NOTIFICAÇÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

EMPRESA: OPE CONSTRUÇÕES LTDA DEPARTAMENTO:

NOME DO EMPREGADO(A): FUNÇÃO:

DATA DA OCORRÊNCIA: _______/________/_________ ÀS _____:_______ HORAS

Conforme artigo 158 da Lei nº 6514 de 22/12/1977 e ítem 1.8.1 da Norma Regulamentadora nº 01 da Portaria 3214 de 08/06/1978 do Ministério do
Trabalho, fica vossa pessoa NOTIFICADO(A) por ter incorrido em ato faltoso por:

( ) NÃO USAR UNIFORME COMPLETO

( ) FALTA DO USO DO CAPACETE
( ) FALTA DO USO DO CINTO DE SEGURANÇA
( ) FALTA DO USO DO ÓCULOS DE PROTEÇÃO
( ) FALTA DO USO DO PROTETOR AUDITIVO
( ) FALTA DO USO DO RESPIRADOR
( ) FALTA DO USO DA MÁSCARA DE SOLDA
( ) USO INDEVIDO DO CAPACETE
( ) USO INDEVIDO DO CINTO DE SEGURANÇA
( ) USO INDEVIDO DO ÓCULOS DE PROTEÇÃO
( ) USO INDEVIDO DO PROTETOR AUDITIVO
( ) USO INDEVIDO DO RESPIRADOR
( ) USO INDEVIDO DA MÁSCARA DE SOLDA

OUTROS:ESPECIFICAR:_____________________________________________________________________________________________________
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DECLARAÇÃO

Declaro receber a presente notificação, como advertência pelo Ato Faltoso descrito acima, de ter recebido instruções da Empresa no sentido de não
incorrer em novas falhas, bem como ter sido esclarecido sobre penalidades aplicáveis para tais casos, conforme legislação em vigor.

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO DEPARTAMENTO ASSINATURA DO EMPREGADO

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ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA

Diante da recusa do empregado em dar ciência nesta, as testemunhas abaixo assinam para que esta surta seus efeitos jurídicos.

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