AUTORIZAÇÃO PARA CRIANÇA VIAJAR PELO BRASIL,

ACOMPANHADA DE PESSOA MAIOR

Eu, , nacionalidade , estado

civil , identidade nº , órgão
expedidor , inscrito(a) no CPF nº ,
residente na , nº ,
compl. , bairro , cidade ,
UF , telefone_ , declaro, sob responsabilidade civil e
criminal, que AUTORIZO meu (minha) filho (a) , data
de nascimento / / , identidade nº , órgão
expedidor , inscrito(a) no CPF nº , a
viajar para a cidade de , UF ,
acompanhado(a) do Sr(a) ,
identidade nº _, órgão expedidor ,
conforme o artigo 83, § 1º, b, 2, da Lei 8069, de 13 de julho de 1990, Estatuto
da Criança e do Adolescente - ECA.

, de de 20 .

(assinatura do genitor ou genitora ou responsável)

(Reconhecer firma por semelhança ou
autenticidade)

( ) Esta autorização é válida apenas para ida.

( ) Esta autorização é válida para ida e volta.

Esta autorização é válida:

( ) até / /20 .

( ) por meses.