Nome:_______________________________________________Idade:____________Sexo F M

Estado Civil______________________________________________Nasc_____/_____/______
CPF:______________________________________RG______._________________
Endereço:____________________________________N0:____Bairro:_____________________
CEP.:___________TEL.:_________________CEL/WhatsApp.:__________________________
Profissão_______________e-mail__________________________.Indicado por _____________

FICHA DE ANAMNESE

Queixa Principal/História da doença atual: ________________________________________________

Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)______________________________________
Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( )
Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não - Qual(is) _________________________
______________________________________________________________________________
Nome do Médico Assistente/telefone: ________________________________________________
Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) _______________________________________________
Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) ______________________________________________
Teve problemas com: Cicatrização? Sim ( ) Não ( ) Anestesia? Sim ( ) Não ( )
Hemorragias? Sim ( ) Não ( )
Sofre de alguma das seguintes doenças ? Herpes Sim ( ) Não ( );
Febre Reumática: Sim ( ) Não ( ); Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Renais (Rins): Sim ( ) Não ( ); Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Hepáticos (Fígado): Sim ( ) Não ( ); Convulsão, Desmaios: Sim ( ) Não ( )
Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( ); Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( )
Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( ); Hábitos: ____________________________________
Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras,

São Vicente, _____de______________de ________.

Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal

 TOXINA BOTULÍNICA
Paciente:________________________________________________________ Idade:_____________

Queixa principal:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Músculo Doses Ajustes Doses Ajustes obs

Frontal
Prócero
Corrugador
Orbicular do olho
Depressor septo nasal
Orbicular da boca
Elevador do lábio
Depressor ângulo da boca
Mentoniano
Elevador do lábio e asa
Platisma
Occiptal
Temporal
Trapézio
Cervical paraespinhal
Masseter
Total de unidades_________________________________ Marca comercial________________________
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA USO DA TOXINA BOTULÍNICA –
ESTÉTICA OROFACIAL

Por determinação explícita e consciente de minha vontade eu, _________________________________________ por

este Termo de Consentimento Esclarecido, autorizo o(a) Dr.(a).
__________________________________________ a proceder em mim o uso de Toxina Botulínica A.

1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS:

A toxina Botulínica é uma toxina obtida de uma bactéria denominada Clostridium botulinicum. Essas injeções vêm sendo
usadas há mais de duas década em crianças e adultos para resolver problema de espasmos musculares, tanto na face
quanto em outras regiões do corpo.

2. INDICAÇÕES: Esta técnica é usada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão (causadas pela ação muscular) na
região da testa, entre as sobrancelhas e ao redor dos olhos. É também utilizada para enxaqueca crônica refratária,
bruxismo, hipertrofia de masseter, sorriso gengival, sorriso assimétrico, pós operatório de cirurgias ortognáticas e de
implantes, entre outras indicações.

3.MODO DE AÇÃO: Esta injeção diminue a contração do músculo tratado e previne o franzimento da pele e linhas de
expressão.

4. MODO DE APLICAÇÃO: Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina (agulha de insulina) que é introduzida
diretamente no músculo a ser tratado. O resultado (enfraquecimento muscular) começa a ser observado entre 48 horas e 10
dias após a injeção.

5. RESULTADOS: Em geral, os resultados são muito bons. Porém, este resultado depende da resposta de cada paciente.
As rugas estáticas, aquelas que aparentes sem mímica da face, não sao eliminadas com uso da toxina. Essas rugas
requerem tratamento complementar, como preenchimento facial.
As rugas Dinâmicas, aquelas que só se mostram durante a mímica, são muito atenuadas, mas nem sempre completamente
elimindas. Isso vai depender da quantidade de rugas e da idade do paciente.

6. EFEITOS COLATERAIS: Pode ocorrer hematomas (mancha roxa) ou vermelhidão na área tratada. Gelo pode ser
aplicado nas primeiras 48h, se necessário. Assimetrias também podem ocorrer, como por exemplo sobrancelhas com
alturas diferentes, e serão reavaliadas após 15 dias da aplicação.

6.1 OUTROS EFEITOS POSSÍVEIS: Dentre os riscos raros deste procedimento incluem-se: Queda (ptose) da pápebra
superior, ptose do lábio superior, assimetrias nas sobrancelhas e reações alérgicas.

7. DURAÇÃO DO EFEITO: Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto perde o seu efeito
após 2 a 4 meses. Após este período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar.

7. RETOQUE: A aplicação de toxina com intervalos menores que 3 meses são considaradas um estímulo à formaçào de
anticorpos, isso comprometerá resultados futuros.
Só existirá retoque de toxina em casos de assimetrias.

8. DECLARO: que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade suficiente
para discutir e questionar sobre ele. Também compreendo que posso escolher e/ou interromper o procedimento a qualquer
momento.Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido, bem como
para uso legal e científico.

São Vicente, ______, de ______________________de ______

Assinatura (paciente ou responsável)

RG: ______________________________________ CPF: ___________________________________________

Testemunha 1. _______________________ Testemunha 2. _____________________

CPF ou RG: _________________________ CPF ou RG: _________________________