No dia ____/____/_______ compareceu neste consultório odontológico o Sr.
(nome do paciente), com endereço _________________________________________________, apresentando o seguinte quadro: (relato do ocorrido, ex. fratura do dente 36, hemorragia etc.). O paciente informa que o procedimento foi realizado no dia ____/____/_______ no consultório do ilegal (nome do prático) situado Rua (endereço do prático).