Arch Health Invest (2015) 4(1): 58-68 © 2015 - ISSN 2317-3009

A odontologia hospitalar: revisão

Hospital dentistry: review

La práctica odontológica en el ambiente hospitalario

Karla Dias Ferreira SALDANHA1

Deisi Carneiro da COSTA1
Pamela Iruama PERES 2
Murilo Moura OLIVEIRA3
Danilo Chizzolini MASOCATTO3
Ellen Cristina GAETTI JARDIM1

1
Preceptor da Residência em Odontologia – Atenção ao Paciente Crítico – do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS.
2
Residente em Odontologia Atenção ao Paciente Crítico – do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS.
3
Residente em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS.

Resumo
Piora das condições de saúde bucal, com déficit do cuidado com a higiene bucal e ausência de cuidado diário para com o paciente
hospitalizado, fazem do cirurgião dentista um profissional extremamente importante em nível hospitalar não apenas na intervenção
curativa mas acima de tudo preventiva. O cirurgião dentista no ambiente hospitalar atua na concretização do conceito de saúde integral e
promoção da saúde. O objetivo deste estudo é revisar algumas condições orais no tocante a déficit de higiene bucal do paciente crítico
hospitalizado e salientar a importância do cirurgião dentista seja no tratamento de sequelas ou na prevenção dos fatores complicadores
do processo de internação hospitalar.
Descritores: Equipe Hospitalar de Odontologia; Higiene Bucal; Assistência ao Paciente.

Abstract
Worsening of oral health conditions, decreased careful oral hygiene and lack of daily care are common in hospitalized patients. This
makes the dentist an extremely important professional in hospitals not only in curative intervention but above all preventive. The dentist
in the hospital environment acts in bringing the concept of integral health and health promotion. The objective of this study is to review
some oral conditions with respect to the deficit of oral care of critically ill patients kept in hospital. In addition, it is also purpose of this
research highlight the importance of the dentist both for treating sequelae but also to prevent factors that lead to complication of
hospitalization process.
Descriptors: Dental Staff, Hospital; Oral Hygiene; Patient Care.

Resumen
El empeoramiento de las condiciones de salud oral, disminución de la higiene oral cuidadosa y la falta de cuidado diario son comunes en
los pacientes hospitalizados. Así, el dentista asume un papel profesional muy importante en los hospitales no sólo en la intervención
curativa, pero sobre todo preventiva. El dentista en el ambiente hospitalario actúa en traer el concepto de salud integral y promoción de
la salud. El objetivo de este estudio es revisar algunas condiciones orales en relación con el déficit de cuidado bucal de los pacientes
críticamente enfermos en el ambiente hospitalario. Además, también es objetivo de esta investigación llamar la atención sobre el papel
del dentista para tratar secuelas y también para prevenir los factores que conducen a la complicación del proceso de hospitalización.
Descriptores: Personal de Odontología en Hospital; Higiene Bucal; Atención al Paciente.

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INTRODUÇÃO
A Odontologia Hospitalar é definida na literatura
como um conjunto de práticas seja em baixa, media ou
alta complexidade, que visa o tratamento e prevenção
de enfermidades por meio de procedimentos em nível
hospitalar cujo foco principal é o cuidado de pacientes
críticos que necessitam de tratamentos especiais1.
Inúmeras doenças infecciosas na cavidade oral
têm sido a alterações sistêmicas. Neste sentido, a
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é
responsável pela alta taxa de morbidade, aumento do
tempo de internação e, sobretudo da morbi-mortalidade
aos seus portadores podendo ser favorecida ou
agravada com a higienização bucal negligenciada
durante o período de internação dos pacientes2.
O atendimento odontológico nas Unidades de
Terapia Intensiva (UTI) tem como objetivo prevenir as
infecções bucais, que interferem na evolução dos
pacientes críticos, bem como limitar a disseminação de
microrganismos patogênicos que possam colonizar
desde a cavidade bucal ao trato aéreo inferior3. Onde
pacientes graves e/ou pacientes críticos, são aqueles
indivíduos que estão em situações que implicam risco à
vida, de acordo com as diretrizes da Política Nacional
de Humanização do Ministério da Saúde.
Má higiene bucal em pacientes críticos é fator
crucial para o desenvolvimento acelerado de
periodontites, gengivites, otites, rinofaringite crônicas,
xerostomia potencializando focos de infecções como
mencionado por Santos et al.4. Neste sentido, vale
mencionar as afecções do trato respiratório, fortemente
associadas a doença periodontal, em especial a
pneumonia bacteriana e a doença pulmonar obstrutiva
crônica5 aumentando o tempo de internação dos
pacientes em 6,8 até 30 dias6.
Deste modo, é objetivo do estudo revisar a cerca
da importância da odontologia hospitalar no âmbito
mais amplo da palavra Saúde, evidenciando a
influência do condicionamento do meio bucal e as
afecções sistêmicas.
REVISÃO DA LITERATURA
O paciente hospitalizado, frequentemente
apresenta a saúde debilitada, demandando cuidados
especiais, cuja recuperação está diretamente
relacionada à atuação de uma equipe multiprofissional
capaz de atendê-lo de forma integral, respeitando suas
especificidades7.
As unidades de terapia intensiva (UTI) foram
criadas a partir da necessidade de atendimento do
indivíduo cujo estado crítico exigia assistência e
observação contínua e de aperfeiçoamento e
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concentração de recursos materiais e humanos para o
atendimento a pacientes graves, mas tidos ainda como
recuperáveis, centralizando os pacientes em um núcleo
especializado8,9.
O Cirurgião-Dentista (CD) atuante na UTI deve
estar preparado para o atendimento odontológico, em
condições específicas, além de supervisionar e orientar
a equipe técnica assistencial quanto à importância da
higiene bucal (H)B. A avaliação diária da orofaringe e
a manutenção de um nível favorável de HB são tarefas
difíceis de serem executadas no paciente crítico,
principalmente quando este se encontra intubado. Os
obstáculos para o acesso à cavidade bucal, como o tubo
orotraqueal, as fitas de fixação do tubo e os
dispositivos de ancoragem, que fazem parte do aparato
para ventilação mecânica, dificultam a assistência
realizada no leito8.
MEIO AMBIENTE BUCAL
De todos os sítios do corpo humano a cavidade
bucal é aquela que apresenta a maior diversidade de
microrganismos. Composta por mais de 300 espécies
de bactérias, a microbiota da cavidade bucal, sob
condições normais, mantêm-se em harmonia e
equilíbrio com o hospedeiro, contribuindo para a sua
integridade fisiológica e imunológica10.
As características anátomofisiológicas da boca
são responsáveis por esta diversidade, uma vez que a
boca apresenta diferentes tipos de tecidos e estruturas
que variam quanto à tensão de oxigênio,
disponibilidade de nutrientes, temperatura e exposição
aos fatores imunológicos do hospedeiro. O dorso da
língua funciona como um reservatório de diversos
microrganismos, os quais vão posteriormente ocupar
outros nichos nas superfícies dentárias supra e sub
gengivais11(Figura 1).
Figura 1. Cavidade bucal11
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Nos tecidos moles, a descamação fisiológica das
superfícies impede que se acumule uma grande
quantidade de microrganismos. Enquanto que as
superfícies duras, não descamativas, como o esmalte,
cemento ou mesmo próteses, favorecem o
desenvolvimento de depósitos de microrganismos,
denominados placa bacteriana12.
Alterações no hospedeiro podem promover a
colonização da cavidade bucal por microrganismos
superinfectantes, como bactérias entéricas e
pseudomonas13. São exemplos dessas alterações: a
redução de saliva e de imunoglobulinas, interações
físico-químicas entre enzimas e micro-organismos,
níveis elevados de enzimas proteases e neuraminidases
devido à higienização bucal precária e gengivites.
Pacientes em estado crítico apresentam elevados níveis
de protease, que é responsável pela remoção de uma
substância protetora da superfície dos dentes, chamada
de fibronectina (glicoproteína inibidora da aderência de
bacilos à orofaringe)14.
Além disso, a microbiota bucal sofre influência
de fatores externos (tabagismo, alcoolismo,
antibioticoterapia ou corticoterapia, permanência em
ambientes hospitalares, estado nutricional e HB) e
intrínsecos ao paciente (idade), pela possibilidade de
alterar a imunidade local e a sistêmica e, por selecionar
espécies bacterianas12. Durante a internação hospitalar,
a microbiota da boca sofre alterações, de acordo com o
tempo, os procedimentos invasivos e as condições
clínicas do hospedeiro. Passam a colonizar a cavidade
bucal e orofaringe bastonetes Gram negativos e
Staphylococcusspp. , seguindo o perfil de sensibilidade
da unidade de internação15.
Em indivíduos imunossuprimidos hospitalizados
a microbiota bucal é composta por uma variedade de
microrganismos (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzaee Staphylococcus aureus), os
quais podem colonizar o biofilme dental, a saburra
lingual e o Tubo orotraqueal5,14.
Oliveira et al.2 relatam que usualmente
patógenos respiratórios não são encontrados na flora
bucal de pacientes saudáveis, mas em contrapartida
patógenos respiratórios originários do meio ambiente
hospitalar, podem colonizar as superfícies dos dentes,
próteses, mucosa bucal e respectivo biofilme. Sendo a
colonização facilitada pela diminuição do fluxo salivar
e do pH da saliva de pacientes de UTI, devido a
medicação e procedimentos que envolvem fluidos,
como aspiração naso gástrica, uso de nebulizadores,
alimentação e manipulação pela equipe intensivista.
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A cavidade bucal interage permanentemente
com o meio ambiente, entrando em contato com os
diversos microrganismos existentes nos alimentos, na
água e no ar. As peculiaridades da mucosa oral, do pH
e dos fluidos da cavidade bucal permitem a aderência,
colonização e multiplicação de grande número de
microorganismos16 permitindo que sem higiene
adequada, se torne foco de colonização de patógenos
podendo comprometer o quadro geral do indivíduo.
HIGIENE BUCAL
A higiene bucal (HB) é o cuidado prestado para
restaurar e manter o equilíbrio microbiológico da
cavidade bucal, onde tanto a equipe de cirurgiões
dentistas e equipe de enfermagem devem estar
comprometidas, sobretudo, aquele paciente com déficit
de autocuidado1.
Segundo Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB)17 os objetivos da HB são: manter a
cavidade bucal limpa; reduzir a colonização da
orofaringe e, consequentemente; evitar a contaminação
da traqueia, controlar o biofilme bucal, hidratar os
tecidos intrabucal e peribucal, detectar focos
infecciosos e lesões de mucosa, presença de corpo
estranho, dor em região orofacial ou dificuldade na
movimentação mandibular, diminuir os riscos de
infecção respiratória, devido ao conteúdo presente na
cavidade bucal (através de microaspirações do mesmo)
e promover conforto e bem estar ao paciente.
Desta forma os pacientes gravemente enfermos
internados na UTI devem receber cuidados
odontológicos, tão logo seja possível, pois a
colonização da cavidade bucal por patógenos
respiratórios, Gram negativos, ocorre em até 72 horas
após a internação3,12.
O alívio da dor e a adequação do meio bucal,
após a avaliação inicial, são as prioridades do cirurgião
dentista. A partir disso as etapas de cuidado
assistencial que se seguem são: aspiração das secreções
bucais e orofaríngeas, remoção de biofilme e debris,
coágulos e saburra com solução de clorexidina 0,12%,
que é aplicada sobre as mucosas e dorso da língua. A
solução de gluconato de clorexidina 0,12% é a que
apresenta os melhores resultados no controle da placa e
da colonização bacteriana ao longo do trato
respiratório, devendo ser utilizada diariamente na
limpeza da cavidade bucal do paciente intubado9.
Quando possível, a escovação dentária e a
descontaminação do tubo orotraqueal também devem
ser realizadas3.
Ao cirurgião-dentista (CD) cabe a primeira HB
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criteriosa e avaliativa, sendo realizado pela equipe de REGISTRO DO ÍNDICE DE PLACA

enfermagem, um procedimento mais simples, num CÓDIGO DEFINIÇÃO

segundo momento do dia. Simultaneamente, a equipe 0 Nenhuma placa observada

de odontologia capacita pacientes e profissionais para a 1 Pouca placa, menos de 1/3 da superfície dental coberta

execução de adequada higiene, prevenindo o 2 Placa cobrindo mais de 1/3 e menos de 2/3 da superfície dental

aparecimento ou agravo de doenças bucais comuns que 3 Placa cobrindo mais de 2/3 da superfície dental

podem levar a piora do quadro clínico7. X Dente índice e substituto,inexistentes

Martins16 relata que no ambiente hospitalar, o

cuidado da HB é uma atribuição da equipe de
enfermagem, com capacidade técnica, sob supervisão
do cirurgião dentista. A promoção deste cuidado pode
ser considerada fator de grande relevância na
assistência ao paciente totalmente dependente, Figura 2. Registro do índice de placa para realização do IHO-S20
contribuindo para minimizar os riscos de complicações
e o tempo de internação.
A HB e os cuidados com a cavidade bucal são
muitas vezes vistos como uma simples questão de
conforto e por este motivo não são priorizadas pela
equipe de enfermagem, pois consideram que é um
procedimento que contribui menos para a saúde e bem
estar do paciente que as demais intervenções18.
Além disto, segundo Santos et al.4, Oliveira et
al.2 e Morais et al.12, pacientes internados nas UTI na
maioria das vezes não possuem higienização bucal
adequada, possivelmente pelo desconhecimento das
técnicas adequadas ao paciente crítico, pela falta do
relacionamento inter-profissional odontologia/
enfermagem e/ou pela ausência do CD na equipe
assistencial.
Em 1960, Greene e Vermillion19 propuseram um
método simples e rápido para classificar HB. Os
escores variam de zero a três para a placa, assim como
Figura 3. Dentes índices e suas respectivas faces para avaliação20
para cálculo. Os escores para placa e cálculo são
tabulados separadamente e os índices calculados
independentemente, mas de forma semelhante: somam- Gaetti-Jardim et al.1 sugerem um protocolo para
se os escores atribuídos e divide-se pelo número de pacientes hospitalizados que deve ser realizado, no
superfícies examinadas. A boca é dividida em mínimo, de 12/12hs e que consiste em:
segmentos posteriores e anteriores e apesar de todos os  Manter a cabeceira elevada 30° (confirmar antes se
dentes serem examinados, faz-se apenas o registro de não há restrições para mudança de decúbito do
uma superfície por seguimento: a com maior grau paciente no leito);
(Figura 2).  Lavar as mãos, calçar luvas de procedimento e
Greene e Vermillion21 propuseram uma utilizar os equipamentos de proteção individual;
simplificação do índice, passando-se a chamar Índice  Verificação da pressão do cuff antes da realização
de Higiene Oral Simplificado (IHO-S), com os do procedimento.
mesmos códigos e critérios, porém o exame incluiu  Utilizar uma escova dental extramacia e de cabeça
apenas 6 dentes: Primeiro molar superior pequena que pode ser infantil, molhando em solução
direito,incisivo central superior direito, primeiro molar aquosa de clorexidina 0,12%,aplicando em todas as
superior esquerdo, primeiro molar inferior direito. Na superfícies dentárias, mucosas e língua, sempre no
ausência dos primeiros molares, estes são substituídos sentido póstero-anterior.
pelos segundos molares subsequentes, e dos incisivos,  Injetar 10ml da solução de clorexidina 0,12% na
pelos mesmos dentes do lado oposto, demonstrado na cavidade bucal e aspirar o conteúdo oral supra-cuff
Figura 3. após 30’s;

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 Aplicar lubrificante labial;
 Acondicionamento da escova dental,
adequadamente, após sua utilização.
Gomes e Esteves22 sugerem o seguinte protocolo
para pacientes edêntulos:
 Escovação da língua, seguida de lavagem com água
filtrada.
 Aspiração do excesso de líquidos.
 Aplicação de espátula com gaze, embebidos em
solução de gluconato de clorexidina a 0,12%, sobre
toda a mucosa oral, rebordos desdentados, língua e
palato; Aspiraçãodo excesso, sem enxaguar.
 Finalizar com umidificação da cavidade bucal, com
espátulas molhadas nas gengivas, língua e palato;
aspirar secreções e excesso de água.
 Hidratar os lábios com loção de ácidos graxos.
FATORES RELACIONADOS À HB
Placa dental ou Biofilme
A placa bacteriana é um biofilme, é uma massa
densa, não calcificada, constituída por microrganismos
envolvidos numa matriz rica em polissacarídeos
extracelulares bacterianos e glicoproteínas salivares e
produtos do exsudato do sulco gengival e/ou
saliva,firmemente aderida aos dentes, cálculos e outras
superfícies da cavidade bucal12,23.
O biofilme forma-se virtualmente sobre
superfícies imersas em meio aquoso, natural e,
particularmente de maneira rápida em sistemas fluidos,
onde fonte regular de nutrientes é fornecida às
bactérias. A organização estrutural do biofilme é capaz
de fornecer proteçãoàs bactérias, inclusive contra
agentes antimicrobianos24 (Figura 4).
Figura 4. Diagrama ilustrando as etapas de formação de um biofilme
(Adaptado de Rickard et al.25)
A má HB e a falta de debridamento mecânico
são os principais fatores que levam a proliferação e ao
acúmulo de biofilme dental e, posteriormente,
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colonização por patógenos respiratórios10. Constitui
também principal agente etiológico das doenças
periodontais, inflamações crônicas e/ou agudas que
acometem os tecidos de sustentação e revestimento dos
órgãos dentários.
A quantidade de biofilme aumenta com o tempo
de internação, e os patógenos respiratórios que se
estabelecem são os mais difíceis de serem debelados
devido à proteção que o biofilme propicia às bactérias,
tornando-as mais resistentes. Essas bactérias também
são encontradas na saliva e podem ser facilmente
aspiradas da orofaringe para os pulmões, podendo
causar pneumonias10.
O biofilme, através das bactérias e de seu
metabolismo, produz elementos irritantes como ácidos,
endotoxinas e antígenos que, com o tempo conduzem
para o estabelecimento da cárie, doença periodontal,
infecções odontogênicas e estomatites. A alta
concentração bacteriana no biofilme dental pode servir
de reservatório permanente de microrganismos e a
broncoaspiração acidental do conteúdo presente na
orofaringe pode levar à pneumonia associada à
ventilação mecânica, além de ocasionar infecções à
distância12,18 que podem trazer para o paciente
repercussões na sua condição sistêmica26.
A impossibilidade do autocuidado em pacientes
de UTI favorece a precariedade da higienização bucal
com o aumento da quantidade de biofilme, acarretando
o desequilíbrio da microbiota residente27. A presença
do tubo orotraqueal impede o fechamento da boca, o
que propicia o ressecamento bucal, aumenta o contato
com o ambiente e favorece ainda mais a colonização
do biofilme12.
Isolados de S. aureus, P. aeruginosa,
Acinetobacterspp.e espécies entéricas, coletados do
biofilme dental de pacientes com PAVM, podem ser
indistinguíveis dos isolados coletados do fluido
broncoalveolar, reforçando essa observação10.
GENGIVITE
A gengivite caracteriza-se como uma inflamação
superficial da gengiva sem haver perda de inserção,
entretanto, tem um papel precursor na perda de
inserção ao redor dos dentes se os fatores etiológicos
não forem eliminados28. Os achados clínicos relevantes
são o sangramento à sondagem e mudanças na
coloração, consistência, textura de superfície, posição e
contorno da gengiva29.
A remoção do biofilme bucal é o principal fator na
prevenção e no controle da gengivite. A escovação
dentária, procedimentos mecânicos e químicos de
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limpeza bucal são considerados os meios mais
confiáveis na remoção do biofilme30.
SABURRA
A língua saburrosa, alteração relativamente
comum, é formada basicamente por restos alimentares,
células descamadas, fungos, bactérias e enzimas ativas
que participam do processo da digestão31.
Kikutani et al.32 consideram que a função
motora da língua e dos lábios e a diminuição da
secreção salivar têm efeito sobre o acúmulo de saburra
em pacientes idosos.
A importância da limpeza mecânica da língua,
para diminuição da saburra, ganhou interesse uma vez
que foi mostrado que a saburra lingual é uma fonte
importante de compostos voláteis de enxofre, que são
os principais componentes da halitose33. Além disso,o
biofilme bucal e a saburra lingual são os reservatórios
de patógenos relacionados com maior risco de
desenvolvimento de infecções nosocomiais5,14.
A remoção da saburra é considerada relevante
para redução da pneumonia nosocomial e da halitose,
trazendo benefícios para a melhora da função motora
lingual, na redução da flora bacteriana e
consequentemente na redução da formação do biofilme
dental2,32,33.
HALITOSE
A halitose, também designada hálito fétido, mau
hálito, fedor da boca, fetororis ou fetorexoris, consiste
em alterações do hálito de origem local ou sistêmica,
caracterizadas pela emanação de odores fétidos pela
boca. Apresenta etiologia multifatorial, podendo ser
encontrado mais de um fator causal em um mesmo
indivíduo, como distúrbios respiratórios,
gastrointestinais, orgânicos, psíquicos e principalmente
fatores buco-dentários34.
A origem do mau hálito é, na maioria das vezes,
um fenômeno oriundo da cavidade bucal, que responde
por cerca de 85-90% dos fatores etiológicos, sendo
possível destacar a retenção de partículas odoríferas de
alimentos entre os dentes; língua saburrosa; gengivite
ulcerativa necrosante, periodontoses; cáries; próteses
artificiais mal confeccionadas, mal higienizadas ou mal
adaptadas; alterações do padrão salivar; e cicatrização
tecidual após cirurgias35.
Variações fisiológicas do organismo como
constipação intestinal, estado de desidratação (após es-
forços físicos), período pré-menstrual, respiração do
paciente tabagista e etilista, refluxo esofagiano,
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sinusites e rinosinusites também são relatadas como
possíveis etiologias36.
Devido à sua etiologia multifatorial, não existe
terapêutica padrão para o tratamento da halitose. A
avaliação do estado de saúde geral do paciente deter-
minará a necessidade ou não de recorrer aos exames
complementares e abordagem multidisciplinar37.
Segundo Tarzia38, a solicitação de exames
laboratoriais preliminares, mediante possíveis causas
sistêmicas (intestinal, hepática, pulmonar, renal, dia-
bética) da halitose torna-se necessária em casos espe-
cíficos.Alguns medicamentos antineoplásicos, anti-
histamínicos, anfetaminas, tranquilizantes, diuréticos,
fenotiaminas e drogas de efeito antropínicos provocam
diminuição do fluxo salivar ocasionando o mau hálito.
PRESENÇA DE SECREÇÃO, SANGUE E DIETA
E/OU RESTOS ALIMENTARES
O rebaixamento do nível de consciência,
causado por drogas ou pela doença de base, pode
predispor a retenção de secreção das vias áreas
superiores na região acima do balonete do tubo
traqueal e consequente aumento desta na cavidade
bucal.
O risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas
com grande quantidade de material contaminado
exerce um papel central na fisiopatologia da
pneumonia relacionada à assistência à saúde39.
A ocorrência de refluxo ou vômito é atribuída,
na maioria das vezes à condição clínica do paciente ou
ao tratamento medicamentoso. É definido como o
retorno de mais de 50% da dieta infundida nas últimas
duas horas, que ocorre como uma das complicações
mais frequentes em pacientes graves40. Sua causa deve-
se, muitas vezes, à administração de drogas usuais no
tratamento intensivo, como sedativos e analgésicos,
sendo o volume utilizado como um indicador para
avaliar a tolerância ou intolerância na nutrição enteral.
Onde o risco de complicação infecciosa se deve a
pneumonia por aspiração, muitas vezes associada ao
paciente sob ventilação mecânica41,42.
A presença de sangue na cavidade bucal pode
estar associada àhemorragia digestiva alta; uma
emergência clínica relativamente frequente, com
gravidade que varia de episódios discretos até
sangramentos que ameaçam a vida43.
As hemorragias bucais espontâneas, decorrentes
de traumas ou procedimentos cirúrgicos, necessitam de
condutas prioritárias para avaliar os sintomas dolorosos
agudos e restabelecer a função prejudicada pela
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situação de urgência. Quando a hemorragia bucal está
associada uma medicação, por exemplo,
anticoagulantes, o controle espontâneo é muito difícil,
sendo necessário associar medidas com a equipe
médica. No caso de hemorragia bucal espontânea, as
causas podem ser múltiplas. O procedimento de
urgência é a compressão gengival das zonas de
hemorragia com gaze (ou material semelhante) estéril.
As lesões periodontais, se existentes, e a HB em seu
conjunto devem ser cuidadas. Se houver suspeita de
comprometimento sistêmico (além do periodontal), é
importante referenciar o usuário para avaliação
médica44.
FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL
Os fatores de retenção são todos os elementos,
presentes na cavidade bucal, que apresentem superfície
rígida e retentiva,promovendo o acúmulo de biofilme.
Não qualificam, mas prejudicam a realização e
manutenção da HB adequada. Podem ser considerados
fatores de retenção o cálculo dental,as raízes residuais,
as próteses odontológicas,os aparelhos ortodônticos,
otubo orotraqueal,a cânula de guedel, as sondas
gástricas, entre outros.
Santiago Costa et al.44 relatam que a doença
periodontal nas áreas proximais relacionadas com
prótese está diretamente relacionada ao acúmulo de
biofilme, aumentando a dificuldade de higienização
por parte do paciente.
Andrade et al.45 considera que o tubo orotraqueal
proporciona uma superfície onde os microrganismos
podem aderir colonizar e crescer, formando biofilmes e
sendo, posteriormente, bronco aspiradas, assim como a
cânula de Guedel, dispositivo utilizado para
restabelecimento de via aérea pérvia.
Pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico
fixo apresentam retentores adicionais de placa dentária
na cavidade bucal. Os braquetes, bandas e demais
acessórios próprios do tratamento podem levar a
desmineralizações do esmalte, causando mancha
branca, cárie dentária e gengivite46,47. Nos pacientes
ortodônticos o controle de placa, gengivite e
sangramento, deve ser frequente e eficiente48.
CLOREXIDINA
Medidas para redução dos focos de infecção de
origem bucal vão desde cuidados e técnicas locais de
higienização, como a busca de produtos que auxiliem
na homeostasia do ambiente bucal e na redução da
flora bacteriana4.
A clorexidina tem sido o produto que tem
apresentado melhores resultados clínicos no controle
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do biofilme, quando comparada a outros agentes
antimicrobianos tópicos. A aplicabilidade desta
substância abrange desde função desinfetante de
superfícies, de canais radiculares, até a atuação como
antimicrobiano eficaz no controle de biofilme dentário,
na prevenção e tratamento de gengivite e periodontite,
controle da colonização por Streptococcus mutans,
prevenção de cáries e até possíveis bacteremias
advindas de procedimentos como uma simples
remoção de sutura. O gluconato de clorexidina pode
ser utilizado profilática e/ou terapeuticamente, em
forma de solução para bochechos, verniz, gel, irrigação
subgengival, dispositivos intra orais de liberação lenta,
entre outros veículos49.
A clorexidina foi introduzida na odontologia há
mais de trinta anos como enxaguatórios bucais que
apresentam largo espectro, tanto contra bactérias Gram
positivas, quanto Gram-negativas50. Essa substância
em baixas concentrações tem efeito bacteriostático, por
outro lado a clorexidina em altas concentrações tem
efeito bactericida, provocando lise celular9,49-51.
A clorexidina se apresenta em diferentes
formulações para controle do biofilme bucal, sendo
frequentemente utilizada no Brasil em enxaguatórios
na concentração de 0,12%, mas pode ser encontrada na
concentração de 20% 9,51 sendo que a descontaminação
com clorexidina 0,12% diminui em 70% a formação do
biofilme bucal52. A atividade bacteriostática e
bactericida da clorexidina é reduzida na presença de
altas concentrações de soro, proteína, sangue e outros
compostos orgânicos53.
Desta forma tem sido o antisséptico de escolha
em protocolos de cuidados bucais em UTI’s, por ser
um potente antimicrobiano, possuir um amplo espectro
de ação, alta substantividade, não causando toxicidade
sistêmica e efeitos teratogênicos14.
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
Preconiza-se que a avaliação odontológica se
divida em duas etapas distintas: avaliação de admissão
e avaliação diária – inspeção da cavidade bucal.
*AVALIAÇÃO DE ADMISSÃO
Para o manejo adequado do paciente crítico e
para que a assistência odontológica ocorra de forma
integral, se faz necessário o conhecimento das
condições bucais do indivíduo no período de
internação.
O cirurgião-dentista deverá avaliar a cavidade
bucal do paciente, bem como dos anexos do sistema
estomatognático, na admissão na UTI e realizar a
inspeção da cavidade bucal17 observando:
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 Presença de doenças bucais (cárie, doença
periodontal, entre outras);
 Presença ou ausência de próteses fixas e/ou
removíveis;
 Alterações salivares (hipo e hiper salivação);
 Mobilidade dental;
 Sangramento ou lesões por mordeduras;
 Lesões de mucosas (úlceras, nódulos, manchas e
outras);
 Edemas de lábio ou peribucais;
 Necroses de tecidos moles ou ósseos ou ressecções
esqueléticas maxilo-faciais;
 Fraturas dos ossos da face ou alterações extraorais
do sistema estomatognático;
 Luxações de articulação temporomandibular (ATM)
ou disfunção temporomandibular (DTM).
E desta forma elaborar um plano de tratamento
para discutir o plano terapêutico com a equipe
multidisciplinar, assim como definir a frequência da
realização da HB.
*AVALIAÇÃO DIÁRIA
INSPEÇÃO DA CAVIDADE BUCAL
A avaliação da HB, assim como a observação de
possíveis alterações bucais, leva a um diagnóstico, ao
conhecimento de um problema, da sua extensão,
severidade, bem como das hipóteses causais que são de
grande valia para o estabelecimento de medidas de
prevenção, controle e tratamento.
Durante a avaliação diária, ou inspeção da
cavidade bucal do paciente, devem ser observadas17:
 Alteração do padrão de normalidade;
 Alterações salivares;
 Mobilidade dental;
 Sangramento;
 Lesões traumáticas de mucosa;
 Edemas de lábio ou peribucais;
 Detectar focos infecciosos e lesões de mucosa;
 Presença de corpo estranho;
 Dor em região orofacial ou dificuldade na
movimentação mandibular.
Sendo que esta avaliação é um dos fatores de
grande importância na inspeção diária, pois permite
avaliar a qualidade assistencial e o cuidado na
prevenção da pneumonia associada a ventilação
mecânica.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A cavidade oral serve como verdadeiro
reservatório de microrganismos superinfectantes14,65 e
a aspiração de conteúdo da boca seria um dos fatores
65
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para ocorrência de infecções pulmonares, cuja maior
frequência é na UTI, devido ao alterado nível de
consciência dos pacientes, que os torna mais
suscetíveis à aspiração de patógenos respiratórios55
corroborando com uma baixa reserva salivar e
deficiências físicas e por vezes mentais associadas a
quadros de comprometimento imunológico severo
tornam-se cada vez mais sujeitos à colonização por
microrganismos multirresistentes56.
Desta feita, é observado na literatura o aumento
do período de internação hospitalar e com isso o
aumento acentuado dos custos de internação desses
pacientes57, sobretudo quando mencionamos as
doenças respiratórias com aumento da morbidade e
mesmo dos índices de morte.
O controle do biofilme consiste em
procedimento simples e barato, essencial nos
protocolos de Saúde Pública, uma vez que o controle
de patógenos bucais traz grandes benefícios à saúde do
paciente58. A presença de biofilme na boca pode
influenciar as terapêuticas médicas, devido aos fatores
de virulência dos microrganismos que nela se
encontram26.
Não mais um profissional meramente mecânico,
o cirurgião-dentista que presta atendimento hospitalar
necessita ser informado do estado sistêmico de seus
pacientes para assim atuar não apenas de forma
curativa mas essencialmente na prevenção da piora ou
mesmo no desenvolvimento de problemas sistêmicos
de seus pacientes.
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