Apostila Árvore de Causas

A Investigação de Acidente: Árvore de
Causas e os 5 Porquês.
Porto Velho – Rondônia

Outubro/2021.
Everton Farias Porto 1

Químico pela Universidade Federal de Rondônia – UNIR
Farmacêutico Generalista pelas Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA
Técnico de Segurança no Trabalho pelo C.F.P Mal. Rondon – SENAI/RO
Especialista em Química Industrial pelas Faculdades Rondônia – FARO
Especialista em Higiene Industrial pela FUNDACENTRO/SP.
Consultor Técnico em Segurança no Trabalho Sênior.
Ctt: (069) 99200-0910 E-mail: equimico@gmail.com
Investigação de Acidentes
Com o intuito de estabelecer um ambiente de trabalho cada vez mais

seguro, a investigação de acidente de trabalho é uma conduta essencial e que
deve ser realizada para todas as ocorrências deste tipo que afetam a empresa.
Isso porque entender o que aconteceu e os fatores que levaram ao acidente ajuda
a adotar as medidas necessárias para evitar novos episódios, garantindo também
o aprimoramento das ações preventivas.
Antes de mais nada, é necessário entender o que é considerado acidente
de trabalho e demanda investigação. De acordo com o artigo 19 da Lei 8.213/91,
todo evento que ocorre durante o exercício do trabalho a serviço de uma empresa
ou por motivo dele, causando lesão corporal ou perturbação funcional que leve à
morte ou perda de capacidade, é caracterizado como acidente de trabalho.
Similarmente, há os chamados incidentes de trabalho — que, em outras
palavras, podem ser considerados “quase acidentes”. O incidente é uma
ocorrência não planejada que pode levar a um acidente: como uma lâmpada que
caiu, mas não atingiu ninguém (se tivesse atingido, seria um acidente); ou um fio
que está dando curto-circuito e representa um risco potencial. A investigação dos
incidentes também é importante, justamente porque evita acidentes.
Qual a importância de investigar incidentes de trabalho?
Como foi dito, a investigação dos incidentes de trabalho influencia

diretamente na redução dos acidentes com ou sem lesão ao trabalhador. Além
disso, esta é uma ação que ajuda a controlar os índices de prejuízo da empresa —
seja em relação à perda de material, de horas de trabalho ou até mesmo com
compensações indenizatórias para o profissional que sofreu o acidente.

A investigação de um incidente de trabalho permite a verificação das
diversas possibilidades acerca de uma situação, com a finalidade de identificar
fatores que representam perigo e até mesmo simular ocorrências prováveis.
Também é importante contextualizar o que foi feito antes e durante o incidente,
com o intuito de analisar se ele é resultado de uma falha humana que pode ser
evitada.
Com base nas informações coletadas e na ocorrência do incidente em si, é
possível elaborar sugestões preventivas para evitar uma repetição de incidentes e
a ocorrência de acidentes que podem ser prejudiciais tanto para a empresa (danos
materiais) como para os trabalhadores (danos físicos).
Por que fazer uma investigação de acidente de trabalho?
Embora nem sempre a segurança do trabalho possa ser rigorosamente

prevista, a ocorrência de um acidente sempre aponta alguma falha nas medidas
preventivas e/ou de segurança. Portanto, a realização de uma investigação de
acidente de trabalho é a melhor maneira de prevenir novas ocorrências, além de
possibilitar que eles sejam previstos e evitados.
A principal medida para uma boa investigação consiste em coletar as
informações e evidências a respeito do acidente, o que pode ser feito por meio do
registro fotográfico, elaboração de um documento técnico e identificação de todos
os fatores presentes no local. É importante também entrevistar os envolvidos na
ocorrência, não com o intuito de apontar culpados, mas para entender o que
realmente aconteceu.
Logo após o final da investigação, quando a empresa tiver completado o
entendimento a respeito das circunstâncias que levaram ao acidente e das ações
que poderiam evitá-lo, é essencial que os funcionários sejam informados a
respeito da ocorrência e seus motivos. Esta é uma medida de conscientização de

extrema importância para que todos saibam a importância de cumprir com as
medidas de segurança e prevenção, bem como usar os equipamentos de proteção
adequados à sua função.
Isso significa, portanto, que nada adianta fazer uma investigação se não
houver um devido feedback à equipe. É essencial que não apenas a empresa
tenha conhecimento a respeito das ações e problemas, mas todos os empregados
envolvidos. Desse modo, será possível implementar e seguir as medidas de
controle e segurança.
Benefícios da investigação de acidente de trabalho
Até os acidentes que aparentam ser mais simples e bobos valem a pena
ser devidamente investigados. Desse modo, é possível colher benefícios como:
I. Prevenir futuros acidentes;
II. Evitar custos associados à ocorrência de acidentes de trabalho;
III. Melhorar as condições de segurança na empresa;
IV. Desenvolvimento de habilidades de análise;
V. Aumentar a conscientização dos profissionais;
VI. Aprimorar os processos de segurança;
VII. Desenvolvimento de planos de ação, tanto preventivos como em
caso de acidente;
VIII. Cumprimento da legislação trabalhista;
IX. Em caso de acidentes leves e sem danos, as ações preventivas
resultantes da investigação podem evitar acidentes mais graves e
fatais.

Dicas para realizar uma eficiente investigação de acidente de
trabalho – Coleta de Dados
Os principais objetivos de uma investigação de acidente de trabalho são
identificar as causas diretas e indiretas da ocorrência, desenvolver
recomendações para prevenir acidentes similares e mostrar comprometimento
com a segurança — o que contribui diretamente para o envolvimento dos
trabalhadores na questão. Para alcançar esses objetivos, vale a pena seguir as
seguintes dicas:
A. Escolha um método adequado
A metodologia adotada pela investigação varia de acordo com a
complexidade e as características do acidente. Situações geradas pela falta de
cumprimento às normas de segurança, por exemplo, podem ser conduzidas de
maneira simples e apenas com a coleta de dados e depoimentos. Acidentes de
trabalho mais complexos, que são resultantes de uma série de fatores
combinados, podem exigir análises e relatórios mais detalhados.
B. Dê atenção aos detalhes
Além de tirar fotografias e filmar o ambiente, vale a pena descrever e
verificar as instalações físicas, as condições de trabalho e a presença
de Equipamentos de Proteção Individual avariados ou inadequados. Se possível,
compare as condições do acidente com as características habituais de trabalho,
identificando assim as mudanças e perturbações que podem ter favorecido o
acidente.
C. Seja objetivo
Uma investigação precisa é desprovida de juízos de valor, ou seja: sem
interpretações ou conclusões. O ideal é coletar todos os dados visando a
prevenção e a análise das consequências, e não buscando identificar culpados.
Mesmo durante o feedback para a equipe, é importante deixar claro que as

conclusões levaram à melhoria dos processos de segurança — e não à punição
de um responsável em específico.
Como Coletar os Dados para uma Investigação

A metodologia da árvore de causas iniciasse pela coleta de dados. A
metodologia deve sobretudo propiciar que sejam evidenciados os fatores que
contribuíram para o desencadeamento do evento.
Deve-se registrar todos os dados disponíveis, isso inclui:

I. Opiniões;
II. Observações;
III. Medições;
IV. Fotografias;
V. Check Lists;

VI. Permissões de Trabalho;
VII. Detalhes sobre as condições ambientais no momento do evento;
VIII. Outros dados julgados relevantes.
Recomenda-se que o início da investigação seja o mais rápido possível, a
princípio no próprio local, entrevistando os acidentados e os demais envolvidos.
Deve-se buscar informações com todos que possam identificar fatos que,
de forma direta ou indireta, contribuíram para o desencadeamento da ocorrência
indesejada. Assim sendo pessoas não presentes no momento do acidente
também podem contribuir. Como exemplo temos familiares e o médico habitual do
colaborador.
Para a elaboração da árvore de causas é essencial que haja o
envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa. Deve-se incentivar a
participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, pois estes
profissionais detêm conhecimentos fundamentais para a entender o acidente.
Um cuidado que deve ser observado é que a Investigação de Acidentes não
tem como objetivo buscar culpados. Buscasse chegar à causa raiz que levou ao
acidente. Pois o verdadeiro objetivo é implementar medidas de controle assertivas.
Não podemos nos esquecer de que o indivíduo deve ser considerado em
toda sua complexidade humana. Tanto o acidentado como quem fornecem as
informações relativas ao acidente. Uma vez que é possível a existência de motivos
que podem levar o colaborador a omitir algumas informações.
Existem várias metodologias para a coleta de dados, mas iremos focar na
“Investigação de Acidentes do trabalho – Metodologia Arvore de Causas” a qual é
simples e eficaz de se coletar dados.
Uma investigação efetiva requer uma metodologia estruturada para coletar
os dados em questão, organização e análise das informações.
A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que
contribuíram para o desencadeamento do evento.

Devem ser registrados todos os dados disponíveis, incluindo: opiniões,
observações, medições, fotografias, check lists, permissões de trabalho, detalhes
sobre as condições ambientais no momento do evento, dentre outros
O tempo e os esforços despendidos na coleta de dados deve ser
proporcionais ao nível de análise.
Algumas recomendações:
_ Preservar o local e, sempre que necessário, paralisar o trabalho,
proibindo o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise
chegue à cena do evento;
_ Começar a coleta de dados o mais breve possível - a memória das
pessoas entrevistadas possibilitará relatos mais precisos;
_ Esclarecer às pessoas os objetivos e etapas da análise, explicitando a
importância da colaboração daqueles que tenham informações relacionadas ao
evento;
_ Descrever as tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso;
_ Identificar, em relação às condições de trabalho habituais sem a
ocorrência de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razões das origens
dessas mudanças (analisar o trabalho real);
_ Consultar documentos como atas de CIPA, registros de manutenção,
registros de acidentes pregressos, informações da área médica, dentre outros;
_ Analisar jornada, descanso, ritmo e carga de trabalho em período
considerado adequado para analisar o impacto da fadiga no evento.
Com relação as entrevistas:

Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento
do evento, especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou que possuam
informações sobre as condições que levaram ao evento:
_ o acidentado, quando possível;
_ colegas de trabalho e outras testemunhas;
_ chefias;
_ membros da CIPA;
_ integrantes do SESMT, se houver;
_ indivíduos do público, quando for o caso;
_ trabalhadores que tenham sofrido acidentes semelhantes etc.
Com relação as entrevistas:

Durante as entrevistas, diante de expressões como “foi um descuido”,
“acho que não prestei muita atenção”, é imprescindível indagar como foi o tal
“descuido”, até compreender o sentido da expressão. É fundamental que se
examinem as origens desses “descuidos”. Normalmente decorrem de
constrangimentos tais como:
I. pressão de tempo para execução de tarefas;
II. intercorrências no processo de produção ou de trabalho;
III. atividades executadas ao final de turnos;
IV. jornadas de trabalho prolongadas por horas-extras;
V. situações de fadiga do trabalhador;
VI. execução de tarefas secundárias ou não cotidianas, como por
exemplo as de manutenção;
VII. alterações no processo de produção ou de trabalho;
Na coleta de dados deve-se buscar responder às seguintes perguntas:

a) Quando e onde o acidente aconteceu?
_ Ser preciso na indicação dos tempos e do local. Fotografe sempre que possível.
b) Quem sofreu danos ou estava envolvido com o acidente?
_ Identificar da melhor maneira possível todos os envolvidos.
c) O que aconteceu?
_ Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo.
_ É importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possível.
d) Como o acidente aconteceu?
_ Descrever o conjunto de fatos que precedeu o acidente e o que ocorreu
imediatamente.
e) Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no momento do acidente?
_ Fazer uma boa descrição, incluindo todos os dados relevantes, tais como as
situações nos arredores do local do acidente, o número de trabalhadores
envolvidos nas diversas atividades, a forma e local em que estavam.
f) Havia algo incomum ou diferente nas condições de trabalho?
_ Descrever o que estava diferente/novo na situação. Verificar o que mudou em
relação a como o trabalho era realizado habitualmente/regularmente. Ou seja,
comparar o que ocorreu durante o acidente com a atividade e não com a tarefa.
g) Existiam procedimentos de segurança no trabalho e eles foram seguidos?
_ Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurança?
_ Havia trabalhadores bem-informados a respeito desses procedimentos?
_ Os procedimentos eram adequados, atualizados e regularmente seguidos?
_ Se não, por quais razões?
_ Havia participação dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na
elaboração e revisão dos procedimentos?
_ As mudanças/alterações verificadas introduziram perigos anteriormente não
considerados?
_ Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes?
_ Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para reconhecer e se
adaptar às mudanças?
h) Quais lesões ou problemas de saúde foram causados pelo acidente?
_ Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das lesões
(contusão, fratura, queimadura, ferimentos cortantes, amputação etc.

_ Ser o mais preciso possível. Se o local da lesão for o antebraço, entre o punho e
o cotovelo, apontar esse fato.
i) O risco era conhecido? Se sim, por que não foi controlado? Se não era
conhecido, por quê?
_ Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possíveis falhas de
comunicação sobre os perigos possam ser identificadas e solucionadas. O
objetivo é descobrir as razões pelas quais as origens dos perigos podem ter sido
ignoradas, não completamente avaliadas ou compreendidas.
j) Como a organização do trabalho contribuiu para o acidente?
_ supervisão e monitoramento das práticas de trabalho podem estar inadequados;
_ procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar na omissão de certos
passos, em virtude da dificuldade de seu cumprimento ou porque consomem
tempo ou reduzem a produtividade;
_ falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar o seu trabalho para
conseguir cumprir sua meta;
_ metas de produção superdimensionadas podem resultar em ritmo de trabalho
excessivo e em não cumprimento das medidas de segurança;
_ excesso de jornada, falta de descanso ou de pausas podem reduzir a
capacidade de atenção e vigilância dos trabalhadores;
_ efetivo de trabalhadores insuficiente, dimensionamento insuficiente de equipe ou
trabalho isolado contribuem para o elevar o nível de risco.
k) A manutenção e limpeza eram suficientes? Se não, explique.
_ Conversar com aqueles que estavam trabalhando na área, pois devem ter uma
boa ideia sobre o que é aceitável e se as condições se deterioraram com o tempo.
l) As pessoas envolvidas eram capacitadas?
m) O layout do local de trabalho influenciou o acidente?
n) A natureza ou forma dos materiais influenciou o acidente?
o) Dificuldades na utilização das instalações ou equipamentos contribuíram para o

acidente?
p) Os equipamentos de segurança eram suficientes?
q) Outras condições influenciaram o acidente?
Análise das Informações e Identificação das Causas
Existem diversas ferramentas e técnicas para se estruturar uma análise de

acidentes e identificar os fatores relacionados à sua causa.
Atualmente considera-se que os métodos baseados na Teoria de Sistemas
são os que propiciam análises mais abrangentes. Eles partem do princípio de que
as empresas constituem sistemas sociotécnicos abertos, nos quais perturbações,
inclusive advindas do seu exterior, são capazes de desencadear incidentes e
acidentes.
Tais métodos adotam questões direcionadas para a identificação das
perturbações e de suas origens.
Independentemente do método utilizado, a análise deve:
_ ser objetiva e imparcial;
_ identificar os fatores imediatos;
_ identificar os fatores subjacentes;
_ identificar os fatores latentes;
_ identificar a rede de fatores em interação.

a) O que aconteceu e por quais razões?
b) Quais foram os fatores imediatos, subjacentes e latentes?

_ A ênfase está na adoção de um olhar sistemático, abrangente e objetivo
no sentido de identificar todos os fatores relacionados ao evento.
c) Quando falhas humanas são identificadas como fator contribuinte?
_ Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importância da sua
análise. Se a investigação conclui que erros ou violações contribuíram para o
evento adverso, considere cuidadosamente como lidar com esta informação.
_ É preciso com os envolvidos e convidá-los a explicar por que eles
fizeram o que fizeram.
d) Sobre as falhas humanas
_Falhas humanas podem ser divididas em três tipos. As ações necessárias
para prevenir falhas posteriores vão depender do tipo de falha humana envolvida.
e) Fatores relacionados ao trabalho e às falhas humanas
_ Se falhas humanas são identificadas como relacionadas à ocorrência de um
acidente, é importante considerar os fatores abaixo, que podem influenciar o
comportamento humano.
I - Fatores relacionados ao trabalho

_ Quanto de atenção é necessário para a execução da tarefa?
_ Tanto a exigência de pouca atenção como a exigência de atenção excessiva
podem levar a taxas mais elevadas de erro.
_ Existe atenção dividida? Por exemplo: há que se manter a atenção em dois
processos contínuos distintos?
_ Os procedimentos são inadequados ou desatualizados?
_ As exigências de tempo são compatíveis com o tempo necessário à execução
das tarefas com eficiência e segurança?
II - Fatores humanos
_ Habilidade física - estatura e força;
_ Competência - conhecimento, habilidade e experiência;
_ Fadiga, stress.
III - Fatores organizacionais
_ Pressão de trabalho;
_ Jornadas de trabalho prolongadas, ausências de pausas e descanso;
_ Insuficiência de recursos;
_ Qualidade da supervisão;
_ Formas de remuneração.
IV - Fatores das instalações e equipamentos
_ Quão simples e claro é ler e entender os controles?
_ O equipamento é projetado para detectar ou prevenir erros?
_ Por exemplo: conectores de diferentes tamanhos são usados para cilindros de
oxigênio e acetileno para prevenir erros na conexão das mangueiras.

_ O layout do local de trabalho é apropriado?

A Investigação do Acidente de Trabalho: O Método de "Árvore de
Causas"
A investigação causal é um procedimento importante na prevenção dos

acidentes de trabalho por promover a identificação de fatores de risco cuja
eliminação pode evitar a ocorrência de novos acidentes.
Nos tempos atuais, parece consenso que as noções de "atos e condições

inseguras" devem ser definitivamente abandonadas nas práticas de investigações
de acidente de trabalho.
O método de "árvore de causas", desenvolvido por pesquisadores

franceses e descrito por Monteau (1977), é o instrumento de investigação
preconizado pela Organização Internacional do Trabalho (OIT). Esse método
baseia-se na Teoria de Sistemas, sendo o acidente considerado como um sinal de
"disfunção do sistema". Fundamenta-se em relato objetivo e detalhado dos fatos
envolvidos na ocorrência do acidente de trabalho a partir da lesão produzida,
identificando retroativamente tais fatos, denominados "fatores antecedentes". Com
estas informações constrói-se a rede de antecedentes do acidente, representada
sob forma de diagrama denominado "árvore de causas".
O método Árvore de Causas, ADC, levou um tempo para iniciar sua
atuação no Brasil, devido à deficiência de bibliografias traduzidas para o
Português.
A árvore de causas nada mais é do que um método que analisa os fatores
causais de acidentes do trabalho, com o intuito de prevenção futura levando em

consideração um acidente/incidente ocorrido, e as lições aprendidas oriundas
desta.
Estudos já realizados mostram que o acidente por envolver fatores
diversificados, se torna uma situação complexa de ser analisada. Devido a isso foi
necessário criar um método de análise de acidentes que respondesse a dois
objetivos principais:
1- Operacionalizar a intensa captura de dados, para a investigação dos
componentes que caracterizam o acidente.
2- Ser possível identificar dentro de situações diversas de trabalho os
mesmos fatores de risco, na busca de sua eliminação.
O método proposto parte da montagem de um quadro de antecedentes ao
acidente. E estes são:
- Antecedentes-estado: condições que são constantes no ambiente de
trabalho, por exemplo ausência de ergonomia no local de trabalho, ou um
equipamento fabricado sem proteção adequada, entre outros.
- Antecedentes-variações: condições que saem do habitual, ou seja, algum
tipo de modificação feita durante o andamento do trabalho, qualquer tipo de
incidente técnico, etc.
O método sempre busca examinar em primeiro lugar os "antecedentes-
variações", é necessário fazer uma análise de alterações ocorridas recentemente
da rotina, pois é muito provável que algum elemento tenha sido modificado
do habitual para que o acidente ocorresse.
A estrutura do método é baseada em quatro componentes que são:
Todo trabalho é visualizado como um sistema em que cada Indivíduo (I),
com o auxílio de um Material (M), realiza uma Tarefa (T) no contexto de um Meio
de Trabalho (MT). Esses quatro elementos ou componentes constituem a
Atividade.

Quadro- Variações dos Componentes
COMPONENTE EXEMPLOS DE VARIAÇÕES
DEFINIÇÃO
DA ATIVIDADE AFETANDO UM COMPONENTE
1-Substituição de um operário por
Indivíduo (I) Designa a pessoa física e psicológica. outro.
2-Operário sentindo-se doente.
Ações do indivíduo que produz um bem 1-Tarefa não habitual ou imprevista.
Tarefa (T) de forma parcial ou total, ou realiza um 2-Omissão de operações elementares
serviço. durante a execução.
1-Máquina nova confiada ao
Pode ser equipamentos, máquinas,
indivíduo.
Material (M) instrumentos, ferramentas, matérias-
2- Máquina habitual em pane parcial
primas e insumos necessários à tarefa.
ou total.
1-Operário em oficina não habitual.
Meio de Trata do quadro de trabalho, o ambiente
2- Área de circulação obstruída.
Trabalho (MT) físico e as relações sociais.
3- Névoa.
É importante ressaltar que a Árvore de Causas pode ser desenvolvida em

qualquer empresa, desde que:
Exista a colaboração dos funcionários em todos os níveis, e tenha uma
equipe de serviço de segurança motivado e equipado.
A seguir temos um quadro representativo para demonstrar uma forma como
pode ser disposta as variações para uma interpretação dos fatos e busca de
soluções preventivas.
Para que o acidente de trabalho aconteça, é necessário a ocorrência de,
pelo menos, uma "variação" em relação à situação habitual de trabalho, e esse
método estabelece que se reconstitua a história do acidente a partir da
identificação das variações e dos fatores antecedentes.

Segundo o método de "árvore de causas", o trabalho desenvolvido por um
indivíduo em determinado sistema de produção constitui a "atividade" que, por sua
vez, é decomposta em quatro elementos: o "indivíduo"(I), a "tarefa"(T), o "material"
(M) e o "meio de trabalho" (MT).
Resumindo, a investigação do acidente consiste, então, na identificação de
todas as modificações ocorridas em cada um dos quatro elementos.
A Medida dos Acidentes de Trabalho (AT)
I= Nº de AT ocorridos
Nº de trabalhadores no estudo
Incidência cumulativa ou acumulada (I): é a estimativa do risco de um

indivíduo acidentar-se, na população e no intervalo de tempo estudados.
DI = Nº de AT ocorridos X 100.000
Nº de horas/homem trabalhadas
I = Nº de AT ocorridos
Nº de trabalhadores no estudo
Densidade de incidência (DI): é um indicador mais acurado para medir a

ocorrência de acidentes de trabalho, pois leva em conta o número de horas/homem trabalhadas.
CM = Nº de óbitos por AT
população trabalhadora exposta (nº médio)
DI = Nº de AT ocorridos X 100.000
Nº de horas/homem trabalhadas

Coeficiente de mortalidade (CM): é um indicador do número de acidentes
fatais, na população e no intervalo de tempo estudados.
CM = Nº de óbitos por AT
população trabalhadora exposta (nº médio)
Letalidade (L): é um indicador que mede a capacidade dos acidentes de

trabalho levar ao óbito.
L = Nº de AT fatais X 1000 Nº de AT ocorridos
L = Nº de AT fatais X 1000
Nº de AT ocorridos
Coeficiente de gravidade (CG): permite a avaliação quantitativa das perdas
acarretadas pelos acidentes de trabalho, em conseqüência da incapacitação
temporária ou permanente das vítimas destes eventos.
CG = Nº de dias perdidos por AT + Nº de dias debitados X 1000 Nº de
horas/homem trabalhadas
CG = Nº de dias perdidos por AT + Nº de dias debitados X 1000
Nº de horas/homem trabalhadas.
Fluxograma das Etapas de Investigação da Árvore de
Causas

fonte: Porto, 2021.
Organização e Análise dos Dados

i Os fatos habituais (☐) são aqueles característicos da atividade efetuada
pelo acidentando, configurando como rotineiros.
ii Os fatos Variações (Ο) são os que de alguma forma interferiram na rotina
da atividade causando mudanças imprevistas que alteram o compasso de
trabalho
FATO COMPONENTE ☐Ο
Funcionário sofre fratura de Individuo Ο
mão direita
Durante transporte, ferramenta Tarefa Ο
se desloca de suporte e cai
sobre a mão do funcionário
A ferramenta pesa 70 Kg Material ☐
Tampa de ralo fora a do lugar Meio de Ο
trabalho

Possibilidade de Configuração da Arvore de Causas - Exemplo
Roda do carro de
☐ - Fato Habitual transporte cai no
Ο - Variações buraco (T) e queda
da ferramenta (T)
T Transporte de ferramenta
Ferramenta de 70 kg
M
Ralo MT com a tampa Fratura

T I
Não
Fratura da mão soltado funcionário (I)
I
visualização
do buraco
I = Indivíduo / T = Tarefa/=Material / MT = Meio de Trabalho

 A partir da eliminação ou neutralização de fatos representados na arvore
não ocorreriam acidentes.
 Para isso acontecer são necessárias a identificação de medidas
preventivas para que esses fatos não se repitam.
QUADRO DEMONSTRATIVO DE MEDIDAS PREVENTIVAS
FATOR ACIDENTE MEDIDA PREVENTIVA POSSIVEL
Ferramenta solta no suporte Para não ocorrer futuros acidentes, a

durante transporte ferramenta deve ser fixada no suporte
Tampa do ralo fora da posição Verificar maneira de fixar a tampa do ralo, para
evitar o seu deslocamento
Carro de transporte sem posição Providenciar carro de transporte com apoio
adequada para colocar as mãos adequado para as mãos
ETAPAS DO MÉTODO NA PRÁTICA - Exemplo

O uso adequado e duradouro do Método ADC, segundo a experiência
francesa, requer que a empresa adote-o como um dos instrumentos de sua
política de prevenção de acidentes. Apenas nesta situação todas as etapas
descritas a seguir terão condições de serem desenvolvidas.
COLETA DE INFORMAÇÕES
A coleta de informações deve ser realizada no próprio local de ocorrência
do acidente, de modo a viabilizar a observação de aspectos gerais do ambiente de
trabalho (‘lay-out”, iluminação, ruído, organização, limpeza, etc.); características
de máquinas (sistemas de acionamento, zona de operação, etc), de ferramentas,
de matérias-primas, etc.; características do posto de trabalho; forma de execução
da tarefa cujo desenvolvimento culminou com o acidente. Enfim a vistoria do local
de ocorrência do acidente, com elaboração de esquemas e realização de
fotografias, complementadas com entrevistas de trabalhadores deverá permitir a
reconstituição mais fiel possível de como o acidente que está sendo investigado
ocorreu.
Em relação a esta etapa podemos colocar as seguintes questões: QUEM?
ONDE? QUANDO? COMO? POR QUÊ?
Assim, começando a respondê-las, podemos dizer que, para as condições
de utilização do método previstas por seus autores, isto é, pelo pessoal das
empresas, a coleta de dados deve ser feita por profissional conhecedor da
maneira habitual de realização da atividade em cujo desenrolar sobreveio o AT.
Acidentado, colegas de trabalho, supervisores ou contra-mestres, quadros
hierárquicos superiores etc., deverão todos responder às questões formuladas à
partir da lesão provocada pelo AT, objetivando identificar o maior número possível
de fatores envolvidos na gênese do mesmo.
A coleta de informações deve contar com a participação de profissionais
adequadamente treinados na utilização do método. O treinamento adequado é
considerado indispensável. A coleta de dados, como já foi dito, realizada no
próprio local de ocorrência do AT, deverá ser efetuada o mais cedo possível após
a ocorrência do AT.
Não existe questionário formulado “a priori” para coleta de informações,
balizando-se a investigação pela história do desenrolar da atividade, tendo os
componentes da atividade - indivíduo, tarefa, material e meio de trabalho como
pontos de referência para a condução da investigação.
É da maior importância que apenas fatos - habituais ou variações - sejam
registrados nesta fase. É imprescindível que se obtenha uma descrição clara,
precisa, desprovida de interpretações e de emissão de juízos de valor. A
observância desta exigência requer, por um lado, certo domínio na linguagem
falada e escrita e, por outro lado, treinamento apropriado ao uso do método.

No momento da coleta de dados é fundamental a participação dos
diferentes atores, direta ou indiretamente envolvidos no AT, para que se obtenham
todas as informações possíveis sobre os fatos que efetivamente ocorreram.
ORGANIZAÇÃO DAS INFORMAÇÕES OU FATOS

Os fatos que constam da descrição do acidente devem ser organizados
(listados) levando-se em consideração tratar-se de variação ou fato habitual e
segundo componente da atividade a que pertença: indivíduo (I), tarefa (T), material
(M) ou meio de trabalho (MT).
A decisão de apresentar de modo prático esta etapa, por meio da
descrição de um acidente do trabalho a partir do qual será construída a ADC,
coloca já dois aspectos que merecem ser explicitados: por um lado o da
complexidade do fenômeno em si e, por outro lado, o da indicação do uso do
método, isto é, para casos ocorridos em condições nas quais os problemas mais
graves, relativos à falta de segurança de máquinas, à concepção inadequada de
postos de trabalho e à existência de modos operatórios perigosos, já foram
solucionados. Nestas circunstâncias, aspectos organizacionais envolvidos na
gênese dos AT e evidenciados com o uso do método ADC adquirem grande
importância para a prevenção destes fenômenos como poderá ser constatado no
exemplo apresentado a seguir.
Resumo do acidente:
Sr L, 28 anos, trabalhador não especializado.
A empresa funcionava excepcionalmente à noite a fim de dar vazão a um
excedente de estoque de matéria-prima. Por esta razão o número de
trabalhadores era reduzido pois, após a jornada normal, apenas uma parte do
efetivo continuava trabalhando. O Sr. L., 28 anos, operário não especializado,
trabalhava há vários anos com o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia
em abastecer o triturador com a matéria-prima, recolher o produto triturado em
sacos e estocá-los por meio de “palette” transportado manualmente para local ao
lado do triturador.
Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe
de equipe cuja presença havia sido julgada dispensável à noite e o controle do
trabalho dos Srs. A. e L. havia sido confiado diretamente ao responsável por outro
setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso de dificuldade.
Dado que o número de trabalhadores estava reduzido em relação à
jornada normal, uma empilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se
disponível. Por sua própria iniciativa o Sr. L., que não possuía habilitação para
operar a empilhadeira, começou a utilizá-la pois a chave da mesma encontrava-se
sobre o painel.
Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite e meia, isto é, três horas e
meia após o término da jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em
utilizar a empilhadeira para economizar seus esforços e ganhar tempo na
estocagem dos sacos.
Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha-ré para mudar a posição
do veículo, este tombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de
segurança, causando-lhe traumatismos múltiplos.

LISTAGEM DOS FATOS (Ο = VARIAÇÃO; ☐ = FATO HABITUAL)
FATO COMPONENTE Ο/☐
1. O Sr. L sofre traumatismos múltiplos I O
2. O Sr. L. é prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo T O
3. A empilhadeira tomba T O
4. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador MT ☐
5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador T ☐
6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado T ☐
7. O teto da empilhadeira é sustentado por quatro colunas M ☐
8. Uma das coluna do teto está à frente e à direita do condutor M ☐
9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha à ré T O
10.O Sr. L. opera a empilhadeira T O
11.Os Srs. A. e L. estão cansados I O
12.Os Srs. A. e L. ganham tempo T O
13.A empilhadeira está disponível MT O
14.A equipe é chefiada por substituto provisório MT O
15.A chave da empilhadeira está sobre o painel MT O
16.O número de trabalhadores (equipe) está reduzido MT O
17.São 0 h e 30 (3 h 30 após o término da jornada normal) MT O
18.O transporte de sacos é realizado com palette manual MT ☐
19.O trabalho é realizado à noite MT O
20.Existe um excedente de estoque MT O

Analisando-se a organização dos fatos, evidencia-se que a cada um deles
corresponde uma frase composta de sujeito, verbo e, conforme o caso,
complemento. A empilhadeira (sujeito) tomba (verbo). O chefe da equipe (sujeito)
é (verbo) um substituto provisório (complemento). As frases são formuladas de
maneira clara, objetiva, de preferência com o verbo no presente do indicativo, sem
emprego de palavras que, por seu próprio sentido, impliquem em interpretação ou
emissão de juízo de valor. Nesse sentido, cabe referir que o fato “os Srs. A. e L.
querem ganhar tempo” foi registrado face às circunstâncias, isto é, trabalho
noturno ultrapassando em 3h30 a jornada normal e por haver sido expresso pelos
dois trabalhadores.
Outro aspecto importante diz respeito a não elaborar frases contendo dois
(ou mais) fatos distintos do tipo “banco tomba e prensa pé direito” pois os fatos
antecedentes ao tombamento do banco não são os mesmos da prensagem do pé.
No exemplo dado, os dois fatos constituem variação do componente tarefa.
Entretanto, algumas vezes cometem-se falhas, agrupando-se fatos pertencentes a
componentes diferentes, configurando desrespeito às regras do método. Isto
geralmente ocasiona a perda de coerência do esquema (árvore), podendo
invalidar o uso do método. Portanto, além do domínio da linguagem, ainda mais
fundamental é o domínio dos princípios e regras do método.
CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE - Exemplo

Organizados os fatos, para se construir a árvore a partir da lesão sofrida
pelo acidentado, elaboram-se questões como:
O que foi necessário acontecer para que o Sr. L sofresse traumatismos
múltiplos? (recomenda-se evitar formulação do tipo “porque Y aconteceu?” pois
tende a provocar resposta simplificada, não induzindo ao raciocínio).
No caso, a resposta é: foi necessário que o Sr. L tivesse sido prensado
entre a coluna da empilhadeira e o solo.

A indagação seguinte é: este fato (ser prensado...) é suficiente para explicar
as lesões sofridas pelo Sr. L.? No caso, a resposta é afirmativa, levando à
construção do esquema apresentado a seguir.
T I
O Sr. L é prensado O Sr. L sofre traumatismos múltiplos

entre a coluna da
empilhadeira e o solo
A esta representação gráfica denomina-se encadeamento e significa que o

fato de ter sido prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo constituiu
condição necessária e suficiente para produzir traumatismos múltiplos no Sr. L.
A questão que se coloca a seguir é: o que foi necessário acontecer para
que o Sr. L. fosse prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo? A primeira
resposta é: que a empilhadeira tenha tombado. Em seguida: este fato
(tombamento da empilhadeira) foi suficiente para prensar o Sr. L. ou houve
necessidade da presença de algum outro fato? No caso, a resposta é que o
tombamento foi necessário, mas não suficiente pois uma característica da
empilhadeira, isto é, a coluna do teto teve participação.
À representação gráfica apresentada a seguir, dá-se o nome de conjunção
e, no caso, significa que o tombamento da empilhadeira, somado à existência e
posição da coluna, foram fatos necessários e suficientes para que o Sr. L. fosse
prensado.

T
A empilhadeira
tomba
O Sr. L. é prensado
entre a coluna da
empilhadeira e o
solo
M
A coluna do teto
situa-se à frente
Neste ponto podemos refletir sobre a vantagem ou não de continuar o

questionamento acerca de uma característica do material (posição da coluna da
empilhadeira) ou nos determos neste ponto. A continuidade deste questionamento
nos levará a aspectos relativos à concepção da máquina (no caso, empilhadeira)
que muitas vezes se reveste de grande importância. No caso, optou-se por não
continuar investigando este fato habitual (também denominado antecedente-
estado ou permanente).
Repetindo o mesmo tipo de questionamento podemos chegar à figura 1

I
Os Srs. A. e L.
estão cansados ?
T T T
O Srs. A. e L. O Sr. A. muda A empilha-

ganham tempo a posição da T deira tomba
empilhadeira
O Sr. L. faz cur-
va em marcha-ré
MT T T I
A empilhadei- O Sr. L. opera

ra está dispo- a empilhadeira O Sr. L. é pren- O Sr. L. sofre
nível sado entre a co- traumatismos
luna da empilha- múltiplos
deira e o solo
MT
M
A chave da empi-
lhadeira está sobre Uma das colunas
o painel situa-se à frente
e à direita do con-
dutor
MT
O chefe da equi-
pe é um substitu-
FIGURA.1

FIGURA 1 - ESQUEMA PARCIAL DE ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO COM
TOMBAMENTO DE EMPILHADEIRA
Neste ponto da construção do esquema é possível observar que não foi
possível obter mais informações sobre fatos que explicassem de maneira mais
completa e satisfatória o tombamento da empilhadeira: apenas a execução de
uma curva em marcha à ré (condição necessária) não nos satisfaz (não é
suficiente) para explicar o referido tombamento. Representamos esta lacuna de
informação com um sinal de interrogação (?). Durante investigações de acidentes,
o surgimento de interrogações deverá nos levar a re-investigar fatos relacionados
a cada um dos componentes da atividade na tentativa de completar as lacunas
graficamente representadas na árvore por este sinal. Esta regra do método leva
ao aprofundamento da investigação do acidente e à identificação de fatores
situados bem à montante da lesão. Outro aspecto interessante é que, para que o
Sr. L. utilizasse a empilhadeira, vários fatores se conjugaram.
Cabe também salientar que, além do domínio da linguagem, aspecto
assinalado quando da descrição do AT e da identificação dos fatos, o momento da
construção da árvore exige elaboração de raciocínio lógico além de,
evidentemente, treinamento no uso do método. Vale a pena destacar aqui um
aspecto que frequentemente constitui fator de erro na construção da árvore e que
diz respeito à confusão entre sequência lógica e sequência cronológica. Por
exemplo, em determinada tarefa, composta por sequência de operações
hipoteticamente denominadas Ta, Tb e Tc, a inclusão de Tc como um fato, na
árvore, necessariamente não implicará na inclusão de Tb ou Ta, a menos que,
aplicadas as regras do método, se constate por exemplo que Ta Tc constituem
uma sequência lógica no desencadeamento do acidente analisado.
Retomando nosso exemplo, indagamos as razões do cansaço dos Srs. A.
e L. e em sua origem encontraremos: “são 0h30 (3h30 após o término da jornada
normal)”. Este é o único fato responsável pelo cansaço ou existe outro além dele?

No caso, a resposta à segunda parte da questão é positiva: “o transporte de sacos
é realizado com ‘palette’ manual”. Tais informações permitem construir:
O transporte de sacos é
realizado com "palette" MT
manual
O Sr. A. e L.
estão cansados
São 0h30 (3h30 após
o término da jornada MT
normal
Continuando sistematicamente as indagações é possível completar o

esquema ou árvore do AT, que se encontra na figura 2.
Completado o esquema ou árvore do acidente (figura 2), deve-se ressaltar
que não constam duas ausências: uma, a de que o Sr. L. não possui habilitação
para dirigir empilhadeira e a segunda, que o supervisor dos dois não estava
presente. A razão da não introdução de ausências (algo que não aconteceu ou
não estava presente), tem caráter sobretudo lógico: “não se pode afirmar que o
acidente aconteceu simplesmente porque não existiam os meios de evitá-lo”. Além
disso, ao introduzir uma “ausência”, automaticamente tem-se como consequência
que sua “não existência” teria evitado o acidente, o que é inverídico em várias
situações como, por exemplo, “ausência de treinamento”: em muitos casos não se
tem evidência de que se o operador tivesse recebido treinamento o acidente teria
sido evitado. Consequência deste raciocínio - a “não ausência” de um fator X
qualquer inscrito na árvore teria evitado o acidente - é a esterilização da
imaginação ao pensar as medidas de prevenção.

FIGURA 2 - ESQUEMA DE ACIDENTE DO TRABALHO TÍPICO COM TOMBAMENTO DE EMPILHADEIRA

São possíveis outras quatro configurações ainda não mencionadas, que
serão apresentadas a seguir.
Quando temos dúvidas se um fato A qualquer participou da ocorrência de
um outro B, a forma de representação é a linha tracejada, como se segue:
Fato A Fato B
No caso de haver dúvidas quanto à ocorrência do fato A, representa-se a

figura por linha tracejada:
Fato A Fato B
A configuração que se segue é denominada disjunção e significa que dois

fatos: ser meia-noite e meia e a equipe estar reduzida têm uma origem comum,
isto é, a realização de trabalho à noite.
MT
É meia-noite e meia
(3 h30 após término
da
MT
O trabalho é reali-
zado à noite MT
A equipe está
reduzida
A outra configuração é a seguinte:

T
T
O transporte de sacos é
feito com "palette" O transporte de sacos é
I feito com "palette"
I
Os Srs. A. e L.
estão cansados
Os Srs. A. e L.
MT
MT estão cansados
É meia noite e meia

(3h30 após fim da É meia noite e meia
jornada normal) (3 h30 após fim da
I jornada normal) T
NÃO
A configuração à esquerda com dois segmentos de reta partindo do fato “é
meia noite e meia” (MT) é necessária para evidenciar que esse e o “transporte
manual” (T) são os dois fatos que se conjugam para gerar o cansaço dos dois
trabalhadores. Todavia, o “querer ganhar tempo” decorre apenas do horário. A
configuração à direita tem, entretanto, outra leitura: o “transporte manual” e “ser
meia-noite” deram origem ao cansaço dos dois trabalhadores e ao desejo de
querer ganhar tempo.
Ainda um outro tipo de configuração que pode surgir e que é relativamente
rara, decorre de situação na qual dois ou mais fatos constatados podem,
isoladamente, isto é, sem necessidade de se conjugarem, dar origem a um
terceiro fato (ou quarto etc.). A esta situação denomina-se sobre determinação e
representa-se por:

M
A matriz da prensa
Fato 1 está deteriorada
Fato 3 A peça se quebra
Neste exemplo a deterioração da matriz da prensa, por si só é capaz de

provocar a quebra da peça, mesmo na ausência do posicionamento incorreto e
vice-versa. Algumas vezes é difícil identificar tais situações e a representação
gráfica sob a forma de conjunção não implica em perda de informação ou em
desrespeito às regras do método.
Cabe também chamar a atenção para a questão da simetria na construção
de conjunções e disjunções, dado que, ao construí-las, pressupõem-se que os
fatos contribuem com o mesmo peso ou intensidade. Este aspecto pode ser
observado em todos os esquemas apresentados.
Analisando-se acidentes investigados em empresas eventualmente
depara-se com conjunção do tipo:

Fato X
Fato A
NÃO
Fato B
Esta configuração não pode existir, se respeitados os princípios do

método: se os fatos A e B ocorreram da forma habitual, apenas estes dois fatos
são incapazes de dar origem à variação X. O que costuma ocorrer são situações
habituais muito frágeis em termos de segurança (situações de baixa fiabilidade),
nas quais pequenas variações, difíceis de detectar, passam despercebidas.
Nestes casos deve-se representar:
Fato A
Fato B
Fato C

Neste caso, a variação inicial não detectada é representada por um sinal de
interrogação, posicionado no mesmo alinhamento dos fatos A e B.
Da mesma forma, a configuração apresentada a seguir, embora
teoricamente possível - existência de recuperação com o fato Z representando o
prosseguimento do trabalho como habitualmente desenvolvido - na verdade não
se verifica na prática.
Fato R
Fato Z
Fato S
Assim, diante da mesma deve-se checar se está realmente correta (R e S

são variações? Z é um fato habitual? Z decorre da conjunção dos fatos R e S?)
Um aspecto a ser lembrado é que, com o passar do tempo, uma variação
pode transformar-se em fato permanente. Por exemplo, um dispositivo qualquer é
implantado em um equipamento e, inicialmente, tal fato representará uma
variação; entretanto, com o passar do tempo transformar-se-á em fato habitual ou
permanente. Esta é uma das razões que torna difícil, em certas circunstâncias,
estabelecer se determinado fato já pode ser considerado como habitual ou ainda
constitui uma variação. Nesta situação adota-se a seguinte representação:

Uma questão a ser colocada neste momento é a da apresentação do
método ADC com o nível de detalhamento que vem sendo realizado.
Nesse mesmo sentido, também merece menção estudo realizado em
1982, relativo à implantação controlada do método, entre engenheiros e técnicos
de segurança de instituição estatal ligada à Seguridade Social. Estes profissionais,
com vários anos de experiência em segurança do trabalho (53% dos quais com
mais de 10 anos de experiência) foram submetidos a treinamento para uso do
método e, posteriormente seu desempenho foi avaliado. Nesta avaliação
constatou-se que, embora em 57% dos casos o desempenho pudesse ser
considerado bom, foram encontrados vários tipos de erros, classificados em duas
categorias:
- erros relacionados à coleta e organização das informações;
- descrições imprecisas; mais de um fato organizado de maneira
associada;
- interrupção precoce da coleta de informações com consequentes
lacunas; não utilização das categorias de análise.
- Indivíduo, Tarefa, Material e Meio de Trabalho, particularmente
importante na investigação de acidentes nos quais as variações não
são evidentes;
- interpretação ao invés de descrição de fatos;
- erros relacionados à coerência lógica da ADC:
- problemas na construção de conjunções (frequentemente
relacionados com organização associada de fatos já mencionada);
- problemas na construção de disjunções; estabelecimento de
relações fato antecedente - fato consequente quando na verdade
tratava-se de fatos independentes;
- apresentação invertida de fato antecedente - fato consequente.

Esse estudo revela que, mesmo tratando-se de profissionais (engenheiros
e técnicos de segurança) experimentados e submetidos a treinamento, o domínio
dos princípios do método, imprescindível à sua adequada utilização, é tarefa que
exige estudo, discussões e reciclagens simultaneamente à prática, isto é, à
aplicação do método na investigação de acidentes.
LEITURA E INTERPRETAÇÃO DA ÁRVORE

A leitura da árvore referente ao acidente do tombamento da empilhadeira
revela, de imediato, que vários fatos (ou fatores), em sua quase totalidade
consistindo em variações, estiveram implicados na gênese do mesmo.
Uma segunda constatação é que os fatores (ou fatos) identificados não se
restringem apenas aos imediatamente precedentes à lesão, mas, alargando
progressivamente o campo de investigação, permitem a identificação de fatores
organizacionais situados à montante em relação àquela.
A leitura da árvore, realizada da esquerda para a direita revela que
realmente a investigação, neste acidente, não foi capaz de avançar mais, isto é,
não foi possível descobrir a razão da existência de um excedente de estoque, nem
tampouco que outra razão (fato) além desta levou à extensão da jornada de
trabalho (trabalho noturno).
Se, durante a coleta de informações, a regra era de não efetuar
interpretações, o momento da leitura da árvore é sobretudo interpretativo. É o
momento no qual se efetua o que pode ser chamado de análise clínica do
acidente e que permite examinar o encadeamento dos fatores que desembocaram
no mesmo, identificando o que, inicialmente, os autores que desenvolveram o
método denominaram de focos de risco, conceito este que, progressivamente
elaborado, evoluiu para o de fator potencial de acidentes.

IDENTIFICAÇÃO DE MEDIDAS PREVENTIVAS
É preciso ter sempre em mente que toda a investigação do acidente tem
por objetivo a identificação dos fatores que participaram da gênese do mesmo,
com vistas à prevenção. Para tanto, é imprescindível que as etapas subseqüentes
à construção da árvore sejam realizadas com o mesmo rigor. Neste sentido, para
cada fato deverão ser buscadas medidas curativas. Nesta fase, diferentemente
das precedentes, deve-se deixar a imaginação funcionar. É perfeitamente possível
que, para determinados fatores ou fatos, não se conheçam medidas curativas:
elas ainda estão para ser desenvolvidas e, nesse sentido, é preciso dar asas à
imaginação.
Uma recomendação prática dos especialistas com longa experiência no
método é a de que, se por um lado a coleta de informações e a construção da
árvore devem realizar-se após o menor intervalo de tempo possível da ocorrência
do AT, a identificação de medidas curativas, não. Ou seja, investiga-se o acidente
e em seguida constrói-se a árvore, mas somente após alguns dias retoma-se a
discussão visando a busca de medidas curativas. A razão alegada é que após
alguns dias, haveria um certo distanciamento que propiciaria a compreensão do
acidente de maneira mais global.
É preciso não esquecer que a investigação do AT com o método de árvore
de causas é um processo a ser desenvolvido coletivamente, com participação de
diversos atores (acidentado, colegas de trabalho, contra-mestres, etc.), como já foi
salientado anteriormente. Neste sentido, isso chama a atenção quanto aos
aspectos pedagógicos do método, relacionados ao trabalho em grupo e com
participação de elementos de diversos níveis hierárquicos. A etapa de elaboração
de medidas curativas também deve respeitar esta recomendação de trabalho em
equipe.
Um aspecto que deve ser reforçado e, de certa forma, relacionado com a
recomendação de “dar asas à imaginação”, diz respeito a eventuais avaliações

quanto ao custo das medidas curativas propostas. Todavia, o momento de
preocupar-se com tal aspecto, isto é, com a relação custo/eficácia virá quando da
escolha das medidas a serem implantadas. E, neste sentido, quanto maior o leque
de medidas curativas propostas, maiores as possibilidades de escolha.
Devemos tem mente que nesta fase da investigação devemos “apela aos
conhecimentos, à experiência e à imaginação”. Na verdade, existem apenas dois
grandes grupos de medidas de prevenção possíveis: as que suprimem os fatores
de acidente e as que os tornam compatíveis com o desenvolvimento do trabalho
em condições de segurança, isto é, sem que sobrevenham acidentes.
Tomando como exemplo um fator de acidente frequentemente encontrado
em várias empresas, como é o caso da utilização de uma mesma máquina ou
equipamento por diferentes equipes e ou serviços, de forma mais ou menos
anárquica, é possível constatar que este fator costuma estar na origem de outros,
de modo a configurar uma disjunção. Como medidas curativas, diante de situação
como esta, pode-se propor: que a máquina e ou equipamento passe a ter um
responsável; que somente este a opere; adoção de providências relativas à sua
manutenção (por exemplo, pelo responsável) etc..
ESCOLHA DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Se por um lado é fácil calcular o custo da adoção de uma medida
preventiva, por outro lado, a avaliação de sua eficácia coloca vários problemas.
Disto decorre que, frequentemente, os aspectos relativos aos custos acabam
preponderando.
Quanto aos aspectos técnicos a serem observados por ocasião da análise
das medidas de prevenção pelo menos seis critérios são considerados
fundamentais:

1º) estabilidade da medida em relação ao tempo: por exemplo, medidas
que implicam apenas em modificações do comportamento dos operadores em
geral são pouco estáveis, principalmente se associadas ao item a seguir;
2º) custo da medida para o operador: medidas que implicam em esforços
adicionais para o operador em geral são rapidamente abandonadas;
3º) deslocamento do risco ou surgimento de novos riscos: este é um
aspecto frequentemente esquecido de ser analisado e, realmente, uma medida de
prevenção adotada em relação a determinado risco, pode introduzir um novo risco
não previsto inicialmente;
4º) a amplitude da medida: algumas medidas de prevenção têm alcance
limitado enquanto outras, na medida em que suprimem fatores comuns a vários
acidentes, apresentam alcance ampliado;
5º) nível de anterioridade lógica: quanto mais à montante em relação à
lesão, em geral maior é sua amplitude de atuação (item anterior) mas, além disso,
seus efeitos podem se fazer sentir sobre outros fatores, inclusive não se
restringindo a fatores do acidente considerado como caso-índice da medida;
6º) prazo de aplicação: após a ocorrência do acidente, algumas medidas
têm de ser adotadas sem tardar, visando evitar a repetição do mesmo acidente e
isto deve ser feito independentemente da adoção de outras medidas que
dependerão não só de prazos para sua implantação, mas também de negociação
no interior da empresa.
O que é o 5 Porquês?
A técnica dos 5 Porquês surgiu na década de 30 e foi criada por Sakichi
Toyoda, fundador das Indústrias Toyota. Desde o seu surgimento, a ferramenta
vem sendo muito utilizada devido a sua simplicidade e eficiência.
O 5 Porquês é uma ferramenta que consiste em perguntar 5 vezes o porquê
de um problema ou defeito ter ocorrido, a fim de descobrir a sua real causa, ou

seja, a causa raiz. Um ponto interessante e que vale mencionar é que, na prática,
pode ser que não seja necessário perguntar 5 vezes “por quê” ou que seja
necessário realizar mais de 5 questionamentos para identificar a causa raiz de um
problema. Não há uma regra para isso, e apesar de o criador da ferramenta
afirmar que 5 é o número ideal de vezes, depende muito do contexto de cada
situação e empresa.
Criada para ser interativa, a ferramenta tem como resultado esperado a
identificação da causa raiz de um problema. Encontrar a real causa de um
problema é fundamental para que qualquer ação tomada seja eficaz.
Geralmente as pessoas costumam atuar no efeito, ou seja, na
consequência ou resultado do problema ao invés de atuar na sua verdadeira
causa, o que torna a atuação ineficaz levando o problema a se repetir. O 5
Porquês ajuda na investigação da causa para que seja encontrado o que
realmente levou o problema acontecer, possibilitando a realização de ações que
de fato eliminem o problema.
Quando utilizar?
A recorrência de um problema geralmente acontece porque a causa real
que levou o problema acontecer não foi identificada corretamente, fazendo com
que toda e qualquer ação feita acabe não funcionando.
Diante desse cenário, uma boa alternativa para descobrir a causa raiz do
problema é utilizar o 5 Porquês, pois a ferramenta irá direcionar a análise para a
causa raiz do que está acontecendo e assim ajudar a refletir e propor uma solução
efetiva para o problema.
Visto que o foco de utilização da ferramenta é a identificação da causa raiz,
vale ressaltar que o 5 Porquês pode não ser adequado para resolver um problema
muito complexo ou crítico. Isso acontece, pois, ao explorar os “porquês”, a
ferramenta pode acabar direcionando o resultado para uma única causa raiz,
quando na verdade a complexidade e a criticidade fazem com que o problema

tenha mais de uma causa raiz. Entretanto, é necessário ter atenção nesse ponto,
para que as causas raízes não sejam confundidas com efeitos causados pelo
problema.
De maneira geral, o 5 Porquês pode ser utilizado para resolver qualquer
situação em que houver um problema e na qual é preciso investigar para
encontrar uma solução efetiva. Por exemplo, quando um processo não estiver
funcionando corretamente, quando um produto estiver com defeito e, até mesmo
na análise de causa de uma não conformidade como um acidente de trabalho.
Em cenários em que uma investigação mais detalhada precisa ser feita, o 5
Porquês pode ser utilizado combinado com outras ferramentas de análise de
causa, como o na arvore de causas, mas lembrando que a arvore tem que ser
feita primeiro
Como fazer?
Por mais que o conceito da ferramenta seja relativamente simples, se ela
não for devidamente executada, a verdadeira causa raiz do problema não será
identificada. Para facilitar o entendimento, a seguir são descritos 2 passos
principais que explicam como aplicar o 5 Porquês corretamente:
Passo 1: Identifique o problema e agende uma reunião com os principais
envolvidos/afetados pelo problema.
Não é possível executar a ferramenta se o problema que precisa ser
analisado não tiver sido identificado. Além disso, pouca informação sobre o que
está acontecendo também é um ponto negativo. Por isso, em alguns casos e se
for possível, observe o problema acontecer (por exemplo, observe a falha em um
processo no chão de fábrica), pois isso irá ajudar a entender melhor o que será
analisado.
Com o problema identificado, na sequência agende uma reunião com as
pessoas que estão envolvidas ou que foram afetadas por ele. Para obter sucesso
na identificação da causa raiz, a experiência prática dos envolvidos é muito

importante. O resultado da ferramenta se torna mais eficaz quando as respostas
vêm de pessoas que vivenciaram ou sentiram a “dor” do problema em questão. Na
maioria dos casos, uma reflexão sobre o quanto e como esse problema afeta o
cliente é válida para focar o olhar no que realmente importa ao invés de “olhar
para o próprio umbigo”, focando apenas em fatores internos.
Uma sugestão interessante nesse passo é definir um mediador para a
reunião a fim de facilitar a dinâmica das discussões ou até mesmo fazer
anotações dos questionamentos e pontos levantados.
Passo 2: Pergunte “Por quê?”
Este é o momento no qual a reunião agendada no Passo 1 acontece e de
fato o 5 Porquês é executado. Antes de iniciar os questionamentos, é importante
alinhar o problema com todos os envolvidos, de forma que todos os presentes
tenham a mesma compreensão do ocorrido.
Após o alinhamento do problema, os questionamentos podem ser iniciados.
Duas dicas importantes aqui:
Fazer um combinado com os participantes para que todos contribuam com
o seu melhor e sejam honestos e sinceros durante esse trabalho, e;
Explicar como o 5 Porquês funciona. Essas duas dicas colaboraram para
que a aplicação da ferramenta traga um bom resultado.
Combinados feitos e ferramenta explicada, é hora de perguntar o primeiro
“Porquê”. Nessa hora, o mediador deve perguntar aos presentes por que o
problema identificado aconteceu ou vem acontecendo. É fundamental que a
pergunta seja clara e objetiva.
Perguntas longas e muito explicadas podem fazer com que os envolvidos
não consigam captar a mensagem e consequentemente respondam à pergunta de
forma errada, ou pior, nem consigam responder. Perguntas muito longas e
complexas também podem direcionar as respostas. E todos esses fatores
acabam afastando a análise da causa raiz.

A ferramenta é simples, mas não significa que a análise deve ser simplista
Perguntar apenas “por quê?” pode parecer simples. Entretanto, responder
às perguntas requer reflexão por partes dos envolvidos. É importante refletir e
buscar por respostas fundamentadas em fatos e dados, ou seja, as respostas
devem ser relatos de coisas que aconteceram e não achismos ou adivinhações,
muito menos respostas “automáticos”, dadas sem reflexão acerca do problema.
O mediador deve ter escuta atenta para garantir que todas as respostas dos
envolvidos sejam consideradas. O consenso é uma abordagem muito importante
nesse momento, pois, caso houver discrepâncias nas respostas dos participantes,
deve-se discutir as respostas e, por meio do consenso, chegar a uma resposta
final. O mediador deve procurar registrar a resposta em uma frase curta e sucinta.
Com a resposta do primeiro “por quê” formada, utilizando essa mesma
abordagem, pergunte “por quê” sucessivamente, quantas vezes mais for preciso,
até a identificação da causa raiz do problema. Ou seja, para a resposta de um
porquê (motivo), deve-se perguntar novamente o “por quê” desse motivo e assim
sucessivamente.
Esse vínculo de pergunta/resposta entre os “porquês” deve ser mantido, ou
seja, é importante ficar atento para que a pergunta do “por quê” atual esteja
enquadrada na resposta do “por quê” anterior, garantindo assim a consistência
das respostas.
O importante é que a resposta final do último “porquê” será a causa raiz do
problema. Como já mencionado, de acordo com estudos realizados, o autor da
ferramenta sugere o questionamento do “porque” por cinco vezes (por isso o nome
da ferramenta 5 Porquês), porém não há regras. A Figura 1 ilustra resumidamente
a utilização do 5 Por quês.

Figura 1 – Ilustração da utilização da ferramenta 5 Porquês

Atividades pós 5 Porquês: elabore um plano de ação
Do que adianta descobrir a causa raiz do problema e ela não ser tratada?
Talvez, a reunião de análise seja uma boa oportunidade para aproveitar da
presença dos envolvidos (afinal a causa raiz está clara e alinhada entre todos)
para elaborar um plano de ação para tratar o problema para que ele não volte a se
repetir.
A ferramenta 5W2H é uma opção que poder ser utilizada na elaboração do
plano de ação. Um plano de ação consiste em uma lista de ações que irão tratar a
causa raiz encontrada. É fundamental adicionar responsáveis e também prazos
para execução das ações, possibilitando o acompanhamento do andamento do
plano.
Caso ações sejam atribuídas a pessoas que não estiverem presentes na
reunião, alinhe posteriormente as informações com elas deixando claro o motivo
pelo qual a ação precisa ser executada. Além disso, se pertinente, comunique
outras partes interessadas também (por exemplo, gestor da área, gerente da
qualidade, diretoria, etc.).
Exemplo de aplicação do 5 Por quês
O setor de atendimento da empresa Firmex está vivenciando muitas
reclamações de clientes pela demora no atendimento de solicitações. Ele precisa
tomar alguma medida que seja efetiva e para tal ele utilizará a ferramenta 5
Porquês para descobrir a causa raiz desse problema e poder agir corretivamente
sobre isso.
Seguindo os passos descritos na seção “Como fazer?”, ele agendou um
encontro com os analistas de atendimento da sua equipe e também ligou para
alguns clientes que reclamaram da demora no atendimento de solicitações, com o
propósito de entender o que de fato era a demora e qual o impacto dessa demora
para os clientes. O gestor do atendimento chegou a conclusão de o problema era

o não cumprimento do prazo estipulado na SLA de atendimento (a grosso modo, o
prazo combinado com os clientes para o atendimento).
Com o problema definido, a reunião com os analistas envolvidos poderia
acontecer (passo 2). No primeiro momento da reunião, o gestor alinhou com todos
os presentes o problema, explicou a ferramenta e realizou um combinado de
colaboração de todos na reunião.
Feito isso, a primeira pergunta foi feita:
 Por que o prazo estabelecido na SLA de atendimento não está sendo
cumprido?
 Todos os participantes expuseram suas opiniões e, por consenso, a
resposta foi: “Porque demanda de solicitações dobrou no último
mês”.
Seguindo a mesma dinâmica, os porquês seguintes foram executados:
 Por que a demanda de solicitações dobrou no último mês?
 Resposta: “Porque houveram muitos atendimentos que não foram
realizados de forma adequada”.
 Por que houveram muitos atendimentos que não foram realizados de
forma adequada?
 Resposta: “Porque um terço do time de atendimento está
destreinado”.
 Por que um terço do time de atendimento está destreinado?
 Resposta: “Porque o processo de integração na área de atendimento
não foi executado”.
 Por que o processo de integração na área de atendimento não foi
executado?
 Resposta: “Porque não existe um responsável pelo processo de
integração no atendimento”.

Na última resposta, chegamos à causa raiz do problema, não sendo mais
possível perguntar outro porquê. Assim, como pode ser visto acima, a causa raiz
do problema foi a falta de um responsável pelo processo de integração no
atendimento.
Agora, com a causa raiz em mãos, é o momento de é elaborar um plano de
ação estabelecendo responsáveis e prazos para execução das ações,
acompanhar o trabalho de execução das ações, bem como avaliar a eficácia do
plano. Dessa forma, consequentemente a causa raiz será tratada e o problema
resolvido.
FIM!!!!!!!!

Exercício
Faça o diagrama da arvore de causas da situação a seguir
Um funcionário foi escalado de última hora para substituir outro funcionário

que não se sentia bem, para realizar uma pintura no telhado da empresa. O
funcionário substituto não tinha treinamento específico para utilizar os
equipamentos de segurança com propriedade.


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A Investigação de Acidente: Árvore de

Porto Velho – Rondônia

Everton Farias Porto 1

Com o intuito de estabelecer um ambiente de trabalho cada vez mais

Qual a importância de investigar incidentes de trabalho?

Como foi dito, a investigação dos incidentes de trabalho influencia

Everton Farias Porto 2

Por que fazer uma investigação de acidente de trabalho?

Embora nem sempre a segurança do trabalho possa ser rigorosamente

Everton Farias Porto 3

Benefícios da investigação de acidente de trabalho

Everton Farias Porto 4

Everton Farias Porto 5

Como Coletar os Dados para uma Investigação

Deve-se registrar todos os dados disponíveis, isso inclui:

Everton Farias Porto 6

Everton Farias Porto 7

Com relação as entrevistas:

Com relação as entrevistas:

Na coleta de dados deve-se buscar responder às seguintes perguntas:

Everton Farias Porto 10

Everton Farias Porto 11

Análise das Informações e Identificação das Causas

Existem diversas ferramentas e técnicas para se estruturar uma análise de

Everton Farias Porto 12

b) Quais foram os fatores imediatos, subjacentes e latentes?

I - Fatores relacionados ao trabalho

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Everton Farias Porto 15

A investigação causal é um procedimento importante na prevenção dos

Nos tempos atuais, parece consenso que as noções de "atos e condições

O método de "árvore de causas", desenvolvido por pesquisadores

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É importante ressaltar que a Árvore de Causas pode ser desenvolvida em

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A Medida dos Acidentes de Trabalho (AT)

Incidência cumulativa ou acumulada (I): é a estimativa do risco de um

Densidade de incidência (DI): é um indicador mais acurado para medir a

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Letalidade (L): é um indicador que mede a capacidade dos acidentes de

L = Nº de AT fatais X 1000 Nº de AT ocorridos

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Organização e Análise dos Dados

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Ralo MT com a tampa Fratura

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QUADRO DEMONSTRATIVO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

FATOR ACIDENTE MEDIDA PREVENTIVA POSSIVEL

Ferramenta solta no suporte Para não ocorrer futuros acidentes, a

ETAPAS DO MÉTODO NA PRÁTICA - Exemplo

Everton Farias Porto 25

ORGANIZAÇÃO DAS INFORMAÇÕES OU FATOS

Everton Farias Porto 27

FATO COMPONENTE Ο/☐

1. O Sr. L sofre traumatismos múltiplos I O

2. O Sr. L. é prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo T O

4. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador MT ☐

5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador T ☐

6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado T ☐

7. O teto da empilhadeira é sustentado por quatro colunas M ☐

8. Uma das coluna do teto está à frente e à direita do condutor M ☐

9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha à ré T O