma gama de aparelhos que podem ser usados conforme a idade e
o tipo de deformação facial que o paciente apresenta. Alguns dos aparelhos que
compõem esse sistema são T4i, T4K, T4A, T4B, T4CII e sistema Myobrace. Eles
apresentam tamanho universal, são confeccionados com silicone ou poliuretano não
termoplástico e têm indicação para apinhamento anterior, classe II, divisões 1 e 2,
mordida aberta anterior, mordida profunda, classe III incipiente e correção de hábitos
orais. O trainer pré-ortodôntico T4K foi assim chamado porque é um treinador (trai-
ner)-T para (four)-4 crianças (Kids)-K. O aparelho T4K é composto por vários ele-
mentos que estimulam os músculos faciais, mastigatórios e da língua. É um disposi-
tivo pré-fabricado que possui canais dentários anteriores, que são canaletas no for-
mato dos dentes anteriores, superiores e inferiores, dispostas na relação de topo a
topo no sentido anterior e com altura de 1,5 mm. Os arcos labiais são convexidades
vestibulares pré-moldadas presentes nas porções superiores e inferiores do apare-
lho, tendo uma função similar a dos arcos ortodônticos.

Segundo Quadrelli, Marchetti e Ghiglione (2002), o suporte lingual é uma


porção saliente semicircular localizada na região mediana da face lingual do apare-
lho. Tem a função de promover a localização proprioceptiva da ponta da língua, trei-
nando o correto posicionamento da mesma. O aparelho T4K altera a postura da
mandíbula para uma posição mais anterior, estimula o desenvolvimento transversal
e promove o treinamento miofuncional para a eliminação de hábitos bucais deleté-
rios. Ele pode ser indicado no tratamento precoce de apinhamento anteroinferior,
mordida aberta, mordida profunda, classe II, divisões 1 e 2, presença de hábitos bu-
cais deletérios (sucção de dedo e/ou chupeta, deglutição atípica, interposição lingual
e respiração bucal).

Oliveira et al. (2005) afirmaram que o Trainer T4K é semelhante a um Fran-


kel para classe II e atua como um aviso à criança na colocação da ponta da língua
na posição correta quando o Trainer não estiver na boca. O anteparo lingual é um
guia lingual que impede a pressão da língua sobre os dentes e força o paciente a
respirar pelo nariz. Os bumpers labiais são saliências incorporadas na superfície
vestibular do aparelho para impedir a hiperatividade dos músculos periorais. O T4K é
um aparelho que possui a vantagem de instalação imediata, uma vez que os apare-
lhos são encontrados em tamanho universal e estão prontos para o uso.
163

As contraindicações do aparelho Trainer são: má oclusão de classe III, pro-


blemas respiratórios severos, mordidas cruzadas e pais e filhos relutantes ao trata-
mento. Os aparelhos são divididos em dois tipos: primeira fase, que é confeccionado
de um material macio e possui dois orifícios anteriores para permitir a respiração dos
pacientes durante o treinamento miofuncional; e segunda fase, confeccionado de um
material rígido e sem orifícios para respiração. Ambos são encontrados em tamanho
universal44.

Segundo Freitas, Freitas e Silva (2012), os dispositivos do Sistema Trainer


são definidos como um grupo de aparelhos ortodônticos funcionais que permite a
realização de um tratamento pré-ortodôntico em crianças durante a fase de dentição
decídua, mista e em crescimento. Eles possuem a função de atuar na musculatura
do sistema craniomandibular, permitindo a estimulação do crescimento e do desen-
volvimento e devolvendo, em muitos casos, o estado de normalidade. Entretanto, a
escolha de tratamento com estes aparelhos não extingue a possibilidade do uso de
outros aparelhos ortodônticos posteriormente.

Maia et al. (2013) descreveram que o T4K é feito de silicone ou poliuretano


não termoplástico. O material tem flexibilidade e memória inerente. As concavidades
vestibulares superior e inferior são pré-moldadas na forma parabólica dos arcos na-
turais e se adaptam a qualquer tamanho de arco, seja pequeno ou grande. As con-
cavidades vestibulares combinadas com os canais dos dentes anteriores geram uma
força constante sobre os dentes anteriores desalinhados, auxiliando na correção da
sua posição. O aparelho gera apenas forças leves sobre os dentes e o tempo de
utilização indicado deve ser de uma hora ao dia e durante a noite, todos os dias. As
partes constituintes deste aparelho são: canais dentários anteriores, que são canale-
tas feitas no formato dos dentes anteriores, tanto superiores como inferiores; arcos
labiais, que exercem uma leve força sobre os dentes anteriores desalinhados, con-
forme seu desenvolvimento; suporte lingual, que treina o posicionamento da ponta
da língua, tal como em terapias miofuncionais e de fonoaudiologia; anteparo lingual,
que impede a pressão lingual sobre os dentes e força o paciente a respirar pelo na-
riz; e relaxantes labiais ou ‗bumpers‘, que impedem a superatividade dos músculos
mentonianos.
____________________
44
RAMIREZ-YANEZ GO, FARIA P. Early treatment of a Class II, Division 2 malocclusion with the
Trainer for Kids (T4K): a case report. J Clin Pediatr Dent, v. 32, p. 325-329, 2008.
164

Maia et al. (2013) também descrevem que o Myobrace A2 é construído com


relação classe I de Angle, portanto, o paciente estará sempre projetando a mandíbu-
la para frente, provocando primeiro uma remodelação muscular e, nessa briga osso
x músculo, o músculo produz remodelação óssea. Saliente-se que a mandíbula,
quando estimulada, pode se desenvolver, independentemente da idade do paciente.
Durante essa remodelação temos essa situação. Ao final do tratamento, foi trocado o
Myobrace A2 por um Myobrace A3 (levemente mais rígido), para ser utilizado como
contenção noturna. Essa contenção poderá ser retirada quando identificarmos que
todo o sistema estomatognático está funcionando em harmonia.

A mecânica de tratamento deve ser complementada com terapia fonoaudió-


loga e otorrino. Em paralelo ao trabalho da fonoaudióloga, o paciente é orientado a
realizar exercícios para reposicionamento de língua no palato, fortalecimento do
músculo orbicular dos lábios, relaxamento do músculo mentoniano, entre outros. Ao
fim do tratamento pode-se ver a mudança de perfil com avanço mandibular e a inter-
cuspidação, resultado natural obtido a partir do equilíbrio muscular e da regulariza-
ção da respiração. Relação de classe I, com intercuspidação realizada naturalmente,
ou seja, deixamos a natureza expressar o seu potencial34.

A Myofunctional Research Co. (MRC, 2016), que realiza tratamentos orto-


dônticos miofuncionais sem a necessidade de extrações, inova e, além dos apare-
lhos já conhecidos dos Sistemas Trainer e TMJ, reformulou o Sistema Myobrace™,
que incorpora muitas características de treinamento miofuncional do Sistema Trai-
ner™, mas possui a tecnologia patenteada de confecção em dois materiais (camada
dupla) da MRC, para melhorar o desenvolvimento do arco e alinhar os dentes. A par-
te interna (Dynamicore™) proporciona o desenvolvimento do arco, enquanto a ex-
terna potencializa as características do Sistema Trainer™. Este design em dois ma-
teriais permite melhor adesão do paciente ao tratamento, ao mesmo tempo que
promove uma ortodontia ativa. Suas principais características são o design exclusivo
para correção dos maus hábitos miofuncionais, desenvolvimento dos maxilares e
alinhamento dentário. O Myobrace for Juniors™ é um sistema de aparelhos de três
fases indicado para corrigir os maus hábitos orais durante o tratamento de proble-
mas de desenvolvimento dos maxilares. É mais eficaz na dentição decídua a partir
____________________
34
MYOFUNCTIONAL RESEARCH CO (MRC). Sistema Myobrace™. Disponível em:
http://portuguese.myoresearch.com/appliances/myobrace/65. Acesso em: 12 maio 2016;
165

dos três anos de idade34.

O Myobrace for Kids™ é um sistema de aparelhos de três fases indicado pa-


ra corrigir os maus hábitos orais durante o tratamento dos problemas de desenvol-
vimento dos maxilares. É mais eficaz depois que os dentes permanentes da frente já
erupcionaram e antes da erupção dos demais dentes permanentes 34.

O Myobrace for Teens™ é um sistema de aparelhos de quatro fases indica-


do para correção de maus hábitos orais, desenvolvimento do arco e alinhamento dos
dentes. É mais eficaz quando os dentes permanentes já erupcionaram, funcionando
como um guia para levá-los a sua posição natural 34.

7. Diagnóstico

De acordo com Pacheco et al. (2015), o diagnóstico da Síndrome do Respi-


rador Bucal (SRB) pode ser dado através da avaliação visual, com o paciente em pé
e com o paciente sentado; anamnese com perguntas específicas; e testes de respi-
ração com espelho, de retenção da água e de selamento labial. Na avaliação visual,
com o paciente em pé, é avaliado se o paciente tem selamento labial, alterações
posturais, olheiras e face longa. Já com o paciente sentado, é avaliado se ele tem
mordida aberta anterior, palato profundo e estreito e se há presença de gengivite em
incisivos superiores. Na anamnese são abordadas as seguintes questões: dormir
com a boca aberta, conseguir manter a boca fechada quando distraído, presença de
ronco, babar no travesseiro, sonolência diurna, despertar com dor de cabeça, sentir-
se cansado facilmente, se apresenta alergias, se costuma ter o nariz entupido ou
coriza, se refere dificuldades na escola ou de concentração. O teste de respiração
com o espelho é feito com um espelho apoiado sob o nariz, em que o paciente expi-
ra, e é analisado onde o fluxo de ar sai. O teste de retenção da água é feito com a
água retida em boca (aproximadamente 15 ml) durante três minutos. Já o teste de
selamento é feito com a colocação de uma fita na boca do paciente por três minutos,
de modo a avaliar se ele consegue se manter assim. A utilização de exames de

____________________
34
MYOFUNCTIONAL RESEARCH CO (MRC). Sistema Myobrace™. Disponível em:
http://portuguese.myoresearch.com/appliances/myobrace/65. Acesso em: 12 maio 2016;
166

imagem pode servir também como um auxílio no diagnóstico da SRB. Os exames


que podem ser utilizados são a telerradiografia cefalométrica lateral padronizada em
cefalostato, utilizada rotineiramente por ortodontistas pré e pós tratamento ortodônti-
co; a telerradiografia lateral de Cavum, mais frequentemente utilizada por otorrinola-
23
ringologistas; e a radiografia panorâmica, utilizada amplamente na Odontologia .

Com a telerradiografia cefalométrica lateral padronizada, é possível diagnos-


ticar hipertrofia dos cornetos inferior e médio e da cauda do corneto inferior. O exa-
me que apresenta maior especificidade para avaliar essas estruturas é a endoscopia
nasofaringeana, porém o exame radiográfico se mostra efetivo, apresentando alta
sensibilidade, e, juntamente com o exame clínico, a anamnese e a experiência pro-
fissional, é possível diagnosticar corretamente, com o benefício de ser uma técnica
simples e barata. Além disso, pode ser utilizada para fazer avaliação inicial dos seios
paranasais, principalmente maxilares. Quando há opacificação do seio maxilar na
imagem radiográfica, há a possibilidade de haver um quadro de sinusite, além de
outras lesões intra-seios também poderem ser identificadas. A telerradiografia lateral
de Cavum para avaliação do espaço nasofaringeano é um pouco menos confiável
do que a telerradiografia lateral padronizada, pois não há padronização da posição
da cabeça durante a tomada radiográfica. Uma pequena alteração no posicionamen-
to do paciente, como uma leve rotação da cabeça, é o suficiente para poder masca-
23
rar a imagem radiográfica, levando a um erro de diagnóstico

Ainda conforme Ianni Filho, Bertolini e Lopes (2006), a radiografia panorâmi-


ca, como citado anteriormente, pode também auxiliar no diagnóstico. Com ela, é
possível avaliar a porção anterior da cavidade nasal e diagnosticar, por exemplo, um
desvio de septo anterior. Do mesmo modo, é possível analisar o grau de hipertrofia
da cabeça dos cornetos nasais inferiores e médios, geralmente consequência de
quadros de rinites hipertróficas crônicas, rinite medicamentosa ou ainda hipertrofia
compensatória, quando existe o desvio de septo, por exemplo.

A articulação temporomandibular humana possui características próprias 25,26,


37
que impedem o deslocamento do disco articular, como: a própria anatomia; a

____________________
23
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, jan. 2006.
167

pressão intra-articular, que é considerada o fator mais importante para a estabilidade


articular, mantida por uma atividade constante; músculos e ligamentos, que restrin-
gem os movimentos da ATM (LAI et al., 1998; OKESON, 1998). Além disso, suas
superfícies articulares são forradas com tecido conjuntivo denso fibroso e não carti-
lagem hialina, como em outras articulações do corpo (Dubrul & Sicher, 1980), permi-
tindo um maior poder de reparação e regeneração. As estruturas da ATM podem se
adaptar fisiologicamente às demandas funcionais durante toda a vida do indivíduo. É
justamente este poder de adaptação, de forma individual, que vai determinar a insta-
lação ou não de uma ‗doença‘.

As disfunções na articulação temporomandibular são manifestações muito


frequentes, atingindo cerca de 20% da população adulta (MIRANDA & VIOLA,
1998). Apesar de grande, dentro da porcentagem da população que apresenta sinais
ou sintomas, estima-se que apenas 3,6% a 7% destes indivíduos estejam em neces-
sidade de tratamento. Em uma população de não-pacientes, 40% a 75%, pelo me-
nos, possuem um sinal de disfunção articular (anormalidade de movimento, ruído,
dor à palpação etc.). Outros sinais são relativamente raros, como por exemplo, limi-
tação na abertura da boca — cerca de 5% (OKESON, 1998). O sintoma mais fre-
quente para uma DTM intra-articular é a dor, geralmente localizada na área pré-
auricular e/ou ATM. Além das queixas de dor, os pacientes com essas desordens,
muitas vezes, têm movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, travamento
e sons da ATM, sendo os descritos com mais frequência: cliques, estalidos, rangi-
dos, crepitação e zumbido

As articulações temporomandibulares devem ser apalpadas bilateralmente


para verificar padrões de movimento, sensibilidade dolorosa, dor e tumefação. As
ATMs devem ser acessadas através da palpação direta sobre o polo lateral dos côn-
dilos (pré-auricular), bem como posteriormente, através dos canais auditivos exter-
nos (intrometo). Esta avaliação deve ser feita com a boca fechada e aberta. A palpa-
ção lateral é mais indicada para avaliar a porção lateral da cápsula articular (capsuli-
te), enquanto pelo acesso intrameato pode-se avaliar melhor os tecidos retrodiscais
____________________
25
MACIEL, R.N. Articulação temporomandibular. In: MACIEL, R.N. Procedimentos clínicos. 1. ed. São
Paulo: Santos, 1996. p. 307—367.
26
MACIEL, R.N. Manifestações parafuncionais e disfuncionais. In: MACIEL, R.N. Procedimen-tos clí-
nicos. 1.ed. São Paulo: Santos, 1996. p. 195—291.
37
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2000. p. 500.
168

(retrodiscite)2. A dor e o inchaço das articulações são umas das indicações para a
solicitação de exames por imagens. Quando existe dor e sensibilidade, a manipula-
ção da mandíbula pode não ser possível1.

Durante o exame de palpação, deve ser anotada em ficha própria a gradua-


ção linear da dor do paciente: 0 (zero) para resultados negativos; 1 para dor discreta;
2 quando o sintoma for moderado; e 3 para dor severa (MIRANDA & VIOLA, 1998).
É claro que esta graduação fica a critério de cada profissional. A amplitude de aber-
tura tem sido utilizada como discriminador para capsulite da ATM. É considerado
normal um padrão arbitrário de abertura de 40 a 50 mm — quando é menor, existe a
limitação deste movimento. O valor médio para lateralidade máxima é de 10 mm e
tem sido sugerido que, quando o movimento é inferior a 5 mm, há restrição intracap-
sular na ATM do lado oposto ao de trabalho (ex.: deslocamento anterior de disco).
Entretanto, a possibilidade de causas extra-articulares de ‗movimento restrito‘ tam-
bém deveria ser considerada (ASH et al., 1998a, 1998b). A abertura máxima da bo-
ca do paciente era registrada antes, durante e depois do tratamento, com uma régua
milimetrada flexível, no bordo incisal dos dentes inferiores aos superiores anteriores
(MIRANDA & VIOLA, 1998). Na tentativa inicial de diagnóstico de uma possível dis-
função na ATM, é mais importante um exame clínico minucioso e uma história pre-
gressa detalhada, além de exames simples como auscultação e palpação digital do
que exames radiográficos, eletromiográficos, IRM e laboratoriais (MIRANDA & VIO-
LA, 1998). Nós temos dois tipos de placas utilizadas durante o tratamento da DTM
de origem intra-articular: a reposicionadora, utilizada para DTM com história recente;
e a estabilizadora, quando há dor de origem crônica. O uso da placa de mordida do
tipo estabilizadora mostrou a possibilidade da execução pelo cirurgião-dentista de
um método reversível e não-invasivo de tratamento, pois, além de não promover
modificações oclusais permanentes, auxilia na determinação do diagnóstico diferen-
cial das disfunções temporomandibulares11.

____________________
2
ASH, M. M.; RAMFJORD, S. SCHIMIDSEDER. Tratamento inicial de pacientes com disfun-ções da
ATM e muscular. In: ASH, M. M.; RAMFJORD, S; SCHMIDSEDER. Oclusão. São Paulo: Santos,
1998b. p. 111—116.
1
ASH, M. M.; RAMFJORD, S. Relação cêntrica. In: ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER. Oclusão. 4.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. cap. 2, p.50-55.
11
CALLEGARI, P.; VALLE, C.P.; ZANATA, O.C.; CUSTÓDIO, O. Terapia com placa oclusal es-
tabilizadora: apresentação de um caso clínico. Rev Paul Odontol, v. 21, n. 5, p. 26-31, set./out. 1999.
169

A paciente foi diagnosticada como respiradora bucal e com presença de as-


simetria nos padrões mastigatórios. O exame radiográfico mostrou uma importante
assimetria condilar com um desgaste acentuado do lado esquerdo. Ela também re-
clamava de fortes dores articulares, apresentava limitações de abertura bucal e mo-
vimentos da língua. Após uma análise postural, constatou-se um desnível escapular,
assim como um alongamento do hemiarco mandibular esquerdo em relação ao direi-
to. A paciente ainda apresentava a cabeça projetada para frente em relação ao ali-
nhamento da coluna vertebral e, mesmo após a realização do seu tratamento orto-
dôntico, verificou-se a presença de contatos prematuro.

Fig.1: Vista frontal da paciente, evidenciando a assimetria facial e o encurtamento de hemiarco man-
dibular esquerdo.
Fig.2: Vista frontal da paciente, onde nota-se um desnível escapular mostrando o encurtamento dos
músculos supra-hióideos e do pescoço, como o esternocleidomastóideo.
Fig. 3 e 4: Vista lateral esquerda e direita, respectivamente, evidenciando a projeção da cabeça bus-
cando um maior conforto respiratório.
Fig. 5: Mostra raio-X panorâmico que comprova um desgaste importante no côndilo esquerdo, acom-
panhado de sinais clínicos de estalidos e crepidações, as fossas nasais assimétricas, desvio de sep-
to, hipertrofia de cornetos e alteração na passagem de ar.
Fig. 6: Vista anterior da arcada em oclusão cêntrica antes do desgaste oclusal.
170

Fig. 7: Vista dos contatos oclusais, comprovando a presença de alguns contatos prematuros verifica-
dos em oclusão cêntrica.
Fig. 8: Vista dos contatos oclusais comprovando a presença de alguns contatos prematuros verifica-
dos em movimentos de lateralidade, constatando-se a interferência do canino inferior direito.
Fig. 9: Vista anterior da arcada em oclusão cêntrica, após o desgaste oclusal, onde nota-se uma pe-
quena correção em sua linha média.
Fig. 10: Vista frontal da paciente após alguns meses de tratamento, mostrando uma melhora na ques-
tão de assimetria facial, assim como do hemiarco esquerdo.
Fig. 11: Vista frontal da paciente após alguns meses de tratamento mostrando uma melhora no des-
nível escapular.
Fig. 12 e 13: Vista lateral esquerda e direita, respectivamente, após alguns meses de tratamento,
evidenciando uma menor projeção da cabeça em relação ao tronco.
Fonte: Do autor.

8. Tratamento

O tratamento proposto iniciou com um atendimento multidisciplinar, envol-


vendo fisioterapeuta, médico ortopedista, cirurgião-dentista, psicólogo, educador físi-
co.

A terapia Miofuncional necessita, além da atenção desses profissionais, da


colaboração do paciente para o sucesso do caso.

A primeira fase consistiu na utilização de um aparelho do sistema MYO-


BRACE™, que tem por objetivo relaxar os músculos da mandíbula e do pescoço,
aliviar a pressão sobre a ATM, limitar o bruxismo e reduzir as dores de cabeça e do
pescoço. O tratamento também associou exercícios para o reposicionamento da lín-
gua, respiração e normalização dos padrões mastigatórios.

Na segunda fase do tratamento, foi realizado um ajuste oclusal e introduzido,


na rotina da paciente, a utilização de um hiperboloide com a finalidade de estimular
a musculatura mandibular atrofiada do lado esquerdo.

Cheida (1997) criou um dispositivo miofuncional chamado ‗hiperboloide‘ para


o tratamento da DTM, apresentando-se como uma opção segura e eficaz.
171

Aparelho Miofuncional TMJ™ utilizado no caso.

Fonte: TMJ Appliance - orthomundi.com.br

9. Relato de caso

Paciente, ao término do tratamento ortodôntico, em 2011, sentia constantes


dores de cabeça. Em consulta com seu médico, foi verificada a necessidade de uma
cirurgia de adenoides com o objetivo de melhora do quadro respiratório. Sabe-se
que uma das técnicas para realizar tal procedimento consiste em desarticular a
mandíbula da cavidade glenoide, a fim de ampliar o campo operatório. Após esse
procedimento, a paciente foi acometida de um edema importante e dores articulares
intensas que perduraram por uma semana. Ao procurar o atendimento odontológico,
para amenizar as fortes dores, sua dentista realizou um tratamento convencional
com a placa de Michigan e indicou um acompanhamento multidisciplinar com auxílio
de ortopedista, fisioterapeuta e exercícios físicos. Como não houve melhora nos sin-
tomas, ao procurar atendimento no posto de saúde, a dentista da unidade básica de
saúde indicou o tratamento miofuncional.

Na sua primeira consulta no curso de extensão em Odontologia Miofuncional


da FATEC-CEEO, foi diagnosticada como respiradora bucal e com presença de as-
simetria nos padrões mastigatórios. Notou-se radiograficamente a existência de um
desgaste importante no processo condilar esquerdo acompanhado de estalidos e
crepitações bilaterais.
172

Foi indicado à paciente o aparelho da linha trainer TMJ (TMJ) e, já nos 10


minutos iniciais, ela sentiu alívio quase imediato das dores. Este aparelho tem por
objetivo relaxar os músculos da mandíbula e do pescoço, aliviando a pressão sobre
a ATM, limitando o bruxismo e reduzindo as dores de cabeça e do pescoço. O tra-
tamento também associa exercícios para o reposicionamento da língua, respiração e
normalização dos padrões mastigatórios.

A paciente, que utilizou o TMJ durante a noite e algumas horas durante o


dia, relatou apresentar uma melhora significativa na sintomatologia dolorosa, mos-
trando-se animada com o tratamento.

Foi realizado ajuste oclusal em oclusão cêntrica e relação cêntrica, pois foi
constatada a presença de contatos prematuros, contribuindo para que a paciente
mastigasse com maior frequência do lado esquerdo. O encurtamento do hemiarco
mandibular esquerdo sugere que os músculos extrínsecos da língua e supra-
hióideos estavam atrofiados, enquanto os do lado direito distendidos. Houve também
a necessidade de desgaste da guia de lateralidade, que se encontrava assimétrica.

O portador da Síndrome do Respirador Bucal (SRB) pode desenvolver alte-


rações comportamentais, posturais, bucais e nutricionais.

A terapia miofuncional tem influência positiva sobre músculos e funções dos


respiradores bucais, entretanto deve-se levar em consideração, para iniciar o trata-
mento, a alteração oclusal existente, pois o completo sucesso da reabilitação morfo-
lógica e funcional depende da forma. É necessário atendimento multidisciplinar (RU-
BIN, 1980; MARCHESAN & KRAKAUER, 1996), tendo como enfoque médico princi-
pal a extinção de qualquer fator que possa impedir a utilização normal da cavidade
nasal, atuando de forma preventiva, para evitar a instalação e/ou o prolongamento
da respiração bucal — fator que interfere no tratamento das alterações musculares e
funcionais51.

As alterações temporomandibulares abrangem uma série de problemas clí-


nicos. Os problemas da ATM podem ser divididos em distúrbios musculares e

____________________
51
SOULET, A Education neuro-muscular des fonctions oro-faciales. Revue YAVELOW, I. FORSTER,
I; WININGER, M. Mandibular relearning. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., St. Louis, v.36, n.5, p.632-
641, Nov. 1973.
173

articulares. O movimento mandibular é determinado pela atividade combinada e si-


multânea de ambas as articulações temporomandibulares. Apesar de as ATMs não
poderem funcionar inteiramente independentes da outra, elas raramente funcionam
com movimentos idênticos e conjuntos38. As disfunções na articulação temporoman-
dibular são manifestações muito frequentes, atingindo cerca de 20% da população
adulta31. Apesar de grande a porcentagem da população que apresenta sinais ou
sintomas, estima-se que apenas 3,6% a 7% destes indivíduos estejam em necessi-
dade de tratamento. Em uma população de não-pacientes, 40% a 75%, pelo menos,
possuem um sinal de disfunção articular (anormalidade de movimento, ruído, dor à
palpação etc.). Outros sinais são relativamente raros, como, por exemplo, limitação
na abertura da boca — cerca de 5%38.

Segundo Quadrelli, Marchetti e Ghiglione (2002), os Aparelhos Miofuncionais


da MYOBRACE™ Trainers atuam nos músculos orofaciais da mastigação e do sis-
tema estomatognático, ativando os nervos e o crescimento dos ossos da face, da
maxila e da mandíbula.

A paciente afirmou ter sentido alívio das dores e se sentir motivada com o
início do tratamento. A cada semana, observa alguma mudança em seu quadro clí-
nico. O atendimento multidisciplinar faz toda a diferença em seu tratamento, pois,
aliando o aparelho miofuncional aos exercícios físicos, posturais e orofaciais, é pos-
sível otimizar as respostas de seu organismo ao tratamento, já que o tratamento
convencional não surtiu o efeito desejado.

10. Considerações finais

A Síndrome do Respirador Bucal (SRB), assim como a Disfunção Temporo-


mandibular, atinge um percentual elevado da população e uma terapia não invasiva
pode ser apontada como a mais indicada.

O tratamento da Disfunção Temporomandibular é multidisciplinar e deve in-


cluir a terapia Miofuncional.

____________________
38
OKESON, J.P. Fundamentos de Oclusão e desordens temporomandibulares. São Paulo, Ar-tes
médicas, 1992. 449 p.
174

É estabelecido que o tratamento ortodôntico necessita o uso da conten-


ção pós-tratamento, indicando que é necessária uma readequação dos padrões
mastigatórios e posturais da língua e da musculatura mastigatória.
175

A RESPIRAÇÃO BUCAL E O DESENVOLVIMENTO FACIAL

CÁSSIA XIMENDES COUTO


JOÃO BATISTA BURZLAFF

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma hu-
mana, seja apenas outra alma humana.”
Carl Jung
176

1. Introdução

Respiração bucal é um conjunto de alterações que se estabelecem quando o


padrão de respiração nasal é substituído por um padrão de suplência bucal ou misto.
O padrão de desenvolvimento facial é alterado pelo padrão respiratório, levando a
diferenças funcionais, como importantes alterações sistêmicas e um padrão fenotípi-
co. A respiração bucal tem sido apontada como importante causa de má oclusão.
Além disso, alterações morfológicas levam a desequilíbrios miofuncionais, os quais
não são resolvidos apenas com realinhamento dentário e consequente correção das
chaves de oclusão.

Monte (2014) considerava que a normalidade da função nasorespiratória é


um importante estímulo, além de outros, para o crescimento e desenvolvimento faci-
al normal. Caso esta função seja prejudicada, podem acontecer desequilíbrios entre
vários componentes morfofuncionais e neuromusculares, provocando modificações
faciais e posturais. Uma das situações nas quais a função respiratória é prejudicada
é a Síndrome do Respirador Bucal (SRB). A respiração bucal é altamente compro-
metedora na definição de forma e contorno dos arcos dentários, bem como de todo
o processo nasomaxilar.

Angle (1907) afirmou que a respiração bucal é a mais potente, constante e


variada causa de má oclusão. Devido a ela, os músculos do nariz, maxila e mandí-
bula se desenvolvem de forma assimétrica e há uma desorganização das funções
exercidas por lábios, bochechas e língua. Ele observou que é na face que os efeitos
da respiração bucal são sempre manifestados. O nariz é menor e curto, com asas
retas; a boca fica continuamente aberta; o lábio superior curto; a mandíbula fica po-
sicionada para trás com desenvolvimento comprometido — frequentemente menor
em comprimento, provavelmente devido a pressões não equilibradas dos músculos.

A etiologia da respiração bucal é multifatorial, podendo variar de uma obs-


trução anatômica, hipertrofia das tonsilas faríngeas ou palatina, desvio septal, póli-
pos nasais, hipertrofia de cornetos nasais, rinite alérgica, sobrepeso, hábitos orais e
doenças neuromusculares até, indiretamente, hábitos orais deletérios. Em rinite
alérgica, dependendo da sua intensidade, frequência e duração, pode levar a persis-
tência de respirar pela boca e, consequentemente, deformar a arcada dentária e al-
177

terar a harmonia facial. Em crianças, o motivo mais comum da respiração bucal é a


obstrução nasal, especialmente hipertrofia adenoide.

O crescimento facial também é multifatorial. Por fator genético, tende a ter


um padrão semelhante ao dos seus pais, mas as condições externas também atuam
neste crescimento. Quanto maior o tempo que a criança respiradora bucal estiver
sujeita a esse tipo de respiração, maior será o prejuízo no desenvolvimento da face,
gerando alterações craniofaciais, posturais e sistêmicas20.

O tratamento clínico objetiva resolver problemas das alterações dentofaciais


e craniofaciais. Para esse fim é fundamental uma abordagem multidisciplinar com a
participação de cirurgiões, otorrinolaringologistas, alergistas e fonoaudiólogos. O
ortodontista pode ser o primeiro profissional de saúde a monitorar o crescimento e
desenvolvimento craniofacial na infância. Pacientes jovens devem ser encaminhados
a um otorrinolaringologista quando apresentarem sinais ou sintomas de respiração
bucal para melhorar sua qualidade vida e evitar alterações dentárias e faciais 14. Apa-
relhos miofuncionais do Sistema Trainer™ e Myobrace™ atuam estimulando e exer-
citando os músculos faciais, além de, simultaneamente, estimularem o crescimento e
o desenvolvimento das estruturas faciais. Com o desenvolvimento dos maxilares e
dos arcos dentais e o reposicionamento da postura da língua, os dentes tendem a se
reposicionarem no sentido de se alinharem35.

2. O respirador bucal

2.1 Etiologia

A respiração é vital para o organismo. Deve ser preferencialmente por via


nasal, para que chegue em condições adequadas de temperatura e filtragem nos

____________________
20
FONSECA, C. S, B.; MACH, M. F. P.; SANT‘ANNA, C. C. Respirador bucal e alterações cra-
niofaciais em alunos de 8 a 10 anos. Arquiv. de aler. e imun., Rio de Janeiro, v.1, n. 4, p. 395-402, Jun.
2017.
14
COSTA, J. G. et al. Clinical recognition of mouth breathers by orthodontists: A preliminary study.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 152, no. 5, p. 647-653, Nov. 2017.
35
YAÑEZ , G. R; LOUZADA , A. S. L. O sistema Trainer no contexto do tratamento de má-oclusão.
Orthodontic Science and Practice, [s. l.], v. 2, ed. 7/8, p. 735-747, 2009.
pulmões. Além disso, a respiração nasal, estimulará o correto desenvolvimento do
178

crescimento craniofacial e o correto funcionamento das outras funções estomatogná-


ticas. Quando uma pessoa apresenta alguma restrição que impeça esse processo,
assumirá uma respiração bucal ou mista, podendo ser por razão orgânica ou não
orgânica. Quando é por razões orgânicas, os fatores podem ser hipertrofia das tonsi-
las, faríngea e/ou palatina, desvio de septo corpo estranho, tumores, pólipos, fratura,
atresias, conchas nasais hipertróficas, rinite crônicas, entre outros24. Quando é por
razões inorgânicas (por vício), tem-se hábitos deletérios, postura incorreta da língua,
músculos mastigatórios em repouso e insuficiência labial como possíveis causado-
res9. As obstruções nasofaríngeas podem se manifestar isoladamente ou de forma
conjunta. Crianças, nascidas saudáveis imunologicamente, possuem adenoides au-
mentadas que atingem seu pico de crescimento por volta de 4 e 5 anos e, após esse
período, estas atrofiam até os 10 anos de idade. Em alguns casos, as adenoides
podem aumentar seu tamanho e causar uma obstrução parcial ou total da respiração
nasal. O mesmo ocorre com as amígdalas, que podem crescer e invadir a nasofarin-
ge, impedindo a respiração nasal. Das diferentes formas de rinite, a que mais causa
a respiração bucal crônica é a rinite alérgica. Em crianças, prejudica não só o de-
senvolvimento craniofacial, mas a sua saúde geral, o controle da asma e a qualidade
de vida1.

Os tecidos linfoides aumentados na criança também são considerados im-


portantes, pois ajudam os recém nascidos no processo de deglutir sem necessitar
totalmente do palato mole, pois a adenoide com volume aumentado diminui a dis-
tância do palato mole e da parede posterior da faringe. Outra peculiaridade da deglu-
tição da criança é a proximidade entre o palato mole e a epiglote, fazendo com que o
alimento vá diretamente para o esôfago, o que serve para impedir que a criança as-
pire o alimento e permitir que a criança praticamente degluta e respire ao mesmo
tempo. Temos a deglutição atípica quando se mantém o padrão infantil de deglutição
com a língua interposta entre as arcadas e projetada contra os dentes anteriores11.
____________________
24
HENNIG, T. R. et al. Deglutição de respiradores orais e nasais: Avaliação clínica fonoaudioló-gica e
eletromiográfica. Rev. CEFAC, [s. l.], v. 11, n. 4, p. 618-623, out/dez. 2009. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/rcefac/v11n4/10.pdf. Acesso em: 17 fev. 2020.
9
CALVET, O. C.; PEREIRA, A. F. V. Alterações periodontais em respiradores bucais. Rev Fac Odontol
P Alegre, Porto Alegre, v. 42, n. 2, p. 21-24, jan. 2000. Disponível em: https://seer.ufrgs.br/ Revistada-
FaculdadeOdontologia/article/viewFile/7740/9828. Acesso em: 27 abr. 2019
1
ABREU, R. R. et al. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing chil-
dren. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 84, n. 6, Apr/set. 2008.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
179

Nos respiradores bucais, a deglutição, geralmente, se encontra atípica, devi-


do ao mau uso das estruturas orofaciais, que acabam por apresentar flacidez e mu-
dança na posição considerada normal. Tem-se então uma deglutição alterada com
interposição da língua, contração do músculo orbicular, pouca contração do músculo
masseter, contração do músculo mentual, interposição do lábio inferior, movimento
de cabeça e ruídos24.

Os hábitos deletérios também são um fator etiológico. Geralmente, tem ori-


gem na repetição de um ato com uma determinada finalidade — como a sucção,
que, geralmente, tem finalidade de obter alimentos pelos bebês, mas quando é reali-
zada sem essa finalidade de nutrição, repetidamente, pode se tornar um hábito. En-
tão, a respiração bucal pode ter como uma das causas etiológicas esses hábitos ad-
quiridos e mantidos cronicamente, como o uso prolongado de chupetas e mamadei-
ras e a ausência de aleitamento materno. A posição dos bicos da mamadeira e da
chupeta na boca podem levar a uma dificuldade de respirar pelo nariz, fazendo a
criança respirar pela boca11.

Existe ainda uma variação do hábito de respirar pela boca em que, apesar
de o paciente não ter nenhuma obstrução, por ter passado anos respirando oralmen-
te, sua musculatura facial passou a ser utilizada de maneira incorreta, causando hi-
potonia labial e, consequentemente, posição incorreta dos lábios, o que faz com que
ele não consiga respirar pelo nariz16.

2.2 Alterações faciais

2.2.1 Diminuição ou obstrução das fossas nasais

Fonseca (2017) afirmou que a hipertrofia das adenoides e/ou amígdalas e ri-
nites são as maiores responsáveis pela obstrução nasal em crianças, o que as leva
a respirar pela boca. Elas podem atuar de forma independente ou conjuntas.

____________________
24
HENNIG, T. R. et al. Deglutição de respiradores orais e nasais: Avaliação clínica fonoaudioló-gica e
eletromiográfica. Rev. CEFAC, [s. l.], v. 11, n. 4, p. 618-623, out/dez. 2009. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/rcefac/v11n4/10.pdf. Acesso em: 17 fev. 2020.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
16
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, p. 90-102, dez.2005/jan. 2006.
180

No centro da face, temos duas cavidades que chamamos de fossas nasais.


Por meio das coanas, elas se comunicam com a nasofaringe e, por meio de orifícios
menores, comunicam-se com as cavidades paranasais e células etmoidais. A região
superior das fossas nasais se relaciona com a fossa craniana anterior e com as ca-
vidades dos ossos etmoide e esfenoide, enquanto a região inferior das cavidades é
formada pela cavidade bucal e o palato duro formado pelo osso maxilar e palatino.
Quando temos um palato mais estreito, que pode ter sido ocasionado por diversos
fatores, esse palato ocupa uma parte da fossa nasal, também podendo causar uma
obstrução mecânica à passagem do ar11.

Quando tem-se uma obstrução nasal, pode haver uma redução na pervieda-
de nasal e a substituição da respiração nasal pela bucal, tendo como consequência
modificações faciais e otorrinolaringológicas28.

Um paciente já tratado pode seguir respirando pela boca, mesmo sem a obs-
trução das vias aéreas superiores, pelo fato de permanecer com o hábito 20.

Para fazer a avaliação da perviedade nasal no consultório, pode-se usar um


espelho abaixo das fossas nasais e pedir para o paciente exalar o ar. É possível ver
pela extensão do vapor no espelho se o fluxo é normal, pouco, unilateral ou ausente.
Em caso de suspeita de alguma obstrução nasal observada no teste, devemos en-
caminhar o paciente para exames mais completos com otorrinolaringologista 11.

Quando se tem uma respiração nasal, o ar passa pelas narinas gerando


respostas ativadas por terminações nervosas, que vão preparar esse ar para a che-
gada nos pulmões, filtrando, umidificando e aquecendo-o. Quando o ar entra pela
boca, na respiração bucal, ele chega direto nos pulmões sem essa preparação. Esse
ar então não filtrado, não umidificado e com temperatura externa, irrita a mucosa do
seu trajeto até os pulmões, produzindo uma secreção que se acumula nos pulmões
e dificulta cada vez mais a respiração, tornando-a mais inadequadamente bucal11.

____________________
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
28
MILANESI, J. M. et al. Nasal patency and otorhinolaryngologic-orofacial features in children. Braz J
Otorhinolaryngol, [s. l.], v. 85, n. 1, p. 83-91, jan/feb 2019. Disponível em:
https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.10.014. Acesso em: 10 out. 2020.
20
FONSECA, C. S, B.; MACH, M. F. P.; SANT‘ANNA, C. C. Respirador bucal e alterações cra-
niofaciais em alunos de 8 a 10 anos. Arquiv. de aler. e imun., Rio de Janeiro, v.1, n. 4, p. 395-402, Jun.
2017.
181

2.2.2 Atresia do terço médio da face no sentido anteroposterior

O seio maxilar é uma cavidade pneumática de formato triangular dentro do


osso da maxila. Alterações em sua morfologia estão relacionados a falhas no centro
de crescimento da maxila ou falha na demanda por produção de medula, o que inibe
a pneumatização. A hipoplasia, que é uma falha abaixo do assoalho nasal adjacente
aos dentes permanentes posteriores, pode ocorrer unilateral ou bilateralmente.
Mesmo atrésicos, os seios maxilares mantêm seu formato triangular, porém inaca-
bado25.

Uma criança, ao nascer, possui apenas seios maxilares e etmoidais. Para


que possam crescer e se desenvolver corretamente, bem como os seios frontais e
esfenoidais, precisam da pressão causada pelo fluxo de ar das vias aéreas superio-
res. Essa passagem de ar exerce uma pressão nos alvéolos, que, por meio de um
movimento de fluxo e refluxo, amplia as vias respiratórias e preenche de ar cavida-
des pneumáticas paranasais, estimulando o correto e equilibrado crescimento e de-
senvolvimento do crânio e da face. Devido a isso, é imprescindível a respiração na-
sal nas crianças16.

Quando há graves infecções sinusais, o crescimento da maxila e dos seios


da face sofrem significativas alterações — os seios paranasais, por exemplo, ficam
com crescimento diminuído. A respiração nasal é um dos principais fatores para pre-
venção e cura de doenças sinusais, porque a ventilação do ouvido médio, através da
respiração nasal, contribui para a pneumatização do osso temporal e para o correto
desenvolvimento dos seios paranasais, evitando sinusites e favorecendo a saúde do
ouvido médio durante o crescimento e desenvolvimento da pessoa 5.

2.2.3 Atresia transversa de maxila

Quando uma criança respira pela boca, a maxila costuma ser atrésica, em

____________________
25
LAWSON, W.; PASTEL, Z. M; LIN, A. F. Y. The Development and Pathologic Processes that Influ-
ence Maxillary Sinus Pneumatization. Anat. Rec., New York, v. 291, p. 1554—1563, 23 abr. 2008.
16
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, p. 90-102, dez.2005/jan. 2006.
5
BEHAR, P. M.; TODD, N. W. Paranasal sinus development and choanal atresia. Arch oto-laryngol
head neck surg, Atlanta, v. 126, p. 155-157, feb 2000. Disponível em: https://jamanetwork.com/. Aces-
so em: 10 set. 2020.
182

formato de V, com dentes protruídos e um crescimento vertical da face evidencia-


do16.

A língua é um órgão de grande influência no desenvolvimento das confor-


mações bucais. Em situação normal, posiciona-se no palato e, com a erupção dos
dentes decíduos, exerce uma pressão no sentido de expandir a maxila para seu cor-
reto desenvolvimento18.

Quando o paciente é respirador bucal, fica com a boca frequentemente aber-


ta para respirar. No processo de deglutição, se a língua estiver em posição baixa,
anteriorizada e pressionando os dentes anteriores, a mesma não faz essa pressão
no palato e os músculos bucais envolvidos na deglutição comprimem excessivamen-
te as estruturas ósseas, causando essa atresia da maxila que adquire um formato
em V, ogival, podendo causar uma mordida cruzada posterior. Essa postura da lín-
gua pode ocasionar também a protrusão dos dentes anteriores e uma mordida aber-
ta anterior18.

2.2.4 Atresia da mandíbula

Uma criança, quando apresenta respiração bucal, tem na mandíbula uma


probabilidade maior de rotação no sentido horário no crescimento, diminuindo a altu-
ra da facial posterior e aumento da altura anterior da face. Mandíbula retrognática e
mordida aberta geralmente estão relacionadas a esse aumento da altura anterior da
face14.

No estudo de Lessa et al. ( 2005), 60 crianças de 6 a 10 anos foram avalia-


das por um otorrinolaringologista e divididas em dois grupos — um com crianças
com alto grau de obstrução nasal e o outro com crianças com respiração nasal. Elas
foram avaliadas através de radiografias cefalométricas em norma lateral para avaliar
suas proporções faciais. O estudo concluiu que crianças respiradoras bucais tinham

____________________
16
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, p. 90-102, dez.2005/jan. 2006.
18
FERNANDES, L. F. T. et al. A influência da deglutição atípica no padrão craniofacial e na morfolo-
gia mandibular. RFO, [s. l.], v. 15, n. 1, p. 52-57, janeiro/abril. 2010.
14
COSTA, J. G. et al. Clinical recognition of mouth breathers by orthodontists: A preliminary study.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 152, no. 5, p. 647-653, Nov. 2017.
183

tendência a apresentar modificações nas proporções faciais normais, com maior al-
tura facial anterior e inferior e menor altura posterior da face, além de uma maior in-
clinação mandibular e um padrão de crescimento vertical.

Fernandes et al. (2010) afirmam que a língua em posição baixa pressionan-


do a região geniana pode causar um prognatismo mandibular, uma classe III de An-
gle. Estudiosos confirmam que, em alguns casos de deglutição atípica, a língua
pressiona os dentes anteriores inferiores, mantendo-se afastada do palato e cau-
sando um grande desequilíbrio dos ossos que envolvem a região oral, o que pode
ocasionar mordida cruzada posterior, anterior e apinhamento na região anterior e
superior. De modo geral, concluiu o autor, deglutições atípicas podem dar origem a
vários tipos de más oclusões.

3. Prevenção

3.1 Amamentação

A amamentação natural traz ao recém-nascido uma série de benefícios nu-


tricionais, imunológicos e emocionais, além de contribuir positivamente para o cor-
reto crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático do bebê 7. Para
uma boa oclusão, é necessário equilíbrio entre as forças musculares externas, pelas
quais são responsáveis o músculo bucinador e orbicular dos lábios, e as forças mus-
culares internas, pela qual é responsável a musculatura da língua. A harmonia das
relações maxilares depende dessas forças contrárias11. A criança que, desde o nas-
cimento, recebe aleitamento natural, coordena essas forças musculares favorecendo
o desenvolvimento e crescimento harmonioso do sistema estomatognático. Esse
crescimento e desenvolvimento harmoniosos dependem também da respiração na-
sal e da mastigação correta dos alimentos19.

Durante a amamentação materna, o bebê faz um movimento de ordenha,


realizando uma movimentação harmoniosa entre as arcadas, bochechas e língua.

____________________
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
19
FERREIRA, F. V.; FERREIRA, F. V.; TABARELLI, Z. Amamentação e respiração bucal: abor-
dagem fisioterapêutica e odontológica. Fisioter Bras., [s. l.], v. 8, n. 1, p. 41-46, jan/fev. 2007.
184

Então a função neuromuscular da boca se desenvolve em equilíbrio. A língua se po-


siciona de maneira correta, estimulando o palato e evitando interferências dos buci-
nadores. A porção anterior do sistema estomatognático cresce e se desenvolve gui-
ada pelo orbicular dos lábios. O exercício do aleitamento materno dá início à matu-
ração e vai direcionando o posicionamento dos músculos mastigatórios, como o
temporal, o pterigóideo lateral e o milo-hióideo. Com esse movimento muscular, a
mandíbula faz movimentos de vai e vem, para frente e para trás, junto com o pro-
cesso de deglutição. A respiração nesse processo de sucção é realizada somente
pelo nariz. A amamentação natural então estimula o crescimento da mandíbula, evi-
tando que o retrognatismo mandibular apresentado pelo bebê ao nascer se perpetue
durante o seu crescimento. Isso permite que o problema seja corrigido até a erupção
dos primeiros dentes decíduos, evitando oclusão de classe II de Angle e permitindo
que a oclusão possa se dar de forma correta7. A amamentação, além de estimular o
correto crescimento e desenvolvimento anteroposterior da mandíbula, excita termi-
nações neurais das fossas nasais, proporcionando uma boa relação com os rodetes
gengivais, permitindo o desenvolvimento da respiração nasal e a deglutição correta
e desenvolvendo o equilíbrio muscular e as articulações temporomandibulares 19.

4. tipos de respiradores bucais

Respiradores bucais puramente funcionais são respiradores bucais por hábi-


to. Muitas vezes, realizaram tonsilectomia e também amigdalectomia, mas continu-
am mantendo a boca aberta e respirando por ela, ou seja, foi removido o fator etio-
lógico e todos os obstáculos mecânicos, funcionais e/ou patológicos, mas o paciente
ainda mantém o hábito de manter a boca aberta e respirar por meio dela. Esses pa-
cientes, muitas vezes, mantiveram esse padrão respiratório por muitos anos e a ma-
nutenção da boca aberta pode se dar pelo não desenvolvimento de estruturas que
permitem a vedação labial. Outro motivo é que alguns padrões faciais podem dificul-
tar ainda mais essa vedação11.

____________________
7
BERVIAN, J.; FONTANA, M.; CAUS, B. Relação entre amamentação, desenvolvimento motor bucal e
hábitos bucais: revisão de literatura. RFO, [s. l.], v. 13, n. 2, p. 76-81, mai/ago. 2008.
19
FERREIRA, F. V.; FERREIRA, F. V.; TABARELLI, Z. Amamentação e respiração bucal: abor-
dagem fisioterapêutica e odontológica. Fisioter Bras., [s. l.], v. 8, n. 1, p. 41-46, jan/fev. 2007.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
185

Já o respirador bucal orgânico ou genuíno possui obstruções mecânicas que


podem ser nasais, retronasais e bucais que inviabilizam ou dificultam a respiração
pela via nasal. Temos como exemplo: a estenose nasal, a atresia maxilar, o retrog-
natismo, a alteração de tonicidade, a postura e o tamanho da língua, a hipertrofia de
tonsilas, entre outros. Em crianças, costuma ter bom prognóstico em casos de atre-
sia de maxila, retrognatismo, hipertrofia de tonsilas, entre outros. Já em adultos,
considera-se em que momento começou a respirar pela boca — se desde a infância
ou após adulto. Quando é desde a infância, devemos explicar-lhes sobre a finaliza-
ção do crescimento facial e que, se a musculatura está aderida às bases ósseas, o
resultado do tratamento pode ser parcial. Já em casos que se tornaram respiradores
bucais após adultos, as complicações tendem a ser musculares, sem envolvimento
ósseo, e o tratamento miofuncional apresenta resultados mais rápidos e favorá-
veis11.

Por fim, respiradores bucais impotentes funcionais apresentam disfunção


neurológica como principal causa. Podem ser acompanhados de alterações psiquiá-
tricas em muitos dos casos e possuem: esfíncter glossoestaffilíneo competente, via
aérea permeável, mucosas nasal e rinofaríngea normais nos aspectos morfológico e
funcional. O tratamento requer cuidados extras por serem pacientes absolutamente
especiais11.

4.1 Diagnóstico

Sendo a face uma unidade complexa, essa região do corpo deve ser exami-
nada e tratada integralmente, considerando sua estrutura e funcionalidade. Ela deve
ser analisada de maneira multidisciplinar, relacionando forma, postura e função com
o crescimento e desenvolvimento craniofacial e com o propósito de um diagnóstico,
tratamento e prevenção mais precisos11.

O médico pediatra é o primeiro profissional a ter contato com os pacientes


no parto, podendo diagnosticá-los logo após o nascimento. No procedimento de as-
piração, a sonda nasogástrica, ao encontrar um ponto de resistência, pode indicar
atresia parcial ou total das coanas16.

____________________
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
186

Já os ortodontistas podem ser os primeiros a acompanhar o crescimento e


desenvolvimento craniofacial de uma criança. Ao serem identificados sinais ou sin-
tomas de respiração bucal em pacientes jovens, esse profissional deve encaminhá-
los a um otorrinolaringologista para prevenir qualquer alteração dentária e facial e
melhorar a qualidade de vida dos mesmos4.

No consultório odontológico, o cirurgião-dentista deve, mesmo que superfici-


almente, fazer uma avaliação do fluxo nasal, colocando um espelho frio abaixo das
narinas do paciente e avaliando e extensão do vapor no espelho quando ele exalar o
ar. Através desse exame, pode-se fazer um primeiro diagnóstico de suficiência de
respiração nasal. Quando o fluxo for pouco, unilateral ou verificar-se ausência total
de passagem de ar, deve-se encaminhar o paciente para um otorrinolaringologista.
Esse profissional possui conhecimento e instrumental necessários para uma comple-
ta avaliação das estruturas nasais11.

Em relação aos exames de imagens que podem ajudar no diagnóstico da


SRB, a telerradiografia cefalométrica lateral pode ajudar no diagnóstico de hipertrofia
dos cornetos inferior e médio e da cauda do corneto inferior, apesar de apresentar
alta sensibilidade, mas baixa especificidade. O diagnóstico endoscópico nasofarín-
geo, por sua vez, consegue uma melhor especificidade. Mas, apesar disso, o exame
radiográfico, associado ao exame clínico, à anamnese e à experiência do profissio-
nal, é uma opção acessível que pode ajudar o ortodontista a sugerir um diagnóstico
inicial de rinite hipertrófica crônica com envolvimento de hipertrofia dos cornetos na-
sais, e encaminhar o paciente para que otorrinolaringologista faça a confirmação. A
telerradiografia também se mostra útil para a avaliação inicial dos seios paranasais
— podendo sugerir um quadro de sinusite quando se pode ver uma opacificação do
seio maxilar —, bem como para avaliar o grau de hipertrofia de adenoides e o espa-
ço aéreo livre da nasofaringe e de outras lesões no centro dos seios maxilares 16.

____________________
16
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, p. 90-102, dez.2005/jan. 2006.
4
ANGLE, E. H. Treatment of malocclusion of the teeth: Angle‗s System. 7. ed. Philadelphia: White
Dental Mfg. Co., 1907. 628 p. Disponível em:
http://obrasraras.sibi.usp.br/xmlui/bitstream/handle/123456789/302/S-
242280_ANGLE_TREATMENT_OF_THE_THEETH_1907.pdf?sequence=1. Acesso em: 23 jan. 2019.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
187

O raio-X do cavum usado pelo otorrinolaringologista já é menos confiável


porque não padroniza a posição da cabeça do paciente na hora da tomada radiográ-
fica. Logo, qualquer modificação na posição do paciente, como uma leve rotação de
cabeça, pode alterar a imagem radiográfica e gerar um erro no diagnóstico 16.

O raio-X panorâmico, já disponível na documentação ortodôntica do ortodon-


tista, pode auxiliar nos diagnósticos iniciais. Apesar das suas limitações, através de-
le, podemos diagnosticar um desvio de septo anterior, avaliando a porção anterior
da cavidade nasal. Também se pode avaliar o grau de hipertrofia da cabeça dos
cornetos nasais inferiores e médios, o que ajuda nos diagnósticos iniciais de hiper-
trofia dos cornetos nasais16.

4.2 Tratamento

Assim como no diagnóstico, o tratamento da respiração bucal necessita de


uma equipe multidisciplinar, com profissionais atuando integrados com o objetivo
comum de restabelecer o padrão de respiração nasal: pediatra, otorrinolaringologis-
ta, alergista, fonoaudiólogo, odontopediatra, psicólogo, fisioterapeuta e/ou ortodon-
tista. O tratamento deve priorizar a correção da obstrução, seguida da correção da
respiração bucal como hábito durante a correção oclusal, para que possa haver es-
tabilidade nas correções11.

O médico pediatra presta importante colaboração, orientando os pais quanto


aos fatores que podem agravar a respiração bucal da criança, como sucção de de-
do, uso de chupeta não ortodôntica e bico de mamadeira. Contribui também orien-
tando aos pais quanto à importância da amamentação com leite materno para um
melhor desenvolvimento dos músculos orofaciais, diminuindo os hábitos deletérios
da sucção16.

O otorrinolaringologista vai atuar no tratamento de forma a remover a obs-


trução nasal16. Esse tratamento pode ser clínico, medicamentoso e/ou cirúrgico,
dependendo do fator etiológico, no caso, o que estaria causando a obstrução na-
sal27.
____________________
16
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, p. 90-102, dez.2005/jan. 2006.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
188

Após removido o fator etiológico, o fonoaudiólogo atuará reconstituindo as


posturas dos lábios, da língua e da mandíbula. Também irá desenvolver a tonicidade
dos músculos orofaciais e as funções estomatognáticas de deglutição, mastigação e
articulação da fala, além de ensinar o paciente a respirar pelo nariz novamente, res-
tabelecendo a função respiratória16.

Psicólogos atuam quando o paciente demonstra dificuldade de concentração


e de aprendizado, assim como alterações de humor e inquietude — que são quadros
frequentes em pacientes com a síndrome da respiração bucal11.

A intervenção do fisioterapeuta, de uma maneira geral, vai restabelecer o


padrão respiratório fisiológico, buscando estimular a respiração nasal e aumentar a
capacidade respiratória, reeducando o diafragma para uma melhora da função pul-
monar e prevenindo e corrigindo deformidades torácicas. Atua também no sentido de
reequilibrar o sistema musculoesquelético, reeducando a postura para corrigir as
alterações de equilíbrio causadas pela síndrome8.

O ortodontista atuará monitorando o crescimento craniofacial e corrigindo al-


terações dentárias por meio da recuperação das funções orais em prol do equilíbrio
e da segurança dos resultados16.

4.3 Expansão rápida de maxila

Um dos tratamentos mais utilizados pelos ortodontistas em respiradores bu-


cais é a expansão rápida de maxila com os disjuntores bandados e ou colados, visto
que os pacientes respiradores bucais apresentam como uma das alterações faciais a
atresia de maxila. A expansão rápida aumenta as dimensões da arcada superior
com ganho de massa óssea e perímetro da arcada, além de expandir transversal-
mente a região profunda do palato, aumentando a base nasal (CARVALHO, 2003).
No estudo de Cappellette Jr. et al. (2017), concluiu-se que a expansão rápida da

____________________
16
IANNI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L. Contribuição multidisciplinar no diagnós-tico e
no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal. Clin Cosmet In-vestig Dent, Ma-
ringá, v. 4, n. 6, p. 90-102, dez.2005/jan. 2006.
27
MARSON, A. et al. Efetividade da fonoterapia e proposta de intervenção breve em respirado-res
orais. Rev. CEFAC, [s. l.], v. 14, n. 6, p. 1153-1166, nov/dez 2012.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
8
BRECH, G. C. et al. Alterações posturais e tratamento fisioterapêutico em respiradores bu-cais:
revisão de literatura. Acta ORL, São Paulo, v. 27, n. 2, p. 80-84, jun/jul. 2009.
189

maxila induz a uma expansão nasomaxilar, alterando o tamanho de todas as estrutu-


ras da cavidade nasal, orofaringe e seios maxilares.

4.4 Pistas planas

Em crianças menores de 2 ou 3 anos, nas quais a colaboração para uso de


aparelhos não é viável, podemos usar as pistas planas como uma fase intermediária
para adequar a mastigação. Isso até que ela tenha entre 6 ou 7 anos, idade em que
já poderá colaborar com o uso de aparelhos ortodônticos e ortopédicos e na qual o
tratamento possa passar por complemento, caso necessário (CARVALHO, 2003). As
pistas planas são indicadas para a correção de mordida cruzada funcional posterior
ou anterior. São usualmente confeccionadas em resina composta nas faces oclusais
e/ou incisais dos dentes no lado cruzado. Cria-se uma barreira que impossibilita o
retorno da mandíbula para a posição de má oclusão, mudando a postura da mandí-
bula e, consequentemente, da mordida, permitindo o desenvolvimento facial e dentá-
rio dentro do normal12.

A terapia com pistas diretas planas está indicada para a correção de mordi-
da cruzada posterior ou anterior, desde que funcional. Através da confecção das pis-
tas nas faces oclusais e/ou incisais dos dentes no lado cruzado, o cirurgião-dentista
constrói uma barreira capaz de impedir o retorno da mandíbula à posição habitual de
má oclusão. Portanto, este procedimento gera uma mudança de postura mandibular
e modifica a dinâmica equivocada que a mordida cruzada funcional impunha ao sis-
tema musculoesquelético, proporcionando, desta forma, o desenvolvimento da face
e da dentição dentro dos padrões de normalidade12.

4.5 Tratamento miofuncional

O tratamento miofuncional usa aparelhos do sistema Trainer™ e o Myobra-


ce™. Esses aparelhos exercitam os músculos do sistema craniomandibular para
estimular o crescimento e desenvolvimento das estruturas do sistema. Ele promove
o desenvolvimento da maxila, da mandíbula e dos arcos dentais, além de posicionar
a língua no local correto. Como consequência, os dentes tendem a se alinhar 35.

____________________
12
CHIBINSKI, A. C. R.; CZLUSNIAK, G. D.; MELO, M. D. Pistas diretas Planas: terapia ortopé-dica
para correção de mordida cruzada funcional. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 3, jun/jul.
2005.
190

4.5.1 Aparelhos miofuncionais

Os aparelhos do sistema Trainer™ são pré-fabricados para a correção mio-


funcional e de posicionamento dentário. São de tamanho único, não havendo neces-
sidade de impressões, moldagens ou ajustes de fixação. Os aparelhos são compos-
tos por duas fases. Os da fase 1 são mais flexíveis, mais confortáveis e adaptam-se
a diferentes más oclusões. Já os aparelhos da fase 2 são mais rígidos, para um me-
lhor alinhamento dentário, e devem ser utilizados depois de cinco a oito meses de
uso da fase 1.

(http://portuguese.myoresearch.com/appliances/the_trainer_system/57)

O sistema Myobrace™ possui muitas características de treinamento miofun-


cional do sistema Trainer™, mas foi confeccionado em dois materiais da MRC para
melhorar o desenvolvimento do arco e o alinhamento dentário. A parte interna de-
senvolve o arco, enquanto a externa fortalece as propriedades do Sistema Trainer™.

(http://portuguese.myoresearch.com/appliances/myobrace/58)

Myobraces são aparelhos ortodônticos funcionais muito usados em trata-


mento ortodôntico interceptativo. Eles funcionam unindo um dispositivo funcional e
posicionador a uma terapia miofuncional. O sistema Myobrace™ trata más oclusões
de níveis leves a moderadas, tanto em crianças em desenvolvimento quanto em
pacientes adultos. Esses aparelhos agem desenvolvendo o equilíbrio facial, equili-
brando os músculos mastigatórios para funcionar corretamente, treinando a postura
da língua na maxila e exercendo forças leves a moderadas para expandir os maxila-
res e alinhar os dentes. O objetivo é ter um efeito miofuncional, com melhora no de-
senvolvimento dos maxilares, alinhamento dos dentes e uma correta respiração na-
sal3.

Como funciona o tratamento: o paciente deve usar o aparelho de uma a du-


as horas acordado, durante o dia, e à noite, durante todo o sono. Deve ser usado
todos os dias para que funcione efetivamente. Também são obrigatórios exercícios

____________________
35
YAÑEZ , G. R; LOUZADA , A. S. L. O sistema Trainer no contexto do tratamento de má-oclusão.
Orthodontic Science and Practice, [s. l.], v. 2, ed. 7/8, p. 735-747, 2009.
3
ANASTASI, G.; DINNELLA, A. Myobrace System: A no-braces approach to malocclusion and a myo-
functional therapy device. WebmedCentral, [s. l.], v. 5, n. 1, p. 1-8, jan. 2014. DOI WMC004492. Dis-
ponível em: http://www.webmedcentral.com/article_view/4492. Acesso em: 12 maio 2019.
191

miofuncionais diários — pelo menos um. O paciente vai aprender a deglutir de ma-
neira correta e a posicionar a língua no palato, que é o lugar correto. Paciente tam-
bém deve manter os lábios selados o tempo todo, enquanto não estiverem falando
ou comendo2.

4.5.2 Classificação dos aparelhos Myobrace™

Myobrace for Juniors™ é um sistema de três estágios de aparelhos para tra-


tamento de maus hábitos orais durante o desenvolvimento das arcadas superiores e
inferiores na dentição decídua, a partir dos 3 anos de idade.

Myobrace for Kids™ é um sistema de três estágios de aparelhos para trata-


mento de maus hábitos orais durante o desenvolvimento das arcadas superiores e
inferiores na dentição mista.

Já o Myobrace for Teens™ é um sistema de quatro estágios de aparelho pa-


ra correção de hábitos, desenvolvimento de arco e alinhamento dos dentes. É indi-
cado para guiar a correta erupção dos dentes permanentes.

O Myobrace™ para adultos, por sua vez, é um sistema de três estágios de


aparelhos indicados para a dentição permanente. Corrige maus hábitos orais e ali-
nha os dentes com forças leves.

O Myobrace Interceptive Class III™ é voltado para casos de má oclusão de


classe III, enquanto o Myobrace for Arch Development™ atua no aumento do arco
em desenvolvimento em combinação com os aparelhos MRC2.

Para melhores resultados, recomenda-se que o uso dos aparelhos miofunci-


onais seja associado à terapia miofuncional2.

5. Terapia miofuncional

A terapia miofuncional orofacial é um recurso de tratamento que visa aumen-


tar a força muscular para devolver a estabilidade morfofuncional às estruturas orofa-
ciais. A terapia possibilita uma correção na postura das estruturas em repouso e no
____________________
2
AGGARWAL, I.; WADHAWAN, M.; DHIR, V. Myobraces: say no to traditional braces. Int J Oral
Care Res, [s. l.], v. 4, n. 1, p. 82-85, 2006.
192

decorrer da execução das funcionalidades do sistema estomatognático, prevenindo,


assim, alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial (GALLO; CAM-
PIOTTO, 2009).

No estudo de Gallo e Campiotto (2009), seis crianças de 5 a 11 anos de ida-


de, com respiração nasal ou mista, foram submetidas a dez sessões de terapia mio-
funcional com os seguintes objetivos: melhora da vedação labial; aumento da força
nos músculos orofaciais; e melhora da respiração nasal. Ao final das dez sessões,
todas as crianças obtiveram melhora nesses quadros.

No estudo de Marson et al. (2012), foram realizados exercícios miofuncio-


nais em crianças de 5 a 12 anos de idade, com diagnóstico otorrinolaringológico de
respiração bucal, após terem passado por intervenção cirúrgica e/ou medicamentosa
e com diagnóstico fonoaudiológico de alterações na motricidade orofacial. O objetivo
era de melhorar o controle de força e mobilidade da musculatura orofacial. Para o
músculo orbicular da boca, foram realizados exercícios de protrusão dos lábios, pro-
trusão dos lábios com abertura, morder os lábios superior e inferior, vibração de lá-
bios, lateralização de lábios ocluídos, alongamento labial superior e inferior, resis-
tência a oclusão labial e pressão dos lábios com estalo. Para a o músculo da língua,
exercícios de ‗varrer‘ o palato com a ponta da língua, pressão da ponta da língua
contra o palato, estalo da ponta da língua e estalo completo, elevação da ponta da
língua até o lábio superior, abaixamento da língua até o lábio inferior, empurrão da
língua contra a espátula, treino com movimento de vibração e toque com a ponta da
língua no último dente da arcada superior dos lados direito e esquerdo. E, para as
bochechas, exercícios de inflar simultaneamente e unilateralmente, inflar simultane-
amente e pressionar uma bochecha e encher bexiga. Os exercícios que seriam fei-
tos e a quantidade de repetições foram determinados para cada paciente de acordo
com suas necessidades individuais. Como resultado, obtiveram, em 12 semanas,
melhora no modo respiratório, na postura, na força muscular e nas praxias das estru-
turas orofaciais analisadas, comprovando a efetividade da terapia miofuncional.

Contrariando todas as teorias de crescimento e desenvolvimento craniofaci-


ais da época, que acreditavam que a base do crescimento craniofacial era determi-
nada desde a vida intrauterina até o fim do crescimento, unicamente pelo fator gené-
tico, Moss et al. (1960) apresentaram um conceito completamente novo. Eles afirma-
193

ram que o crescimento ósseo era praticamente funcional, sem quase nenhuma inter-
ferência genética. Os autores fizeram experimentos que indicaram que o osso não
cresceria sem um estímulo externo, isto é, o tecido ósseo seria um tecido secundário
guiado por tecidos moles, como músculos, ligamentos, pressões hemodinâmicas e
crescimento de órgãos moles. Moss (1981) acreditava que fatores epigenéticos de
influências biomecânicas e biofísicas determinavam o crescimento craniofacial.

Os estudos que consideram os fatores genéticos e os de Moss podem se


complementar, pois ainda faltam mais conclusões acerca do crescimento e desen-
volvimento craniofacial (CARVALHO, 2003). Essa revisão de literatura vem ao en-
contro dos estudos de Moss, mostrando como o simples desvio natural da via respi-
ratória para via bucal, ao invés da via nasal, pode influenciar no desenvolvimento e
crescimento da face.

Quando uma pessoa não consegue usar a via respiratória nasal e a substitui
pela via bucal, os músculos elevadores da mandíbula ficam em hipofunção, fazendo
com que a pessoa fique com o lábio superior hipotônico e a boca aberta. Há também
uma diminuição no tônus das bochechas, lábios e língua, causando uma hipotonia
dos órgãos fonoarticulatórios, o que ocasiona face alongada. Todas essas altera-
ções geram vários problemas, como de deglutição, troca de fonemas na fala, palato
ogival, estreitamento da maxila com modificações na oclusão, entre outras. Frequen-
temente, o respirador bucal chega à idade adulta com uma má oclusão de classe II,
1° divisão, de Angle22.

Angle (1907), aliás, observou que é na face onde os efeitos da respiração


bucal são sempre manifestados. Nesse estudo, foi dado destaque às principais alte-
rações fenotípicas faciais causadas pela respiração bucal: diminuição ou obstrução
das fossas nasais, atresia transversa de maxila, atresia do terço médio da face no
sentido anteroposterior e atresia da mandíbula. Ao longo destes capítulos, pôde-se
perceber que a obstrução ou diminuição nasal está relacionada tanto em causa
quanto consequência à respiração bucal.

Milanesi et al. (2017) disse que, quando o nariz se encontra obstruído ou

____________________
22
GUERRA, C.A.R.M.; RAMOS, M.G.L.; KOZMHINSKY, V.M.R. Odontologia pediátrica: Hábi-tos bu-
cais. IN: Pediatria ambulatorial. Manuseio ambulatorial das doenças frequentes. São Paulo: Medbook,
2008. Parte 3. Cap. 84, p. 859-864. Disponível em:
194

diminuído, pode haver uma redução na passagem de ar na cavidade nasal, acarre-


tando a alteração da respiração nasal pela respiração bucal e, em decorrência disso,
ocorrem modificações faciais e otorrinolaringológicas. Essa obstrução nasal pode
ocorrer devido a diversos fatores etiológicos, entre eles, hipertrofia das tonsilas, fa-
ríngea e/ou palatina, desvio de septo, corpo estranho, tumores, pólipos, fratura, atre-
sias, conchas nasais hipertróficas, rinites crônicas, entre outros (HENNIG et al.,
2009). Devido a essas obstruções, há falta ou diminuição significativa da passagem
de ar pelo nariz e alterações significativas no crescimento da maxila e dos seios da
face. Behar e Todd (2000) afirmam que a respiração nasal ventila o ouvido médio,
contribuindo para a pneumatização do osso temporal e para o correto desenvolvi-
mento dos seios paranasais que compõem o terço médio da face.

A língua tem papel muito importante no desenvolvimento das estruturas bu-


cais16. Na respiração bucal, o paciente fica com a língua em posição baixa por man-
ter a boca frequentemente aberta — o que impede que a língua faça pressão no pa-
lato e os músculos bucais que compõem o processo de deglutição exerçam uma
força excessiva no sentido de comprimir as conformações ósseas, dando à maxila
uma atresia trasversa18. Quando temos um palato mais estreito, o mesmo ocupa
uma parte da fossa nasal, também podendo causar obstrução mecânica à passagem
do ar1.

Essa mesma posição de língua baixa, associada à deglutição atípica e à


constante posição aberta da boca, favorece uma maior possibilidade de rotação no
sentido horário de crescimento em uma criança, o que ocasiona uma face com dimi-
nuição na altura facial posterior e o aumento da altura facial anterior, fator gerador
de mandíbula retrognática14. Isso ainda pode causar mordida cruzada posterior e
anterior, protrusão dos dentes anteriores, mordida aberta anterior e apinhamento na
região anterior e superior18. Além disso, no estudo de Fernandes et al. (2010), cons-
tatou-se que a língua ficando em posição baixa pressiona a região geniana e poderia
causar um prognatismo mandibular, uma classe III de Angle. Pode -se observar que
todas as atresias estão relacionadas, entre si, de alguma forma.
____________________
18
FERNANDES, L. F. T. et al. A influência da deglutição atípica no padrão craniofacial e na morfolo-
gia mandibular. RFO, [s. l.], v. 15, n. 1, p. 52-57, janeiro/abril. 2010.
1
ABREU, R. R. et al. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing
children. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 84, n. 6, Apr/set. 2008.
14
COSTA, J. G. et al. Clinical recognition of mouth breathers by orthodontists: A preliminary study.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 152, no. 5, p. 647-653, Nov. 2017.
195

O aleitamento materno previne a Síndrome do Respirador Bucal (SRB) e a


deglutição atípica. No aleitamento natural, a respiração é realizada somente pelo
nariz e a língua do bebê fica em uma posição correta, no palato, estimulando-o e
evitando interferências dos músculos bucinadores, além de fazer com que a porção
anterior do sistema estomatognático cresça e se desenvolva de maneira correta gui-
ada pela orbicular dos lábios. O aleitamento natural também estimula o crescimento
da mandíbula evitando a má oclusão de classe II de Angle 7.

O diagnóstico e o tratamento da síndrome do respirador bucal devem ser fei-


tos de maneira multidisciplinar e da forma mais precoce possível, para que maiores
sejam os benefícios para seu desenvolvimento correto e menores sejam os prejuízos
em seu crescimento33. Sempre que percebidos sinais e sintomas da síndrome em
um paciente, o ortodontista ou qualquer outro profissional de saúde deve encami-
nhá-lo para um otorrinolaringologista, a fim de que sejam feitos exames mais preci-
sos para confirmar o diagnóstico11.

Para o tratamento, a participação de uma equipe multidisciplinar é funda-


mental, tendo em vista a relação e a associação entre as várias alterações na
SRB15. O principal papel do ortodontista no tratamento da síndrome, além de moni-
torar o crescimento craniofacial, é corrigir as modificações dentárias e recuperar as
funções orais, de modo que os resultados dos tratamentos sejam estáveis 15. Para
isso, há a expansão rápida de maxila, que tem o objetivo de expandir o diâmetro
tranverso da maxila atrésica e descruzar a mordida cruzada11. Esse aumento nas
dimensões do palato gera uma ampliação da cavidade, proporcionando ao paciente
melhora da capacidade respiratória6.

____________________
7
BERVIAN, J.; FONTANA, M.; CAUS, B. Relação entre amamentação, desenvolvimento motor bucal
e hábitos bucais: revisão de literatura. RFO, [s. l.], v. 13, n. 2, p. 76-81, mai/ago. 2008.
33
PACHECO, M. C. T. et al. Guidelines proposal for clinical recognition of mouth breathing chil-dren.
Dental Press J. Orthod., Maringá, v. 20, n. 4, p. 39-44, July/Aug. 2015. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.20.4.039-044.oar. Acesso em: 8 abr. 2020.
15
IANNI FILHO, D. et al. A comparison of nasopharyngeal endoscopy and lateral cephalometric radio-
graphy in the diagnosis of nasopharyngeal airway obstruction. Am J Orthod, St. Louis, v. 120, n. 4, p.
500-505, oct. 2001.
11
CARVALHO, G. D. S.O.S Respirador Bucal: Uma visão funcional e clínica da amamentação. São
Paulo: Lovise, 2003. 285 p. ISBN 85-85274-77-8.
6
BERNARDES, S. Efeito da disjunção maxilar sobre a resistência e fluxo aéreo nasal. Monografia
(Especialização em Ortodontia). Porto Alegre: Instituto de Ciências da Saú-de/FUNORTE/SOEBRÁS,
2009.
196

Para crianças que ainda não têm idade para colaborar com o uso de apare-
lhos ortodônticos, as pistas planas são indicadas para a correção de mordida cruza-
da posterior ou anterior, desde que funcional12.

A ortodontia miofuncional vem ganhando seu espaço nos tratamentos orto-


dônticos. Os aparelhos da ortodontia miofuncional estimulam os músculos facial e
mastigatório, além de reposicionar a língua trazendo um equilíbrio fisiológico da for-
ça exercida nos maxilares e nos dentes. Por meio dessa musculatura facial, estimu-
lam a modelagem e remodelagem da maxila e da mandíbula para um melhor ali-
nhamento dos dentes. Diferentemente da ortodontia tradicional, em que apenas os
dentes se movem, e considerando que o sistema craniomandibular irá se adaptar à
nova posição desses dentes, a Odontologia Miofuncional primeiramente equilibra os
músculos do sistema craniomandibular e, como consequência, os dentes tendem a
se posicionarem melhor. Ambas as ramificações da Ortodontia possuem mesmo fim,
mas os meios são absolutamente diferentes35.

O estudo de Faria (2014), por exemplo, apresenta um paciente de 14 anos e


11 meses, respirador bucal, classe II de Angle e perfil levemente convexo, com au-
sência de vedação labial e presença de olheiras profundas, deglutição atípica, mús-
culo mentoniano hipertrófico e respiração bucal após o tratamento com a linha Myo-
brace™, modelo A2, seguido pelo A3. Ao final do tratamento, o paciente apresentou
mudança de perfil com avanço mandibular e intercuspidação natural, conquistada
através do equilíbrio muscular e regularização da respiração — apresentando então
relação de classe I —, destacando que a idade do paciente não foi um obstáculo
para estimular o crescimento ósseo.

No estudo de Usumez et al. (2004), o caso de um paciente de 13 anos, res-


pirador bucal, classe II, divisão 1 de Angle, após tratamento com aparelhos Trainer
T4 A, seguido de T4 B, obteve ativação das zonas de crescimento mandibular e ma-
xilar, oclusão em classe I de Angle e, consequentemente, restabelecimento da respi-
ração nasal.

____________________
12
CHIBINSKI, A. C. R.; CZLUSNIAK, G. D.; MELO, M. D. Pistas diretas Planas: terapia ortopé-dica
para correção de mordida cruzada funcional. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 3, jun/jul.
2005.
35
YAÑEZ , G. R; LOUZADA , A. S. L. O sistema Trainer no contexto do tratamento de má-oclusão.
Orthodontic Science and Practice, [s. l.], v. 2, ed. 7/8, p. 735-747, 2009.
197

No estudo de Yãnez e Faria (2008), um paciente com 10 anos de idade, ca-


so de má oclusão de classe II, divisão 2, foi tratado com sucesso em uma idade pre-
coce usando o Trainer for Kids (T4K). Foi planejado um tratamento em duas fases:
na primeira, tratamento com aparelho miofuncional Trainer for Kids (T4K) e, na se-
gunda, ortodontia fixa. Na primeira fase, com o uso do aparelho Trainer for Kids
(T4K), o paciente apresentou melhora na relação intermaxilar, correção da mordida
profunda, correção da relação de molar e canino para classe I de Angle, diminuição
da hiperatividade dos músculos faciais e alinhamento dos dentes. Diante desses re-
sultados, o plano de tratamento foi modificado e o paciente seguiu utilizando, por
mais um período, o aparelho T4K, em vez da ortodontia fixa. Após um ano de acom-
panhamento, o resultado estava estável, sem nenhum sinal de recidiva.

Dessa forma, a terapia miofuncional vem como aliada ao tratamento orto-


dôntico miofuncional2. Os exercícios miofuncionais têm o objetivo de devolver a es-
tabilidade morfofuncional às estruturas orofaciais com estimulação dos músculos
envolvidos, possibilitando uma correção na postura das estruturas e alterações no
crescimento e desenvolvimento craniofacial 21.

6. Considerações finais

Pacientes respiradores bucais têm propensão a apresentarem modificações


nas proporções craniofaciais, como: padrão de crescimento vertical, maior inclinação
mandibular, maior altura facial anterior e inferior e menor altura posterior — altera-
ções indicativas de que a respiração bucal influencia no desenvolvimento facial.

A ortodontia miofuncional, associando exercícios miofuncionais ao uso de


aparelhos como o Trainer for Kids™ e o Sistema Myobreace™, mostra-se efetiva em
casos que apresentem necessidade de melhora no desenvolvimento do arco maxilar
e mandibular e correção do equilíbrio da musculatura do sistema estomatognático.

____________________
2
AGGARWAL, I.; WADHAWAN, M.; DHIR, V. Myobraces: say no to traditional braces. Int J Oral Care
Res, [s. l.], v. 4, n. 1, p. 82-85, 2006.
21
GALLO, J.; CAMPIOTTO, A. R. Terapia miofuncional orofacial em crianças respiradoras orais. Rev
CEFAC., [s. l.], v. 11, ed. Supl3, p. 305-310, 2009.
198

A ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL NO PLANEJAMENTO ORTO-


CIRÚRGICO

FERNANDA GONÇALVES SANTOS


JOÃO BATISTA BURZLAFF

“Descobrir consiste em olhar o que Todo o mundo está vendo e pensar uma coisa
diferente”
Roger von Oech
199

1. Introdução

A respiração bucal é uma síndrome caracterizada por um conjunto de modi-


ficações físicas e morfológicas. Ocasiona alterações no desenvolvimento craniofaci-
al, como consequência da alteração no padrão de respiração, com o indivíduo pas-
sando a respirar parcial ou totalmente pela boca. O tratamento da síndrome consiste
em, primeiramente, remover a causa, para, a partir desse momento, começar a in-
tervir nas consequências causadas pela síndrome. Devido ao fato de que o sistema
estomatognático também ficar alterado com a SRB, devemos realizar o tratamento
de forma multiprofissional.

O sistema estomatognático, composto por boca, língua, lábios, dentes, glân-


dulas salivares, maxila, mandíbula, bochechas, ATM e músculos, é responsável pela
fonação, mastigação, deglutição, sucção e respiração. Quando essas estruturas es-
tão em harmonia, há um equilíbrio do sistema estomatognático 9.

A qualidade respiratória é essencial para o desenvolvimento humano e, além


do mais, a respiração nasal promove o correto crescimento e desenvolvimento do
complexo craniofacial e das estruturas do sistema estomatognático. Quando a respi-
ração ocorre de forma inadequada — no caso, pela boca —, temos uma alteração
no posicionamento da cabeça, língua e mandíbula. Sendo assim, há uma adaptação
do corpo para que haja uma respiração melhor, a partir de um hábito inadequado13.

Essa adaptação que ocorre no organismo é chamada de Síndrome do Res-


pirador Bucal (SRB) e proporciona diversas alterações morfológicas e fisiológicas. É
possível identificar o portador da síndrome por meio de diversas características físi-
cas, sendo elas: face alongada, selamento labial inadequado, olhos caídos e inclina-
dos, olheiras, ombros proclinados e costelas aladas. Além de apresentar também
alterações bucais, como lábios hipotônicos e ressecados, palato estreito e profundo,
boca entreaberta, protrusão dos dentes anteriores, mordida aberta, mordida cruzada

____________________
9
CARVALHO, G. D. S.O.S. Respirador Bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010.
13
COSTA, A. V. R. Respiração Bucal e postura corporal uma relação de causa e efeito. 1999. Traba-
lho de Conclusão de Curso (Especialização em Fonoaudiologia) - Centro de Es-pecialização em fono-
audióloga Clínica Motricidade Oral, 1999.
200

posterior e assimetria facial, bem como alterações nas funções de deglutição, fona-
ção e sucção24.

Segundo Pacheco et al. (2015), o diagnóstico dessa síndrome é dado a par-


tir de avaliação visual do paciente, com ele em pé ou sentado, e através de pergun-
tas específicas e testes objetivos.

Sobre o tratamento, Lara (2007) afirma que é mais bem sucedido quanto
mais cedo for feita uma intervenção e que a gravidade dessa condição é equivalente
ao tempo e à frequência com que o hábito perdura, principalmente se feito em perí-
odo de crescimento.

2. Etiologia da respiração bucal

Segundo o dicionário Aurélio (FERREIRA, 1999), etiologia é o estudo/ciência


da causa, é a busca da origem de um determinado fenômeno. E a respiração bucal
tem várias possíveis causas que podem estar associadas ou não. Krakauer (1997)
define a etiologia da respiração bucal como congênita e adquirida.

No caso da congênita, o autor se refere à atresia das coanas e hipoplasia


externa das narinas. Já na adquirida, identificam-se os desvios de septo, hipertrofia
das amígdalas, inflamação das adenoides, rinite alérgica e palato em forma de ogi-
va.

Além disso, a respiração bucal pode ser adquirida através de um hábito ina-
dequado, como a partir de uma amamentação incorreta/inadequada e/ou da introdu-
ção de mamadeiras e chupetas, o que gera o estabelecimento de hábitos orais ina-
dequados e, em consequência, a ocorrência de alterações estruturais e funcionais9.
O desmame precoce também é considerado um fator etiológico. Durante a amamen-
tação, a criança garante uma adequada respiração nasal, através do uso apropriado
da sucção, ocasionando um correto desenvolvimento craniofacial33.

____________________
24
MENEZES, V. A.; TAVARES, R. L. O.; GARCIA, A. F. G. Mouth breathing syndrome: clinical and
behavioral changes. Arq. Odonto., v. 45, n. 3, p. 160-165, jul./set. 2009.
9
CARVALHO, G. D. S.O.S. Respirador Bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010.
33
SILVA, R.Z.O. O paciente respirador oral e o tratamento ortodôntico. 2011. 38f. Trabalho de Con-
clusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universi-dade Federal do
Rio Grande do Sul Porto Alegre, 2011.
201

Sobre a etiologia da respiração bucal, podemos dizer então que existem al-
gumas teorias. Porém, a que mais se aplica é a de que o hábito altera a forma. Sen-
do assim, crianças que tiveram o hábito de sucção na infância, como chupeta e/ou
mamadeira, tem a sua estrutura alterada, pois não tiveram o correto estímulo para o
desenvolvimento. Grerrer (2000) relatou que, quando existe harmonia entre músculo
e osso, há um bom desenvolvimento ósseo e uma adequada oclusão.

3. Consequências da respiração bucal

Para falar sobre as consequências da respiração bucal, temos que dividi-la


em partes: consequências bucais e consequências físicas/estruturais. Essas altera-
ções ocorrem porque a respiração é fundamental para o correto desenvolvimento do
corpo humano e, estando alterada, todo o sistema estomatognático também se alte-
ra.

Além disso, Menezes, Tavares e Garcia (2009) relatam as seguintes altera-


ções: impaciência, irritabilidade, inquietude, ansiedade, medo, cansaço, desânimo,
alteração da fala, otites, hipertrofia das adenoides, sono agitado, enurese noturna,
uso de chupetas, onicofagia, ronco noturno, baba no travesseiro, sede constante e
redução do apetite.

3.1 Consequências bucais

O respirador bucal apresenta alterações dentofaciais e isso ocorre em decor-


rência de pressões musculares inadequadas sobre a estrutura óssea do crânio. Na
respiração normal, o ar entra pelo nariz, permitindo sua purificação, filtração aqueci-
mento e umidificação. Enquanto isso, a língua está posicionada no palato, encos-
tando a ponta na papila incisal. Quando se respira pela boca, a língua se posiciona
de forma inadequada, no assoalho bucal, e esse posicionamento é responsável pe-
las modificações dentárias e esqueléticas11.

Na face, observam-se também olheiras e assimetria de olhos, devido ao so-


no intranquilo e à baixa saturação de oxigênio. A face apresenta desenvolvimento
____________________
11
CARVALHO, R. C. Síndrome do respirador bucal: revisão de literatura. 2017. 48f. Trabalho de
Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universi-dade Federal
de Uberlândia, Uberlândia, 2017.
202

assimétrico dos músculos, atresia do nariz (por falta de uso), descoloração da pele e
lábio inferior curto, entre outros31.

Entre as consequências bucais mais comuns, estão: mordida aberta anterior,


lábios ressecados, mordida cruzada posterior e palato atrésico e profundo 26.

A mordida aberta anterior é causada principalmente pela chupeta e/ou suc-


ção de dedo, hábitos comuns entre pacientes respiradores bucais. Com o abandono
dos hábitos, a adequada vedação labial e a consequente respiração nasal, a mordi-
da aberta tende ao fechamento11.

A respiração nasal é aquela em que o ar adentra pelo nariz, sem esforço e


com o selamento simultâneo da cavidade bucal. Cria-se, desta maneira, uma pres-
são negativa entre a língua e o palato duro no momento da inspiração. A língua se
eleva e, ao apoiar-se contra o palato, exerce um estímulo positivo para seu desen-
volvimento. Quando isso não acontece, temos a formação do palato atrésico e pro-
fundo12.

A mordida cruzada posterior vem em decorrência da atresia de maxila, que


ocorre devido ao posicionamento da língua no assoalho da boca, não fazendo con-
trapartida ao mecanismo do bucinador e impedindo assim o correto desenvolvimento
da arcada12.

3.2 Consequências físicas e estruturais

Além das consequências bucais, o paciente sindrômico pode apresentar


consequências físicas e estruturais. A boca aberta, a chamada respiração bucal, de-
sorganiza todo o equilíbrio físico, trazendo alterações posturais, como: anterioriza-
ção da cabeça, curvatura da coluna, escápulas elevadas e ombros rolados, tórax
deprimido, abdome protruso e alteração no posicionamento dos membros inferiores 9.
____________________
31
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A Síndrome do respirador oral, suas in-fluências
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisio web W gate. 2004. Disponível em:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respirador_oral.htm. Aces-
so em: 09 mai. 2019
26
MUSTAFÁ, A. M. M. et al. Síndrome do respirador bucal e suas implicações na cavidade oral com
foco na gengivite e cáries: uma revisão de literatura. J Odontol FACIT., Tocantins, v.2, n.1, mar./abr.
2015.
12
CINTRA, C. F. S. C.; CASTRO, F. F. M.; CINTRA, P. P. V. C. The dentalfacial alterations pre-sent
in mouth breathing. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. São Paulo, v. 23, n. 2, p. 78-83, mar./abr. 2000.
9
CARVALHO, G. D. S.O.S. Respirador Bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. 2. ed.
São Paulo: Lovise, 2010.
203

O respirador bucal assume uma postura de cabeça e pescoço diferente da


apresentada por uma pessoa respiradora nasal, de forma anteriorizada. Isso aconte-
ce para que ocorra uma melhor passagem de ar (OLIVEIRA; MONTEMEZZO, 2002),
pois, com a inclinação da cabeça para frente, há uma diminuição da resistência da
passagem do ar na orofaringe27.

Além disso, Graber (1963) afirma que a postura da cabeça é muito importan-
te no estabelecimento da postura correta e, se a posição da cabeça estiver ajustada,
o resto do corpo se alinhará. Sendo assim, pode-se afirmar que a postura da cabeça
leva a modificações de toda a estrutura corporal. E, segundo Morimoto e Karolczak
(2012), 76% das crianças analisadas em seu estudo, apresentam essa característi-
ca.

Então, quando temos alteração na posição da cabeça, em consequência,


temos uma alteração na curvatura da coluna. Isso ocorre devido a mudanças no pa-
drão de respiração, que, com a respiração bucal, passa a ter uma redução do volu-
me de ar espirado após esforço respiratório máximo. Essas alterações influenciam
na curvatura da coluna vertebral, gerando diminuição da lordose cervical, aumento
da cifose torácica e aumento da lordose lombar, juntamente com a anteroversão da
posição da pelve5.

A anteriorização da cabeça também gera alteração nas escápulas e ombros,


elevando as escápulas e fazendo com que os ombros sejam rolados para frente.
Isso acontece porque todas essas estruturas são unidas pelas cadeias musculares 6.

Aragão (1988) afirma que, com a anteriorização da cabeça, toda a muscula-


tura do pescoço e cintura escapular fica comprometida. Dessa forma, o paciente sin-
drômico passa a fazer uma respiração mais rápida e curta, criando assim uma defi-
ciência de oxigenação. Nesse processo, a ação do diafragma é pequena, levando-o
ao relaxamento. O mesmo acontece com o músculo reto abdominal, que, associado
à ingestão constante de ar, leva a criança a ter uma protrusão abdominal. Krakauer

____________________
27
OKURO, R. T. et al. Mouth Breathing and Forward head Posture Effects on Respiratory Bio-
mechanics and Exercise capacity in Children. J Bras Pneumol., Campinas, v. 37, n. 4, p. 471-479,
2011.
5
BARBOSA, R. W. et al. Fatores associados ao surgimento da respiração bucal nos primeiros me-
ses do desenvolvimento infantil. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum., Espírito Santo, v.19, n. 2, p.
237-248, ago. 2009.
204

e Guilherme (2000) também relatam a protrusão abdominal como consequência da


falta de atividade nesse músculo.

Sobre as alterações do posicionamento dos membros inferiores, foi obser-


vado que a postura ideal, em pé, é quando os pés estão à frente dos tornozelos.
Consequentemente, a linha da gravidade que cai no meio deles situa-se à frente
desta articulação (tornozelos) e provoca um desequilíbrio anterior. Como forma de
adaptação, o joelho do respirador bucal vai ligeiramente para trás da linha da gravi-
dade (ficando com as pernas em hiperextensão e os pés levemente abertos), en-
quanto o ventre fica à frente e as costas atrás, projetando a cabeça para frente 31.

4. Tratamento

A respiração bucal pode repercutir na saúde geral do indivíduo e, portanto,


não se restringe à ocorrência de distúrbios apenas de interesse ortodôntico. O tra-
tamento deve ser multidisciplinar, o que é imprescindível para a reabilitação inte-
gral23.

Carvalho (2010) afirma, que assim como o diagnóstico, o tratamento do res-


pirador bucal deve ser feito por uma equipe multidisciplinar composta por: pediatra,
otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, cirurgião-dentista (ortodontista,
ortopedista e cirurgião bucomaxilofacial), todos com o mesmo objetivo: recuperar o
padrão de respiração nasal.

Partindo do princípio de primeiramente remover a causa da respiração bucal,


o primeiro profissional que deve atuar é o médico otorrinolaringologista, com o obje-
tivo de tratar/diagnosticar a causa da respiração bucal, levando em consideração
que a causa venha de origem obstrutiva e não proveniente de hábito inadequado.
Ele irá atuar diretamente na obstrução nasal, como hipertrofia de adenoi-
des/tonsilas/cornetos, desvio de septo, pólipos nasais, tumores, alergias, entre

____________________
6
BASSO, D. B. A. et al. Estudo da postura corporal em crianças com respiração predominan-
temente oral e escolares em geral. Saúde, Santa Maria, v. 35, n. 1, p. 21-27, 2009.
31
QUINTÃO, F. C.; ANDRADE, D. C.; LAGÔA, L. C. A Síndrome do respirador oral, suas in-fluências
na postura e a atuação da fisioterapia. In: Fisio web W gate. 2004. Disponível em:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/respirador_oral.htm. Aces-
so em: 09 mai. 2019
23
MENEZES, V. A. et al. Respiração bucal no contexto mutidisciplinar: percepção de ortodontistas da
cidade do Recife. Dental Press J Orthod., Maringá, v.16, n. 6, p. 84-92, nov./dez. 2011.
205

outros (DI FRANCESCO, 1999). Depois, para o controle do crescimento e desenvol-


vimento facial e também para a correção dentária, entra em cena o ortodontista. A
principal contribuição que a ortodontia/ortopedia facial pode dar ao paciente com
respiração bucal é a expansão da maxila, aumentando o espaço para o correto posi-
cionamento da língua, corrigindo o posicionamento dentário, mudando a forma e,
consequentemente, melhorando a função30.

Somado a isso, a atuação do fonoaudiólogo é de suma importância, pois ele


visa harmonizar a deglutição, a pronúncia das palavras, a fortificação dos músculos
da face e o tratamento dos órgãos fonoarticulatórios4.

Outros profissionais também podem ser requisitados para integrar esse tra-
tamento, como fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos. O fisioterapeuta tem co-
mo missão reequilibrar o sistema musculoesquelético, prevenir e tratar deformidades
do tórax e de alterações da coluna vertebral, aumentar a capacidade respiratória,
conscientizar a respiração diafragmática e corrigir a postura global 8. O nutricionista
trabalhará nos distúrbios alimentares que o portador da síndrome do respirador bu-
cal possa ter desenvolvido, enquanto o psicólogo trabalhará as relações sociais des-
se paciente.

4.1 Tratamento orto-cirúrgico

Até o momento, falamos de casos de crianças onde o problema ainda pode


ser evitado. Porém, quando a síndrome se perpetua até a fase adulta, as alterações
craniofaciais se tornam de difícil tratamento.

Uma das alterações craniofaciais que podem ser encontradas no respirador


bucal é a atresia maxilar, que é o estreitamento no formato da arcada maxilar e con-
sequente diminuição nas dimensões transversais da cavidade nasal1.

____________________
30
PARANHOS, L. R.; CRUVINEL, M. O. B. Respiração Bucal: Alternativas Técnicas em Orto-dontia e
Ortopedia Facial no Auxílio ao Tratamento. J. Bras Ortodon. Ortop. Facial., Curitiba, v. 8, n. 45, p. 253-
259, mai./jun. 2003.
4
BARBIERO, E. F.; VANDERLEI, L. C. M.; NASCIMENTO, P. C. A síndrome do respirador bu-cal:
uma revisão para a fisioterapia. Inic. Cient. Cesumar, Maringá, v.4, n. 2, p. 125-130, ago./dez. 2002.
8
BRECH, G. C. et al. Alterações posturais e tratamento fisioterapêutico em respiradores bu-cais:
revisão de literatura. ACTA ORL, v.27, n. 2, p. 80-84, jun./jul. 2009
1
ANICETO et al. Importância da expansão rápida de maxila no tratamento do paciente respi-rador
bucal. Rev. Ibirapuera, São Paulo, n. 10, p. 34-41, jul./dez. 2015.
206

Um dos tratamentos para a atresia é a Expansão Rápida da Maxila (ERM).


Esta técnica é um recurso para realizar o alargamento do arco dentário e da cavida-
de nasal.

As primeiras descrições das técnicas de Expansão Rápida da Maxila (ERM)


e de Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), na literatura
médico-odontológica, ocorreram em 1860 por Angle. São procedimentos bastante
utilizados na Ortodontia e na Cirurgia Bucomaxilofacial para o tratamento das defor-
midades transversais da maxila.

Em 1961, Haas descreve mais objetivamente o processo de expansão maxi-


lar através da abertura da sutura palatina e posterior movimentação das paredes
laterais da cavidade nasal, afastando-as do septo nasal e resultando em um aumen-
to da área intranasal. À medida que os processos alveolares se inclinam lateralmen-
te, as margens livres do processo palatino horizontal movem-se inferiormente. Entre-
tanto, esta técnica não é usualmente aplicada em pacientes adultos 3.

Um correto diagnóstico realizado via análise facial e radiográfica, manipula-


ção dos modelos de gesso e plano de tratamento conjunto entre ortodontista e cirur-
gião bucomaxilofacial determinam o procedimento integrado mais oportuno para a
correção isolada ou conjunta das discrepâncias esqueléticas dos maxilares 32.

A má oclusão de classe III é considerada como prognatismo mandibular.


Entretanto, diferentes estudos têm mostrado a participação de diversos fatores. Do
ponto de vista dos componentes esqueléticos, a classe III pode ocorrer a partir da
protrusão mandibular, retrusão maxilar ou da combinação de ambos7.

A deficiência transversal e horizontal da maxila (má oclusão de classe III) é


observada em grande parte dos adultos que procuram atendimento para correção
ortodôntica. Para estes pacientes, a abordagem com aparelhos intraorais para ex-
pansão palatina não é a mais adequada, pois são esqueleticamente maduros, não

____________________
3
BABACAN, H. et al. Rapid maxillary expansion and surgicaly assisted rapid maxillary expan-sion
effects on nasal volume. Angle Orthod. v. 76, n. 1, p. 66-71, 2006.
32
SANT'ANA, E.; JANSON, M. Ortodontia e cirurgia ortognática - do planejamento à finalização. Rev.
Dent. Press. Ortodon. Ortop. Maxilar., São Paulo, v.8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003.
7
BOECK, E. M. et al. Tratamento ortodôntico-cirúrgico da má oclusão de classe III. R. Clin Or-todon
Dental Press., Maringá, v. 4, n. 2, p. 788-78, abr./maio 2005.
207

sendo possível a abertura da sutura palatina mediana apenas com este tipo de apa-
relho. Então, nesses casos, é indicada, a realização de cirurgia ortognática.

Nesses pacientes que já atingiram a maturidade esquelética, a abordagem


consiste no tratamento corretivo orto-cirúrgico ou tratamento ortodôntico compensa-
tório, devendo ser criteriosamente avaliados por ortodontistas e cirurgiões, por meio
de análise de tecidos moles e duros, e relação dentoalveolar, com o intuito de alcan-
çar melhorias funcionais e estéticas, fatores determinantes para definir o planeja-
mento e um prognóstico seguro16.

A descompensação dentária possui papel de extrema importância. Tendo


em vista a correção esquelética, os incisivos superiores e inferiores devem estar
com suas inclinações corretas, seguindo a base óssea, com selamento passivo dos
lábios e expondo a tonalidade vermelha proporcional entre superior e inferior 7.

Na Ortodontia pré-cirúrgica, segundo Ursi et al. (1999), devem estar presen-


tes tais procedimentos básicos:

a) Alinhamento e nivelamento dos dentes superiores e inferiores, com a cor-


reção do posicionamento vertical e sagital dos incisivos;
b) Coordenação dos arcos superiores e inferiores;
c) Determinação das inclinações axiais mesiodistais (angulação) e vestíbulo-
linguais (inclinação) desejadas, permitindo a obtenção da relação de classe
I de caninos e molares, pós-cirurgia.

Na fase pós-cirurgia, o tratamento deve complementar as necessidades de


cada caso, realizando os procedimentos de finalização do caso, como: a estabilida-
de dos arcos, o alinhamento e nivelamento definitivos, a manipulação dos elásticos,
os torques ideais, a relação de sobremordida e sobressaliência compatíveis e enca-
minhamento para a fonoaudiologia34.

____________________
16
GARBIN, A. J. I. et al. Qualidade de vida em pacientes Classe III cirúrgico pré e pós-tratamento.
Ortodon SPO. São Paulo, v. 50, n. 2, p. 120-126, 2017.
7
BOECK, E. M. et al. Tratamento ortodôntico-cirúrgico da má oclusão de classe III. R. Clin Or-todon
Dental Press., Maringá, v. 4, n. 2, p. 788-78, abr./maio 2005.
34
URSI, W. J. S. Conceitos ortodônticos pré e pós-cirúrgicos. In: ARAÚJO, A. Cirurgia Ortog-nática.
São Paulo: Santos, 1999. p. 79-88
208

5. Caso clínico

Paciente F. G. S., do sexo feminino, 20 anos e estudante apresentava quei-


xa de mordida aberta anterior e dores de cabeça, além de se sentir ‗queixuda‘. Du-
rante a entrevista dialogada, foram feitas perguntas sobre o aspecto geral de saúde,
onde paciente relatou ser muito alérgica, ter crises constantes de rinite e sinusite,
além de já ter realizado operação para remoção de amígdalas e adenoides. Além
disso, a paciente relata dormir com a boca aberta e ronca. Foi solicitada a documen-
tação ortodôntica para diagnóstico e planejamento do caso.

Na análise fotográfica extraoral (figura 1), percebe-se face alongada, falta de


selamento labial, presença de olheiras, anteriorização da cabeça e perfil reto.

Figura 1 - Fotos extraoral da face

Fonte: os autores

Na análise clínica e fotográfica das arcadas dentárias (figura 2), podemos


observar a mordida aberta anterior e linha média com desvio de 2mm para esquer-
da, relação molar em classe III bilateral, relação de caninos classe III lado direito e
classe I lado esquerdo e overbite de -3 mm. Além disso, a paciente apresenta mor-
dida em topo nos dentes posteriores no lado direito e esquerdo.
209

Já na análise radiográfica (figura 3), observou-se ausência dos terceiros mo-


lares, presença de material restaurador nos dentes 17, 16, 26, 37, 36 e 46. Além de
trabeculado ósseo com aspecto radiográfico normal.

Figura 2 - fotos intraoral

Fonte: os autores.

Figura 3 - raio-x panorâmico

Fonte: os autores.
210

A análise cefalométrica (figura 4) demonstrou um padrão esquelético de


classe III, com crescimento mandibular anteroposterior aumentado, onde ANB é -2°,
SN.GoGn é 33,8° e wits -3 mm. Em relação ao padrão dentário, paciente apresenta
incisivos superiores protruídos e proclinados e incisivos inferiores protruídos.

Paciente tem alterações fenotípicas características da síndrome do respira-


dor bucal. Neste caso, ela teve acompanhamento ortodôntico na especialização da
FO-UFRGS, acompanhamento cirúrgico na especialização de cirurgia e traumatolo-
gia bucomaxilofacial da FATEC1 e realizou tratamento miofuncional com aparelho
Trainer for Braces do sistema Myobrace™.

Figura 4 – cefalometria

Norma 21 a1m
SNA 82° 85°
SNB 80° 87°
ANB 2° -2°
SND 76°/7° 85°
S-L 51 mm 56 mm
Wits -1mm -3mm

Fonte: os autores.

____________________
1
ANICETO et al. Importância da expansão rápida de maxila no tratamento do paciente respi-rador
bucal. Rev. Ibirapuera, São Paulo, n. 10, p. 34-41, jul./dez. 2015.
211

O tratamento proposto tem o objetivo de corrigir de forma cirúrgica a relação


classe III esquelética, corrigir a relação dentária de molares e caninos de classe III, a
mordida aberta anterior, A/N de todos os dentes e a postura da língua.

As seguintes alternativas de tratamento foram apresentadas:

a) Tratamento ortodôntico e miofuncional associado à cirurgia ortognática de


avanço de maxila e à extração de primeiros pré-molares superiores, segui-
do de finalização ortodôntica e encaminhamento ao fonoaudiólogo e fisiote-
rapeuta.
b) Tratamento ortodôntico e miofuncional associado à cirurgia ortognática de
avanço de maxila, finalização ortodôntica com molares e caninos em clas-
se I e linhas médias coincidentes entre si e com a linha média facial, além
de encaminhamento ao fonoaudiólogo e fisioterapeuta.

Com base nos dados nos dados de diagnóstico e de acordo com a escolha
da paciente, a segunda opção de tratamento foi realizada com avanço de maxila. Na
mandíbula, o tratamento se limitou à correção das posições dentárias.

O tratamento pré-cirúrgico realizado foi: colagem das bandas nos dentes 16,
26, 36, 46 (bráquete geminado); 17 e 27 (tubo simples); colagem do aparelho supe-
rior (15 a 25, exceto 14 e 24) + fio .014‖ aço compensado p/ 12; colagem do apare-
lho inferior (35 a 45) + fio 0.14‖ aço inferior; evolução do arco superior p/ .016‖ aço;
colagem das bandas nos dentes 37 e 47 (tubo simples) + fio .014‖ aço; inset 12 e 22
+ Toe in 17 e 27; evolução dos arcos até fio 0.20" (figura 5 e 6).

Figura 5 - fotos extraorais para reestudo

Fonte: os autores.
212

Figura 6 - fotos intraorais para reestudo

Fonte: os autores.

Após reestudo do caso pela especialização de Ortodontia da UFRGS, foi re-


alizada a inclusão dos elementos 14 e 24 no arco, com fio de NiTi, sobreposto ao
arco de aço 0.20''. No mês seguinte, foi realizada confecção e instalação do arco
superior e inferior .019x.025'' com seteiras e encaminhamento para a cirurgia ortog-
nática (figura 7).

5.1 Técnica cirúrgica do avanço maxilar

De todas as movimentações da maxila, o avanço maxilar é o que tem maior


influência na morfologia nasal. O avanço da maxila é realizado através da osteoto-
mia Le Fort I, a partir de uma incisão horizontal retilínea que se estende da área de
fundo de vestíbulo da região do primeiro molar superior até a região do primeiro mo-
lar superior contralateral. Ao se deslocar o retalho, deve-se expor a região da parede
anterior do seio maxilar, a abertura piriforme, o septo ósseo nasal e o assoalho da
fossa nasal. A linha de osteotomia, na região de parede anterior do seio maxilar, se
estendeu da abertura piriforme até a região da tuberosidade maxilar, em sentido an-
teroposterior e descendente (figura 7).
213

Figura 7 - linha de incisão

Fonte: os autores.

A osteotomia do septo nasal é realizada com um cinzel para septo ósseo


com guarda bilateral, em toda a sua extensão, no sentido anteroposterior. Em segui-
da, realiza-se a disjunção do processo pterigóideo do osso esfenoide do seu contato
com a tuberosidade da maxila e do osso palatino, com um cinzel curvo. Após a reali-
zação destas osteotomias, foi realizada a separação da maxila (figura 8)

Figura 8 - (1) osteotomia do septo nasal; (2) osteotomia terminada;

(3) separação da maxila

Fonte: os autores.

A goteira intermediária foi adaptada à mandíbula e, depois, à maxila, reali-


zando, assim, o bloqueio maxilomandibular. O conjunto foi levado à posição que fora
proposta pela cirurgia de modelo e traçado predictivo. A maxila foi fixada, utilizando-
se fixação interna rígida. Em seguida, após se confirmar a estabilidade da fixação,
foi realizada a plicatura da base alar e sutura do septo cartilaginoso (figura 9).
214

Figura 9 - (1) Adaptação da goteira e bloqueio; (2) fixação interna rígida;


(3) sutura com fio absorvível.

Fonte: os autores.

Imediatamente ao pós-operatório, a paciente foi medicada com antieméticos,


analgésicos e corticoides. Foi realizado o uso de compressas de gelo e descongesti-
onante nasal para ajudar a desobstruir a cavidade nasal de coágulos e secreções,
facilitando a respiração.

5.2 Tratamento ortodôntico final pós-cirúrgico

Com 15 dias de pós-operatório, foi realizada a primeira consulta em Orto-


dontia. Nesse momento, ocorreu a troca dos arcos maxilar e mandibular para arcos
sem seteiras. Foram tiradas, também, fotos extra e intraorais para acompanhamento
do caso (figura 10 e 11).

Na análise fotográfica intraoral, podemos observar fechamento da mordida


aberta, linha média desviada 1mm para esquerda e trespasse horizontal de 2mm. Na
vista lateral, observamos mordida em topo nos molares e relação molar classe I em
ambos os lados. Vemos também, no lado direito relação, canino em classe I e, no
lado esquerdo, relação canino em classe II (figura 10).

Figura 10 - sequência 2 (a, b e c) fotos intraorais pós-cirúrgicas.

Fonte: os autores.
215

Na análise extraoral, é possível observar: perfil levemente convexo, nariz


proporcional à face, ângulo nasolabial levemente aberto, ângulo cervical reto e men-
to marcado. Além disso, a paciente está com edema facial e parestesia transitória
(figura 11).

Figura 11 - fotos extraorais pós-cirúrgicas de 15 dias

Fonte: os autores.

Na análise cefalométrica pós-cirúrgica podemos observar: crescimento man-


dibular aumentado, incisivos superiores protruídos, incisivos inferiores protruídos e
proclinados, perfil convexo, crescimento vertical e terço inferior aumentado (figura
12).
216

Figura 12- Cefalometria pós-cirúrgica

Fonte: os autores.

Figura 13 - raio-x panorâmico pós-cirúrgico

Fonte: os autores.
217

Vamos seguir com o tratamento ortodôntico, a fim de corrigir a relação clas-


se II de canino no lado esquerdo, corrigir mordida em topo dos molares e pré-
molares, melhorar overbite e overjet e realizar encaminhamento para atendimento
com fonoaudiólogo.

A deficiência transversal e horizontal da maxila é identificada em parte dos


pacientes adultos que procuram atendimento ortodôntico. Para estes pacientes, a
abordagem com aparelhos intraorais para expansão palatina não é adequada,
pois são esqueleticamente maduros, não sendo possível a abertura da sutura
palatina mediana apenas com este tipo de aparelho. No caso clínico descrito, a os-
teotomia Le Fort I, utilizada para o avanço maxilar, mostrou-se eficaz na correção da
má oclusão apresentada pela paciente, além de ter propiciado a ela um ganho esté-
tico e funcional.

Algumas das alterações bucais relatadas por Mustafá et al. (2015), como
mordida aberta anterior, palato atrésico e mordida cruzada posterior, são alterações
que pudemos observar na paciente. Isso confirma a definição de que a paciente
possui a síndrome do respirador bucal. Carvalho (2017) afirma também que a mordi-
da aberta anterior é causada principalmente pela chupeta e por hábitos deletérios.

Estudos de Krakauer e Guilherme (2000) evidenciaram que as alterações


posturais ocorrem igualmente entre crianças respiradoras nasais e orais até os 8
anos de idade. Após esse período, o número de alterações é estatisticamente maior
em crianças respiradoras orais, as quais mantêm um alinhamento corporal desorga-
nizado. Essa desarmonia no eixo corporal se deve, principalmente, à influência da
projeção da cabeça.

É importante a percepção de que a posição da cabeça e do pescoço em re-


lação ao tronco tem efeito sobre o corpo todo. Para Barbiero, Vanderlei e Nascimen-
to (2002), a respiração bucal, em um primeiro momento, leva a uma anteriorização
progressiva da cabeça, promovendo a retificação da coluna cervical. Posteriormente,
por apresentarem alterações craniomandibulares e posturais, os respiradores orais
tendem a impulsionar a mandíbula para adiante proporcionando um aumento da lor-
dose cervical. Assim, quando a cabeça está projetada anteriormente, a musculatura
das escápulas e ombros também estará afetada — a primeira se enrolando sobre o
peito e a segunda se elevando e abduzindo, visto que as cadeias musculares unem
218

todas essas estruturas. Nota-se que a paciente apresenta projeção anterior da ca-
beça, o que justifica a necessidade de adaptar sua posição para que o ar chegue
mais rapidamente aos pulmões, diminuindo a resistência ao fluxo aéreo, bem como
relata Okuro (2011), em seu artigo.

Além disso, a paciente apresenta face alongada, olheiras, falta de selamento


labial e assimetria dos olhos, características relatadas por Quintão, Andrade e Lagôa
(2004).

Neste caso, a paciente usou o sistema Myobrace™ para adequação dos


músculos da face, antes e após a cirurgia — contrapondo-se ao tratamento fonoau-
diológico que Barbiero, Vanderlei e Nascimento (2002) relatam. Não foi realizado
tratamento fonoaudiológico, pois a fonoaudiologia não trata paciente com mordida
aberta, somente após a mordida estar corrigida, para haver, a partir disso, o correto
posicionamento da língua e o estímulo dos músculos. Assim, o sistema Myobrace ™
foi utilizado de forma adequada para o correto estímulo do sistema estomatognático
e adequado tratamento da paciente.

A paciente relatou melhora significativa, após o uso do aparelho miofuncio-


nal. Foi observado diminuição das dores articulares e de cabeça, além de melhora
no sono e diminuição do ronco. Além disso, o relato de recuperação sem dor foi as-
sociado ao uso do sistema, devido à adequada adaptação da musculatura facial.

Mesmo após o uso do sistema Myobrace™, consideramos necessário o tra-


tamento fonoaudiológico para estimular outros músculos faciais e também readequar
a fala da paciente. Além disso, o encaminhamento para um fisioterapeuta será reali-
zado.

Para concluir, devemos ter em mente que a síndrome do respirador bucal é


uma doença complexa, que necessita do envolvimento de diversos profissionais da
área da saúde. Não podemos ignorar a importância de cada um deles e devemos,
sim, nos atentar a buscar a saúde integral do paciente, considerando o atendimento
multiprofissional. Dentre esses profissionais, destacamos o fisioterapeuta, o nutricio-
nista, o cirurgião-dentista, o fonoaudiólogo e o psicólogo.

A Síndrome do Respirador Bucal (SRB) é uma doença que atinge o indiví-


duo em vários aspectos, tanto físicos, como fisiológicos e psicológicos, e quanto
219

mais precocemente diagnosticada, melhor o tratamento e prognóstico do caso.


Quando a síndrome é tardiamente diagnosticada, temos que intervir de forma mais
invasiva, com o tratamento cirúrgico. Visto isso, devemos estar atentos às caracte-
rísticas do respirador bucal, para realizar o correto diagnóstico — lembrando sempre
que, por ser uma síndrome complexa, o tratamento deve ser multidisciplinar, contan-
do com a ajuda de diversos profissionais, como psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudió-
logo e otorrinolaringologista.
220

10

ASPECTOS COMUNS DA ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL À


ODONTOLOGIA DO ESPORTE

EDUARDO GUARAGNA KAYSER


JOÂO BATISTA BURZLAFF

“O que é utilizado desenvolve-se O que não o é desgasta-se”


Hipócrates
221

1. RELAÇÕES ENTRE ODONTOLOGIA MIOFUNCIONAL E A


ODONTOLOGIA DO ESPORTE

Fazendo-se presente na atual conjuntura brasileira, o esporte se afirma co-


mo parte do cotidiano, impactando a sociedade nos meios sociais, econômicos e
políticos e imprimindo uma marca na própria identidade dos cidadãos. A valorização
da prática esportiva, mais do que uma tendência para o crescimento de uma melhor
disposição física e mental, define-se como uma atividade cultural, sendo um impor-
tantíssimo e abrangente campo para a atuação, intervenção e estudo profissional
nas mais variadas áreas científicas1.

Visando a integralidade da promoção da saúde ao atleta amador e profissio-


nal, as ciências do esporte evoluem na consolidação de evidências que embasem a
atuação de profissionais das mais variadas áreas2.

Reconhecida como especialidade no Brasil desde 2015, a Odontologia do


Esporte prima pela proteção de injúrias, tratamento, reabilitação e, sobretudo, pela
prevenção de patologias e más-formações de cada atleta, considerando as suas
particularidades fisiológicas e anatômicas e as peculiaridades das modalidades que
praticam, bem como suas respectivas regras3.

O apertamento dentário na ativação da musculatura facial, como mecanismo de co-contração, é


apontado como um mecanismo involuntário para auxiliar o aumento de força na contração concêntri-
ca de determinados grupos musculares. Foto: https://www.tagesspiegel.de/sport/erster-behinderter-
athlet-bei-der-wm-oscar-pistorius-zwei-prothesen-gegen-viele-fuesse/4481552.html

____________________
1
REIS, Arianne C., Fabiana R. Sousa-Mast, and Marcelo Carvalho Vieira. Public policies and sports
in marginalised communities: The case of Cidade de Deus, Rio de Janeiro, Bra-zil. World leisure jour-
nal 55.3 (2013): 229-251.
222

Neste cenário, assim como todas as demais ciências do esporte, que, da


mesma forma, têm a finalidade de potencializar o máximo desempenho atlético dos
esportistas, proporcionando ações que removam ou minimizem os prejuízos que
possam direta ou indiretamente comprometer o máximo rendimento, a Odontologia
do Esporte vai ao encontro dos preceitos da Odontologia Miofuncional, principalmen-
te no que concerne à integralidade dessa promoção de saúde através da multidisci-
plinaridade. Profissionais da Medicina, Fisiologia, Nutrição, Educação Física, Quiro-
praxia, Massoterapia, Psicologia e Fisioterapia (PIZZOLATO, 2004) são apenas al-
guns exemplos de profissionais que integram equipes de clubes esportivos de ponta
no intuito de maximizar o desempenho esportivo e a promoção de saúde através
dessa pluralidade profissional4.

Nas Olimpíadas de 1984, em Los Angeles, houve a primeira prova de maratona feminina olímpica,
quando a atleta e campeã suíça Gabriela Andersen fez história ao conseguir completar a prova num
completo estado de desidratação, prestes a colapsar, sendo lembrada como um exemplo de supera-
ção no esporte.
Foto: https://english.kyodonews.net/news/2018/07/263583a46e80-olympics-tokyo-2020-marathon-to-
be-held-early-morning-to-avoid-heat.html?phrase=piko&words=

____________________
1
REIS, Arianne C., Fabiana R. Sousa-Mast, and Marcelo Carvalho Vieira. Public policies and sports
in marginalised communities: The case of Cidade de Deus, Rio de Janeiro, Bra-zil. World leisure jour-
nal 55.3 (2013): 229-251.
2
NETO, Vicente Molina, et al. Reflexões sobre a produção do conhecimento em educação física e
ciências do esporte. Revista Brasileira de Ciências do Esporte 28.1 (2008).
3
CONSELHO Federal de Odontologia, CFO. Resolução n. 160/15, de 2 de outubro de 2015. Reco-
nhece a acupuntura, a homeopatia e a odontologia do esporte como especialidades odontológicas.
Diário Oficial da União: 362.
4
MARONI, Fernando Castro, Dilson Ribau Mendes, and Flávia da Cunha Bastos. Gestão do voleibol
no Brasil: o caso das equipes participantes da Superliga 2007-2008. Revista Brasi-leira de Educação
Física e Esporte 24.2 (2010): 239-248.
223

Como ciência também responsável pela prevenção, diagnóstico e tratamento


das doenças bucais, assim como no reconhecimento de manifestações buco-dentais
e de anexos que representem doenças ou alterações sistêmicas, a Odontologia é
hoje peça fundamental para o desenvolvimento da integralidade da promoção de
saúde aos esportistas (COSTA, 2009).

Nos últimos anos, tendo como impulso o reconhecimento como especialida-


de odontológica, a Odontologia do Esporte passa a ganhar cada vez mais espaço no
mercado e nas publicações científicas, estabelecendo-se na atuação clínica e na
pesquisa esportiva brasileira e não se restringindo como um ramo que se dedique
apenas à confecção, divulgação, instrução e estudo do uso de protetores bucais
como medida protetiva a traumas dento-faciais, mas também à profilaxia de toda
sorte de prejuízos do sistema estomatognático e ao tratamento de manifestações
patológicas e desarmonias que possam direta ou indiretamente, comprometer a sa-
úde e o máximo desempenho do atleta3.

Em esportes como o levantamento de peso, discute-se sobre hipóteses de eventuais benefícios e


prejuízos que o apertamento dentário e a presença de más oclusões podem acarretar para o desem-
penho dos atletas.
Foto: https://extra.globo.com/esporte/londres-2012/londres-2012-atletas-fazem-caras-bocas-nas-
competicoes-veja-5627719.html

O alto rendimento físico exigido do esportista profissional demanda um cui-


dado minucioso em relação a sua saúde geral e bucal e, no que concerne não so-
mente aos aspectos infecto-inflamatórios e posturais, mas também a um cuidado

____________________
3
CONSELHO Federal de Odontologia, CFO. Resolução n. 160/15, de 2 de outubro de 2015. Reco-
nhece a acupuntura, a homeopatia e a odontologia do esporte como especialidades odontológicas.
Diário Oficial da União: 362.
224

para o mais adequado status anatômico e fisiológico. Sendo o cirurgião-dentista o


profissional capaz de oferecer a manutenção desse almejado objetivo, atuando na
prevenção e na proteção, tratando e reabilitando as patologias e suas alterações
consequentes manifestadas no sistema estomatognático, é de fundamental impor-
tância a sua atuação dentro da equipe multidisciplinar (SOUZA et al., 2011).

2. O enfoque nas categorias de base

Dentre os pilares nos quais se sustentam a Odontologia do Esporte, talvez o


que mais esteja intrinsecamente ligado à ciência da Odontologia Miofuncional seja a
sua atuação no público jovem, com ações preventivas e interceptativas.

O profissionalismo cada vez mais severo observado nas competições espor-


tivas, onde um número seleto de atletas de ponta é mantido para ser lapidado, de-
pois de se dedicarem arduamente durante anos de suas vidas para conseguirem
completar uma prova em poucos milésimos de segundos à frente dos concorrentes,
pularem ou chegarem a poucos centímetros mais distantes que seus adversários.
Esse enrijecimento desde cedo não aborda apenas o aspecto de formação cidadã e
social que o esporte promove, mas também, dentro das categorias de base de clu-
bes de ponta, observa-se a filtragem dos jovens mais capacitados e promissores que
possam desenvolver um grande potencial de crescimento dentro dos respectivos
esportes. Essa ‗seleção natural‘ observada nas categorias de base aborda não ape-
nas aspectos técnicos, como também aspectos fenotípicos e que levam em conta a
condição de saúde dos jovens atletas5,6.

A importância em preencher o vácuo da ausência do cirurgião-dentista nas


instituições esportivas, deste modo, não tem apenas o fundamental princípio da
promoção de saúde aos esportistas de forma integral, mas também no que concerne
ao aspecto competitivo da formação nas categorias de base, proporcionar um ade-
quado status anátomo-fisiológico abordado pela Odontologia Miofuncional e pela
Odontologia do Esporte, nos aspectos que envolvem desde a respiração até o

____________________
5
ROSITO, Lucas Elias. Níveis de ansiedade traço-estado em jogadores de futebol das catego-rias de
base de clubes profissionais. (2008).
6
COSTA, Israel Teoldo da, Dietmar Martin Samulski, and Varley Teoldo da Costa. Análise do perfil de
liderança dos treinadores das categorias de base do futebol brasileiro. Revista Bra-sileira de Educação
Física e Esporte 23.3 (2009): 185-194.

____________________
225

adequado e harmonioso funcionamento fisiológico muscular. Aproveitando a inser-


ção das instituições esportivas, que agrupam uma vasta quantidade de atletas infan-
tis e adolescentes das mais variadas camadas da sociedade, não há neste cenário
apenas a oportunidade de melhoria nas condições epidemiológicas das patologias e
suas consequências abordadas pela ciência odontológica, mas o próprio aumento
do espectro populacional de jovens integralmente saudáveis e aptos a desenvolve-
rem carreiras esportivas de alto rendimento físico. Urge a tomada de espaços de
profissionais competentes da Odontologia neste vasto campo pouco explorado.

3. Respiração e a adequada via nasal habitual

Como já vastamente abordado nos capítulos anteriores deste livro, a respi-


ração é um mecanismo fisiológico fundamental para o estado de sobrevivência do
indivíduo. Permite a ocorrência de trocas gasosas entre o organismo e o ambiente,
em um processo em que as células se suprem do aporte de oxigênio e da elimina-
ção de gás carbônico, indispensáveis à produção da energia vital, e mantendo o pH
sanguíneo em níveis adequados (ABREU, 2003).

Outros fundamentais aspectos também associados à função respiratória: a


regulação do sistema circulatório ao influenciar os ritmos cardíacos e o fluxo sanguí-
neo no corpo; a influência sobre o sistema linfático, contribuindo para a drenagem de
toxinas por meio dos movimentos da respiração; a regulação dos estados psicológi-
cos; a participação dos músculos respiratórios no controle postural e motor; e a pro-
moção da sincronização dos sistemas oscilatórios do corpo com os ritmos respirató-
rios, otimizando as funções de todos os sistemas7.

Os sistemas oscilatórios são aqueles que possuem ritmos sistemáticos em


variáveis fisiológicas (COURTNEY, 2009). As oscilações da respiração interagem
com as oscilações de outros sistemas fisiológicos, havendo um alinhamento harmô-
nico entre esses sistemas e uma otimização de suas funções. Citadas na literatura,
interações das oscilações respiratórias já foram constatadas com oscilações do sis-
tema cardiovascular (frequência cardíaca e pressão sanguínea), do sistema linfático

____________________
7
CRUZ, Marina Zuanazzi, and Alfredo Pereira Jr. A Respiração como Ferramenta para a Au-
torregulação Psicofisiológica em Crianças: uma introdução à prática da meditação.
226

(GASHEV, 2002), do sistema digestivo (BHARUCHA et al., 1997; FORD; CAMILLE-


RI; HANSON, 1995), de ondas cerebrais e, provavelmente, de flutuações rítmicas
que ocorrem no metabolismo celular (VERN et al., 1988)7.

A importância da adequada função respiratória, também já abordada nos


capítulos anteriores deste livro, não apenas abrange os aspectos fisiológicos das
trocas gasosas e da liberação de substâncias — como o vasodilatador óxido nítrico8
—, mas também é fundamental no desenvolvimento do aparato anatômico facial
(sobretudo das vias aéreas superiores) e de aspectos posturais do indivíduo. Estri-
tamente ligado aos órgãos do trato respiratório, o nariz é a porta de entrada natural e
fisiológica do ar no corpo humano. Sua função primordial é a preparação do ar, para
o seu melhor aproveitamento nos pulmões, ocorrendo por meio de um sistema de
resistência nasal, devido a sua anatomia característica, e pelo aumento e diminuição
dos cornetos revestidos por mucosa abundantemente vascularizada (ABREU, 2003).
Nesse preparo do ar inspirado, ocorre a filtragem, o aquecimento e a umidificação do
mesmo, funcionando também, através do muco nasal, como mecanismo de proteção
contra agentes agressores das cavidades paranasais, auriculares e das vias aéreas
inferiores (ABREU, 2003).

A respiração nasal, além do seu papel fisiológico em relação às trocas gaso-


sas — permitindo a olfação, condicionando o direcionamento e filtragem do ar —,
auxilia na fala e tem extrema importância no adequado crescimento e desenvolvi-
mento craniofacial (MONTE, 2004). Segundo Felcaret et al. (2010), 80% das pesso-
as saudáveis respiram exclusivamente pelo nariz num estado de repouso.

Estudos relatam que o treinamento e o estímulo de exercícios que instiguem


o hábito da respiração nasal e a modulação do controle respiratório levam à autorre-
gulação cardiorrespiratória e a uma diminuição da variabilidade da frequência cardí-
aca, fundamentais na resposta do Sistema Nervoso Autônomo (SNA). Responsável
pelas funções fisiológicas autônomas, como o funcionamento dos sistemas circulató-
rio e digestório, o SNA busca gerar respostas fisiológicas apropriadas frente às mu-
danças ambientais internas e externas, a fim de sempre manter a homeostase, a

____________________
8
VENTO, Daniella Alves. Desenvolvimento de um aparato para a coleta do condensado do exalado
pulmonar visando a análise do óxido nítrico em indivíduos hígidos. Diss. Universida-de de São Paulo.
227

estabilidade do funcionamento do organismo. O SNA, por meio dos ramos paras-


simpático, associado a funções de inibição e relaxamento, e simpático, associado a
funções de estimulação e mobilização, busca de forma adaptativa essas alterações
fisiológicas. Em um estado de tranquilidade, o fluxo respiratório nasal sinaliza o fun-
cionamento da via parassimpática, enquanto o estado de estresse e fuga ativa a via
simpática9.

Nesse aspecto, a respiração pelo nariz sinaliza ao cérebro que o corpo está
a salvo e as funções fisiológicas de repouso, como a digestiva, mantêm o seu funci-
onamento em maior grau, com batimentos cardíacos mais lentos9.

4. Aptidão e metabolismo aeróbico e anaeróbico

Ao tratarmos da potencialização para um máximo desempenho que se espe-


ra obter de atletas de alto rendimento, é importante apontar alguns métodos de tes-
tes físicos que exemplificam a observação desses parâmetros. Inicialmente, é perti-
nente mencionar alguns dos sistemas de produção energética na atividade física.

O Sistema Anaeróbio Alático, por exemplo, diz respeito aos exercícios de al-
ta intensidade e curta duração, contemplando força, potência e velocidade. No as-
pecto bioenergético, o metabolismo anaeróbico caracteriza-se por um sistema que
gera energia com maior velocidade e que suporta pouco tempo como sistema ener-
gético prioritário. Testes como os de saltos verticais e de mensuração de velocidade
em sprints são frequentes para avaliar a aptidão anaeróbica de atletas 10.

Já o Sistema Aeróbico, de forma sucinta, produz energia pela queima de


substratos energéticos com o uso de oxigênio, finalizando o processo pela formação
de gás carbônico e água — dependendo, desta forma, da eficiência do sistema car-
diorrespiratório — e sustentando atividades de intensidade moderada e de longas
durações. Avaliações de aptidão aeróbia de um atleta são comumente observadas
pela aferição do volume máximo de oxigênio (VO2max), do limiar anaeróbio (LAn),
entre outras. Exercícios aeróbios têm natureza contínua e rítmica, usando grandes

____________________
9
MELLO, Marco Túlio de, et al. O exercício físico e os aspectos psicobiológicos. Revista Bra-sileira
de Medicina do Esporte 11.3 (2005): 203-207.
10
ELENO, Thaís G., José A. Barela, and Eduardo Kokubun. Tipos de esforço e qualidades físi-cas do
handebol. Revista Brasileira de Ciências do Esporte 24.1 (2002).
228

grupos musculares, e exemplos disso são: corrida, ciclismo, natação, caminhada e


dança11.

As qualidades físicas de cada atleta, assim como suas características fisio-


lógicas e anatômicas e suas resistências aeróbias e anaeróbias, associadas aos ob-
jetivos específicos do esporte, fatores ambientais e culturais, formam um complexo
compêndio de variáveis que, mesmo isoladas com fins científicos para observação e
experimentação, dificilmente podem levar a conclusões por si só, sem avaliar o as-
pecto integral10,11.

5. Ponderações sobre a srb em atletas de alto rendimento

Como já abordado sobre a finalidade de promover a saúde de forma integral


às categorias de base, ressalta-se novamente a importância da prevenção do de-
senvolvimento das alterações anatômicas, fisiológicas e posturais que se manifes-
tam em indivíduos acometidos pela Síndrome do Respirador Bucal (SRB). Também
já amplamente descrito em capítulos anteriores deste livro, tais prejuízos podem ser
observados em maior ou menor intensidade, de acordo com vários aspectos que
variam desde a severidade da obstrução nasal, passando pela idade em que a cri-
ança desenvolve a respiração bucal como hábito e o tempo em que ela assume a
via bucal como padrão respiratório12.

Deve-se incisivamente afirmar que a via de respiração nasal é a forma habi-


tual correta para o adequado e completo funcionamento respiratório em repouso,
assim como para o adequado desenvolvimento anatômico e funcionamento fisiológi-
co do paciente. Deve-se chamar atenção para o fato de que a via de respiração na-
sal, na realização de uma atividade de esforço atlético, será progressivamente sendo
substituída pela via naso-bucal, podendo também ser possível a sua substituição por
uma completa via bucal, em condições de grande aporte energético muscular em um
exercício de alta intensidade física. Cabe ressaltar que, mesmo temporariamente

____________________
10
ELENO, Thaís G., José A. Barela, and Eduardo Kokubun. Tipos de esforço e qualidades físi-cas do
handebol. Revista Brasileira de Ciências do Esporte 24.1 (2002).
11
BALIKIAN, Pedro, et al. Consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio de jogadores de fu-tebol:
comparação entre as diferentes posições. Revista Brasileira de Medicina do Espor-te 8.2 (2002): 32-
36.
12
OKURO, Renata Tiemi, et al. Mouth breathing and forward head posture: effects on respirato-ry
biomechanics and exercise capacity in children. Jornal Brasileiro de Pneumologia 37.4 (2011).
229

exercendo uma via respiratória naso-bucal ou ainda exclusivamente bucal, o atleta


apresenta normais condições das vias aéreas nasais, assim como o aspecto anatô-
mico e postural adequado — o que não é observado no atleta com a Síndrome do
Respirador Bucal, onde a via bucal de respiração não somente é utilizada para o
maior aporte à capacidade do volume máximo de oxigênio na prática esportiva, mas
como hábito rotineiro, mesmo em situações de repouso e relaxamento 13,14.

No que concerne à postura corporal, ela pode ser definida como a posição
que o corpo adota no espaço e a relação direta de suas partes com a linha do centro
de gravidade (1). A postura correta e o alinhamento esquelético ideal são aqueles
em que uma quantidade mínima de estresse e um mínimo esforço conduzem à efici-
ência máxima do corpo (9). A avaliação postural é uma importante ferramenta para
que possamos determinar os desequilíbrios e adequar a melhor postura a cada indi-
víduo, o que é especificamente prejudicado no paciente detentor da Síndrome do
Respirador Bucal15.

Foto: https://watersportsadvice.com/how-to-breathe-while-swimming/

Cada esporte apresenta técnicas específicas nos mais variados aspectos.


Assim é a respiração do nadador profissional, vital para a manutenção do ritmo e do
desempenho. A expiração é prolongada e ativa, sendo usadas as vias nasais, bucal

____________________
13
SILVESTRIN Júnior, Adriano. A técnica de corrida e sua influência no desempenho dos cade-tes do
curso de cavalaria da academia militar das agulhas negras na pratica desta atividade grass na pr.
(2018).
14
GUGLIELMO, Luiz Guilherme Antonacci, Camila Coelho Greco, and Benedito Sérgio Denadai. Re-
lação da potência aeróbica máxima e da força muscular com a economia de corrida em atletas de
endurance. Revista Brasileira de Medicina do Esporte 11.1 (2005): 53-56.
15
BRICOT, B. Posturologia Clínica. 1º ed. São Paulo: Cies Brasil, 2010
230

ou ambas, de forma concomitante. A inspiração é curta e reflexa, realizada pela via


bucal antes da imersão na água16,17.

Powers et al. (1989) levantaram evidências sugerindo que o exercício inten-


so pode reduzir a percentagem de O2 ligado à hemoglobina (SaO2%) para mais ou
igual a 5%, em valores abaixo de repouso em alguns atletas altamente treinados à
resistência. Foi testada a hipótese de que as limitações de trocas gasosas podem
restringir o VO2 máximo em atletas altamente treinados que apresentam hipoxemia
induzida pelo exercício. Foi observado que a média e o desvio padrão do VO 2 máxi-
mo estimado dos grupos estudados apresentaram pequena diferença, tendo os res-
piradores nasais atingido uma média maior que as dos respiradores bucais, cujo va-
lor estatístico é de 0,08, não considerado significativo no teste t de Student realiza-
do, o qual a significância é de p < 0,05.

Porém, segundo o autor, essa diferença deve ser levada em consideração


quando se fala em alta performance (ABREU et al., 2006). O autor relata estudos
nos quais a incapacidade de realizar a respiração pela via nasal diminui em até 30%
a performance e que também há prejuízo em pacientes que manifestam a Síndrome
do Respirador Bucal, alegando o resultado por não terem promovido a mais ade-
quada respiração, não apresentando um sono reparador e devido às alterações pos-
turais. Porém, ao apontar a presença de uma diferença encontrada, mesmo sendo
estatisticamente não significativa, a hipótese do autor é de que ela deve ser levada
em consideração em situações de alto rendimento atlético.

6. Considerações finais

O entendimento necessário dos mecanismos biomecânicos e fisiológicos,


assim como os aspectos da prática esportiva que podem influenciar na saúde bucal
do paciente atleta — da mesma maneira como, reciprocamente, as doenças da ca-
vidade oral também podem interferir nessas atividades físicas realizadas —, as limi-
tações e especificidades individuais e as regras esportivas, além de todo o processo

____________________
16
BRASILONE NJ. Natação: a didática da aprendizagem. Rio de Janeiro: Científica; 1995.
17
MELISCKI, Gustavo Antonio, Luciana Zaranza Monteiro, and Carlos Alberto Giglio. Avaliação pos-
tural de nadadores e sua relação com o tipo de respiração. Fisioterapia em Movimen-to 24.4 (2011):
721-728.
231

logístico de condutas e atendimentos realizados dentro das instituições esportivas,


são aspectos que sempre devem ser levados em conta nesse tipo de atendimento. É
precisamente por conta disto que o enfoque da Odontologia Miofuncional é funda-
mental ao profissional atuante no âmbito do esporte e vice-versa, com o intuito não
apenas de promover o adequado desenvolvimento das funções compreendidas pelo
sistema estomatognático, mas também pela definição de potencializar construtiva-
mente os aspectos anatomofisiológicos, que transcendem a própria área de atuação
do cirurgião-dentista.

É atribuída ao ‗pai da medicina‘ Hipócrates a seguinte frase: ―O que é utiliza-


do, desenvolve-se; o que não o é, desgasta-se. Se houver alguma deficiência de
alimento e exercício, o corpo adoecerá‖. O simbolismo desse pensamento pode ser
atribuído não apenas, por exemplo, ao estilo de vida sedentário — que se manifesta
como um prevalente problema de saúde pública, apontado como fator de risco para
obesidade, maior incidência de queda e debilidade física em idosos, dislipidemia,
depressão, demência, ansiedade, alterações do humor, entre outros —, mas tam-
bém pode-se fazer analogia ao ineficaz desenvolvimento das estruturas faciais, de-
vido a não adequada função muscular e respiratória. É de particular especificidade
do profissional da Odontologia se ater aos aspectos mencionados neste livro, e é
desafiadora a missão aos profissionais da Odontologia do Esporte e da Odontologia
Miofuncional de propagarem tais conhecimentos e noções a esportistas amadores,
atletas de alto rendimento, colegas profissionais, colegas de outras áreas da saúde,
pacientes de todas as idades, entre outros. Há um caminho a ser traçado e espera-
se que essas linhas possam servir de auxílio quanto a isto.
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +Dr + + Batista
João + + Burzlaff
+ + +- + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +Professor
+ + + + + + + + de+
do Departamento + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +Cirurgia
+ + e+Ortopedia
+ + +da+ + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +Faculdade
+ + + de+ Odontologia
+ + + +da + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +Universidade
+ + + +Federal
+ + do+ Rio+ + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +Grande
+ + do
+ Sul,
+ Mestre
+ + e+Doutor
+ + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +em+ patologia
+ + +Bucal,
+ +Diretor
+ + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +cientifico
+ + + + + Dental
da FATEC + + CEEO,
+ + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +presidente
+ + + da + ABORS
+ + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Você também pode gostar