BILIRRUBINA ORIGEM DA BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA A maior parte da bilirrubina (80-85%) provém da degeneração de hemácias velhas (cerca de 0,8% das

hemácias são destruídas diariamente). O restante provém de outras proteínas hêmicas (citocromos e mioglobina). No citoplasma dos macrófagos, a hemoglobina é quebrada em globina (proteína) e heme. A globina é digerida em aminoácidos que serão reutilizados. O heme é cindido por ação da enzima heme-oxidase. Perde o ferro e a porfirina tem seu anel tetrapirrólico aberto a nível de uma das pontes de meteno, com liberação de uma molécula de monóxido de carbono (CO). O pigmento que resulta é a biliverdina. Esta sofre ação da enzima biliverdina-redutase e passa a bilirrubina, um pigmento amarelo. A bilirrubina (na forma não-conjugada, ou indireta) é liberada pelas células do SRE e, sendo pouco hidrossolúvel, circula no plasma ligada à albumina. Esta variedade de bilirrubina é processada para eliminação no fígado. PAPEL DO FÍGADO O fígado tem um papel central no metabolismo e excreção da bilirrubina. A bilirrubina não conjugada é captada pelos hepatócitos, que adicionam 2 moléculas de ácido glicurônico à bilirrubina por molécula, tornando-a hidrossolúvel. Esta forma, dita conjugada ou direta, é secretada ativamente pelos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares existentes entre eles. É a forma encontrada na bile. FASES DO PROCESSO O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 3 fases: a) captação, b) conjugação e c) excreção. Esta última é o passo limitante e o mais susceptível de falha em caso de doença hepatocítica. Captação. A bilirrubina é removida da albumina na superfície sinusoidal dos hepatócitos por um sistema de alta capacidade. Mesmo em condições patológicas, este não é um fator limitante. É um sistema de transporte facilitado que permite equilibrar a concentração de bilirrubina dentro e fora do hepatócito. Como a bilirrubina que entra é logo ligada a proteínas chamadas ligandinas, a concentração de bilirrubina livre no citoplasma é sempre baixa, de modo que o equilíbrio é favorável à entrada de mais bilirrubina. Conjugação. Ocorre no retículo endoplásmico liso do hepatócito, catalizada pela enzima UDP-glicuroniltransferase, em 2 passos, formando primeiro monoglicuronato, depois diglicuronato, que é a forma predominante. A quantidade insuficiente desta enzima no recém-nascido causa a icterícia fisiológica do 2o ao 5o dia após o nascimento (ver abaixo). Secreção. É um processo de transporte ativo com consumo energético, e o passo limitante de todo o processo. Ocorre a nível da membrana do hepatócito que constitue a parede dos canalículos biliares. Quando este processo está diminuido, a bilirrubina que continua sendo conjugada no citoplasma do hepatócito não pode ser excretada na bile e termina por passar para o sangue, um processo chamado regurgitação. Normalmente, toda bilirrubina excretada na bile está na forma conjugada. DESTINO FINAL DA BILIRRUBINA No íleo e intestino grosso, os glicuronatos são removidos por enzimas bacterianas (b-glicuronidases),

porém. que são incolores. tudo da variedade não conjugada. Parte da urobilina reabsorvida nos intestinos (ciclo enterohepático) é excretada na urina. O que é Icterícia é um estado no qual a pele se encontra amarelada devido a uma grande quantidade de pigmentos biliares no sangue. A concentração de bilirrubina no soro é 0. ICTERÍCIA É a pigmentação da pele. A hiperbilirrubinemia (icterícia dos recém-nascidos) apresenta uma falha temporária na síntese da enzima responsável pelo metabolismo da bílis. as urobilinas ou estercobilinas. não em quantidade excessiva como ocorre na icterícia. dando-lhe cor amarela. mucosa e esclera ocular pela bilirrubina.5 a 1. em conseqüência de hiperbilirrubinemia. A icterícia hemolítica ocorre devido a danos nas hemácias. Tipos de icterícia A icterícia pode ser dividida em quatro diferentes tipos: a hemolítica.0 mg%. a icterícia hepatocelular e a obstrutiva. A parte branca dos olhos da pessoa com icterícia também fica amarelada. Lembrar: a secreção da bilirrubina conjugada para o canalículo biliar é o passo limitante no metabolismo hepático da bilirrubina. que dão cor às fezes. Este bloqueio pode ter como causa a presença de cálculo renal.5 mg%. Em condições normais. No caso da icterícia obstrutiva. Classificação simples das icterícias: Icterícia pré-hepática ou hemolítica Icterícia hepática ou por lesão hepatocelular Predomina bilirrubina não-conjugada Predomina bilirrubina conjugada Icterícia pós-hepática ou colestática . Estes são oxidados a compostos corados. é comum haver pigmentos biliares no sangue. são filtrados pelo fígado e excretados através das fezes. a hiperbilirrubinemia (típica de recém-nascidos). Tais pigmentos (resultantes da destruição da hemoglobina). Em todas elas há uma quantidade excessiva de pigmentos biliares no sangue. esta surge após uma obstrução mecânica dos condutos que transportam pigmentos do fígado ao intestino. que podem ter como causa anticorpos formados em decorrência de transfusão de sangue. tumor ou processo inflamatório. A icterícia hepatocelular é causada quando os hepatocitos sofrem danos por vírus (como no caso da hepatite) ou pela ingestão excessiva de bebida alcoólica.resultando os urobilinogênios. A icterícia torna-se perceptível a partir de níveis de bilirrubinemia de 2 a 2.

sendo fatal ou deixando graves seqüelas. Impregnação biliar comparado com fígado normal (acima) em núcleos da ponte e bulbo Atualmente usa-se fototerapia para evitar o kernicterus.Hiperbilirrubinemia predominantemente não-conjugada. A enzima pode ser induzida pelo tratamento da mãe ou da criança com fenobarbital. nem toda bilirrubina conjugada que se forma é secretada para a bile. O principal exemplo é a Icterícia fisiológica do recém-nascido. onde é tóxica. que geralmente não excede 5 mg%. o que é um pouco menos que em síndromes colestáticas (60-80%). a icterícia fisiológica pode ser mais acentuada. envolvendo as três fases do metabolismo da bilirrubina. A bilirrubina total fica entre 3-5 mg %. é ainda imatura. Como há muita bilirrubina não conjugada para ser processada. Ocorre em duas situações básicas: a) Lesão hepática difusa. eritroblastose fetal (incompatibilidade para fator Rh). Fígado de RN com eritroblastose fetal. causando morte de neurônios. Consiste na forte iluminação da criança com luz branca ou azul. Porém. No prematuro. A secreção é o mais atingido. aumentando os níveis séricos de bilirrubina conjugada (normalmente próximos de zero). com forte predomínio da forma não-conjugada. O tecido fica impregnado de bilirrubina. A) Por superprodução de bilirrubina Ocorre principalmente por superprodução de bilirrubina na destruição excessiva de hemácias (hemólise). Kernicterus. ex. tomando cor amarela. O aumento da bilirrubina conjugada é explicado como uma insuficiência da secreção da mesma para os canalículos biliares que é o passo limitante do processo. e mais ainda no prematuro. p. como nas hepatites e cirroses. O nível de bilirrubina conjugada fica em 50 a 70% da bilirrubina total. O motivo é que a glicuronil-transferase (a enzima de conjugação) está ainda “imatura”. Em conseqüência. Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. A quantidade de bilirrubina não-conjugada excede a capacidade do fígado de removê-la. B) Por decréscimo da conjugação. o nível de bilirribina não-conjugada pode atingir 20 mg% ou mais. grande quantidade de bilirrubina conjugada . Quase todo RN apresenta hiperbilirrubinemia não-conjugada entre o 2o e 5o dias. a bilirrubina pode atravessá-la e passar ao tecido nervoso. que leva a foto-isomerização da bilirrubina não-conjugada a formas hidrosolúveis que podem ser eliminadas na bile sem necessidade de conjugação. Se há um processo hemolítico associado. b) Síndromes colestáticas. Em uma hepatite por virus há lesão dos hepatócitos. Parte reflui para o sangue a partir dos próprios hepatócitos. A doença recebe o nome de kernicterus (kern em alemão significa núcleo) e causa crises convulsivas. há cerca de 15% ou menos de forma conjugada. A) Icterícia hepática (hepatites e cirroses). mas não é possível diferenciar as duas situações por dosagem dos tipos de bilirrubina. Como a barreira hemoencefálica no RN a termo. A icterícia fisiológica não está presente ao nascimento porque a placenta retira a bilirrubina fetal e a transfere ao sangue materno.

Provocam hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada.entra no sangue. (Lembrar que cada canalículo fica entre dois hepatócitos vizinhos e não tem parede própria). com dificuldade na excreção de bile e compressão de ductos biliares intrahepáticos por nódulos regenerativos. medicamentos. também chamada piroplasmose. Causas Existem diferentes tipos de icterícia. anticorpos produzidos pelas transfusões de sangue (sangue incompatível) ou durante a gravidez (a incompatibilidade entre o sangue do feto e o da mãe pode dar origem a uma icterícia no filhote recém-nascido) ou. • Obstrução de ductos biliares intrahepáticos terminais (colangíolos) por células inflamatórias. tóxica (envenenamentos por aflatoxina. anilina. A icterícia hemolítica é o resultado de uma destruição dos glóbulos vermelhos. aparece em consequência de uma doença parasitária. como o carcinoma da cabeça do pâncreas. Hepatite aguda viral com hepatócitos Cirrose macronodular (tipo balonizados e retenção de bilirrubina (colestase) pós-necrótico) B) Icterícia pós-hepática (Síndromes colestáticas). A bilirrubina não-conjugada também aumenta devido à redução da captação e da conjugação. Manifestase por uma coloração amarela da pele e das mucosas mais ou menos intensa. enterobactérias. podem formar-se bolas de ácaros e pêlos no duodeno que podem impedir a bílis de chegar normalmente ao tubo digestivo porque obstruem a entrada do ducto colédoco. por tumores dos órgãos próximos. A bilirrubinemia sobe até 30 a 40 mg % e tende a estabilizar-se. As icterícias pós-hepáticas resultam de um obstáculo ao funcionamento biliar. causando obstrução biliar outra causa comum de obstrução biliar extrahepática. principalmente. Mas o mesmo efeito pode ser causado por outros agentes: bactérias. etc. extrahepática A icterícia é uma síndrome que se caracteriza pelo aumento da taxa de bilirrubina no sangue. E a que se observa mais frequentemente no cão e.) ou degenerativa (em caso de tumor hepático ou de cirrose). . No filhote. vírus da hepatite). também. em virtude da necrose dos hepatócitos. com causas numerosas. As principais causas são cálculos biliares a nível do canal colédoco e tumores que comprimem as vias biliares extrahepáticas. Os obstáculos extrahepáticos estão representados. a babesiose. geralmente. uma bílis anormalmente espessa pode modificar o trânsito e retardá-lo. chumbo. caso em que comprimem o ducto colédoco ou a vesícula biliar. A icterícia hepática pode ter uma origem infecciosa (leptospirose. provavelmente por ser compensada pela excreção renal (a bilirrubina conjugada é filtrada nos glomérulos). bem como por tumores hepáticos e digestivos. que delimitam os canalículos. devida ao depósito de pigmentos biliares nos tecidos. Nas cirroses há desorganização da arquitetura do lóbulo hepático. fósforo. em algumas doenças auto-imunes (quando o organismo fabrica anticorpos contra os seus próprios glóbulos vermelhos). Ocorrem: • Ruptura de canalículos biliares. • Compressão de canalículos por hepatócitos balonizados. bilirrubinúria e fezes descoradas (acólicas). Calculose do colédoco Carcinoma da cabeça do pâncreas. Esse obstáculo pode estar localizado nas próprias vias biliares ou no exterior. Embora no cão comumente possam ser absorvidos cálculos biliares. principalmente da cabeça do pâncreas.

Geralmente. muito mais específica para o fígado que a AST. a icterícia pode apresentar aspectos variados. enquanto que a ALT (TGP) é encontrada quase que somente dentro das células do fígado. Também é muito importante verificar sempre o bom funcionamento do aparelho urinário. Tratamento Como as causas da icterícia são múltiplas. Em caso de tumores. está presente no organismo. Além disso. define-se o tipo de icterícia e na segunda determina-se a sua causa.provém da destruição fisiológica dos eritrócitos muito velhos. o seu tratamento não é único.Sintomas Clinicamente. No caso da icterícia hepática. A AST (TGO) está presente também nas células dos músculos e do coração. e análises toxicológicas (intoxicações). A estas manifestações. Assim. feita no fígado. pode ser causada por:  uma destruição anormalmente elevada de glóbulos vermelhos: icterícia hemolítica  um metabolismo intra-hepático perturbado: icterícia eritrócita. a icterícia hemolítica caracteriza-se pela cor de baunilha das mucosas bucais e genitais acompanhada de uma urina marrom-escura (urina cor de café). passa por uma transformação no fígado e é excretada pela bílis. é um dos componentes da hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos. no baço e na medula óssea. ou eritrócitos. se. Na icterícia pós-hepática. o excesso de bilirrubina no sangue. durante a evolução da icterícia. que caracteriza a icterícia. No animal saudável. apresentando-se a urina amarelo-escura. . A ALT. perturbações nervosas. Portanto. a fim de procurar babesias (causa freqüente da icterícia hemolítica no cão). é portanto. o tratamento deverá levar em consideração essas eventuais complicações. deverão ser adotadas medidas de suporte ou uma filtragem extra-renal. aconselha-se uma ultrassonografia. se desenvolver uma síndrome urêmica. Para definir o tipo de icterícia podem ser suficientes o exame clínico e o conhecimento do contexto em que apareceu a doença. O prognóstico desta síndrome depende do tipo de icterícia e das complicações observadas. Em compensação. É freqüente prescreverem-se medicamentos de apoio . as mucosas têm urna cor amarelopalha (icterícia franca). O Diagnóstico O diagnóstico da icterícia é feito em duas fases.geralmente numa quantidade reduzida . não é raro observar uma cor amarelo-laranjada nas mucosas. em particular exames microscópicos de esfregaços sanguíneos. paralelamente à icterícia. em especial as renais. diarréia. Para estabelecer o diagnóstico da icterícia é necessário uma análise hematológica. esta bilirrubina. Portanto. É muito frequente a necessidade de se fazerem análises de sangue: taxa de bilirrubina e exploração das restantes funções hepáticas. Bilirrubina: definição e excesso A bilirrubina é um pigmento que. normalmente. para detectar certas doenças infecciosas causadoras de icterícia hepática (leptospirose). embora a sua eficácia seja um tanto duvidosa. diretamente relacionadas com a hiperbilirrunemia juntam-se os sintomas da doença causal: febre vômitos. regra geral reforçada com uma biópsia hepática. a reconstituição hepática pode ser facilitada por medidas dietéticas (redução do conteúdo da alimentação em gorduras e proteínas e aumento de glicídios). bem como análises serológicas.  má eliminação biliar: icterícia pós-hepática ou colestática. pois as complicações renais são freqüentes. a bilirrubina do sangue . a icterícia hemolítica tem melhor prognóstico que a hepática e a pós-hepática.coleréticos (que estimulam a secreção de bílis) ou colagogos (que facilitam a evacuação da bílis) -. Na primeira.

são levadas para o baço.Esteatose hepática (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?) . A bilirrubina direta após cair nos intestinos é mais uma vez metabolizada. A icterícia é um sinal clínico que se caracteriza pela cor amarelada da pele. poderíamos dizer que a bilirrubina não sabe nadar e precisa de uma canoa para atravessar a corrente sanguínea. milhões de hemácias são destruídas e toda essa bilirrubina liberada tem que ser metabolizada em algum outro sítio. a bilirrubina indireta é metabolizada e se transforma em uma substância solúvel em água. agora pelas bactérias ali presentes. Essa bilirrubina insolúvel produzida no baço é chamada de bilirrubina indireta (ou bilirrubina não conjugada). Ao chegar ao fígado.Lesão hepática por drogas e medicamentos (hepatite medicamentosa) . chamada agora de bilirrubina direta (ou bilirrubina conjugada). um pigmento amarelo-esverdeado. Um dos produtos liberados neste processo é a bilirrubina. é importante gastar algumas linhas explicando o que é a bilirrubina e por que ela se acumular no sangue.Câncer do fígado Enquanto as transaminases são usadas para se avaliar lesões das células do fígado.Cirrose (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA CIRROSE HEPÁTICA) .Isquemia do fígado (hepatite isquêmica) . Deste modo. O grande órgão responsável pelas metabolizações das substâncias do nosso organismo é o fígado. Em uma analogia bem grosseira. as doenças deste órgão cursam com elevação semelhantes tanto da AST quanto da ALT.Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA .6 mg/dL. a fosfatase alcalina e a Gama GT são enzimas que se elevam quando há lesão das vias biliares. Antes de falar da icterícia propriamente dita. As principais doenças que causam elevação das transaminases são: . O que é bilirrubina? Nossas hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120 dias.Abuso de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO) . O único meio de transportar qualquer substância pelo corpo é através da circulação sanguínea. A bilirrubina produzida no baço não se dilui na água.CAUSAS E SINTOMAS) . Sua concentração sanguínea normal varia entre 0. tornando-se um pigmento de coloração marrom responsável pela cor característica das nossas fezes.Hepatites virais (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES) . Quando elas ficam velhas. Essa bilirrubina direta é eliminada através das vias biliares em direção ao trato gastrointenstinal. mucosas e olhos.As principais doenças que causam elevação das transaminases são: Como as duas enzimas estão ricamente presentes nas células do fígado.1 e 0. e é para lá que são encaminhadas toda a bilirrubina recem-formada no baço. . onde são destruídas. onde será eliminada nas fezes. Todos os dias. Ela surge quando há excesso de uma substância chamada bilirrubina no sangue. para ser transportada pelo sangue ela precisa se ligar a uma proteína chamada albumina. já que o baço não efetua essa função.

1 a 0.. anemia falciforme (leia: ANEMIA FALCIFORME (DREPANOCÍTICA))..além daquela considerada normal -.Doenças auto-imunes (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE). Se quiser saber mais sobre marcadores de doença do fígado. hemoglobinúria paroxística noturna.Uso de drogas (ribavirina benzocaína dapsonna fenazopiridina paraquat. no sangue. talassemia etc.1 e 0.2 a 1. Quando as concentrações de bilirrubina ultrapassam 1.1 mg/dL Bilirrubina indireta: 0. basicamente.4 mg/dL Obs: esses valores podem variar um pouco dependendo do laboratório e do método usado para medição. Parte da coloração amarelada da urina se dá pela presença de pequenas quantidades de bilirrubina na mesma.5 a 2. ALT (TGP) E GAMA GT? A icterícia surge quando. os valores normais de bilirrubina sanguíneos nos adultos são os seguintes: Bilirrubina total: 0. mg/dL. chumbo etc.7 mg/dL Bilirrubina direta: 0. Essa bilirrubina direta diluída no sangue é filtrada pelos rins e eliminada na urina. gás arsênico. . Portanto. mucosas e à membrana que recobre a esclera (parte branca dos olhos). A síndrome de Gilbert e a síndrome de Crigler-Najjar são duas doenças genéticas que podem causar icterícia por deficiência da enzima do fígado responsável pela conjugação da bilirrubina. Icterícia por aumento de bilirrubina direta A icterícia por bilirrubina direta ocorre quando o fígado consegue conjugar a bilirrubina.Esteatose hepática grave (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?) . ocorre um acúmulo de bilirrubina direta e/o indireta. esse excesso de pigmento extravasa em direção à pele. Icterícia por aumento de bilirrubina indireta A bilirrubina indireta pode se acumular quando há uma grande destruição da hemácias .. A concentração normal de bilirrubina direta no sangue varia entre 0.. quando há uma produção excessiva de bilirrubina e/ou quando há uma eliminação deficiente da mesma.1 e 0.Defeitos na própria hemácia como na esferocitose hereditária. O acúmulo de bilirrubina indireta também pode ocorrer por incapacidade do fígado em conjugar a mesma em bilirrubina direta. mas por algum motivo não consegue excretá-la em direção aos intestinos. .). O que causa icterícia? A icterícia surge. levando a característica aparência amarelada da icterícia. jogando na circulação sanguínea uma quantidade de bilirrubina maior do que a capacidade do fígado de excretá-la.4 mg/dL.Hepatites virais (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES) . .Infecções como malária leptospirose (leia: SINTOMAS DA LEPTOSPIROSE). leia: O QUE SIGNIFICAM AST (TGO). Entre as principais causas podemos citar: . A icterícia neonatal ocorre pelos dois motivos e será abordada separadamente na parte final do texto.Uma pequena parte da bilirrubina produzida no fígado extravasa para a corrente sanguínea. Essa destruição é chamada de hemólise e pode ocorrer por vários motivos: . por algum motivo.

A deposição do pigmento na pele. Os níveis de bilirrubina podem chegar ao redor de 15 mg/dL. . . O resultado é uma urina cor escura (tipo Coca-Cola) ou com um alaranjado forte. Na maioria do neonatos a icterícia é um fenômeno normal e esperado. .Câncer do pâncreas com obstrução das vias biliares Sinais e sintomas clínicos associados a icterícia Além da pele e dos olhos amarelados.Acolia fecal: quando ocorre algum impedimento na excreção da bilirrubina conjugada para os intestinos.As hemácias dos recém-nascidos apresentam uma vida média mais curta do que as dos adultos.Câncer do fígado ou das vias biliares . por isso. há consequentemente muita bilirrubina sendo filtrada pelos rins. Em bebês prematuros ela pode demorar um pouco mais. Isto ocorre por 2 motivos: .. quase brancas. Quando a icterícia é de origem direta. Os níveis de bilirrubina indireta do recém-nascidos é naturalmente mais elevada do que nos adultos. ela não é filtrada pelo rim. a icterícia costuma acometer também as mucosas. além de ser responsável pela coloração amarelada.Cirrose hepática (leia: CIRROSE HEPÁTICA) .Colúria: quando há muita bilirrubina direta no sangue. principalmente e bebês nascidos antes de 36 semanas. ou seja. podemos ter mais 2 achados típicos: .Obstrução das vias biliares por cálculos . devido a bilirrubina solúvel em água. também causa um comichão intenso. por vezes. A icterícia dita fisiológica (normal) é aquela que inicia-se ao redor do 3º dia de vida e desaparece em até 2 semanas. o paciente pode apresentar fezes muitos claras. O freio da língua é outro ponto onde pode-se notar o pigmento amarelado da bilirrubina. Icterícia neonatal A icterícia neonatal ou icterícia do recém-nascido é uma condição comum.O fígado do recém-nascido é imaturo e sua capacidade de conjugação e excreção da bilirrubina é limitada.Cirrose biliar primária . não há colúria nestes casos de icterícia. devido a ausência de pigmento na mesma. Como a bilirrubina indireta não é solúvel na água. Muitas vezes o paciente se queixa mais da coceira do que da própria alteração de cor da pele. causado pelo excesso de pigmento na mesma. Além disso. O resulta final é uma quantidade muito maior de hemácias precisando ser destruídas e uma maior quantidade de bilirrubina sendo lançada na circulação. os neonatos também apresentam uma concentração de hemácias mais elevada.

Quando a icterícia neonatal preocupa? Apesar de ser muito comum. .Apresenta concentrações sanguíneas acima de 20 mg/dL .Quando a bilirrubina direta também está muito elevada A icterícia que não apresenta características de fisiológica pode indicar que o recém-nascido tenha problemas do fígado. hemólise ou qualquer outra doença que cause elevação das bilirrubinas. não só por poder indicar a presença de alguma doença. A icterícia não deve ser considerada fisiológica quando: . mas também por causar lesões no sistema nervoso central quando em níveis muito elevados. a icterícia em recém-nascidos pode ser preocupante.Inicia-se antes nas primeiras 24h .Quando demora mais de 2 semanas para desaparecer (exceto em prematuros) . das vias biliares.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.