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Manejo e prognóstico da síndrome de Zollinger-Ellison

(gastrinoma)
Autor: Emily Bergsland
Editor da seção: Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG
Editor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares está completo.

Revisão de literatura atual através: Outubro de 2021. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 26 de maio de
2020.

INTRODUÇÃO

Pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) têm tumores que secretam gastrinas e as
consequências clínicas associadas. Esse transtorno pode ocorrer esporadicamente, ou como
manifestação de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN 1). A terapia médica é o padrão atual de
cuidado para a maioria dos pacientes com ZES como parte da síndrome men 1. Em contrapartida,
muitos pacientes com ZES esporádico são candidatos à terapia cirúrgica. (Ver "Síndrome de
Zollinger-Ellison (gastrinoma): Manifestações clínicas e diagnósticos" e "Neoplasia endócrina
múltipla tipo 1: Tratamento" e 'Cirurgia' abaixo.)

Antes do desenvolvimento da terapia eficaz de supressão de ácido, a maior morbidade e

mortalidade da ZES estavam relacionadas a complicações da doença da úlcera péptica fulminante;
a gastrectomia total foi a única medida eficaz para proteger os pacientes desses problemas [1].

O desenvolvimento de antagonistas H2 e os inibidores mais poderosos da bomba de prótons

resultou em uma diminuição significativa da morbidade e mortalidade por doença da úlcera e tem
evitado a necessidade de gastrectomia [2]. Dos 212 pacientes com ZES estudados
prospectivamente por uma média de 13,8 anos, uma causa de morte relacionada ao ZES poderia
ser identificada em apenas metade dos 31% que morreram. Todas as mortes relacionadas ao ZES
foram decorrentes da disseminação do tumor; nenhuma foi devido a complicações hipersecretórias
[3].

Esta revisão do tópico discutirá as duas metas atuais da terapia no ZES [4]:
 ● Controle das complicações resultantes da liberação autônoma de gastrina
● Controle do tumor em si

GESTÃO MÉDICA

O objetivo do manejo médico na síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) é limitar as manifestações

clínicas e complicações da doença da úlcera péptica. Como os sintomas pepáticos em pacientes
com ZES são frequentemente um marcador pobre de secreção ácida, estudos secretos de ácido
formal têm sido defendidos para orientar a dosagem de supressores ácidos, com o objetivo de
reduzir a secreção de ácido gástrico para abaixo de 10 mEq/h antes da próxima dose [5]. No
entanto, esses estudos muitas vezes não estão disponíveis mesmo nos grandes centros médicos, e
tornou-se costume entre muitos gastroenterologistas iniciar e manter inibidores da bomba de
prótons em alta dosagem, usando sintomas sozinho como um sinal para aumentar a dose. Para o
conhecimento do autor, houve poucos episódios de grande diátestia pepática associada a essa
abordagem.

Inibidores da bomba de prótons — Inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol,

lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole, rabeprazolee esomeprazol) bloqueiam efetivamente a
secreção ácida por ligação irreversível e inibindo o ATPase de hidrogênio/potássio que reside na
superfície luminal da célula parietal. (Ver "Inibidores da bomba de prótons: Visão geral do uso e
efeitos adversos no tratamento de distúrbios relacionados com ácido".)

Seus efeitos duram mais de 24 horas; como resultado, muitos pacientes podem ser tratados com
um regime uma vez por dia [5].

Os pacientes com ZES devem ser iniciados com uma alta dose de PPI (por exemplo, omeprazol 40
mgs duas vezes por dia, pantoprazole 80 mgs duas vezes por dia) [4,6,7]. Os PPIs têm sido
geralmente seguros, mesmo quando usados em altas doses. Alguns pacientes necessitam de uma
titulação para cima precoce dessas doses; no entanto, uma vez alcançado o controle da produção
de ácido, uma redução gradual da dose é geralmente possível [8]. Em um estudo com 37 pacientes
que receberam omeprazol de alta dose por quase dois anos, quase 50% foram capazes de titular a
dose de manutenção até 20 mgs por dia [9]. No geral, 95% dos pacientes sem MEN 1, refluxo
gastroesofágico grave ou gastrectomia parcial anterior tiveram reduções seguras em sua dose de
medicação. Os PPIs são geralmente bem tolerados e podem controlar a hipergastrinemia no ZES
por >10 anos (embora alguns pacientes experimentem baixos níveis de vitamina B12) [10]. (Ver
"Inibidores da bomba de prótons: Visão geral do uso e efeitos adversos no tratamento de distúrbios
relacionados com ácido", seção sobre 'Efeitos adversos'.)

Quando os PPIs são incapazes de controlar a secreção de ácido gástrico, os analógicos

somatostatina, como octreotide e lanreotide, podem inibir a secreção de gastrina [11,12]. No
entanto, devido à imprevisibilidade da resposta e exigência para a administração parenteral, eles
não são agentes de primeira linha para pacientes sintomáticos com hipergastrinemia.

CIRURGIA

Pacientes com gastrinoma esporádico que não possuem evidência de propagação metastática da
doença devem ser oferecidos laparotomia exploratória e ressecção com intenção curativa, mesmo
no caso de estudos de imagem negativa em aproximadamente 17% dos pacientes [1,4,13,14]. Esta
recomendação decorre do fato de que 60 a 90% dos gastrinomas são malignos e, além de eliminar
(ou pelo menos diminuir) a necessidade de terapia médica antisecretória, a ressecção bem
sucedida de gastrinomas esporádicos protege contra a possibilidade de eventual morbidade e
morte por propagação metastática do tumor (veja abaixo). Nas mãos de um cirurgião experiente, até
50% desses pacientes serão curados [13,15]. A linfodenectomia superior a mais de 10 linfonodos
no momento da cirurgia tem sido demonstrada para alcançar uma maior cura bioquímica em
comparação com a seletiva ou não linfadenectomia [16,17]. O número de linfonodos positivos (ou
relação linfática) parece ter significância prognóstica no gastrinoma e outros panNETs.
Reconhecendo o potencial de cura em pacientes submetidos à remoção completa do tumor
(particularmente com ferramentas de imagem modernas e nossa capacidade de controlar a
hipersecreção ácida durante todo o período perioperatório), os méritos (e riscos) da cirurgia
precisam ser considerados no contexto da expectativa de vida e das co-morbidades de cada
paciente [10].

A probabilidade de cura cirúrgica é especialmente alta para gastrinomas extrapancreáticos (por

exemplo, aqueles nos linfonodos duodeno ou peripancreático). Em contraste, a laparotomia não é
rotineiramente recomendada para pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) como parte do
MEN 1, uma vez que a natureza multifocal dos tumores nesta doença quase uniformemente impede
a cura da hipersecreção gastrina [4,15]. (Ver "Neoplasia endócrina múltipla tipo 1: Tratamento".) No
entanto, como uma minoria de tumores MEN-1 pode ter padrões agressivos de crescimento, alguns
recomendam técnicas de imagem ou mesmo exploração cirúrgica para identificar aqueles que
excedem 2 cm com a intenção de resseccioná-los. Note-se que, embora não seja rotineiro, alguns
grupos têm tomado uma abordagem mais agressiva em pacientes MEN1 com gastrinomas,
buscando a ressecção cirúrgica com base na localização com o teste seletivo de injeção de
secretagogue arterial para alcançar uma cura bioquímica [18].

Oitenta por cento dos gastrinomas curáveis estão dentro do triângulo gastrinoma composto pela
cabeça do pâncreas e da varredura duodenal. Gastrinomas esporádicos são muitas vezes solitários
e >2 cm e localizados no pâncreas; tumores surgidos no cenário de MEN 1 mais comumente
surgem no duodeno e são tipicamente pequenos (<2 cm) e múltiplos [19]. A combinação de técnicas
de localização pré-operatória permite que o cirurgião experiente identifique mais de 90% dos
gastrinomas esporádicos [4,20]. A iluminação transduodenal intraoperatória e a duodenotomia são
de particular valor na detecção de gastrinomas muito pequenos que surgem na parede do duodeno
[14,21]. A enucleação é preferida quando viável, mas a ressecção local é frequentemente
necessária para lesões na cabeça pancreática e uma pancreatectomia distal pode ser necessária
para lesões de cauda grande [10]. As ressecções de whipple não são rotineiras no ZES, mas são
reservadas para lesões pancreáticas ou duodenais que não podem ser removidas por enucleação.
Nesses casos, os benefícios potenciais, incluindo a melhor recuperação do linfonodo, precisam ser
ponderados contra os riscos de complicações do procedimento whipple. No caso improvável de que
um gastrinoma esporádico não possa ser identificado na cirurgia, sugerimos adiar o procedimento
de um Whipple em favor do fechamento, com a intenção de imagens seriais a cada seis meses
para tentar localizar a neoplasia [22]. A cirurgia laparoscópica é controversa no ZES em
comparação com outros panNETs, devido à necessidade de exploração mais extensa e
linfodenectomia em tumores esporádicos. Uma abordagem minimamente invasiva pode ser
razoável, no entanto, na configuração de um gastrinoma de cauda pancreática que ocorre no cenário
de MEN1 [10]. (Ver "Classificação, epidemiologia, apresentação clínica, localização e encenação
de neoplasias neuroendócrinas pancreáticas".)

A secreção gástrica pode não retornar à faixa normal após a ressecção do gastrinoma devido a um
excesso residual de células parietal gástricas, uma consequência do efeito trófico dos níveis de
gastrinas cronicamente elevados. Até 40% dos pacientes precisarão de terapia antisecretória
prolongada para controlar a hiperacididade após a ressecção curativa, e esses pacientes precisam
de acompanhamento contínuo para hipersecreção ácida [23,24]. Dos 50 pacientes submetidos à
ressecção curativa para ZES, a hiperencreção gástrica foi observada por uma média de oito anos
em 62% dos pacientes e foi julgada como extrema em 28%, apesar dos níveis normais de gastrina
sanguínea [25].

Uma vagotomia de célula parietal (gástrica proximal) realizada no momento da ressecção tumoral
tem sido defendida para reduzir (e, em alguns casos, evitar) a necessidade de terapia médica pós-
operatória, particularmente quando a ressecção completa do tecido gastrinoma não pode ser
realizada [23,26]. No entanto, atualmente é realizada de forma incomum devido à eficácia dos
inibidores da bomba de prótons. Além disso, relativamente poucos cirurgiões realizam este
procedimento.

A redução da mortalidade associada à terapia cirúrgica para pacientes sem doença metastática foi
ilustrada em um estudo prospectivo de 124 pacientes com gastrinoma presumidamente livre de
metástase por estudos de imagem [27]. Apenas 3% dos 98 pacientes submetidos à ressecção
desenvolveram metástases hepáticas durante um período médio de seguimento de 6,3 anos [27].
Em contrapartida, 23% dos 26 pacientes tratados desenvolveram doença metastática medicamente
durante um período de seguimento um pouco mais longo (8,7 anos). Dois óbitos por gastrinoma
metastático ocorreram no grupo medicamente tratado em comparação com nenhum óbito
específico da doença no grupo operacional.
Reoperação para recorrência — Embora a cirurgia diminua a incidência de metástases hepáticas
e melhore a sobrevivência, a cura bioquímica de longo prazo é alcançada em menos de 30%. A
reoperação pode ser benéfica para aqueles com ZES recorrentes em que o tumor pode ser
identificado e localizado. Em um estudo, por exemplo, 17 pacientes com doença recorrente que foi
inequivocamente imagens foram submetidos a 18 reoperações [28]. Cinco pacientes estavam livres
da doença após o funcionamento, com um seguimento mediano de 28 meses. Não houve mortes no
grupo curado; dois pacientes do grupo com doença persistente morreram durante um seguimento
mediano de 34 meses [29].

RADIOTERAPIA PARA CANDIDATOS NÃO CIRÚRGICOS

A experiência com radioterapia de feixe externo (RT) na gestão de gastrinomas é limitada. Embora
os tumores neuroendócrinos pancreáticos tenham sido previamente considerados como uma
neoplasia radioresistante, dados de relatos de casos publicados e séries de pequenos casos
sugerem que a TR pode produzir altas taxas de paliação sintomática e liberdade de progressão
local em pacientes que não são candidatos à ressecção cirúrgica [30-36].

TERAPIA DE DOENÇA METASTÁTICA

O fígado é o principal local metastático para gastrinomas, como é com outros tumores de células
ilhotas. O segundo local mais comum é o osso (7% dos pacientes em uma série), quase todos
ocorrem em pacientes que também têm metástases hepáticas [37]. O esqueleto axial (coluna ou
sacro) é o local principal da metástase óssea, mas outros locais podem estar envolvidos [37].
Historicamente, a cintilografia do receptor de somatostatina e a ressonância magnética têm sido
consideradas as melhores modalidades de imagem para detectar essas lesões; o primeiro é
preferido porque podem ocorrer lesões extra-axiais. Devido à sua maior sensibilidade, o 68-Ga
DOTATATE PET/CT pode ser preferível à cintilografia convencional do receptor somatostatina, se
disponível [38,39].

O gastrinoma metastático é hoje a causa mais comum de morbidade e mortalidade em pacientes

com síndrome de Zollinger-Ellison (ZES). Infelizmente, as modalidades de tratamento atuais são de
benefício limitado. Uma abordagem algorítmica geral para a terapia para pacientes com doença
metastática é descrita na figura ( algoritmo 1).

Os análogos somatostatina — Os análogos somatostatinas como octreotídeo e lanreotide são

altamente eficazes no controle dos sintomas associados à hipersecreção hormonal em outros
tumores de células de ilhotas pancreáticas que expressam receptores de somatostatina, como
glucagonomas e VIPomas, bem como tumores carcinoides; sua eficácia é menos previsível para
gastrinomas [40-42]. Octreotide pode reduzir os níveis de gastrina, e pode retardar o crescimento do
tumor, mas evidências objetivas de atividade antitumoral são raras [42-45]. Como exemplo, em um
relatório de 15 pacientes tratados com octreotida para gastrinoma maligno e metástases hepáticas
progressivas, sete apresentaram estabilização do crescimento tumoral e uma redução objetiva no
tamanho do tumor [45]. A duração mediana do benefício foi de 25 meses. Nos Estados Unidos, o
octreotide é aprovado para controle de sintomas mediados por hormônios em pacientes com
tumores neuroendócrinos.

Lanreotide parece ter eficácia clínica semelhante à octreotide, e também está disponível em uma
forma de depósito de longa duração (Lanreotide-SR) [40,46]. É aprovado para uso nos Estados
Unidos com base nos resultados do estudo clarinete randomizado fase III mostrando uma melhora
estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão em pacientes com tumores
neuroendócrinos gastroenteropancreáticos não funcionais tratados com lanreotide em comparação
com aqueles tratados com placebo [47]. (Ver "Tumores neuroendócrinos pancreáticos bem
diferenciados metastáticos: opções de terapia sistêmica para controlar o crescimento do tumor e
sintomas da hipersecreção hormonal", seção sobre "Benefícios".)

Terapia dirigida ao fígado

Ressecção — A ressecção hepática é indicada para o tratamento de doença hepática

metastática na ausência de envolvimento difuso de bilobar, função hepática comprometida ou
extensas metástases extraepáticas (por exemplo, pulmonar, peritoneal). Embora a maioria dos
casos não seja curada por cirurgia, a sobrevida prolongada é muitas vezes possível, dada a
natureza de crescimento lento desses tumores [48,49].

Em geral, a ressecção deve ser considerada apenas para pacientes com um número limitado de
metástases hepáticas e é mais bem sucedida quando realizada com intenção curativa. (Ver
"Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos metastáticos: Opções locais para controlar o
crescimento do tumor e sintomas da hipersecreção hormonal", seção sobre "Ressecção cirúrgica".

Embolização da artéria hepática — As metástases hepáticas derivam a maior parte de seu

suprimento sanguíneo da artéria hepática, enquanto hepatócitos saudáveis derivam
aproximadamente 70% de seu suprimento sanguíneo da veia portal. Isso fornece a lógica para a
embolização terapêutica da artéria hepática, com o objetivo de induzir necrose das metástases com
dano mínimo ao parênquim hepático normal.

Embolização arterial hepática com ou sem infusão de artéria hepática seletiva da quimioterapia é
frequentemente aplicada como técnica paliativa em pacientes com metástases hepáticas
sintomáticas que não são candidatos à ressecção cirúrgica [50-53]. As taxas de resposta, medida
por uma diminuição da secreção hormonal ou por regressão radiográfica, são geralmente
superiores a 50%. Ensaios randomizados ainda não foram realizados, portanto não se sabe com
certeza se um tipo de embolização é preferível a outro. A radioembolização com radioterapia interna
seletiva usando microesferas de Yttrium também é utilizada, embora estudos prospectivos
comparando um tipo de embolização com outro não tenham sido concluídos [53]. (Ver "Tumores
neuroendócrinos gastroenteropancreáticos metastáticos: Opções locais para controlar o
crescimento do tumor e sintomas da hipersecreção hormonal", seção sobre "embolização arterial
hepática".

RFA e crioablação — Outras abordagens para o tratamento da doença predominante hepática

incluem a ablação por radiofrequência (RFA) e crioablação, isoladamente ou em conjunto com a
debulimento cirúrgico [54-56]. Esses procedimentos, que podem ser realizados utilizando
abordagens percutâneas ou laparoscópicas, parecem ser menos mórbidos do que a ressecção
hepática ou a embolização da artéria hepática. No entanto, ambas as técnicas são aplicáveis
apenas a lesões menores, e sua eficácia a longo prazo é incerta. (Ver "Tumores neuroendócrinos
gastroenteropancreáticos metastáticos: Opções locais para controlar o crescimento do tumor e
sintomas da hiperencreção hormonal", seção sobre "Ablação".

Transplante de fígado — O número de pacientes com doença metastática isolada do fígado em

que o transplante hepático ortotópico (OLT) foi tentado é pequeno, e os dados de acompanhamento
são insuficientes para avaliar se a cura completa foi realmente alcançada. A limitada disponibilidade
de órgãos doadores em muitas regiões restringiu a investigação desse procedimento.

Até que mais dados se tornem disponíveis, a maioria dos médicos considera que o transplante de
fígado é uma abordagem investigatória para tumores de células ilhotas metastáticas, incluindo
gastrinoma. (Ver "Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos metastáticos: Opções locais
para controlar o crescimento do tumor e sintomas da hipersecreção hormonal", seção sobre
"Transplante de fígado".

Quimioterapia e novas abordagens de tratamento — A experiência com quimioterapia

sistêmica para gastrinoma metastático é limitada. O regime tradicional de escolha tem sido
estreptozocina e doxorubicina. Embora as taxas de resposta objetivas tão altas quanto 69% tenham
sido inicialmente relatadas para tumores neuroendócrinos metastáticos,[57] com diminuição da
hiperfunção endócrina, a verdadeira taxa de resposta radiológica provavelmente está entre 10 e
40% [58,59]. A incerteza quanto à eficácia, bem como a toxicidade desse regime, que pode incluir
náuseas, mielosupressão prolongada e insuficiência renal, tem impedido sua aceitação
generalizada como uma terapia padrão de primeira linha para pacientes com tumores
neuroendócrinos metastáticos, incluindo gastrinoma.

A atividade antitumor também foi demonstrada para regimes contendo o agente alquilante
oralmente ativo temozolomide. Uma revisão retrospectiva de 143 pacientes tratados com
capecitabina mais temozolomida relatou que 54% dos pacientes experimentaram uma resposta
radiográfica à terapia [60]. A resposta à quimioterapia não foi influenciada pela expressão de
metiltransferase de DNA de O(6)-metilguanina, atividade proliferativa ou ativação da via ALT. Mais
recentemente, os resultados de um estudo randomizado prospectivo (ECOG2211) de capecitabina
mais temozolomida em comparação apenas com temozolomide apenas em tumores
neuroendócrinos pancreáticos revelaram taxas de resposta semelhantes em ambos os braços
(aproximadamente 30 por cento), mas a sobrevida mediana livre de progressão foi maior no braço
combinado (22,7 meses versus 14,4 meses, HR 0,58, p=0,023) [61 ]. Como resultado deste estudo,
o uso de capecitabina mais temozolomide tornou-se rotina para panNET avançado. (Ver "Tumores
neuroendócrinos pancreáticos bem diferenciados metastáticos: opções de terapia sistêmica para
controlar o crescimento do tumor e sintomas da hipersecreção hormonal", seção sobre
"quimioterapia citotóxica".

A modesta eficácia da quimioterapia citotóxica convencional tem motivado o desenvolvimento de

novas abordagens terapêuticas para pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos
avançados. Estes incluem terapia molecularmente direcionada com inibidores do alvo mecanicista
da rapamicina (mTOR), fator de crescimento endotelial vascular de moléculas pequenas (VEGF)
inibidores de tyrosina quinase, e lutetium Lu177 dotato receptor de peptídeo radioligídeo e terapia
[62-66]. (Ver "Tumores neuroendócrinos pancreáticos bem diferenciados metastáticos: Opções de
terapia sistêmica para controlar o crescimento do tumor e sintomas da hipersecreção hormonal",
seção sobre "Terapia molecularmente direcionada" e "Tumores neuroendócrinos pancreáticos bem
diferenciados: Opções de terapia sistêmica para controlar o crescimento do tumor e sintomas da
hipersecreção hormonal", seção sobre "Receptor de Peptídeos radioligídeos e terapia".)

PROGNÓSTICO

A mortalidade por gastrinomas depende em grande parte se o tumor é benigno ou maligno, e a

extensão do envolvimento da doença. Em uma série ilustrativa, 185 pacientes com síndrome de
Zollinger-Ellison (ZES) foram seguidos prospectivamente por uma média de 12,5 anos [67]. Os
seguintes resultados foram observados:

● Metástases hepáticas foram encontradas em 24% dos pacientes no momento do diagnóstico;

a maioria desses pacientes tinha uma neoplasia pancreática primária, e 67% tinham tumores
primários com mais de 3 cm de tamanho.

● Pacientes com metástases hepáticas tiveram uma sobrevida de 10 anos de apenas 30% em
comparação com uma sobrevida de 15 anos de 83% naqueles sem metástases hepáticas.

● Pacientes com metástases de linfonodos apresentaram a mesma mortalidade que aqueles

que estavam livres de metástases viscerais.

● Os pacientes com MEN 1 apresentaram taxa significativamente menor de metástase no

momento do diagnóstico inicial (6%); sua alta taxa de sobrevivência global (100% aos 20
anos) refletiu esse fato.

O nível de gastrina de soro de jejum (FSG) no momento do diagnóstico inicial pode fornecer uma
indicação da extensão da doença e prognóstico estimado em pacientes com ZES esporádico. Em
um relatório de acompanhamento de 239 pacientes com ZES, o nível de FSG pré-operatório
correlacionado com o tamanho do tumor e presença de linfonodos e metástases hepáticas (como
encontrado na exploração), bem como o local primário (tumores de pâncreas associados aos mais
altos níveis de FSG) [68]. As taxas de sobrevivência de cinco anos para pacientes com leve (0 a 499
pg/mL), moderada (500 a 1000 pg/mL) ou elevações severas (>1000 pg/mL) de FSG foram de 94,
92 e 86%, respectivamente. As taxas de sobrevivência correspondentes de 10 anos foram de 86, 87
e 73%.

VIGILÂNCIA PÓS-TRATAMENTO

Há evidências limitadas de que fazer recomendações para o acompanhamento após a ressecção

de um gastrinoma. As diretrizes da Rede Nacional Abrangente de Câncer com base no consenso
de especialistas incluem as seguintes recomendações para o acompanhamento após a ressecção
do tumor neuroendócrino pancreático [69]:

● 3 a 12 meses de pós-ressecção – Histórico e exame físico, gastrina sérica e tomografia

computadorizada multifásica abdominal ou ressonância magnética e tomografia
computadorizada (+/- contraste) conforme indicado clinicamente.

● Longo prazo – Histórico e exame físico com marcadores tumorais a cada 6 a 12 meses por
um máximo de dez anos. Estudos de imagem com tomografia computadorizada multifásica
abdominal ou ressonância magnética e tomografia torácica (+/- contraste) como clinicamente
indicado.

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Os links para a sociedade e as diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões

selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links de diretrizes da
sociedade: tumores neuroendócrinos gastroenteropancreaticos bem diferenciados".)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● A terapia médica é o padrão atual de cuidado para a maioria dos pacientes com síndrome de
Zollinger-Ellison (ZES) como parte da síndrome men 1. (Ver "Neoplasia endócrina múltipla tipo
1: Tratamento".) Em contrapartida, recomendamos que (além da terapia médica) pacientes
com gastrinoma esporádico e sem evidência de propagação metastática da doença sejam
tratados com laparotomia exploratória e ressecção com intenção curativa(Grau 1B). Além de
eliminar ou pelo menos diminuir a necessidade de terapia médica antisecretória, a ressecção
bem sucedida de gastrinomas esporádicos reduz o risco de eventual morbidade e morte por
propagação metastática do tumor. (Veja 'Gestão médica' acima.)
 ● O objetivo do manejo médico na ZES é limitar as manifestações clínicas e complicações da
doença da úlcera péptica. Recomendamos que os pacientes com ZES sejam iniciados com
um inibidor de bomba de prótons de alta dose (por exemplo, omeprazol 40 mgs duas vezes
por dia)(Grau 1B). A posterior redução da dosagem sem recidiva dos sintomas é geralmente
alcançável. (Veja 'Gestão médica' acima.)

● A mortalidade por gastrinomas depende em grande parte se o tumor é benigno ou maligno, e

a extensão do envolvimento da doença. O gastrinoma metastático é a causa mais comum de
morbidade e mortalidade em pacientes com ZES. Infelizmente, as modalidades atuais de
tratamento da doença metastática não são curativas. (Veja 'Prognóstico' acima.)

● Para pacientes com gastrinoma metastático hepático limitado e resectável, recomendamos a

ressecção cirúrgica das metástases hepáticas junto com o tumor primário(Grau 1B). Embora
a maioria dos casos não seja curada pela cirurgia, dada a natureza de crescimento lento do
tumor, a sobrevida prolongada às vezes é possível. (Veja 'Ressecção' acima.)

● Outras opções de tratamento para pacientes com doença metastática hepática não
ressecável incluem embolização branda, quimioembolização, radioterapia interna seletiva
(radioembolização), RFA e crioablação. (Veja 'Terapia dirigida ao fígado' acima.)

● A eficácia dos análogos de somatostatina para pacientes com gastrinoma metastático

sintomático é imprevisível, mas alguns pacientes com tumores receptores positivos
somatostatina podem se beneficiar. (Veja 'Analógicos somatostatina' acima.)

● Outras abordagens terapêuticas sistêmicas (quimioterapia, agentes moleculares e radioligina

e terapia do receptor de peptídeo) para controlar sintomas e crescimento tumoral são
discutidas em detalhes em outros lugares. (Ver "Tumores neuroendocrinos pancreáticos bem
diferenciados metastáticos: opções de terapia sistêmica para controlar o crescimento do
tumor e sintomas da hipersecreção hormonal".)

RECONHECIMENTO

A equipe editorial da UpToDate agradece ao Dr. Stephen E. Goldfinger, MD, por suas contribuições
como autor de versões anteriores desta revisão do tópico.

O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Assinatura e Licença.

Tópico 2584 Versão 23.0

GRÁFICOS

Algoritmo para tratamento de tumores neuroendócrinos metastáticos

VEGF: fator de crescimento endotelial vascular.

Gráfico 79461 Versão 4.0

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