RESUMO DE CIRURGIA – AULA 04 – NP2 DÓRIS FRAGOSO

Tratamento cirúrgico contemporâneo das deformidades maxilomandibulares

As osteotomias de mandíbula são todas totais, ao contrário da maxila que possui osteotomias parciais (segmentares) e totais. As
osteotomias em mandíbula são totais pois ela tem características diferentes da maxila porque ela tem em seu interior a passagem
de um canal chamado canal mandibular onde passa um feixe vásculo nervoso chamado feixe alveolar inferior, sendo artéria e
nervo.

Esse feixe vásculo nervoso traz algumas limitações cirúrgicas para a mandíbula principalmente em área posterior, por exemplo,
para a colocação de implantes posteriores ele é um fator de limitação de profundidade, pois as vezes o nervo está muito alto e
dificulta a colocação do implante.

Nas osteotomias para se fazer uma osteotomia segmentar posterior em mandíbula é complicado porque você se aproxima
demais do alveolar inferior podendo até rompê-lo. Na mandíbula uma osteotomia segmentar só pode ser realizada em região
anterior, o que chamamos de osteotomia subapical.

Técnicas cirúrgicas contemporâneas

 Mandíbula;
 Osteotomia vertical do ramo;
 Osteotomia sagital do ramo (é a mais utilizada para todas as correções em mandíbula);
 Osteotomia subapical (só para região anterior, é uma osteotomia parcial);

 Mento;
 Mentoplastia (osteotomia que vai permitir um deslocamento do mento para frente ou para trás).

Osteotomia vertical do ramo da mandíbula

o Considerações gerais
 Histórico
As primeiras osteotomias que surgiram eram restritas ao côndilo, as pessoas faziam osteotomias abaixo da apófise
condilar, subcondilares para soltar o côndilo e deixar a mandíbula livre para movimentação, tinha osteotomia em L
invertido, e outras que pareciam fraturas de côndilo, como se você quisesse imitar uma fratura de côndilo. Essas
osteotomias não eram muito boas porque quando se rompia o côndilo, a tendência dele é sofrer uma tração pelo
músculo pterigoideo lateral e ele começa a mesializar, deitar para dentro e essas alterações causavam desordens na
ATM. Até que autores sugeriram uma osteotomia que não seria subcondilar mas viesse da chanfradura sigmoide até a
região mais inferior, da base da mandíbula para realizar uma osteotomia mais volumosa, mais resistente e menos
sujeita a movimentações, a recidivas e distúrbios de ATM, assim surgiu a osteotomia vertical do ramo. Relembrando a
anatomia mandibular, a mandíbula tem o côndilo, seguido de uma depressão e o processo coronóide, essa depressão
é chamada de incisura ou chanfradura sigmoide, ramo ascendente, ângulo da mandíbula, corpo e região anterior da
mandíbula.
Esta osteotomia se inicia na incisura ou chanfradura sigmoide e termina no ângulo, separando o ramo ascendente
em dois, ficando um segmento anterior e um posterior. Essa foi uma das primeiras osteotomias que surgiram para
tratamento de alterações na mandíbula.
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Aspectos sócio-econômicos
É uma técnica vantajosa para pacientes com renda insuficiente para efetuar o custeio de uma cirurgia ortognática
pois pode ser realizada através de anestesia local.
o Anestesia local
 Vantagens e desvantagens
Uma das desvantagens é a impossibilidade de realizar uma fixação interna rígida pois ao apertar o parafuso no osso
faz uma força que pode deslocar o côndilo fazendo com que o mesmo saia da cavidade glenóide.
O pós operatório é muito difícil pois o paciente fica com um bloqueio maxilomandibular, ou seja, não pode abrir a
boca por 45 dias.
Essa técnica só pode ser utilizada em casos de prognatismo mandibular porque nos casos de retrognatismo quando
eu avanço a mandíbula vai se afastar um do outro ficando um espaço vazio, e com espaço vazio não há consolidação
óssea, tendo o que chamamos de pseudoartrose (não consolidação da osteotomia).
o Técnica cirúrgica
 Instrumental específico (afastador G1)

Vantagens
Afastamento tecidual
Proteção tecidual
Mínima manipulação
Excelente visualização do campo
Baixo custo
Permite uso de motores de corte convencionais (ponta reta)
Redução da equipe cirúrgica
Simplificação do instrumental cirúrgico e acessórios

Este instrumental foi criado para facilitar a execução da técnica.

O acesso para essa região posterior tem que ser extra oral, a incisão é feita na região de ângulo da mandíbula, que é
chamada de incisão de Risdon (é submandibular, posição A) se faz o descolamento e levantamento da borda inferior
da parótida e afastamento do plexo venoso facial, entrando abaixo dessas estruturas nobres para descolar o ramo
ascendente de baixo para cima por tunelização criando um espaço vazio para visualizar o ramo ascendente e realizar
a osteotomia.
O afastador é feito de aço inoxidável. Depois de descolado (todo o tecido vestibular por tunelização) o tecido ele
encaixava na chanfradura sigmoide e protegia as estruturas nobres, permitindo o uso de brocas e instrumentos
cortantes.
Possui três tamanhos: G1, G2 e G3.
Utiliza-se ponta reta e broca 702.
Não atinge o alveolar inferior.
Após o corte o segmento do coronóide vai ficar para dentro, mais para lingual e o segmento que eu cortei do côndilo
vai ficar mais para vestibular, um encaixando no outro, ficando um fragmento sobre o outro.
Não usa placa para fixação pois isso joga o côndilo para fora causando DTM significativa.
Realiza-se uma osteossíntese, que é uma amarria com fio no aço no osso. Faz-se dois “buraquinhos” nos fragmentos e
passa o fio por eles, depois torce o fio até ficar seguro.
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Osteotomia sagital do ramo

Esta é a osteotomia mais utilizada para correções na mandíbula. É um procedimento cirúrgico com finalidades múltiplas e é tão
versátil pois permite através de um mesmo corte fazer todos os movimentos de correção que a mandíbula precisa.

É um procedimento cirúrgico de finalidades múltiplas sendo usado nas deficiências mandibulares sejam elas de excesso, falta
(prognatismo/retrognatismo) ou mesmo nas assimetrias.
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“A osteotomia sagital do ramo é certamente o procedimento cirúrgico mais utilizado em cirurgia ortognática.” Antenor Araújo
1999.
É um procedimento muito versátil:
 Design oferece uma ampla área de contato entre os segmentos ósseos. Essa osteotomia é dividida no meio, de forma
oblíqua, onde são criadas duas superfícies que deslizam uma sobre a outra;
 Melhor cicatrização óssea;
 Maior estabilidade;
 Permite a aplicação de fixação rígida de forma precisa e adequada.

A técnica foi descrita em 1957 por Trauner e Obwegeser, a ideia era fazer um corte oblíquo no ramo ascendente porém indo pela
porção anterior do ramo. Como se fosse um acesso para exodontia de terceiro molar porém com uma extensão muito maior, do
processo coronóide até quase a distal do molar. Faz uma incisão intra oral, de fora a fora, descolo todo o ramo ascendente e
olho o trígono retro molar, ele vinha separado, da lingual, e passava paralelo a linha obliqua externa passando pela vestibular dos
dentes e quando chegava na distal do segundo descia até a base, fazendo essa área de contorno. Essa foi a primeira técnica, e
não permitia muito contato de superfície óssea.
Alguns anos depois, o Obwegeser se uniu com outro cirurgião chamado Dal Pont, revisaram a técnica e propuseram uma
mudança que até nos dias de hoje é praticamente a técnica executada nos dias de hoje. Osteotomia lateral para região
retromolar, se estende até a distal do primeiro molar e desce por vestibular. Esse corte oblíquo é que faz com que haja contato
entre os fragmentos ósseos.
Hunsuck em 1968 melhorou a técnica mostrando que devido as características anatômicas da mandíbula não era necessário levar
esses corte lingual até a distal do ramo, mostrando que se levar o corte até a metade do ramo ascendente ele irá se soltar
integralmente, o que facilitou muito a técnica.
Em 1977 Epker propôs que para estabilizar esses fragmentos, antes de fixar deve-se passar um fio de aço entre os dois
fragmentos e torcer porque a medida que vai torcendo o fio os fragmentos vão se justapondo e o côndilo vai se deslocando
dentro da cavidade glenoide, atingindo uma posição mais superior e posterior, essa é chamada a posição gnática, sendo a posição
mais anatômica.

 A mandíbula é um osso difícil de posicionar, por ser um osso móvel. Por isso se fixa primeiro a maxila, por ser um osso
fixo é mais fácil saber o seu correto posicionamento.
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 As articulações presentes na mandíbula precisam funcionar de forma simétrica, é o único osso biarticular em que as suas
articulações não são independentes.
 Na osteotomia sagital o cirurgião deve ver o paciente de frente.
 Após a osteotomia se tem dois fragmentos, um que estará o osso, e o outro segmento estará com o feixe vásculo nervoso
e com os dentes.
 Na mandíbula, após os dentes há uma depressão chamada de depressão pós lingular, a língula é a depressão aonde entra
o nervo alveolar inferior, e ela nos mostra o local onde não devemos mexer para não lesionar o alveolar inferior. Então eu
vou na depressão pós lingular, que é após a passagem do nervo, não tendo perigo de lesioná-lo e faço a osteotomia da
lingual para a linha oblíqua externa e essa linha se prolonga desde o coronóide até a região de molares. Depois desce
obliquamente por dentro do ramo ascendente dividindo-o em dois, paralelo a linha obliqua, até a região do primeiro
molar. É uma osteotomia em forma de z, só que ao contrário.
 A mandíbula não é um osso que termina em uma linha reta, ela é arredondada então eu preciso cortar até o limite
inferior da mandíbula, seguindo sua conformação anatômica, inclinando um pouco a broca para ter certeza que cortou a
borda inferior.
 Dentre os instrumentos que eram utilizados haviam as serras, que era uma oscilatória e uma reciprocante, que eram
utilizadas no lugar do motor piezoelétrico.
 Fixação cirúrgica/ reposicionamento: Após o corte, que separa dois fragmentos, o fragmento que contém os dentes fica
livre e pode ser movimentado e posicionado no local desejado. Coloca-se os guias de planejamento em posição, travo a
mandíbula, encaixo, faço um bloqueio temporário (só é um bloqueio trans cirúrgico, é importante que esse bloqueio seja
removido pois muitos pacientes possuem reações pós anestesia geral, como vômito, e com a fixação ele corre risco de
broncoaspirar algum líquido e ir a óbito, se for necessário para dar um maior conforto ao paciente, após alguns dias de
cirurgia ele pode ir ao consultório e colocar umas borrachinhas no aparelho para dar mais estabilidade) e esse bloqueio
pode ser feito com um fio de aço ou com um elástico de orto, para ter certeza que a mandíbula foi para a posição que eu
tinha desejado, após isso se faz a fixação com as placas e parafusos, sendo uma fixação totalmente rígidas . Essa fixação
pode ser feita com as placas ou com três parafusos, em L invertido. A técnica dos três parafusos deve ser realizada com o
auxílio de um instrumento chamado transbucal para que o parafuso seja encaixado num ângulo de 90°. A sutura
normalmente é feita com um fio reabsorvível para que o paciente não tenha que passar por um procedimento de
remoção de sutura precocemente. Normalmente se usa o fio Vicryl, que é um fio de ótima qualidade, para que o paciente
não se preocupe com a remoção dos fios.
 Lesão ao nervo alveolar inferior: A técnica foi desenvolvida com o intuito de não lesionar o alveolar inferior porém ele
sofre deslocamento, e por estar próximo ao nervo vai gerar parestesia, que todo paciente de cirurgia ortognática vai
sentir, porém como não há um rompimento do nervo a sensibilidade irá voltar.
 Posição do segmento proximal: Sempre posicionar o côndilo em uma posição mais superior e posterior, sendo a posição
gnática.
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