Receituário de Controle Especial

Identificação do Emitente 1 ª VIA

Samuel pires passos júnior FARMÁCIA 2 ª
Nome Completo:
32265 UF: PR VIA PACIENTE
CRM:
Av AYRTON SENNA DA SILVA,1055
Endereço:

(43) 3354-0100 CPF: 00971695105

Telefone:

Identificação do Paciente

Paciente: José Domingues da Costa Neto

CPF: 031.068.939-23
Endereço: RUA ALFREDO BATTINI, 200
PRESCRIÇÃO

USO IM

DEPOSTERON 200MG ------------------------------4CXS

APLIQUE 1 AMPOLA POR SEMANA POR 12 SEMANAS.

***(RDC 357 E RDC425/20 permite até 18 ampolas/receita )

OBS: Comprar todas as receitas de um só vez pois elas tem prazo de validade.

OBS:Esta receita está de acordo com as normas de receita com assinatura digital. Caso a farmácia recuse,
procure uma farmácia mais atualizada.

CID E44.1 CPF 009716951-05 Londrina 22/10/2021

Identificação do C omprador Identificação do Fornecedor

Nome:

Identidade: Órgão Emissor:

Endereço:

Telefone: Assinatura do Farmacêutico Data

Dr Samuel Pires Passos Júnior CRM-PR 32265