Você está na página 1de 33

As leishmanioses que são causadas por membros do gênero Leishmania, constituem um grupo de

doenças infecciosas que acometem seres humanos e animais tanto domésticos quanto selvagens, no
mundo inteiro. Leishmaniose também é o termo usado para descrever a doença em animais.419 A
infecção é transmitida por mosquitos-palha do gênero Phlebotomus no Velho Mundo e do gênero
Lutzomyia no Novo Mundo. Os hospedeiros reservatórios variam em diferentes áreas geográficas e
podem incluir animais domésticos ou selvagens. A leishmaniose causada por Leishmania infantum, que
constitui a forma mais grave da doença, é uma causa frequente de doença clínica em cães em algumas
regiões, porém é menos comum em gatos. Os cães são o principal reservatório da infecção por L.
infantum (sinônimo de Leishmania chagasi))245 canina e humana, em uma área que se estende de
Portugal até a China e cruza a América do Sul, a América Central e partes da América do Norte
(Figura 73.1). Algumas vezes a leishmaniose canina também é encontrada em países não endêmicos,
devido a turistas internacionais e imigrantes que trazem animais de estimação infectados ou devido à
importação de cães. É possível que cães, como hospedeiros reservatórios infectem mosquitos-palha que
se alimentam e continuam sendo portadores subclínicos por longos períodos. Este capítulo fornece
cobertura geral da leishmaniose, seguida de duas formas geográficas de doença emergente reconhecida
em animais do Novo Mundo. Segue-se um item dedicado a características particulares relativas à
leishmaniose em gatos.

Gad Baneth e Laia Solano-Gallego

Etiologia
A leishmaniose é causada por protozoários difásicos do gênero Leishmania, da classe Kinetoplasta e
família Trypanosomatidae. O gênero Leishmania é dividido nos subgêneros Leishmania e Viannia, com
base em diferenças na localização do parasito em desenvolvimento no mosquito-palha. Os
microrganismos do subgênero Viannia, como Leishmania braziliensis, multiplicam-se no intestino
posterior, diferentemente da multiplicação no intestino médio que caracteriza outras espécies de
Leishmania (ver Leishmaniose tegumentar americana canina, adiante). São reconhecidas várias
espécies dentro desses subgêneros, e a classificação baseia-se principalmente em comparações da
sequência de DNA, padrões de migração de isoenzimas (zimodemos) na eletroforese e reatividade a
anticorpos monoclonais e antígenos eliminados de membranas.
Os mosquitos-palha do gênero Phlebotomus no Velho Mundo e do gênero Lutzomyia no Novo
Mundo são vetores naturais da leishmaniose. Os mosquitos-palha são pequenos insetos cujo corpo
raramente ultrapassa 3 mm de comprimento.187 A atividade de picada dos mosquitos-palha é
crepuscular e noturna. Na região do Mediterrâneo e na Ásia, os mosquitos-palha são ativos,
principalmente, nos meses de calor, da primavera até o final do outono. Na América Latina, algumas
espécies de mosquito-palha são ativas durante todo o ano. Não se deslocam por grandes distâncias, e os
estudos conduzidos mostraram que eles raramente se dispersam a mais de 1 km de seus locais de
reprodução. Existem muitas espécies de mosquitos-palha, porém apenas algumas delas atuam como
vetores de Leishmania. Diferentes espécies de vetores podem ser encontradas em regiões geográficas e
nichos ecológicos distintos. Algumas espécies de mosquitos-palha transmitem exclusivamente espécies
de Leishmania, enquanto outras são vetores de diversas espécies. A capacidade de diferentes espécies
de mosquitos-palha de atuar como vetores pode estar relacionada com a habilidade dos promastigotas
de se unirem especificamente a ligantes no intestino do flebótomo. Quando não se ligam ao intestino
do mosquito, os parasitos que inicialmente se multiplicaram no lúmen intestinal são excretados com as
fezes do mosquito-palha e presumivelmente não alcançam a massa crítica necessária para infectar um
hospedeiro durante uma segunda hematofagia.413
Conforme descrito anteriormente, o ciclo de vida natural da infecção envolve um mosquito-palha
vetor e um hospedeiro vertebrado (Figura 73.2). No hospedeiro vertebrado, a Leishmania é encontrada
em macrófagos na sua forma não flagelada, o amastigota, que tem o formato ovoide ou redondo e mede
2,5 a 5 μm de comprimento e 1,5 a 2 μm de largura. Além de um núcleo de coloração basofílica, um
cinetoplasto em formato de bastonete e de coloração mais escura é visível na coloração de Wright ou
de Giemsa (Figura 73.3). Os amastigotas multiplicam-se por divisão binária; em seguida, abandonam o
macrófago para infectar novas células. Os mosquitos-palha podem ingerir amastigotas quando ficam
ingurgitados com sangue de um hospedeiro infectado. No intestino do flebotomíneo, os amastigotas
são liberados das células hospedeiras, sofrem várias alterações morfológicas, transformam-se na forma
promastigota pró-cíclica flagelada e extracelular (Figura 73.4) e multiplicam-se. Em um vetor
apropriado, ocorrem multiplicação suficiente e alterações molecula-res geralmente reguladas na
superfície celular do parasito e desprendimento do epitélio do intestino médio. Consequentemente
ocorre migração anterior dos promastigotas metacíclicos agora infecciosos no intestino anterior e
aparelho bucal do vetor. Os promastigotas são injetados com saliva na pele de um hospedeiro
vertebrado quando a fêmea alimenta-se novamente. Após inoculação no hospedeiro, os promastigotas
perdem seus flagelos e transformam-se novamente em amastigotas (ver Figura 73.2).
Figura 73.1 Distribuição global da leishmaniose canina por L. infantum e da leishmaniose visceral humana. (Arte de
Thel Melton © 2010 University of Georgia Research Foundation Inc.)
Figura 73.2 O ciclo de vida de L. infantum. A. O mosquito-palha não infectado alimenta-se em um hospedeiro
infectado e (B) ingere macrófagos infectados existentes no tecido do hospedeiro. C. Os microrganismos são
liberados dos macrófagos infectados no intestino do flebotomíneo e (D) transformam-se em promastigotas móveis,
que se multiplicam no intestino do mosquito. E. Os promastigotas são regurgitados durante a alimentação do
mosquito-palha infectado. O mosquito infectado transmite a infecção ao novo hospedeiro durante a sua
alimentação. (Arte de Kip Carter © 2004 University of Georgia Research Foundation Inc.)
Figura 73.3 Amastigotas de Leishmania infantum dentro de macrófago canino obtido de aspirado de linfonodo
poplíteo (coloração de May-Grunwald-Giemsa, 500×).

Figura 73.4 Promastigotas de Leishmania em cultura. Observe os núcleos redondos e o cinetoplasto em formato de
bastonete (coloração de May-Grunwald-Giemsa, 1.000×).

Epidemiologia
São encontradas cerca de 30 espécies diferentes de leishmânia em várias partes do Velho Mundo e do
Novo Mundo. Dessas espécies, cerca de 20 são responsáveis por um amplo espectro de doenças
clínicas nos seres humanos.25 As espécies de Leishmania spp. que infectam seres humanos são, em sua
maioria, zoonóticas, e apenas algumas são estritamente antroponóticas (i. e., transmitidas diretamente
de um ser humano para outro por meio de flebotomíneos). A leishmaniose humana é endêmica em 88
países – 66 no Velho Mundo e 22 no Novo Mundo – e acomete a população mais pobre do mundo que
reside principalmente em áreas rurais e suburbanas.15 Aproximadamente 12 milhões de seres humanos
são portadores de leishmaniose, e cerca de 350 milhões correm risco de adquirir a infecção, com a
incidência anual de 1 a 1,5 milhão de novos casos de doença cutânea e 500.000 novos casos da forma
visceral potencialmente fatal.106,107 Nos seres humanos, as doenças causadas pelas várias espécies de
Leishmania são divididas em três formas, de acordo com as manifestações clínicas: a leishmaniose
cutânea (LC), a leishmaniose mucocutânea (LM) e a leishmaniose visceral (LV). Algumas espécies
causam mais de uma forma da doença. A leishmaniose visceral antroponótica causada por Leishmania
donovani é responsável por grande parte dos casos fatais de doença visceral em seres humanos e ocorre
na África Oriental, em Bangladesh, na Índia e no Nepal.15 Os seres humanos são os hospedeiros
reservatórios de L. donavani, e os animais parecem não desempenhar uma função significativa na
epidemiologia antroponótica da infecção,173 embora ser proprietário de um cão tenha sido associado à
leishmaniose humana na Etiópia.40 Os principais reservatórios hospedeiros para Leishmania spp. que
provocam LC e LM nos seres humanos consistem em roedores e outras espécies de animais selvagens.

Gad Baneth e Laia Solano-Gallego

Epidemiologia
Cães domésticos são considerados os principais reservatórios da LV em seres humanos na bacia do
( chagasi)
Mediterrâneo, Oriente Médio e América do Sul, onde L. infantum (L. chagasi) é o agente etiológico da
infecção. A baixa variabilidade genética da L. infantum, em comparação com outras espécies, é
compatível com sua importação mais contemporânea para o Novo Mundo; acredita-se que tenha sido
introduzida por cães infectados provenientes da Europa, que chegaram com os primeiros colonizadores
das Américas. 4405 Foram descritas outras espécies de Leishmania que infectam cães em diferentes
regiões geográficas, incluindo L. donovani, Leishmania tropica, Leishmania braziliensis, Leishmania
peruviana, Leishmnaia panamensis378 e Leishmania amazonensis.400
Com base em estudos de soroprevalência, conduzidos na Espanha, França, Itália e Portugal, foi
estimado que 2,5 milhões de cães desses países estão infectados por L. infantum, espalhando-se pelo
norte da Europa, alcançando o sopé dos Alpes, 237 Pirineus,105 e noroeste da Espanha.16,265 O número de
cães infectados na América do Sul também é estimado em milhões, e foi relatada alta taxa de infecção
em algumas áreas do Brasil e da Venezuela.415 Em regiões com alta taxa de infecção entre cães, a
incidência da LV clínica na população humana geral tem sido geralmente baixa.418 Em contrapartida, as
taxas de exposição humana (determinadas pela prevalência de anticorpos específicos ou pelos
resultados positivos do teste cutâneo de leishmanina), que indicam exposição a microrganismos do
gênero Leishmania, podem ser altas.22,5,263,416 Isso sugere a existência de infecção subclínica ou de
imunidade protetora nos seres humanos. Além disso, dados moleculares obtidos de estudos realizados
em doadores de sangue humanos clinicamente saudáveis no sul da França201 e nas Ilhas Baleares333,334
revelaram elevada taxa de infecção (20%).
A leishmaniose canina causada por L. infantum constitui importante causa de doença zoonótica em
muitas áreas e países endêmicos, incluindo Espanha, Portugal, sul da França, Itália, Malta, Grécia,
Turquia, Israel, Egito, Tunísia, Argélia, Marrocos, Iraque, Irã, as antigas Repúblicas Asiáticas da União
das Repúblicas Socialistas Soviéticas, Paquistão e algumas partes da China.30,235,247,322,403 As
informações disponíveis indicam que a leishmaniose também pode ser transmitida em parte do sul da
Alemanha.195 Houve relatos de casos esporádicos de leishmaniose canina causados pela importação ou
transporte de cães infectados para países onde não ocorre transmissão de Leishmania pelo mosquito-
palha, como Holanda, Reino Unido364 e Suécia.397 Tendo em vista que muitos cães em áreas endêmicas
são portadores de infecções subclínicas, as taxas de infecção são frequentemente estimadas não apenas
pela ocorrência de sinais clínicos compatíveis com a doença, mas também pela sorologia,
demonstração de respostas imunes celulares específicas contra Leishmania e DNA do parasito nos
tecidos, conforme determinado pela reação em cadeia da polimerase (PCR; do inglês, polymerase
chain reaction). As
A taxas de infecção canina aproximam-se de 70 a 90%, conforme demonstrado pela
PCR e pela sorologia em focos altamente endêmicos, como as Ilhas Baleares da Espanha,381 a área de
Marselha na França,45 em todo o território da Grécia204 e na região de Nápoles, na Itália.279 Trata-se de
uma prevalência da infecção muito maior do que aquela associada à doença ou determinada apenas por
sorologia. Acredita-se que a maioria ou todos os cães nessas áreas sejam infectados em algum
momento de suas vidas.279,381 Uma baixa proporção de cães sucumbe à infecção e desenvolve a doença,
enquanto a maioria mostra-se resistente e abriga o patógeno de modo subclínico.31,378 Em outras áreas,
a infecção não é tão altamente prevalente, provavelmente devido a condições ambientais menos
favoráveis para a transmissão e os vetores.265,423 A idade parece constituir fator de risco, que influencia
o desenvolvimento da doença. A distribuição etária da doença clínica tem dois picos: um em cães
jovens (2 a 4 anos de idade) e outro em cães de idade mais avançada (mais de 7 anos).257 Dados de
estudos de prevalência indicam que várias raças de cães, incluindo Boxer, Cocker Spaniel, Rottweiller
e Pastor-alemão, são aparentemente mais suscetíveis à doença.147,257,365 Outras raças que evoluíram em
áreas endêmicas, como o Ibiza Hound, raramente desenvolvem a doença e apresentam imunidade
celular predominante protetora.380
Na Europa e na América do Sul, estudos de xenodiagnóstico sensível, envolvendo a alimentação de
mosquitos-palha vetores em cães, demonstraram que os cães com ou sem doença clínica e com títulos
de anticorpos séricos contra Leishmania são infecciosos para alta proporção de mosquitos-palha que se
alimentam.320 A taxa percentual de mosquitos-palha infectados em determinado cão aumentou com a
existência e a gravidade dos sinais clínicos, níveis elevados de anticorpos anti-Leishmania e
diminuição da contagem de células T CD4+. 81,89,166,255 Esses achados corroboram que a doença clínica
e os níveis elevados de anticorpos anti-Leishmania exibem correlação positiva com altas cargas do
parasito.229,328 O risco de transmissão por mosquitos-palha é reduzido quando a carga de parasitos
declina após o tratamento.179,332
Embora L. infantum seja naturalmente transmitida por meio das picadas de mosquitos-palha, outros
modos de transmissão são possíveis. A transmissão in utero de uma fêmea a sua prole foi documentada
em alguns relatos clínicos96 e em condições109 experimentais339 e naturais.297 Foi documentada a
transmissão venérea da leishmaniose de machos infectados para cadelas sadias.366 A transmissão por
artrópodes hematófagos diferentes dos mosquitos-palha foi investigada, porém não demonstrou ter
significado epidemiológico. Foi constatado que os carrapatos Rhipicephalus sanguineus adquirem
Leishmania no intestino após alimentar-se em cães infectados;83 todavia, a competência do carrapato
como vetor não foi confirmada.93b Além disso, provavelmente as pulgas sejam vetores alternativos da
transmissão de Leishmania, porém ainda não há provas dessa trans-missão.84,123 Foi relatada a
transmissão da infecção por transfusão sanguínea,150,288 que constitui preocupação especial em áreas
onde doadores de sangue são portadores subclínicos da infecção.99,394 Há suspeita de transmissão direta
entre cães em área onde os mosquitos-palha vetores estão aparentemente ausentes.117 Outras
modalidades de transmissão, além dos flebotomíneos, devem ser mais investigadas; entretanto, não se
sabe se essas modalidades de transmissão desempenham importante papel na história natural e
epidemiologia da leishmaniose.31
A infecção canina ocorre principalmente em áreas periurbanas ou rurais; entretanto, foram relatadas
infecções caninas e humanas em áreas urbanas, representando uma ameaça ao bem-estar dos cães e dos
seres humanos.82,266 A importância potencial dos hospedeiros reservatórios, além dos cães domésticos,
na epidemiologia da infecção por L. infantum não está tão bem estabelecida.320 Foi relatada ocorrência
de infecção por L. infantum em muitos animais domésticos do Velho Mundo e do Novo Mundo,320 e
alta prevalência de infecção, com base em títulos de anticorpos séricos e resultados de PCR positivos
em gatos domésticos de algumas áreas da Europa238 e do Brasil.94,95 A doença clínica foi descrita em
gatos.175,305,314,342 Foram também relatadas infecções de modo infrequente em equinos na Europa,335,377
e os testes de imunidade celular em equinos mostraram que a exposição é mais frequente que as
manifestações clínicas da infecção.122 No Brasil foram descritas respostas sorológicas de suínos a L.
infantum.262
A infecção por L. infantum foi relatada em ampla variedade de carnívoros e roedores selvagens do
Velho Mundo, incluindo uma foca.320 No Novo Mundo, a infecção foi detectada em cachorros-do-mato
(Cerdocion thous) que se alimentam de caranguejos e em uma variedade de outros carnívoros e
roedores, incluindo um morcego.320 Foram documentadas altas taxas de prevalência da infecção em
populações de raposas na Europa e na América do Sul 320 e descrita a ocorrência de doença clínica em
canídeos selvagens.42,213 A maioria dos relatos em outros mamíferos domésticos ou selvagens
descreveu infecções subclínicas.
Apenas alguns estudos examinaram a capacidade de hospedeiros, além dos cães domésticos, de
transmitir a infecção por L. infantum aos mosquitos-palha por xenodiagnóstico.320 A capacidade de
transmitir Leishmania a flebotomíneos que se alimentam foi confirmada em seres humanos, ratos-
negros, gatos domésticos, cachorros-do-mato e gambás, que, desse modo, têm o potencial de atuar
como reservatórios primários ou secundários.320 Todavia, foi constatado que os cachorros-do-mato
infectados no Brasil apresentam baixas taxas de transmissão para o mosquito-palha Lutzomyia
longipalpis. Foram obtidos resultados similares em seres humanos, que não foram considerados
importantes como reservatórios de leishmaniose no Brasil.82,320
Há relatos de L. tropica no Velho Mundo constituindo causa rara de infecções em cães. L. tropica é
um agente importante de LC em seres humanos em algumas partes do Oriente Médio e da África
causadora de LV em soldados norte-americanos que retornaram do Golfo Pérsico depois da Operação
Tempestade no Deserto em 1991.219 e em pacientes da Índia.343 Foi esporadicamente encontrado em
cães com lesões dérmicas na Tunísia e no Marrocos,104 em outro cão do Marrocos com
comprometimento visceral e sem anormalidades dérmicas,168 e em um cão do Irã.261

Patogenia
Com a picada do mosquito-palha, os promastigotas de Leishmania são transferidos com a saliva do
mosquito para a pele do hospedeiro vertebrado. Em seguida, os promastigotas são fagocitados por
macrófagos e multiplicam-se na forma de amastigotas dentro de fagolisossomas, que os separam dos
mecanismos de defesa celular do hospedeiro. Quando o macrófago sofre ruptura, os amastigotas
liberados penetram em outras células do hospedeiro e disseminam-se a partir do local de picada.
Percorrem o corpo do hospedeiro, porém dirigem-se principalmente para os órgãos hemolinfáticos, tais
como linfonodos, baço, medula óssea e fígado, bem como para áreas dérmicas remotas, estabelecendo
infecção sistêmica. É interessante observar que a distribuição dos amastigotas de Leishmania em
órgãos fetais transmitidos in utero é semelhante àquela observada em cães adultos e também envolve
principalmente órgãos linforreticulares.297
Conforme assinalado anteriormente, nem todo cão com infecção natural ou experimental por
Leishmania desenvolve doença.189,309 As respostas imunes desencadeadas em cães por causa da
infecção posteriormente parecem constituir o fator mais importante que determinará se esses animais
desenvolvem infecção generalizada e se a infecção irá progredir de um estado subclínico para doença
clínica e quando acontecerá. No início, a infecção não apresenta qualquer sinal aparente; todavia,
posteriormente, é possível que progrida para a doença clínica, a não ser que a replicação dos
amastigotas seja detida por mecanismos imunes. Os cães que são capazes de resistir a uma infecção por
meio de sua resolução e eliminação do parasito ou por sua restrição, permanecendo em um estado
subclínico por longos períodos são considerados clinicamente resistentes. Os animais que têm
predisposição ao desenvolvimento de doença após a infecção são considerados suscetíveis. Todavia, a
infecção subclínica não é necessariamente permanente, e certos fatores, tais como condições
imunossupressoras ou doença concomitante, possivelmente rompam o equilíbrio e levem à progressão
da doença clínica em cães.378 Isso também foi observado em pacientes humanos com síndrome de
imunodeficiência adquirida e coinfecção por Leishmania.12
A resposta imune inata ou inespecífica constitui a primeira linha de defesa com a qual se defrontam
os parasitos Leishmania quando entram em hospedeiro suscetível. Um dos vários mecanismos
sugeridos pelos quais esses parasitos escapam das defesas imunes inatas do hospedeiro envolvem a
capacidade dos amastigotas de sobreviver e replicar-se dentro de fagolisossomas dos macrófagos,
produzindo compostos como os lipofosfoglicanos, que inibem a maturação dos fagossomas.344
Respostas imunes específicas desempenham importante papel na suscetibilidade à infecção. Um
modelo experimental de LC em camundongos infectados por Leishmania major mostrou que uma cepa
de camundongo suscetível, que tipicamente desenvolve uma resposta de células T auxiliares (Th; do
inglês T helper) tipo 2 (Th2), sucumbiu à infecção.169,359 Essa resposta Th2 resultou na secreção de
citocinas específicas, como interleucina (IL)-4 e IL-10 e na produção de uma resposta humoral
significativa. Outras cepas de camundon-gos que respondem com um diferente conjunto de citocinas,
incluída a interferona (IFN)-γ e IL-12, que são típicas de uma resposta Th tipo 1 (Th1), são resistentes
à infecção.169,359 A IFN-γ secretada pelas células T ativa os macrófagos para a eliminação dos parasitos.
Esse conceito geral, oriundo do modelo de LC experimental de uma dicotomia de células Th – em que
um tipo de resposta de célula Th produz resistência ou cura, enquanto o segundo tipo produz
suscetibilidade e exacerbação da doença –, foi aplicado a infecções por outros patógenos em muitos
hospedeiros. Todavia, ainda não foi estabelecido com clareza se esse conceito pode ser aplicado à LV.
Na LV murina experimental, observam-se ambos os tipos de respostas,185,256 e é o equilíbrio das
respostas Th1/Th2 que é considerado importante no controle da replicação dos parasitos, progressão da
doença ou cura. O equilí-brio entre os dois tipos de respostas imunes celulares também parece ser
importante na leishmaniose canina natural e na LV humana.31,296
A compreensão do perfil das citocinas expressas na leishmaniose canina é complexa devido ao
número limitado de estudos realizados, ao amplo espectro de estágios da doença clínica investigados,
aos diferentes tecidos analisados, aos numerosos métodos empregados para a avaliação das citocinas,
ao diferente momento em que a infecção é avaliada e às diferenças existentes entre infecções
experimental e natural. Por conseguinte, é difícil comparar e interpretar os estudos sobre a produção de
diferentes citocinas na leishmaniose canina.31,296 A infecção por L. infantum em cães parece induzir
uma resposta Th1/Th2 mista em cães tanto no estado subclínico quanto enfermos.31,296
A imunidade protetora contra leishmaniose em cães é mediada por células T. 309 Com base em
estudos in vitro e in vivo, é amplamente aceito o fato de que os macrófagos desempenham um papel
central no controle da infecção por Leishmania. As citocinas, como a IFN-γ, a IL-2 e o fator de necrose
tumoral α, secretadas por células T ativadas, induzem atividade antileishmânia dos macrófagos
caninos.31 Foi constatado que o óxido nítrico produzido pelos macrófagos caninos constitui a principal
molécula efetora que medeia a destruição intracelular dos amastigotas de Leishmania por morte celular
apoptótica controlada por inibidores do proteassoma.177
Além disso, macrófagos infectados por L. infantum são lisados de maneira restrita pelo complexo de
histocompatibilidade por células T citotóxicas CD8+, células T citotóxicas CD4+ ou ambas. Esses
processos estão diminuídos ou suprimidos em cães enfermos, nos quais a proliferação de células T com
antígeno de Leishmania e a produção de IFN-γ específica para antígeno estão deprimidas, verificando-
se a produção de acentuada resposta da IgG aos parasitos.100,240,309,310 Uma forte resposta de
hipersensibilidade de tipo tardio ao teste cutâneo intradérmico com leishmanina, indicando uma
resposta celular à infecção por Leishmania, é observada em cães resistentes que foram expostos ao
parasito, enquanto está ausente em cães gravemente enfermos.309,380
A base celular e os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da não responsividade das células T
na leishmaniose canina não estão totalmente elucidados. A maioria dos cães infectados tende a
desenvolver imunidade celular específica positiva, expressa na forma de proliferação de linfócitos
estimulados in vitro por antígeno de Leishmania ou in vivo por um teste cutâneo positivo no início da
infecção. Todavia, com a progressão da doença em cães suscetíveis, essas respostas diminuem.31 Além
disso, a destruição intracelular dos parasitos por neutrófilos e monócitos está comprometida.59
As populações de linfócitos e outros leucócitos estão alteradas durante a doença. A análise das
células mononucleares do sangue periférico e esplenócitos por citometria de fluxo demonstrou que a
doença grave e o parasitismo pronunciado são acompanhados de números diminuídos de linfócitos T
CD5+, T CD4+, T CD8+ e B CD21+ e monócitos. Por outro lado, níveis aumentados de linfócitos T
CD8+ constituem importante característica da infecção subclínica e parasitismo de baixo grau.167,326,327
A suscetibilidade e a resistência à leishmaniose canina parecem ter uma base genética. As análises
dos genes candidatos demonstraram associação da suscetibilidade à leishmaniose canina. Um estudo do
polimorfismo do gene canino Slc11a1 (família de carreadores solúveis 11 membro a1) (anteriormente
gene NRAMP1), que codifica uma proteína transportadora de ferro envolvida no controle da replicação
intrafagossômica dos parasitos e na ativação dos macrófagos, sugeriu que os cães suscetíveis
apresentam polimorfismo e mutações nesse gene.11 Além disso, o polimorfismo de um único
nucleotídio causado por mutações na região promotora do gene Slc11a1 foi associado à suscetibilidade
à leishmaniose canina, e um haplótico (TAG-8-141) foi associado à predisposição do Boxer à
doença.345 Foram também descritas mutações semelhantes em seres humanos.260 Os resultados de um
estudo mostraram que três dos 24 polimorfismos encontrados no gene Slc11a1 estavam associados ao
risco aumentado de leishmaniose canina clínica.346 Por outro lado, não foram encontradas diferenças na
expressão dos níveis de RNA mensageiro (mRNA; do inglês, messenger ribonucleic acid)) do Slc11a1
em células do sangue circulante entre cães fenotipicamente resistentes e suscetíveis.60 Um genótipo
DLA da classe II DLA-DRB1, que é um alelo do complexo de histocompatibilidade principal de classe
II do cão, foi ligado ao risco de suscetibilidade à leishmaniose em uma área endêmica no Brasil.321
É possível que a leishmaniose canina seja uma doença crônica, e os sinais clínicos da doença podem
surgir dentro de 3 meses a 7 anos após a infecção. As regiões de linfócitos T nos órgãos linfoides
sofrem depleção, enquanto as regiões de células B produtoras de anticorpos proliferam. A proliferação
de linfócitos B, plasmócitos, histiócitos e macrófagos resulta em linfadenomegalia generalizada,
esplenomegalia e hiperglobulinemia. Semelhante a outras infecções intracelulares persistentes e
crônicas, a resposta das imunoglobulinas é habitualmente excessiva, porém não é protetora e, por fim,
pode ser prejudicial. Acredita-se que os autoanticorpos em cães com leishmaniose clínica 211,374 estejam
associados ao desenvolvimento de fenômenos patológicos, como trombocitopenia imunomediada.78,396
Anticorpos anti-histona séricos foram associados à glomerulonefrite em cães com leishmaniose.151
Outro risco potencial de comprometimento da regulação das células T com atividade exuberante das
células B consiste na produção de grandes quantidades de complexos imunes circulantes (CIC).210 O
depósito de CIC nas paredes dos vasos sanguíneos pode causar vasculite, poliartrite, uveíte e
glomerulonefrite. Nos cães, o depósito de CIC nos rins leva finalmente ao desenvolvimento de
insuficiência renal, que constitui a principal causa de morte em cães com leishmaniose. Os
imunocomplexos que ativam a cascata do complemento também induzem vasculite. Esse mecanismo
patológico importante é responsável pela necrose tecidual e pelas lesões dérmicas, viscerais e oculares
observadas nessa doença. A vasculite sistêmica pode levar à isquemia local, que provoca necrose
visceral e cutânea e, embora raramente, comprometimento do sistema nervoso.144,319,401 Os CIC também
podem incluir crioglobulinas. É possível que essas proteínas precipitem nos vasos sanguíneos das
extremidades quando estas ficam expostas ao frio, causando necrose isquêmica.371
A leishmaniose canina está mais frequentemente associada a várias lesões cutâneas, que
frequentemente são mais generalizadas do que locais, devido à disseminação de L. infantum por todo o
corpo.318 Além disso, são detectadas lesões microscópicas e ocorrência do parasito na pele de aparência
normal de cães enfermos, e não apenas em lesões dérmicas.376 O exame da matriz extracelular da pele
de cães enfermos demonstrou diminuição do colágeno tipo I e aumento nas fibras de colágeno tipo III
proporcional à gravidade da lesão cutânea e destruição tecidual.155
As lesões oculares incluem uveíte anterior, conjuntivite, ceratoconjuntivite seca, blefarite ou a
combinação delas.302,303 Na cerato conjuntivite seca, é provável que os infiltrados inflamatórios
localizados ao redor dos ductos lacrimais causem retenção das secreções e diminuição na produção de
lágrimas.271
A fraqueza muscular é observada na leishmaniose canina e está associada a miosite mononuclear,
vasculite neutrofílica e imunocomplexos de IgG nos tecidos musculares, juntamente com anticorpos
séricos contra miofibras.290,407 Provavelmente os cães com leishmaniose exibam sinais de diátese
hemorrágica, que se manifesta principalmente na forma de epistaxe e menos comumente como
hematúria e diarreia hemorrágica. A epistaxe parece resultar de fatores patogênicos múltiplos e
variáveis envolvidos na hemostasia primária e secundária, como trombocitopatia, hiperviscosidade do
soro induzida por hiperglobulinemia e rinite linfoplasmocitária ou granulomatosa, com ou sem
ulceração da mucosa nasal.70,184,306 Em geral, observa-se o desenvolvimento de anemia como sequela
da eritropoese diminuída da doença crônica ou da doença renal crônica, mas pode ser agravada pela
perda de sangue.

Achados clínicos
A leishmaniose canina é uma doença em que a infecção não equivale à doença clínica, em virtude da
alta prevalência de infecção subclínica.31,381 Pode manifestar-se na forma de infecção subclínica,
doença autolimitada ou clássica não autolimitada e grave.378 A leishmaniose canina por L. infantum é
frequentemente classificada como doença visceral de acordo com a classificação da doença causada
por esse patógeno em seres humanos; todavia, os cães apresentam habitualmente comprometimento
tanto visceral quanto cutâneo. A leishmaniose canina é essencialmente uma doença sistêmica crônica,
que pode acometer potencialmente qualquer órgão, tecido e líquido biológico, e se manifesta por
numerosos sinais clínicos.378
Os principais achados clínicos ao exame físico de cães com leishmaniose canina típica consistem em
Figura 73.6 Leishmaniose canina mostrando descamação na orelha e face.

Figura 73.7 Ulceração mucocutânea em um cão com leishmaniose.


Figura 73.8 Múltiplas pápulas em decorrência de Leishmania infantum na orelha de um cão com dermatite papular.
(Cortesia da Dra. Laura Ordeix, Barcelona, Espanha.)

Figura 73.9 Lesões oculares na leishmaniose, mostrando conjuntivite em um cão com uveíte.
Figura 73.10 Epistaxe em um cão São-bernardo com leishmaniose, sem lesões dérmicas.

Figura 73.11 Cão com manifestações características de leishmaniose. Observar caquexia, atrofia muscular e
descamação excessiva.

Em casos de doença franca, a diminuição da atividade física é evidente e está relacionada com
sonolência, diminuição da resistência e distúrbios da locomoção que possivelmente são causados por
neuralgia, poliartrite erosiva e não erosiva, polimiosite, fendas nos coxins digitais, úlceras interdigitais,
lesões osteoarticulares e osteolíticas ou periostite proliferativa.6,48 Foi relatada ocorrência de
paraparesia em um cão em consequência da formação de granuloma no canal vertebral.66a A
temperatura retal pode flutuar, mas é habitualmente normal ou subfebril. O quadro clínico pode ser
complicado por condições como demodicose, piodermite, doença gastrintestinal e pneumonia. É
possível que as infecções combinadas por Ehrlichia, Babesia, Hepatozoon, Trypanosoma, Bartonella e
tecidual de parasitos e à doença.229,328 Anticorpos anti-Leishmania raramente não são detectáveis em
cães infectados com sinais clínicos de leishmaniose. Por conseguinte, um alto título positivo de
anticorpos sustenta o diagnóstico e é conclusivo de leishmaniose em cães com sinais clínicos ou
anormalidades clinicopatológicas compatíveis.378 Em casos com baixos títulos de anticorpos e sinais
clínicos compatíveis, aconselha-se o uso de métodos de detecção adicionais para excluir ou confirmar a
doença, visto que podem ser detectados baixos títulos positivos em cães que são portadores subclínicos
(ver Figura 73.12).378
A reatividade cruzada com diferentes patógenos é possível com alguns testes sorológicos,
particularmente aqueles com base em antígeno do parasito integral. Existe menor probabilidade de
ocorrência de reações cruzadas quando se utilizam peptídios ou extratos recombinantes311,316 ou
extratos proteicos ribossômicos.71 Foi relatada a ocorrência de reação cruzada com outras espécies de
Leishmania124,316 e Trypanosoma.33 Por outro lado, é menos provável haver reatividade cruzada contra
Babesia canis e Ehrlichia canis.280

Identificação do microrganismo por microscopia e cultura


O diagnóstico pode se basear na identificação citológica ou histológica dos amastigotas, seja no interior
de macrófagos ou em sua forma livre em esfregaços corados rotineiramente. Com frequência são
encontrados microrganismos em linfonodos, no aspirado esplênico, impressões por toque da pele,
medula óssea ou outros tecidos e líquidos corporais. A especificidade desses métodos é de
praticamente 100%; todavia, dependendo do tempo levado na pesquisa dos parasitos, a sensibilidade
máxima é de mais ou menos 80% em cães com sinais clínicos da doença e mais baixa em cães
soropositivos portadores de infecções subclínicas. É possível que o exame citológico revele poucos ou
nenhum parasito demonstrável em cães com sinais clínicos francos de doença. A identificação de
amastigotas em cortes de pele ou tecidos viscerais caninos incorporados em parafina e fixados com
formol pode ser facilitada por métodos imuno-histoquímicos, como a coloração pela imunoperoxidase
(Figura 73.13).58,130 O diagnóstico também pode ser estabelecido pela cultura dos parasitos de tecidos
em meio de Novy-MacNeal-Nicolle ou meio de Drosophila de Schneider ou pela inoculação em
hamsters.
Figura 73.12 Algoritmo da abordagem ao diagnóstico de cães com sinais clínicos e/ou anormalidades
clinicopatológicas compatíveis com a doença. (Modificada da Referência 378.)

Reação em cadeia da polimerase


A demonstração DNA de leishmânia por PCR em tecidos de animais infectados é sensível e usada
rotineiramente para fins diagnósticos, estudos de pesquisa e triagem para doadores de sangue
caninos.23,244 O gene do RNA ribossômico (rRNA; do inglês, ribosomal RNA) de subunidade pequena,
o espaçador transcrito interno do óperon ribossômico e sequências de alta cópia do DNA do
cinetoplasto (kDNA; do inglês, kinetoplast DNA) foram usados como alvos de PCR. Os ensaios para
kDNA são considerados os mais sensíveis, em virtude do alto número de cópias desse alvo. 196 A PCR
pode ser realizada no DNA extraído de tecidos, do sangue, de líquidos corporais ou até mesmo de
amostras histopatológicas.180,341 A PCR na medula óssea, em linfonodos, no baço ou na pele é mais
sensível e específica para o diagnóstico de leishmaniose.221,228 A PCR no sangue integral, no creme
leucocitário e na urina é menos sensível que aquela realizada nos tecidos anteriormente
mencionados.228,383 A PCR conjuntival não invasiva demonstrou ser apurada no diagnóstico de cães
soropositivos com leishmaniose clínica.125,201a,389

Achados patológicos
Os pacientes gravemente acometidos habitualmente apresentam caquexia e sofrem de atrofia muscular.
A pele e os órgãos hemolinfáticos estão primariamente acometidos. Em geral, observa-se a ocorrência
de linfadenomegalia generalizada e esplenomegalia. Pode ocorrer hepatomegalia, porém é menos
comum. É possível que ocorra desenvolvimento de pequenos granulomas nodulares focais de coloração
clara em vários órgãos, incluindo a pele e os rins. Em certas ocasiões, são observadas ulcerações da
mucosa na cavidade nasal, no estômago, no intestino e no cólon. Em alguns casos, ocorrem petéquias e
sangramento equimótico nas mucosas e serosas. Podem-se observar lesões osteolíticas ou periósteas
proliferativas em várias partes do esqueleto.6
O achado histopatológico típico na maioria dos tecidos acometidos consiste em reação inflamatória
associada a macrófagos na existência ou ausência aparente de amastigotas de Leishmania. O número de
amastigotas pode variar, desde um número muito pequeno de microrganismos dentro dos macrófagos
até grandes números em eventos mais raros. A inflamação linfoplasmocitária também é comum em
cães com leishmaniose. Foram descritas lesões histopatológicas clássicas principalmente em órgãos
com quantidades abundantes de células do sistema fagocitário mononuclear, tais como baço,
linfonodos, medula óssea, fígado, trato gastrintestinal4 e pele. Além disso, outros órgãos, como os
olhos302 e a cavidade nasal,306 também podem exibir padrões inflamatórios similares. Observa-se
ocorrência de hiperplasia linfoide reativa em órgãos linfoides, incluindo os linfonodos e o baço, em
associação a hiperplasia monocitária no baço e na medula óssea38,154,270 e números variáveis de
amastigotas de Leishmania.

Figura 73.13 Infiltrado dérmico difuso de macrófagos com amastigotas de Leishmania no interior do citoplasma dos
macrófagos de um cão com leishmaniose; os microrganismos foram detectados por coloração imuno-histoquímica.
Os amastigotas de Leishmania são marrons. (400×). (Cortesia de Univet, Barcelona, Espanha.)

Os achados histopatológicos cutâneos mais comuns consistem em dermatite piogranulomatosa ou


granulomatosa nodular a difusa perianexial, juntamente com hiperqueratose ortoceratótica a
paraceratótica, acantose, formação de crostas e ulceração. Também foram descritos outros padrões
histopatológicos, tais como dermatite pustulosa subcorneana, dermatite liquenoide, vasculite e
paniculite.48,194,376,378
As lesões renais incluem glomerulonefrite, nefrite tubulointersticial e, raramente, amiloidose.79,272,424
A glomerulonefrite membranoproliferativa está mais frequentemente associada à doença renal crônica.
Foram detectadas lesões mesangioproliferativas e glomerulonefrite por lesão mínima no tecido renal de
cães infectados, sem evidências clinicopatológicas de doença renal.313
No fígado foram observadas alterações discretas, com existência de macrófagos individuais ou
agrupados, principalmente no interior dos sinusoides.323 Alterações moderadas, que constituem o
achado mais comum, são caracterizadas por infiltração mononuclear no espaço-porta e no parênquima
hepático.251,323 Foram relatados granulomas hepáticos e colagenogênese (fibrose intralobular) como
achado comum na leishmaniose canina.250,251 A patologia hepática mais grave caracteriza-se por
hepatite-porta linfoplasmocitária acentuada, com infiltração ocasional do parênquima e fibrose
portal.323
São observadas alterações histopatológicas nos olhos, que ocorrem, por ordem de frequência, na
conjuntiva e no limbo da córnea, no corpo ciliar, na íris, na córnea, na esclera e no ângulo iridocorneal,
na corioide e na bainha do nervo óptico, com diferentes padrões inflamatórios e número variável de
Leishmania.302
As alterações patológicas no músculo caracterizam-se por miosite mononuclear dispersa a difusa,
mionecrose e fibrose endomisial.290 No sistema nervoso central (SNC), foi relatada a ocorrência de
infiltração de células inflamatórias, incluindo linfócitos, macrófagos, plasmócitos e alguns neutrófilos,
no plexo corióideo, na zona subventricular e nas leptomeninges, bem como ao redor dos vasos
sanguíneos parenquimatosos em cães com altos títulos de anticorpos anti-Leishmania e leishmaniose
clínica, com ou sem sinais neurológicos.252 Em um estudo histopatológico, as paredes dos vasos
sanguíneos cerebrais apresenta-ram marcação positiva contra anticorpos anti-Leishmania, sugerindo o
depósito de antígenos parasitários circulantes no SNC.252
Normalmente, não são detectadas lesões macroscópicas nos órgãos genitais externos ou internos de
machos e fêmeas.111,367 Todavia, foi observada alta frequência de lesões inflamatórias microscópicas,
bem como a ocorrência de amastigotas de Leishmania, em estudos de órgãos genitais masculinos,
principalmente epidídimo, glande do pênis, prepúcio e testículo.111 Em contrapartida, a única alteração
histológica observada em cadelas consistiu em dermatite vulvar leve a moderada, sem quaisquer
alterações em outros órgãos genitais.367

Tratamento
A leishmaniose canina é mais resistente ao tratamento que a leishmaniose humana, e só raramente as
leishmânias são totalmente eliminadas com fármacos disponíveis.32,276 As recidivas que exigem
retratamento são a regra, mais do que a exceção, embora os cães frequentemente fiquem curados da
doença clínica. Para resumo das doses dos fármacos, consultar a Tabela 73.3 e a discussão adiante. O
acompanhamento e o monitoramento dos parâmetros clínicos e laboratoriais dos cães tratados são
essenciais para o manejo adequado.220a,299b,378
Durante décadas os antimoniais pentavalentes constituíram os principais fármacos para o tratamento
da leishmaniose canina e humana. Esses fármacos inibem seletivamente as enzimas dos protozoários
necessárias para a oxidação glicolítica e dos ácidos graxos. O antimoniato de meglumina (ver
Formulário de fármacos, no Apêndice) é o principal antimonial usado para o tratamento dos cães. É
injetado por via subcutânea, em uma dose de 75 a 100 mg/kg/dia, durante 4 a 8 semanas, e pode causar
celulite cutânea ou abscessos no local de injeção e é possível que seja potencialmente
nefrotóxico.179,332,372,395,406 Foi relatado o desenvolvimento de cepas de L. infantum resistentes aos
antimoniais pentavalentes na França, Espanha e Itália, que constituem preocupação veterinária e de
saúde pública.63,64,159,199 O antimoniato de meglumina foi usado no tratamento de uma cadela grávida, e
dois filhotes que sobreviveram foram acompanhados até 1 ano de idade, sem qualquer evidência de
leishmaniose.387a
O alopurinol tornou-se parte indispensável no tratamento da leishmaniose canina, frequentemente
usado em associação a outros fármacos.* Trata-se de um composto de hipoxantina, metabolizado por
espécies de Leishmania, que produzem um análogo da inosina. O análogo é incorporado no RNA da
leishmânia, que provoca uma tradução defeituosa das proteínas e inibição da multiplicação do parasito.
O alopurinol é administrado por via oral, tem poucos efeitos adversos e é facilmente disponível,
mesmo nos EUA e em países em que o antimoniato de meglumina não é comercializado (ver
Formulário de fármacos, no Apêndice). 67,193 Frequentemente a administração de uma dose de 10
mg/kg 2 vezes/dia resulta em notável melhora clínica dentro de 4 semanas e redução dos parasitos para
números indetectáveis. Todavia, é frequente a ocorrência de recidiva após interrupção do tratamento.
Mesmo após administração conscienciosa do fármaco por 6 meses, a recuperação completa é rara,205 e
a deterioração da função renal pode continuar durante o tratamento com alopurinol, apesar da regressão
das lesões dérmicas e da melhora geral da condição clínica. O uso do alopurinol provoca
hiperxantinúria, que pode, em certas ocasiões, produzir urolitíase. O tratamento combinado com
antimoniato de meglumina e alopurinol é considerado o tratamento mais eficaz e constitui o protocolo
mais frequentemente utilizado para a doença.258,378 A combinação é administrada durante 4 a 8
semanas, seguida de continuação do alopurinol isoladamente durante pelo menos 6 a 12 meses.
A miltefosina (ver Formulário de fármacos, no Apêndice) é um alquilfosfolipídio com efeito tóxico
direto sobre Leishmania, que demonstrou ser eficaz no tratamento da LV humana e foi introduzida para
uso em medicina veterinária.226,243 A miltefosina é administrada a cães por via oral, na dose de 2
mg/kg/dia, durante 4 semanas, constituindo alternativa do antimoniato de meglumina quando associada
à terapia a longo prazo com alopurinol.227,259
A anfotericina B (ANB), um macrolídeo poliênico usado principalmente como agente antifúngico,
também tem atividade contra alguns protozoários. Atua por meio de sua ligação ao ergosterol,
alterando a permeabilidade da membrana celular. A ANB tem boa eficácia contra a leishmaniose
canina,75,197,198 porém o seu uso é limitado, visto que é administrada por via intravenosa e tem um
profundo efeito tóxico sobre o rim canino, causando vasoconstrição renal e redução da taxa de filtração
glomerular e, possivelmente, por meio de ação direta sobre as células epiteliais renais. A ANB
lipossômica mostra-se eficaz no tratamento de seres humanos e substituiu, em grande parte, o
tratamento de pacientes humanos com antimoniais na Itália e em outros países da Europa.159 Todavia,
um estudo sobre o uso da ANB lipossômica em cães não conseguiu demonstrar melhora clínica a longo
prazo com eliminação da infecção nos cães tratados.278
A pentamidina e a aminosidina são fármacos adicionais não recomendados como tratamento de
primeira linha da leishmaniose canina, devido aos efeitos adversos associados ao tratamento.315,331
Outros fármacos que foram avaliados quanto à sua eficácia contra leishmânia em cães incluem o
cetoconazol, o metronidazol, a espiramicina e o marbofloxacino.258 Em um ensaio clínico que
comparou a eficácia do tratamento convencional com antimoniato de meglumina e alopurinol com o
uso de metronidazol e espiramicina, os cães trata-dos demonstraram alguma melhora clínica sem cura
parasitológica, semelhante aos cães de controle.304
Se o cão estiver gravemente enfermo e, em particular, se apresentar insuficiência renal grave, pode
ser necessário restabelecer o equilíbrio hídrico e o equilíbrio acidobásico antes da administração de
fármacos antileishmânia. O prognóstico da leishmaniose canina depende da gravidade da lesão dos
sistemas do cão por ocasião do diagnóstico e da resposta individual e taxa de deterioração do animal.
caninos infectados e em seres humanos.288 Estudos realizados na Espanha com seres humanos que
fazem uso de substâncias intravenosas e compartilham agulhas indicaram que a infecção foi
transmitida por meio das agulhas.87 Por conseguinte, deve-se evitar o contato direto com agulhas
hipodérmicas contaminadas ou com feridas abertas ou exsudatos de cães com leishmaniose.
É possível que os animais de estimação infectados permaneçam portadores da doença, a despeito do
tratamento. Nas áreas em que são encontrados os mosquitos-palha vetores, isso representa um
problema para os proprietários, veterinários e órgãos locais de saúde pública e ambientais que estão
preocupados com o risco para seres humanos e animais. Antes de decidir o destino de um animal de
estimação infectado, o proprietário deve ser consultado e orientado sobre a doença, sua natureza
zoonótica, o prognóstico para o cão, o que se deve esperar do tratamento e as precauções de segurança
que precisam ser tomadas. Aconselha-se estabelecer uma política oficial clara, com base na pesquisa
relevante e na estimativa calculada do risco para a comunidade.

Gad Baneth e Laia Solano-Gallego

A leishmaniose cutânea (tegumentar) é causada por L. braziliensis, L. peruviana ou por espécies


relacionadas e acomete cães e pessoas na América Latina. A infecção em cães foi relatada no Brasil, na
Argentina, na Bolívia, no Peru, no Equador, na Colômbia, na Venezuela e no Panamá. L. braziliensis é
a espécie de Leishmania mais disseminada que causa leishmaniose tegumentar na América do
Sul.93,218,329 Os surtos de leishmaniose tegumentar americana foram associados ao desmatamento de
florestas.291
Os sinais clínicos da doença em cães incluem lesões ulcerativas crônicas solitárias, duplas ou, com
menor frequência, múltiplas nas orelhas, no escroto, no focinho, na face ou em outras áreas da pele,
lesões erosivas mucocutâneas na boca e mucosa nasal e linfadenomegalia.* Os achados
clinicopatológicos comuns consistem em anemia, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia.115
Clinicamente, uma doença cutânea de aspecto semelhante é a esporotricose causada por Sporothrix
schenckii em regiões endêmicas desse fungo (ver Capítulo 61).115 A disseminação hematogênica dos
parasitos em cães deve-se, provavelmente, à existência do DNA do parasito no sangue e na medula
óssea, conforme demonstrado pela PCR de cães enfermos e com infecção subclínica.242,330 Entretanto, o
isolamento do parasito é comumente bem-sucedido apenas de lesões cutâneas, e não da pele
aparentemente normal e dos órgãos hemolinfáticos.66,215 É possível confirmar o diagnóstico pela
detecção microscópica dos parasitos nas lesões, pela cultura e pela sorologia ou PCR. Ao exame
histopatológico, observa-se infiltrado inflamatório granulomatoso, frequentemente na ausência de
parasitos detectáveis ou na existência de baixo número de amastigotas; entretanto, alta porcentagem de
lesões dérmicas é positiva para os parasitos por meio de cultura.215 Foi relatada a coinfecção por L.
braziliensis e L. infantum em regiões em que ambas as infecções são endêmicas, o que representa um
desafio diagnóstico.214,216 Os cães enfermos com LC geralmente só apresentam baixos níveis de
anticorpos anti-Leishmania. Além disso, várias espécies de Trypanosoma são endêmicas na América
do Sul,217 causando reatividade cruzada sorológica com Leishmania.66 Para estabelecer o diagnóstico
acurado, são necessários ensaios diagnósticos confiáveis, específicos de espécie, que utilizam testes
sorológicos com citometria de fluxo19,347 e instrumentos moleculares, como a PCR com polimorfismo
de comprimento de fragmento de restrição98 ou cultura. A maioria dos cães infectados responde ao
tratamento sistêmico com antimoniais, porém os animais permanecem infectados depois do tratamento,
e é comum a ocorrência de recidivas clínicas.312 Foi relatado o benefício do tratamento intralesional
com antimoniais, que produzem melhora clínica e limitam recidiva da doença.34 Dispõe-se de
informações limitadas sobre o tratamento da leishmaniose tegumentar, e, portanto, o protocolo
terapêutico mais adequado ainda não está bem definido. Foi relatada infecção de numerosas espécies
de animais selvagens, incluindo gambás e roedores, pelos agentes da leishmaniose tegumentar. Embora
esteja envolvido nessa doença, o cão não parece constituir hospedeiro reservatório significativo da
infecção para os seres humanos.92,93a,329

Susana Mendez

Previamente considerada como doença exótica, a LV canina tem sido cada vez mais relatada e tornou-
se estabelecida na América do Norte, predominantemente em populações de Foxhound. A LV humana
e a LV canina estão bem documentadas na Ásia, África, Europa e América Central e América do Sul.
Todavia, a LV é raramente descrita em seres humanos e animais domésticos na América do Norte, e
não foi relatado qualquer caso humano autóctone nesse continente.

Etiologia
A LV canina era considerada doença importada na América do Norte. A maioria dos cães
diagnosticados com leishmaniose tinha sido adquirida da Europa ou da América do Sul, ou apresentava
uma história de viagem para áreas em que L. infantum é enzoótica. Entretanto, casos esporádicos de LV
endêmica foram diagnostica-dos em cães nos EUA por mais de 20 anos.* Um surto inesperado,
ocorrido em 1999, revelou uma situação epizootiológica desconcertante, sugerindo transmissão
endêmica da doença entre os cães da raça Foxhound.120,149 Iniciando no final do verão de 1999,
Foxhounds em um clube de caça no Estado de Nova Iorque desenvolveram doença grave, com
manifestações típicas de leishmaniose canina. A ocorrência de Leishmania em biopsias foi confirmada
ao exame microscópico. O teste sorodiagnóstico da raça Foxhound no canil revelou elevada taxa de
prevalência (42%) de reatividade dos anticorpos séricos contra Leishmania, e os microrganismos
isolados dos cães infectados foram bioquimicamente tipados como L. infantum, zimodemo MON-1,
isto é, o zimodemo mais comum da região do Mediterrâneo. Embora outras raças de cães de caça e
cães de estimação e cães abandonados na vizinhança do canil acometido tivessem títulos de anticorpos
não reativos, os resultados da triagem de canis da raça Foxhound em outros estados revelaram
evidências de infecção mais disseminada. Após a investigação realizada no canil de Nova Iorque, o
Center for Disease Control and Prevention (CDC) procedeu à triagem de amostras de soro de mais de
10.000 cães da raça Foxhound em uma vasta região do leste da América do Norte, estendendo-se do
Estado da Flórida em direção ao norte até a Província de Ontário, no Canadá, e das regiões do litoral no
leste até Kansas e Oklahoma no Oeste, perfazendo o total de 21 esta-dos e duas províncias do
Canadá.17 O estudo identificou a reatividade positiva dos anticorpos séricos contra L. infantum em cães
dessa raça de 69 canis dessas áreas. Os microrganismos isolados de 45 desses cães em múltiplos
estados e províncias foram identifica-dos como L. infantum MON-1 (Figura 73.14).117 Como essa
doença tornou-se endêmica na América do Norte, é possível que a leishmaniose seja reconhecida com
mais frequência em outras raças de cães além da Foxhound americana.

Epidemiologia
A transmissão ocorre após a picada de um flebotomíneo infectado (do gênero Lutzomyia no Novo
Mundo), que são os insetos implicados na transmissão de Leishmania spp.41 Os cães são considerados
principal reservatório de L. infantum na Europa e na América do Sul, embora o parasito também tenha
sido isolado de gatos, cavalos, coiotes, lobos, raposas e ratos (ver Epidemiologia, em Leishmaniose
canina, anteriormente). † O ciclo de vida e a transmissão pelos mosquitos-palha são apresentados na
Figura 73.2. Como a cepa Mediterrânea do microrganismo foi identificada na América do Norte, a
possibilidade de um vetor norte-americano apropriado é preocupação para a persistência e a
disseminação potencial da infecção. Se forem ingeridos por um vetor inadequado, os amastigotas são
destruídos ou eliminados nas fezes, ao passo que, em vetores apropriados, eles alcançam as peças
bucais e provavelmente infectem novos hospedeiros (ver Etiologia, em Aspectos globais da
leishmaniose, anteriormente). É necessária a interação apropriada parasito-vetor para transmissão bem-
sucedida, e Leishmania passa por estágios de desenvolvimento no mosquito-palha vetor. Foram
descritas 14 espécies de Lutzomyia na América do Norte; entretanto, a compreensão da situação
entomológica e o seu papel na transmissão da LV nessa área do mundo está longe de ser completa.
Lutzomyia shannoni é o mosquito-palha mais prevalente no sudeste dos EUA (todos os estados da
costa Atlântica do sul de Nova Jersey e oeste até Louisiana). Os resultados dos estudos conduzidos
indicam que L. shannoni desenvolve parasitemia maciça quando se alimenta experimentalmente em
cães infectados por L. infantum;402 todavia, não foi estabelecida a competência do L. shannoni no vetor
para a transmissão natural do parasito. Além disso, um levantamento realizado em duas áreas do estado
de Nova Iorque, no verão de 2001 e 2002 (onde ocorreu um surto de leishmaniose) revelou uma
quantidade abundante inesperada de Lutzomyia vexator, mosquito-palha anteriormente não identificado
nesse estado.284 Nesse caso também, não foi estabelecida a competência de L. vexator como vetor para
L. infantum. Como a ocorrência e o papel dos mosquitos-palha como principais vetores da LV não
foram determinados na América do Norte, há também suspeita de transmissão biológica por outros
insetos,83,90 embora isso não tenha sido estabelecido. Foi relatada infecção por L. infantum em
Foxhound que nunca havia deixado o estado do Colorado.147b O cão era proveniente da ninhada de uma
cadela que posteriormente foi diagnosticada com leishmaniose. Na tentativa de solucionar o quebra-
cabeça epidemiológico da LV canina na América do Norte, pesquisadores exploraram a possibilidade
de transmissão iatrogênica mecânica (não por vetores). A trans-fusão sanguínea foi implicada na
disseminação da doença;99,288 por conseguinte, e tendo em vista a alta soroprevalência de L. infantum, o
uso de cães da raça Foxhound como doadores de sangue na América do Norte pode não ser
aconselhável. Suspeitou-se da ocorrência de transmissão horizontal direta natural de um cão para outro,
embora isso não tenha sido demonstrado de modo conclusivo. Alguns pesquisadores 339,340 sugeriram e
outros18 questionaram a transmissão perinatal transgeracional (“vertical”). Não há evidências de
transferência transvaginal da infecção durante o parto, nem sua disseminação pelo leite. Entretanto, foi
documentada transmissão transplacentária natural da infecção por cadelas, causando infecções
disseminadas em fetos e filhotes recém-nascidos.* Possivelmente esses filhotes sobrevivam e tornem-
se cronicamente infectados, proporcionando um meio potencial de manutenção e disseminação da
infecção na ausência de vetores.308 Alguns pesquisadores sugeriram a possibilidade de transmissão
venérea;94–96,111 entretanto, são necessárias mais pesquisas. De fato, muitas questões sobre esses focos
não nativos de infecção permanecem sem resposta. Com que frequência a transmissão mecânica ou
horizontal natural de L. infantum ocorre entre os cães? Se ela realmente ocorre na natureza, onde e
quando ocorre? As respostas a essas perguntas são essenciais para estabelecer as possíveis implicações
epidemiológicas da LV na América do Norte.
Figura 73.14 Soroprevalência da leishmaniose em canis na América do Norte. São apresentados os números
testados, e os números com resultados positivos estão entre parênteses. Os pontos indicam os estados onde os
microrganismos foram isolados de cães acometidos. (Dados por cortesia de Zandra Duprey, Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta; Arte de Thel Melton © 2010 University of Georgia Research Foundation Inc.)

Achados clínicos
Trata-se das mesmas anormalidades associadas à LV canina em regiões endêmicas. Para informações
mais detalhadas, consultar Achados clínicos em Leishmaniose canina, anteriormente.

Diagnóstico
A LV pode ser diagnosticada pela associação de sinais clínicos, detecção de anticorpos séricos contra
Leishmania e demonstraçãoda ocorrência do parasito por citologia, histopatologia ou amplificação do
DNA de leishmânia por PCR. Para informações sobre o uso e a interpretação desses exames, ver
Diagnóstico, em Leishmaniose canina, anteriormente. Nos EUA é preciso notificar o diagnóstico
positivo aos CDC. No Canadá foi relatada a ocorrência da leishmaniose;117 entretanto, a Canadian Food
Inspection Agency a classifica como uma das doenças de “Lista B Não Notificável”.

Tratamento
Para detalhes acerca do tratamento, consultar o item anterior sobre Tratamento, em Leishmaniose
canina, neste capítulo. Conforme discutido anteriormente, nenhum protocolo de tratamento
demonstrou curar a LV em cães. Apesar da melhora clínica ou da obtenção da cura clínica (i. e.,
aparência saudável após o tratamento), as recidivas são comuns, e não foi obtida eliminação
quimioterápica de L. infantum com nenhum dos fármacos testados. Além disso, a resistência a alguns
fármacos comumente usados está aumentando.13 O tratamento convencional consiste no uso de
estibogliconato de sódio, disponível nos CDC. A quimioterapia contínua com alopurinol mais
provavelmente reduz a carga de parasitos para o nível que diminui o risco de transmissão direta ou pelo
mosquito-palha (ver Tabela 73.3); por conseguinte, a associação de estibogliconato de sódio e
alopurinol constitui o tratamento mais comumente utilizado nas áreas endêmicas. O alopurinol também
pode ser usado para tratamento clínico de animais de estimação ou cães de canil nos EUA. Todavia,
recomenda-se triagem sorológica periódica (a cada 6 meses a 1 ano) dos cães anteriormente
soronegativos no canil ou em casa. Na América do Norte, a eutanásia foi promovida para prevenir o
estabelecimento da leishmaniose. Em situações nas quais a doença tornou-se endêmica, como em canis
da raça Foxhound, foi adotada a abordagem de teste e eliminação no esforço de remover os cães
infectados do ambiente.

Prevenção
Nas áreas onde se encontram os mosquitos-palha, a melhor maneira de prevenir a leishmaniose
consiste em proteger os cães das pica-das. As telas mosquiteiras tradicionais não protegem contra os
mosquitos-palha; é necessária uma rede de malha fina (7 orifícios por centímetro, ou mais fina) para
criar uma barreira eficaz contra esses insetos. A avaliação de medidas repelentes contra os mosquitos-
palha forneceu evidências satisfatórias para a recomendação de pipetas (spot-on) de permetrina e
coleiras impregnadas de deltametrina, reduzindo o risco de adquirir infecção por L. infantum.131 Para
informações mais detalhadas sobre a vacinação, ver Prevenção, em Leishmaniose canina,
anteriormente.

Considerações de saúde pública


A LV é uma doença grave nos seres humanos; se não for tratada, é geralmente fatal. Os indivíduos
imunocompetentes infectados provavelmente nunca desenvolvam a doença. A infecção por Leishmania
é frequentemente detectada em pacientes assintomáticos.* Entretanto, crianças com menos de 5 anos
de idade e pessoas com grave imunocomprometimento representam populações muito suscetíveis,
passíveis de desenvolver manifestações da doença grave. Até que os pesquisadores determinem o
modo de transmissão da leishmaniose nos EUA, a ameaça à saúde humana é incerta. Houve relatos de
casos de LV entre soldados retornando do Afeganistão. 170,269 De modo semelhante, cães pertencentes a
militares e outros indivíduos de regiões endêmicas de Leishmania estão sendo transportados de volta
aos EUA. Os cães assintomáticos podem permanecer sadios por meses a anos após serem introduzidos
ou reintroduzidos nos EUA. A transmissão direta provavelmente representaria risco muito menor para
os seres humanos que a transmissão por insetos tais como os mosquitos-palha. Entretanto, se esses
mosquitos forem capazes de transmitir a LV de cães infectados para cães suscetíveis na América do
Norte, é possível a transmissão zoonótica.

Laia Solano-Gallego e Gad Baneth

Etiologia e epidemiologia
Grande parte das informações acerca do microrganismo e seus hospedeiros e ciclo de vida foi
apresentada anteriormente, nos respectivos títulos. A infecção por Leishmania no gato doméstico foi
descrita pela primeira vez em 1912, na Argélia, a partir do exame de medula óssea de filhote de gato de
4 meses de idade que residia na mesma casa em que um cão e uma criança foram acometidos por
leishmaniose.362 Desde então, a doença clínica e a infecção subclínica foram relatadas esporadicamente
nas seguintes regiões e países onde a leishmaniose canina é endêmica: sul da Europa, África do Norte,
Iraque, Irã, América Central e América do Sul. Nos locais onde ocorre, a leishmaniose felina é rara e
pode ser causada por várias espécies de Leishmania. A leishmaniose clínica em gatos domésticos
envolve L. infantum na Europa e no Brasil,289,314,350,351 Leishmania mexicana no Texas,35,85 Leishmania
venezuelensis na Venezuela,50,51 e L. braziliensis358 e Leishmania amazonensis386 no Brasil.
As pesquisas sorológicas e com PCR de populações de gatos em regiões endêmicas de leishmaniose
canina no sul da Europa27,219a,220,238 e no Oriente Médio174 indicam que a infecção felina é mais
disseminada que a doença clínica. De acordo com os resultados epidemiológicos, as taxas de
soroprevalência variam de 0,9 a 28%.27,238,317,382 A PCR em amostras de sangue demonstrou taxas
variáveis de infecção, de 0,43 a 30%.27,219a,220,238,392 A verdadeira função do gato como reservatório da
infecção por L. infantum ainda não está bem esclarecida. Entretanto, foi relatada a transmissão de L.
infantum para mosquitos-palha (P. perniciosus) de um gato com infecção crônica em condições
experimentais.236

Achados clínicos
As lesões descritas com mais frequência na leishmaniose felina causada por L. infantum consistem em
dermatite nodular e crostosa ulcerosa, alopecia e descamação, que acometem predominantemente a
face e as orelhas (Figura 73.15).175,305,314,342 As formas viscerais da doença com comprometimento do
baço, fígado, medula óssea, linfonodos, úvea e rim foram descritas menos comumente, e acredita-se
que estejam associadas à imunossupressão causada por infecções pelo vírus da leucemia felina e pelo
vírus da imunodeficiência felina ou outras doenças concomitantes.164,175,206,289 Um gato apresentou
comprometimento visceral que consistiu em hepatoesplenomegalia, icterícia, gastrenterite
linfoplasmocitária com quantidades abundantes de parasitos Leishmania e glomerulonefrite
membranosa.175 Um segundo gato a partir do qual foi efetuada a cultura de L. infantum zimodemo
MON-1 apresentou lesões cutâneas crostosas disseminadas e amastigotas na medula óssea.289 Outro
gato com doença disseminada teve uveíte como achado predominante.206 Foi relatado um caso de
pancitopenia em gato com amastigotas em esfregaços sanguíneos, amostras de medula óssea, baço e
linfonodos.232 Semelhante aos gatos, a hiperproteinemia com hipergamaglobulinemia constitui achado
comum na leishmaniose felina.206,305,342 Os títulos de anticorpos séricos contra antígeno de Leishmania
variaram de níveis baixos a elevados.175,289,314 Na maioria dos casos, o diagnóstico foi estabelecido por
métodos sorológicos, citológicos, histológicos ou de PCR.

Figura 73.15 Úlcera cutânea em gato com leishmaniose. (Cortesia da Prof a Maria Grazia Pennisi, Università Di
Messina, Messina, Itália.)

Relatos de leishmaniose felina no Novo Mundo descreveram principalmente infecções cutâneas por
espécies que causam LC em seres humanos. Em um gato do sul do Texas foram descritos nódulos no
pavilhão das orelhas causados por L. mexicana.85 Trinta meses após remoção radical do pavilhão
auricular, o gato desenvolveu lesões semelhantes que progrediram para outras mais difusas no focinho
e na mucosa nasal. Não foi encontrado qualquer comprometimento dos órgãos viscerais na necropsia.35
Foram descritas lesões semelhantes em oito gatos do Texas envolvendo o pavilhão auricular ou, menos
comumente, o focinho e a pele periorbitária.401a Observaram-se lesões nodulares no nariz e nas orelhas
de gatos com LC em uma região endêmica de L. venezuelensis na Venezuela,50 e o DNA de L. chagasi
(infantum) foi amplificado a partir de uma lesão no nariz de um gato no Brasil.351 A infecção por uma
espécie de Leishmania (Viannia) dermatotrófica em um gato do Brasil foi detectada em uma lesão
interdigital proliferativa na pata posterior do gato.301 Leishmania braziliensis também foi isolada de
lesões cutâneas de dois gatos no Brasil.358,386 Estudos experimentais mostraram que os gatos eram
suscetíveis a uma infecção geralmente autolimitada por isolado humano desse microrganismo.368 Foi
realizada PCR para confirmar o DNA de Leishmania no baço e em linfonodos de gatos acometidos no
Brasil.71a

Tratamento
Dispõe-se de poucas informações publicadas sobre o tratamento farmacológico da leishmaniose felina.
Um gato com lesões primariamente cutâneas na Espanha foi tratado com 5 mg/kg de antimoniato de
meglumina por via subcutânea, em associação a 10 mg/kg de cetoconazol por via oral. Um ciclo de 4
semanas de terapia combinada foi repetido três vezes, com intervalo de 10 dias sem tratamento entre
cada ciclo, o que resultou na regressão das lesões cutâneas.175 Foi obtido o tratamento bem-sucedido de
gatos com melhora clínica na maioria dos casos com 5 a 10 mg/kg de alopurinol, 2 vezes/dia.206,305,342
Os gatos com formas disseminadas da infecção necessi-tam de tratamento mais longo com alopurinol,
de pelo menos 6 meses de duração, em comparação com o ciclo mais curto que demonstrou ser
benéfico em gatos que só apresentavam lesões cutâneas.206,305,342 O tratamento tópico da infecção
cutânea por L. mexicana em um gato com clotrimazol e, subsequentemente, com paromomicina não
produziu melhora das lesões dérmicas.35
________
*Referências 76, 77, 249, 285, 306, 393.
*Referências 132a, 134, 171, 224, 231a, 283, 355, 408, 411.
*Referências 14, 101, 128, 137, 152, 227, 228, 259, 398, 414.
*Referências 66, 115, 215, 231, 291, 312.
*Referências 119, 190, 361, 369, 391, 404.

Referências 94, 95, 112, 122, 159, 222, 335, 375, 420.
*Referências 49, 94, 95, 297, 308, 340.
*Referências 8, 102, 113, 201, 333, 353.

Você também pode gostar