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1014N1o3-.3255, 52006
VoISl.SN A face em mudança da reabilitação neurológica 147
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, nº 2 (2006), 147-156 ©
Revista Brasileira de Fisioterapia

A FACE EM MUDANÇA DA REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA

CARR JH, SHEPHERD RB

Escola de Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Sydney, Lidcombe, Austrália

Correspondência para: Janet H Carr, Escola de Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, University of Sydney, East St.,
Lidcombe NSW 2141, Austrália, e-mail: J.Carr@fhs.usyd.edu.au

Recebido: 02/07/2006 - Aceito: 15/02/2006

RESUMO
Contexto: A reabilitação neurológica e a contribuição da fisioterapia mudaram consideravelmente nas últimas décadas, à medida que os desenvolvimentos científicos e tecnológicos permitiram uma maior compreensão da reorganização do cérebro e dos mecanismos de

controle motor, desempenho motor, deficiências e adaptações. Objetivo: este artigo apresenta uma perspectiva histórica que cobre o último meio século. Discussão: A pesquisa científica atual e a subsequente reavaliação dos efeitos funcionais das deficiências após uma lesão

do neurônio motor superior estão levando a uma mudança no foco nas intervenções clínicas, com ênfase na otimização do desempenho motor por meio de exercícios e treinamento orientado para a tarefa, força e condicionamento físico Treinamento. As descobertas em

modelos animais e humanos sugerem que, para que a reabilitação seja eficaz na otimização da reorganização neural e da recuperação funcional, é necessário dar maior ênfase ao treinamento de tarefas desafiadoras, envolventes e significativas, para promover o aprendizado.

As questões da intensidade do treinamento da tarefa e extensão do estresse cardiovascular durante a atividade física também são discutidas. Embora haja muito com que ficar entusiasmado com as descobertas da pesquisa clínica, a prática clínica em neurorreabilitação

continua a variar amplamente e depende muito da abordagem preferida do terapeuta individual e do domínio contínuo dos métodos terapêuticos desenvolvidos há meio século. Os fisioterapeutas precisam assumir a responsabilidade de usar métodos de intervenção

baseados em evidências, ou pelo menos cientificamente aceitáveis, e medições objetivas de resultados. maior ênfase deve ser colocada no treinamento de tarefas desafiadoras, envolventes e significativas, para promover a aprendizagem. As questões da intensidade do

treinamento da tarefa e extensão do estresse cardiovascular durante a atividade física também são discutidas. Embora haja muito com que ficar entusiasmado com as descobertas da pesquisa clínica, a prática clínica em neurorreabilitação continua a variar amplamente e

depende muito da abordagem preferida do terapeuta individual e do domínio contínuo dos métodos terapêuticos desenvolvidos há meio século. Os fisioterapeutas precisam assumir a responsabilidade de usar métodos de intervenção baseados em evidências, ou pelo menos

cientificamente aceitáveis, e medições objetivas de resultados. maior ênfase deve ser colocada no treinamento de tarefas desafiadoras, envolventes e significativas, para promover a aprendizagem. As questões da intensidade do treinamento da tarefa e extensão do estresse

cardiovascular durante a atividade física também são discutidas. Embora haja muito com que ficar entusiasmado com as descobertas da pesquisa clínica, a prática clínica em neurorreabilitação continua a variar amplamente e depende muito da abordagem preferida do

terapeuta individual e do domínio contínuo dos métodos terapêuticos desenvolvidos há meio século. Os fisioterapeutas precisam assumir a responsabilidade de usar métodos de intervenção baseados em evidências, ou pelo menos cientificamente aceitáveis, e medições

objetivas de resultados. As questões da intensidade do treinamento da tarefa e extensão do estresse cardiovascular durante a atividade física também são discutidas. Embora haja muito com que ficar entusiasmado com as descobertas da pesquisa clínica, a prática clínica em

neurorreabilitação continua a variar amplamente e depende muito da abordagem preferida do terapeuta individual e do domínio contínuo dos métodos terapêuticos desenvolvidos há meio século. Os fisioterapeutas precisam assumir a responsabilidade de usar métodos de intervenção baseado

Palavras-chave: neurorreabilitação, recuperação funcional, exercício orientado para a tarefa, treinamento.

RETOMAR

Mudando a Face da Reabilitação Neurológica

Introdução: A reabilitação neurológica e a contribuição da fisioterapia mudaram consideravelmente nas últimas décadas, uma vez
que o desenvolvimento científico e tecnológico, uma maior compreensão dos mecanismos de reorganização cerebral e dos
mecanismos controlados e desempenho motores, em suas dificuldades e adaptações. Objetivo: Este artigo apresenta uma
perspectiva histórica da segunda metade do século passado. Discussão: Pesquisas científicas atuais ea subseqüente reavaliação
do efeito funcional dos problemas que aparecem pela lesão do neurônio motor superior estão levando à mudança de foco das
técnicas, com impacto na otimização motora através de exercícios de tarefas orientadas, de ganho de força e de treino de
desempenho físico. Achados em modelos animais e humanos aperfeiçoados, para que a reabilitação seja eficiente em otimizar a
reorganização neural e a recuperação funcional, uma ênfase maior deve ser introduzida em tarefas úteis que sejam desafios
interessantes com um treino que promove o aprendizado. As questões da intensidade do treino de tarefas e da extensão do
estresse cardiovascular durante a atividade física também são discutidos. Embora exista muito que se aprender em achados de
pesquisa clínica, uma prática clínica da reabilitação contínua ser altamente variada, amplamente do método preferido pelo
terapeuta individual, e com predomínio dos métodos terapêuticos desenvolvidos meio século atrás. Fisioterapeutas exige a
responsabilidade do uso de técnica baseada em evidências, ou pelo menos usar métodos de intervenção e medidas objetivas de
resultados que sejam cientificamente aceitáveis.

Palavras-chavereabilitação neurológica, recuperação funcional, exercícios de tarefas orientadas, treinamento.

148 Carr JH, Shepherd RB Rev. bras. fisioter.

INTRODUÇÃO espasticidade e, portanto, deve ser evitado. Curiosamente, essas

abordagens deram pouca atenção aos desenvolvimentos na
Perspectivas Históricas neurociência, incluindo aqueles relacionados à natureza dependente
Compreender a história da prática fisioterapêutica nos
do contexto do movimento.5.
permite refletir sobre a mudança e o desenvolvimento da prática
clínica e nos sentir mais confortáveis com a noção de que a
Desenvolvimentos na década de 1980
prática clínica deve responder e se adaptar à medida que novos
As abordagens terapêuticas acima, particularmente aquelas de
conhecimentos científicos surgem. A história da fisioterapia
Bobath e Knott e Voss, dominaram a segunda metade do 20º século e
neurológica exemplifica o processo de mudança. Praticantes no
ainda são amplamente utilizados. No entanto, durante esse período,
início da década de 20º século utilizou formas de exercícios
houve desenvolvimentos mais recentes, à medida que fisioterapeutas
corretivos e reeducação muscular, esta última envolvendo
e outras pessoas que tinham acesso à literatura científica buscavam
exercícios direcionados aos músculos individuais, levando-se em
maneiras de transferir novos achados científicos para a prática clínica.
consideração os papéis dos músculos sinérgicos. O conhecimento
Esses desenvolvimentos aproveitaram o trabalho experimental que
que os médicos aplicaram em sua prática refletiu um foco inicial
focou em como os humanos adquirem habilidades de movimento ou
na anatomia estrutural e nos princípios do exercício como
aprendizagem motora6,7, na biologia muscular e adaptabilidade
entendidos na época. Muitos dos que receberam fisioterapia eram
muscular8,9e na psicologia10. Esses desenvolvimentos refletiram, em
indivíduos com fraqueza muscular e paralisia causada pela
grande medida, a oportunidade crescente para fisioterapeutas se
poliomielite. Essa ênfase mudaria à medida que o número de
matricularem em cursos de pós-graduação, desenvolvendo assim
pessoas que contraíam poliomielite diminuía gradualmente com
habilidades de pesquisa e se engajando em estudos intensivos de
novas terapias preventivas e, após a segunda guerra mundial, um
áreas científicas específicas. Não surpreendentemente, eles viram as
influxo de jovens adultos com lesão cerebral aguda ajudou a
implicações clínicas.
impulsionar o desenvolvimento de novas terapias.
As primeiras tentativas de desenvolver métodos de terapia para melhorar o movimento funcional foram

amplamente indutivas (em busca de uma explicação teórica para os eventos observados), e isso pode ter sido em
Origens das abordagens de neurofacilitação parte devido à falta de um corpo científico relevante de conhecimento sobre o movimento humano a partir do qual as
Na década de 1950, uma grande mudança conceitual na
implicações clínicas poderiam ser derivado mais dedutivamente. Nas últimas décadas, no entanto, os
fisioterapia neurológica ficou evidente à medida que as abordagens
desenvolvimentos tecnológicos, juntamente com as mudanças na conceituação de como o sistema nervoso humano
neurofisiológicas ou de neurofacilitação foram desenvolvidas. O foco
pode funcionar para produzir movimentos qualificados, têm produzido um volume crescente de pesquisas
mudou dos músculos para os elementos não musculares. Os métodos
relacionadas ao movimento, nos campos da biomecânica e da neurociência em particular. , que tem relevância óbvia
eram dirigidos principalmente ao sistema nervoso, com movimento
para a prática clínica. Paradigmas experimentais mudaram de uma abordagem reducionista, em que o foco era, por
facilitado pela estimulação do sistema nervoso. As principais
exemplo, nos mecanismos de reflexo de estiramento usando modelos animais, a uma exploração dos mecanismos de
influências foram o trabalho dos Bobaths1,2, em Bobath Therapy ou
controle do movimento em humanos, tanto do ponto de vista do desempenho quanto dos mecanismos fisiológicos.
Neurodesevelopmental Therapy (NDT), e de Kabat, Knott e Voss3, cujos
Os avanços tecnológicos em análise de movimento e eletromiografia (EMG) têm possibilitado estudos de ações como
métodos de facilitação de movimento foram denominados Facilitação
caminhar, levantar e estender a mão para pegar um objeto que demonstram a cinemática e a cinética de cada ação,
Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). Outros terapeutas também
incluindo os ajustes posturais específicos. Novos métodos de imagem cerebral estão permitindo um exame das
desenvolveram suas ideias de terapia nessa época, incluindo Rood,
mudanças organizacionais que ocorrem dentro do próprio cérebro e das experiências que podem conduzi-las,
Ayres e Brunnstrom.
particularmente os efeitos dos padrões de uso e aprendizagem. Os avanços tecnológicos em análise de movimento e
Essas abordagens de terapia são frequentemente chamadas de
eletromiografia (EMG) têm possibilitado estudos de ações como caminhar, levantar e estender a mão para pegar um
homônimas, já que foram nomeadas em homenagem a seus criadores
objeto que demonstram a cinemática e a cinética de cada ação, incluindo os ajustes posturais específicos. Novos
4 . Embora os criadores tivessem abordagens diferentes e às vezes
métodos de imagem cerebral estão permitindo um exame das mudanças organizacionais que ocorrem dentro do
conflitantes, seus métodos refletiam suas interpretações dos primeiros
próprio cérebro e das experiências que podem conduzi-las, particularmente os efeitos dos padrões de uso e
escritos neurofisiológicos com paradigmas experimentais, incluindo
aprendizagem. Os avanços tecnológicos em análise de movimento e eletromiografia (EMG) têm possibilitado estudos
mecanismos de estímulo-resposta, muitos deles baseados em modelos
de ações como caminhar, levantar e estender a mão para pegar um objeto que demonstram a cinemática e a cinética
animais. Os métodos terapêuticos se concentraram em facilitar o
de cada ação, incluindo os ajustes posturais específicos. Novos métodos de imagem cerebral estão permitindo um
movimento por estimulação aferente, especificamente de
exame das mudanças organizacionais que ocorrem dentro do próprio cérebro e das experiências que podem conduzi-
proprioceptores musculares e articulares e receptores táteis. Seus
las, particularmente os efeitos dos padrões de uso e aprendizagem.
métodos eram baseados em ideias dos efeitos restauradores de
estimular padrões de movimento de desenvolvimento e enfatizavam a
estabilidade postural e os padrões de movimento normais. Os Bobaths
O aumento de resultados de pesquisas clinicamente relevantes
defendiam que a normalização do tônus muscular por métodos de
relacionadas ao movimento, portanto, possibilitou o desenvolvimento
inibição da espasticidade (tônus postural anormal) deveria ocorrer
da reabilitação neurológica por um processo mais dedutivo. As
antes que um movimento normal pudesse ser facilitado. Eles
implicações clínicas foram derivadas de uma base científica teórica e
sustentavam que os movimentos que exigem esforço aumentariam
novos métodos clínicos foram desenvolvidos e testados. Por exemplo,
para a ação sentar-para-ficar, agora há
Vol. 10 No. 2, 2006 A face em mudança da reabilitação neurológica
um modelo biomecânico racional que forma a base para
diretrizes padronizadas para o treinamento desta ação11-14. Este
modelo também forneceu métodos para medir o desempenho
e um maior foco na pesquisa clínica está nos permitindo testar
a eficácia das intervenções.
Hibridização
No entanto, o processo de mudança pode ser difícil tanto para o
professor quanto para o profissional e existe a tentação de combinar
métodos mais novos com métodos mais antigos que ainda estão em
uso. Isso pode ocorrer mesmo quando não há evidências de que os
métodos mais antigos sejam eficazes. Na história do esforço científico,
sempre houve tentativas (geralmente malsucedidas) de integrar novos
métodos com os antigos em tempos de grandes mudanças15. Essa
mistura é chamada de hibridização.
O movimento em direção à hibridização pode ser atraente, e
"o caso de reconciliação de paradigmas concorrentes é
superficialmente atraente"15. A hibridização pode parecer atraente
para um fisioterapeuta quando há relutância em abandonar os
métodos terapêuticos familiares e seguir em frente. No entanto,
paradigmas concorrentes têm diferenças filosóficas e conceituais15,
visto que se baseiam em diferentes informações sobre, por
exemplo, como o sistema está organizado ou a natureza das
deficiências após uma lesão.
Preenchendo a lacuna entre a ciência
E PRÁTICA CLÍNICA
Reavaliando os efeitos funcionais das deficiências
A necessidade de prática para seguir em frente respondendo
a novos conhecimentos é bem ilustrada pelo exame de pesquisas
realizadas nos últimos anos que estão mudando a maneira como
vemos as deficiências após uma lesão do sistema neurônio motor
superior. Uma reavaliação das contribuições relativas da fraqueza
muscular e mudanças adaptativas nos músculos, como aumento
da rigidez e espasticidade, está levando a mudanças significativas
na prática clínica. A visão de que a espasticidade é o principal
prejuízo subjacente à disfunção do movimento levou ao
desenvolvimento de métodos baseados na premissa de que a
espasticidade deveria ser diminuída ou inibida a fim de facilitar um
movimento mais normal1,2. Essa visão foi muito influente nas
últimas décadas. A fraqueza muscular não foi o foco principal da
fisioterapia até recentemente, uma vez que a espasticidade era
considerada a causa da fraqueza e incapacidade. Congruente com
essa visão, os terapeutas têm evitado exercícios que exigem
esforço (como no treinamento de força), uma vez que se supõe
que esse esforço aumenta a espasticidade.
Resultados de pesquisas contemporâneas que apóiam a
visão de que as principais deficiências que interferem no
desempenho funcional após lesões do neurônio motor superior
são paralisia, fraqueza (geração de força muscular ausente ou
reduzida) e perda de destreza (controle motor desordenado)16
são de grande importância no planejamento de intervenções. O mesmo acontece
com o nosso crescente entendimento de que as adaptações dos tecidos moles
149
ocorrendo em resposta à fraqueza muscular e à inatividade e
desuso pós-lesão pode ter um impacto negativo no potencial de
recuperação da função. As adaptações dos tecidos moles incluem
o aumento da rigidez muscular (a rigidez é uma resposta mecânica
à carga em um músculo que não se contrai) e a reorganização
estrutural e funcional do músculo e do tecido conjuntivo17,18.
A fraqueza muscular surge de duas fontes, principalmente da
própria lesão como resultado de uma diminuição nas entradas
descendentes convergindo na população final de neurônios motores e
uma redução resultante no número de unidades motoras disponíveis
para recrutamento19. Além disso, a lesão neural pode resultar em uma
diminuição da taxa de disparo das unidades motoras e sincronização
da unidade motora prejudicada20. Esses fatores causam
desorganização da produção motora voluntária no nível segmentar e
podem estar subjacentes aos problemas de controle motor exibidos
pelos pacientes, mesmo quando eles são capazes de gerar alguma
força muscular14. A perda da capacidade de gerar energia (força X
velocidade) pode ser uma causa mais significativa de desempenho
motor prejudicado do que a produção de força diminuída21. A
capacidade de gerar grandes forças musculares é de pouco benefício
funcional se o movimento ocorrer muito lentamente para ser eficaz5. A
produção de energia após o AVC demonstrou ser baixa em vários
estudos21-23, e uma baixa velocidade de contração muscular é evidente
clinicamente na lentidão de movimento típica de pessoas após o AVC12.
Os músculos esqueléticos se adaptam ao nível de uso que
lhes é imposto24, e fontes secundárias de fraqueza, portanto,
surgem como consequência da falta de atividade muscular e
imobilidade25. Cada vez mais, são fornecidas evidências de uma
relação entre a força muscular e a função26-28.
O significado da espasticidade (definida como hiperatividade do
reflexo de estiramento dependente da velocidade29) para a recuperação
da função motora permanece ambígua. Há pouco para apoiar a visão
de que a hiperatividade reflexa é um contribuinte significativo para a
disfunção do movimento após o AVC. Alguns relatos indicam que a
hiperatividade do reflexo de estiramento pode se desenvolver algum
tempo após a lesão, sugerindo que pode ser uma resposta adaptativa a
músculos rígidos contraídos não funcionais30. Na prática clínica, o
aumento da resistência ao movimento passivo é normalmente referido
como espasticidade, embora as alterações mecânicas e funcionais nos
músculos provavelmente sejam os principais contribuintes. Testes
clínicos como a Escala de Ashworth, comumente usados em pesquisas
clínicas, são incapazes de distinguir as contribuições relativas do
aumento da rigidez dos músculos e da hiperatividade reflexa
31 .
Otimizando o desempenho do motor
Nosso próprio trabalho teórico e investigativo colaborativo se
desenvolveu ao longo dos anos, amplamente baseado em pesquisas
relacionadas ao movimento humano, e atualizado conforme novos
desenvolvimentos surgem na ciência, e como evidências dos efeitos da
intervenção lentamente começaram a se filtrar na literatura a partir de
estudos clínicos. As principais áreas de pesquisa que direcionam nosso
trabalho incluem mecanismos de controle motor, biologia muscular,
biomecânica, aquisição de habilidades (aprendizagem motora) e exercícios.
150 Carr JH, Shepherd RB
Ciência13,14,32. Um ponto de interesse é que o foco está
fortemente na importação de teorias e dados de outras áreas
além da fisioterapia, ilustrando a natureza da fisioterapia
como uma ciência clínica aplicada.
Nosso trabalho nas últimas décadas tem se concentrado
no paciente como aluno e na necessidade de exercícios e
treinamentos orientados para a tarefa, juntamente com o
treinamento de força e fitness, como meio de melhorar a
capacidade do paciente de aprender habilidades motoras e
otimizar o desempenho motor funcional . Um número crescente
de investigações dessa perspectiva teórica tem encontrado efeitos
positivos em indivíduos com lesões cerebrais. Melhor desempenho
funcional sugere que a aprendizagem ocorreu27,33-44. Além disso, o
treinamento suficientemente intensivo pode aumentar a
resistência muscular e produzir um efeito de treinamento
cardiovascular. Onde a força foi particularmente direcionada, os
resultados mostram maior força e, em alguns casos, melhor
desempenho funcional. Se o treinamento de força resulta ou não
em função melhorada pode, entretanto, depender da extensão da
fraqueza muscular. Curiosamente, o treinamento de força não
resulta em aumento da resistência ao movimento passivo
(hipertonia) ou hiperatividade reflexa (espasticidade).
Parece que o exercício precisa ser específico para a tarefa que
está sendo aprendida e o contexto, se o desempenho dessa tarefa for
melhorar45, uma vez que a força muscular e o controle motor são
relativos à ação que está sendo realizada e seu contexto. O
desempenho habilidoso precisa não apenas da geração de força
muscular suficiente, mas também da graduação, sustentação e tempo
da força de muitos músculos para controlar o movimento do corpo
durante a ação. Em particular, a geração de força muscular precisa ser
rápida o suficiente para atender às demandas da tarefa.
As evidências até agora sugerem que a prática da fisioterapia
deve enfatizar a necessidade de direcionar o uso dos membros. O
treinamento envolve modificar a tarefa e o ambiente para garantir que
os membros paréticos estejam ativamente envolvidos. O treinamento
de caminhada, utilizando esteira (TT), é um método promissor para
retreinar a marcha e aumentar a velocidade, resistência e aptidão
cardiovascular. A carga no sistema musculoesquelético pode ser
aumentada ou diminuída variando o suporte de peso corporal (BWS), e
a velocidade de caminhada pode ser controlada. TT facilita o padrão de
marcha cíclica e pode induzir uma mudança em direção à simetria
temporal e aumento do tempo de apoio parético46. O TT, com ou sem o
suporte do BWS, é um meio de aumentar a quantidade e a intensidade
da prática. Para caminhantes dependentes, TT com BWS pode ser o
único meio de praticar caminhada na fase inicial de recuperação47.
Uma revisão sistemática do treinamento em esteira com e sem BWS após
o AVC encontrou uma tendência em direção ao TT, de modo que o BWS foi mais
eficaz em melhorar a velocidade da marcha quando a velocidade era
agressivamente direcionada39 do que em outras intervenções, e aumentos
significativos na resistência foram evidentes em vários estudos48. Quando o TT faz
parte de um regime geral de treinamento orientado para a tarefa, os resultados
da pesquisa sugerem que tal programa é superior no aumento da capacidade de
caminhada pós-AVC agudo,
Rev. bras. fisioter.
em comparação com NDT49, e no AVC crônico em comparação com
a terapia simulada36,40. No entanto, um exame mais atento das
evidências sugere que o fator-chave nesses estudos é a presença
de prática de atividades locomotoras variada e intensiva,
orientada para a tarefa. Também há evidências de transferência
de TT para caminhada em solo. Além disso, o treinamento de
caminhada em solo inclui caminhar sobre obstáculos e em
diferentes ambientes, e com diferentes demandas cognitivas.
Depois de uma série de estudos com primatas, Taub50
descreveram um fenômeno denominado “não uso aprendido”, que
ele propôs pode estar subjacente à dificuldade de alguns
indivíduos em usar o membro superior afetado, apesar da
presença de um nível aparentemente suficiente de atividade
muscular. A terapia de movimento induzido por restrição (CIMT)
envolve a contenção do membro não parético durante um período
prolongado com um treinamento desafiador orientado para a
tarefa do membro parético51,52. Uma revisão sistemática recente53
encontraram evidências crescentes para apoiar o uso de CIMT, em
comparação com alternativa e / ou nenhum tratamento (ver
protocolo recomendado14) Outras evidências vêm de relatórios de
uma associação entre melhor desempenho motor, maior uso do
membro e reorganização do cérebro54. É fundamental que os
efeitos de tratamentos específicos na função incluam o efeito no
uso real do membro na vida diária (por exemplo: Registro de
atividade motora ou Teste de quantidade real de uso51)
Há um interesse crescente no potencial de estimulação elétrica
(ES) ou EE neuromuscular para reduzir o desenvolvimento de
alterações adaptativas secundárias nos músculos, para iniciar a
atividade em músculos desnervados ou muito fracos e para prevenir o
alongamento dos músculos do manguito rotador e da cápsula da
articulação glenoumeral. A ES possibilita o exercício muscular
repetitivo naqueles indivíduos que apresentam poucos movimentos
ativos na fase aguda. ES tem uma longa e variada história de
reabilitação após acidente vascular cerebral. As descobertas em duas
análises abrangentes55,56 sugerem que o uso de SE pode reduzir a
subluxação do ombro, pelo menos em curto prazo, e pode reduzir a
dor no ombro. A combinação de biofeedback aferente de um sinal
EMG com ES em indivíduos que podem ativar parcialmente os
músculos paréticos, mas são incapazes de gerar contração muscular
suficiente para fins funcionais, pode ser uma ajuda para o treinamento
orientado para a tarefa. Ambas as revisões apontam para a
necessidade de mais pesquisas.
Reorganização neural e recuperação funcionaly
A compreensão dos mecanismos que medeiam a
recuperação motora após a lesão do córtex sensório-motor está
agora começando a surgir. Estudos neurofisiológicos e
neuroanatômicos em animais, e neuroimagem e outros estudos
de mapeamento não invasivo em humanos, estão fornecendo
evidências substanciais de que o córtex cerebral adulto é capaz de
reorganização funcional significativa (por exemplo57.58) Esses
estudos demonstraram plasticidade na topografia funcional e
anatomia do tecido cortical intacto adjacente à lesão e de áreas
corticais mais remotas. De importância crítica para
Vol. 10 No. 2, 2006 A face em mudança da reabilitação neurológica
a reabilitação é que a experiência, o aprendizado e o uso ativo dos
membros afetados parecem modular a reorganização adaptativa
que ocorre inevitavelmente após a lesão cortical. A partir da
pesquisa atual, parece provável que, para a reabilitação ser eficaz
na otimização da reorganização neural e da recuperação funcional,
é necessário dar maior ênfase ao treinamento de tarefas
desafiadoras, envolventes e significativas para promover a
aprendizagem (por exemplo54,59,60) Além disso, os resultados da
pesquisa indicam ganhos significativos e maior plasticidade
estrutural quando a terapia é iniciada precocemente, sugerindo
que atrasar o início da reabilitação pode reduzir a eficácia do
tratamento61.
Aprendizagem motora
Como fisioterapeutas, estamos nos tornando cada vez mais
conscientes dos pacientes como participantes ativos no treinamento,
em vez de receptores passivos de terapia. A ideia de que a pesquisa em
aprendizagem motora pode fornecer uma rica fonte de informações
científicas para orientar a prática clínica está disponível para a
profissão há várias décadas.
O desempenho de uma ação que é eficaz para alcançar
consistentemente um objetivo específico com alguma economia de
esforço é considerado qualificado. A aprendizagem motora em si não
pode ser observada diretamente. É um conjunto de processos internos
complexos que só podem ser inferidos de uma melhoria relativamente
consistente no desempenho de uma ação, ou seja, uma mudança
relativamente estável no comportamento motor como resultado da
prática dessa ação.62,63. Para saber se o desempenho melhorou ou não,
o terapeuta mede o desempenho da pessoa no início do treinamento,
em vários estágios durante a reabilitação e periodicamente após a alta
para verificar se os ganhos de desempenho foram mantidos ou não.
Por várias décadas, os cientistas investigaram o processo de
aquisição de habilidades, geralmente com adultos saudáveis
enquanto eles treinam para melhorar uma habilidade específica e, cada
vez mais, com pessoas com deficiência motora. Gentio64 descreve os
estágios de aprendizagem como primeiro obter a ideia do movimento
e, em seguida, desenvolver a capacidade de adaptar o padrão de
movimento às demandas ambientais. Nos estágios iniciais, a pessoa
aprende a prestar atenção às características críticas da ação e está
ativamente engajada na prática. Considerar o paciente como um aluno
envolve a criação de ambientes e métodos de entrega que estimulem o
aprendizado de habilidades.
Como parte do processo de treinamento, o terapeuta pode
direcionar o foco de atenção do paciente de um foco interno do corpo (os
pés ou movimento da parte superior do corpo) para um foco externo que
está diretamente relacionado ao objetivo (evitando obstáculos no chão). Por
exemplo, o foco de atenção do aluno pode mudar à medida que a força
muscular, o controle motor e as habilidades aumentam. Ao caminhar, pode
mudar dos pés para o ambiente circundante; o faturamento da estrela para
sentar-para-ficar pode mudar desde a colocação inicial do pé para trás e
aumentar a velocidade de rotação para a frente da parte superior do corpo,
até a necessidade de segurar um copo d'água enquanto fica em pé. Alguns
recentes
151
descobertas com sujeitos saudáveis mostraram a diferença que
pode fazer para o desempenho e desenvolvimento de habilidades
se o aluno direcionar a atenção para o efeito do movimento (um
foco externo) em vez de para o movimento em si (um foco interno)
65 .
O desempenho qualificado é caracterizado pela capacidade
de realizar movimentos complexos, com a flexibilidade de variar os
movimentos para atender às demandas ambientais contínuas com
economia de esforço. Isso se aplica tanto a ações cotidianas, como
andar e levantar-se de uma cadeira, quanto a atividades
recreativas, esportivas ou relacionadas ao trabalho.
A habilidade é específica da tarefa. Embora ações como andar
nivelado e subir escadas possam compartilhar características biomecânicas
semelhantes, as demandas colocadas sobre o indivíduo por cada ação são
diferentes. O indivíduo aprende a remodelar e adaptar o padrão básico de
movimento de acordo com diferentes contextos. Atravessar a rua em
semáforos de pedestres pode exigir um aumento na velocidade de
caminhada, enquanto contornar um degrau ou obstáculos na casa requer
outras mudanças no padrão de caminhada.
A melhoria de uma determinada ação requer, portanto, a
prática dessa ação; ou seja, o aluno pratica para se tornar eficaz e
eficiente para atingir um objetivo específico. Para alguns
indivíduos, acelerar a ação e melhorar a geração de energia
podem ser as principais metas de desempenho. Porém, para
aqueles cuja força muscular e controle motor estão abaixo de um
certo limiar, tal prática pode não ser possível. Exercícios para
aumentar a força e o controle podem ser necessários, junto com a
prática da ação em condições modificadas, por exemplo, levantar-
se de um assento mais alto que requer menor geração de força
muscular. Muitas repetições de uma ação são necessárias para
aumentar a força e para o paciente desenvolver uma maneira ideal
de executar a ação66. A fisioterapia negligenciou o elemento
repetitivo tanto do treinamento de força quanto do treinamento
de habilidades que constituem os pré-requisitos essenciais na
reabilitação motora.
No treinamento de tarefas funcionais, o terapeuta define as
metas em consulta com o indivíduo e com base na avaliação das
capacidades da pessoa. Como “coach”, o terapeuta pode apontar
como um movimento é organizado, a partir do conhecimento de
características biomecânicas críticas; fornecer demonstração,
instruções verbais e feedback; direcionar a atenção visual da
pessoa; ou destacar dicas regulatórias no ambiente (por exemplo,
a altura de um obstáculo). No entanto, é o paciente que deve
aprender a organizar o movimento que corresponda ao ambiente
para atingir esses objetivos, e isso é realizado por meio da prática
física (e mental).
O ambiente precisa ser organizado para ser funcionalmente
relevante, fornecendo objetos significativos de diferentes
tamanhos, peso e agarramento, que permitem que diferentes
tarefas sejam treinadas. As metas são concretas e não abstratas:
“Estenda a mão e pegue o copo da mesa” em vez de “Levante o
braço”. “Alcance de lado para pegar o vidro do chão” em vez de
“Mova seu peso para a esquerda”. Uma pesquisa recente ilustrou
bem os diferentes resultados quando pós-AVC
152 Carr JH, Shepherd RB
os indivíduos trabalham com objetivos concretos ligados a
objetos reais, em vez de objetivos mais abstratos67,68. Wu et al68
examinou uma tarefa em que os sujeitos usavam uma das
mãos para pegar moedas de uma mesa na outra mão.
Participaram sujeitos deficientes físicos e com AVC, ora com
moedas, ora imitando o movimento sem moedas. Ambos os
grupos de sujeitos demonstraram movimentos mais rápidos,
com alcances mais suaves e retos, características de
movimentos coordenados bem aprendidos, quando pegavam
as moedas e não quando imitavam a ação.
Ambiente de reabilitação
Se a reorganização do cérebro e a recuperação funcional de
lesões cerebrais dependem do uso e da atividade, o ambiente de
reabilitação provavelmente terá um papel importante nos
resultados do paciente. O ambiente de reabilitação é composto
pelo ambiente físico ou construído (o ambiente físico), os métodos
usados para fornecer a reabilitação (tipo de intervenção,
intensidade, dosagem) e a equipe (seus conhecimentos,
habilidades, atitudes e sua capacidade de ensinar) .
Evidências de experimentos com animais sugerem que a
natureza do ambiente e sua estrutura física, junto com as
oportunidades que oferece para interação social e atividade física,
podem influenciar o resultado após uma lesão. Na pesquisa com
animais, os aspectos do ambiente enriquecido que parecem ser
críticos como intensificadores do comportamento são a
estimulação social, a interação com objetos que permitem a
atividade física.69, e um maior nível de excitação70.
Estudos observacionais de ambientes de reabilitação
fornecem insights sobre como os pacientes passam seus dias,
sugerindo que o ambiente pode não ser suficientemente
preparado para facilitar a atividade física e mental ou interação
social, e que pode não funcionar como um ambiente de
aprendizagem71. Outros estudos sugerem que uma grande
porcentagem do dia do paciente é gasta em atividades passivas,
em vez de atividades físicas. A questão de quanto tempo é gasto
em atividade física, incluindo a prática de tarefas motoras, e como
esse tempo é organizado, é, portanto, crítica para a reabilitação.
Entrega de fisioterapia
Focar no treinamento intensivo orientado para tarefas exigiu
algumas mudanças na prática da fisioterapia, não apenas nos métodos
usados, mas também na entrega. Os fisioterapeutas estão explorando
diferentes maneiras de organizar o parto para permitir que o paciente
seja um aluno ativo. Eles estão examinando, por exemplo, os efeitos de
uma relação interativa entre o paciente e o terapeuta, os efeitos do
trabalho em um pequeno grupo durante o treinamento do circuito e os
efeitos das sessões em que os pacientes trabalham em parceria uns
com os outros72.
Na tentativa de aumentar o tempo gasto na prática, vários
investigadores relataram o desenvolvimento de tecnologia para
fornecer treinamento auxiliado por computador, por exemplo,
terapia mediada por robô (RMT)73-75. O foco tem sido os
movimentos da extremidade superior que são desafiadores,
Rev. bras. fisioter.
envolvente e repetitivo. Melhoria significativamente maior na função
dos membros superiores foi relatada em comparação com a terapia
NDT / Bobath de igual intensidade e duração74. Além disso, a taxa de
recuperação quando o tratamento foi administrado com TMR foi
considerada maior em relação a nenhum tratamento ou tratamento
com suspensão de tipoia em um único estudo de caso75. A
generalização do TMR e seu papel na aprendizagem motora ainda não
foram testados.
Intensidade de prática de habilidade e exercício
Dois aspectos da terapia para lesões neurais que têm recebido
pouca atenção até recentemente são a intensidade do treinamento
orientado para a tarefa e a extensão do estresse cardiovascular
induzido durante a atividade física. O treinamento de resistência, assim
como o treinamento de força pós-AVC, há muito foi negligenciado por
causa do dogma relacionado à espasticidade. Não é apenas
importante que os pacientes pratiquem para recuperar a habilidade na
execução das ações, mas também é fundamental que eles recuperem
a força, a resistência e a aptidão para realizar essas ações. Está bem
documentado que os pacientes com AVC têm baixa resistência física
quando recebem alta da reabilitação.
O descondicionamento pode ocorrer nas primeiras seis semanas
após o AVC. Em um estudo que mediu a capacidade de exercício no
início do período pós-AVC, os pacientes realizaram testes incrementais
de esforço máximo em um cicloergômetro semirreclinado76. O
descondicionamento pode ser uma consequência da natureza
relativamente estática dos programas de reabilitação típicos e indica
que a intensidade do treinamento precisa ser tratada especificamente
e logo após uma lesão cerebral aguda, em um esforço para diminuir os
efeitos do descondicionamento.
Recentemente, MacKay e Makrides77 investigaram o componente
aeróbio da fisioterapia e terapia ocupacional para pacientes com AVC
monitorando a frequência cardíaca (usando monitores de frequência
cardíaca) e atividades terapêuticas quinzenais durante um período de
14 semanas. A principal descoberta foi que as sessões de terapia
envolveram exercícios de baixa intensidade e atividades que não
forneceram estresse metabólico adequado para induzir um efeito de
treinamento. Embora intensidades de exercício progressivamente mais
altas possam ser esperadas ao longo do tempo conforme o estado
funcional melhora, qualquer aumento
quer dizerpico
na FC e FC não atingiu
significância estatística.
O efeito prejudicial da baixa capacidade de exercício e
resistência muscular na mobilidade funcional e resistência à fadiga
pode ser agravado pela alta demanda metabólica de movimentos
adaptativos. Pacientes com AVC e alta da reabilitação que mostram
melhorias na marcha não são necessariamente caminhantes
funcionais, mas muitas vezes são incapazes de manter sua velocidade
de caminhada mais eficiente confortavelmente, indicando que o alto
custo energético da caminhada e a baixa resistência comprometem
ainda mais o desempenho funcional78,79.
O cálculo da velocidade de caminhada acima de 10m, uma medida
clínica de marcha comumente usada, pode superestimar a capacidade
locomotora após o AVC. Indivíduos saudáveis podem andar além de sua
velocidade confortável por pelo menos seis minutos. Golpe
Vol. 10 No. 2, 2006 A face em mudança da reabilitação neurológica
assuntos, no entanto, podem não ser capazes de manter sua
velocidade confortável durante esse tempo80. Isso os impediria de se
tornarem caminhantes comunitários competentes e pode levar ao
aumento de deficiências. Esses resultados enfatizam a necessidade de
treinar a resistência e medir a resistência usando um teste como a
caminhada de 6 minutos81.
As melhorias na capacidade aeróbia no acidente vascular
cerebral crônico foram demonstradas com o treinamento apropriado,
como o treinamento de bicicleta82, caminhada gradual em esteira83 e
exercícios aeróbicos e de fortalecimento combinados42. Como era de se
esperar, os efeitos são específicos do exercício. A generalização para a
vida cotidiana, no entanto, também se reflete nas melhorias
observadas na saúde geral e no bem-estar. Teixeira-Salmela et al42
avaliaram o nível geral de atividade física de seus sujeitos no Perfil de
Atividade Humana, uma pesquisa de 94 atividades que são classificadas
de acordo com seus equivalentes metabólicos exigidos. Os resultados
indicaram que os sujeitos conseguiram realizar mais tarefas
domésticas e aumentar sua participação em atividades recreativas mais
do que antes do programa de treinamento.
COMENTÁRIOS FINAIS
A recuperação da habilidade em tarefas críticas requer
treinamento específico, com prática intensiva de ações nos contextos
apropriados. Além disso, o indivíduo deve estar apto para realizar as
tarefas da vida diária, incluindo a participação em atividades sociais e
recreativas. A participação em exercícios e treinos regulares parece ter
efeitos significativos na redução da deficiência e na melhoria da
qualidade de vida em adultos mais velhos e em indivíduos com
deficiência. Os benefícios do treinamento de habilidades orientado
para tarefas e treinamento de força também estão sendo relatados em
estudos de crianças com paralisia cerebral84,85. Embora nessas crianças
os déficits primários sejam neurais, as alterações adaptativas nos
sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório também impõem
limitações severas no ganho de desempenho motor funcional.86,87.
Muitas dessas mudanças são evitáveis ou reversíveis88.
Os serviços pós-alta para pessoas com deficiência crônica
são, no entanto, ruins ou inexistentes e há relatos de altos níveis
de insatisfação do paciente89 e perda de ganhos de reabilitação90. O
fornecimento de instalações como centros de musculação e fitness
dirigidos a todas as faixas etárias e níveis de deficiência requer
colaboração entre a saúde pública e os serviços comunitários. Os
fisioterapeutas podem desempenhar um papel significativo neste
processo colaborativo.
Os currículos de fisioterapia de nível básico também devem
responder às evidências da importância do treinamento orientado para a
tarefa e do treinamento de força, resistência e condicionamento físico para
indivíduos com deficiência aguda ou crônica. O conhecimento básico deve
incluir biomecânica, ciência do exercício e aprendizagem motora. As
habilidades necessárias para treinar indivíduos com deficiência e como
adaptar o treinamento e os exercícios ao nível de desempenho do paciente
também devem constituir uma grande parte da educação
153
de alunos de fisioterapia, bem como parte da atualização de
competências na educação profissional continuada.
É uma questão de crescente preocupação que as intervenções
clínicas na neurorreabilitação continuem a variar amplamente e
dependerem em grande parte da abordagem preferida do terapeuta
individual5,91, e no domínio contínuo dos métodos terapêuticos
desenvolvidos há meio século. A falta de uma base teórica racional
para um método de tratamento e de qualquer evidência de sua eficácia
pode não ser uma barreira para seu uso contínuo.
Fazer a mudança para a prática com base em evidências e na
relevância teórica atual é um grande empreendimento, mas já está
acontecendo em todo o mundo. Um começo pode ser feito na
prática clínica seguindo as diretrizes prescritas que são baseadas
nas evidências disponíveis. Estas estão disponíveis em textos e em
outras obras aqui citadas. Cada fisioterapeuta precisa aceitar a
responsabilidade de usar métodos de intervenção baseados em
evidências (ou pelo menos cientificamente aceitáveis) e medições
contínuas de resultados, incluindo perfis de qualidade de vida. Os
pacientes têm o direito de fazer parte de um ambiente de
neurorreabilitação atualizado.
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