MATERIAL DE APOIO

AULA 2
OS 4 PILARES PARA A
CICATRIZA•°O EFICIENTE

Fala, Monstros!

Agora chegou a hora de você aprender

tudo que deve ser realizado antes de pre-
screver uma cobertura, e principalmente
sobre como se deve realizar a avaliação
completa das feridas, não esquecendo de
te mostrar como funciona os 4 pilares para
a cicatrização eficiente, que irá entrar na
sua mente de uma forma tão simples que
voce jamais irá esquecer!
Quando eu penso em lesões me vem logo
na mente que se trata de qualquer anor-
malidade que possa acontecer na pele,
como um hematoma por exemplo, e feri-
das não deixa de ser um tipo específico
de lesão, que podem acontecer como re-
sultado de traumas, de alguma doenças
específicas da pele, de doencas que
podem agridir a pele ou mesmo um sim-
ples descuido de profissionais de saúde
no manejo do paciente, que podem de
alguma forma resultar em lesões que mu-
daram por completo a clínica do paciente
e piorando significativamente a sua he-
modinamica.
OS PRINCIPAIS
TIPOS DE LES°O
1. Lesão por Pressão;

2. Úlceras Venosas;

3. Queimaduras;

4. Pé diabético;

5. Feridas Traumáticas;

6. Úlceras Arteriais;

7. Feridas Operatórias
ou Sítios Cirúrgicos;

8. Dermatites;

9. Deiscencias;

10. Úlceras Oncologicas.

E olha que só falei as 10 primeiras, mas
tenho certeza que você poderá tem pensa-
do em várias outras, no entanto nesse
exato momento para introduzirmos o as-
sunto é primordial que você entenda que
existem vários tipos de cicatrização, e que
os mecanismos poderão acontencer por:

Primeira inten≈¡o
Segunda inten≈¡o
Terceira inten≈¡o
As lesões que cicatrizam por primeira in-
tenção são as mais simples de serem car-
acterizadas, são conhecidas como feridas
incisionais na qual temos apenas um
corte, onde é possível você aproximar as
bordas e realizar uma sutura, nesse exato
momento teremos o inicio da formação de
tecido de granulação, mas com um detal-
he: teremos a formação de pouco tecido
de granulação com o objetivo de apenas
fazer uma adesão de um lado com o outro
da ferida. Por exemplo: feridas operatórias
ou sítios cirurgicos.
As que cicatrizam por segunda intenção
são as mais complexas e que podem ou
não conter necrose, esfacelo, exsudação,
odor, sangramento e outros fatores que
consideravelmente poderão retardar o
processo de cicatrização. No entanto é im-
portante deixar claro que o que faz uma
lesão ser de segunda intenção não são
essas características que ela possui, mas
sim ela ser uma úlcera que só poderá cica-
trizar de uma forma – da borda para o
centro e de baixo para cima! Por isso, será
necessário que utilizemos curativos oclu-
sivos para cicatrizar essa lesão. E quando
penso em curativos oclusivos, penso em
coberturas! Nesse momento surge a
dúvida:

? Como prescrever? Quando pre-

screver? Por quantos dias podem
ficar em contato com a lesão? Existe
alguma contra indicação?
São muitas dúvidas, mas nesse momento
só quero te mostrar que quase todas as
lesões citadas anteriormente cicatrizam
por segunda intenção, com exceções das
feridas operatórias e das deiscências.

As deiscências cicatrizam por terceira in-

tenção! Essas lesões, em algum momento,
cicatrizavam por primeira intenção, mas ti-
veram um processo inflamatório, infeccio-
so com ou sem presença de biofilme, mas
que evoluíram com um aumento consid-
erável de exsudação dificultando muito o
processo de cicatrização, e consequente-
mente a formação de tecido de granu-
lação e por isso, tiveram de serem aborda-
das novamente e quando retornaram do
centro cirúrgico voltaram abertas, devido
a impossibilidade de sutura e a única pos-
sibilidade de cicatrizar é da borda para o
centro e de baixo para cima. Parecido com
o mecanismo de cicatrização por terceira
intenção, porém essa lesão um dia foi sítio
cirúrgico e quando as bordas estiverem
novamente próximas, será possível sutu-
rar novamente! Por esse motivo, classifi-
camos como deiscências.
Para que você consiga prescrever as cob-
erturas é importante que realize a aval-
iação completa da lesão. Por isso, tenha at-
enção aos 5 principais passos que deverão
ser realizados durante essa avaliação.

1 A limpeza da Les¡o
Um erro básico é remover as coberturas e
já ir logo avaliar a lesão, cheia de detritos,
exsudatos, resíduos de outros agentes,
corpos estranhos, necrose, esfacelo e in-
úmeros outros fatores que com certeza
irão atrapalhar sua avaliação. Por exemp-
lo: ODOR. Você sabia que a reação do ex-
sudado da ferida com algumas coberturas
podem causar odor? Exatamente por isso,
é necessário a atenção durante a aval-
iação para que você possa reconhecer
quando a lesão possuir odor. Realize bem
a limpeza. Apenas após a limpeza é que
será possível a avaliação. Caso confirma-
do o ODOR escolha Carvão Ativado com
Ag, como a cobertura ideal.
 Avalia≈¡o sistemøtica
2 do leito da ferida
Com a finalidade de detectar os possíveis
fatores que irão interferir negativamente
no processo de cicatrização.

Fatores que atrapalham

3 a cicatriza≈¡o
Imagine uma lesão com uma enorme
placa de necrose, com eritema e edema de
borda. Evidenciando uma lesão com ne-
crose e infectada. Diante desse caso, o que
é mais importante ser tratado? Necrose ou
Infecção? A resposta será o que consegue
retardar de forma CONSIDERÁVEL o pro-
cesso de cicatrização! E indubitavelmente
a resposta é a infecção, mesmo eu tenho
uma PLACA ENORME DE NECROSE. Por isso,
na escolha da cobertura a prata é o nosso
foco. No entanto, para você conseguir cic-
atrizar mais rápido, escolha uma cobertu-
ra que além de tratar a infecção, remova a
necrose. Assim você resolve ao mesmo
tempo os dois problemas. Consequente-
mente aumentará suas consultas e seu fat-
uramento.

4 Avalie a exsuda≈¡o
Lembre-se que a exsudação se avalia ol-
hando para as coberturas que foram re-
movidas (a primária e a secundária), e não
apenas para a lesão. Ela pode estar
drenando exsudato na sua frente e você
ter certeza que a exsudação é máxima,
mas a avaliação correta é por meio da
análise das coberturas. A Escala de PUSH,
é um instrumento muito utilizado para
avaliar feridas. Evidencia que só será pos-
sível aplicar por completo o instrumento,
se você souber avaliar corretamente a
quantidade de exsudato e a sua descrição
está clara, avalie as coberturas para que
assim você possa ratificar o grau de exsu-
dação.
 Avalie a causa
5 principal da les¡o
Durante a avaliação da ferida faça essas
perguntas: o que fez o paciente está com
essa lesão? Qual a causa da Lesão? Após
identificar a resposta trate a causa, que
você cicatrizará a lesão. Exemplo: Mu-
dança de decúbito cicatriza lesão por
pressão; Terapia compressiva ajuda a cica-
trizar úlcera venosa.

Caso você consiga avaliar perfeitamente

os 5 passos, terá uma chance aumentada
para a cicatrização rápida da lesão.

O processo de criação do meu método

surgiu quando percebia que algo estava
errado quando o profissional avaliava a
Lesão corretamente, prescrevia a cobertu-
ra de acordo com a avaliação e as car-
aterísticas da lesão e mesmo assim a lesão
não cicatrizava!
Nesse momento percebi os principais mo-
tivos de tantos profissionais não con-
seguirem cicatrizar.
E por isso, criei e coloquei em prática o
MÉTODO DE IMERSÃO 4.

IMERSÃO 4 foi um termo criado para facili-

tar o aprendizado no tratamento de feridas
e prescrição de coberturas que entrará na
sua mente de uma forma tão clara que
você irá se lembrar desse termo - IMERSÃO
4 – nas mais diversas situações, fazendo
com que você consiga cicatrizar rapida-
mente qualquer lesão.

Se você analisar temos no Método IM-

ERSÃO 4 um número representativo que
indica os quatro principais fatores que de-
verão ser analisados e minimizados, o mais
rápido possível para que o profissional
tenha sucesso na cicatrização de feridas.
O MßTODO

4
IMERS°O
 COMORBIDADES
Perceba que a expectativa de vida dos bra-
sileiros está crescendo a cada dia, e que
consequentemente vamos envelhecer,
porém a grande maioria dessas pessoas,
devido a fatores sociais, a qualidade de
vida e os inúmeros insumos que con-
somem no decorrer da vida, poderão de-
senvolver comorbidades, como por exem-
plo: Hipertensão e Diabetes. Dois fatores
que retardam bastante o processo de cica-
trização, porém precisam está descom-
pensados. A diabetes é uma doença cau-
sada pela má absorção de insulina ou sim-
plesmente pela não produção ou pro-
dução insuficiente de insulina pelas célu-
las beta do pâncreas. Isso tem como re-
sultado, caso não tratado, a altas taxas de
glicoses na corrente sanguínea, que por
sinal acaba sendo tóxico ao organismo,
podendo levar a complicações no coração,
artérias, olhos, rins e em casos gravíssimos
até a morte. Caso a diabetes do paciente
esteja descompensada não teremos a fase
 proliferativa, que acontece após a fase in-
flamatória, pois a migração de células in-
flamatórias para a ferida, caracterizada pela
infiltração sequencial de neutrófilos, mac-
rófagos e linfócitos, estará interrompida ou
mesmo diminuída devido o excesso de gli-
cose na corrente sanguínea. Assim, a ferida
ficará estacionada na fase inflamatória e
será caracterizada como uma ferida compl-
exa, já que não tem o processo de cica-
trização acontecendo normalmente. Por
isso, a importância de avaliar a comorbi-
dade presente que poderá retarda, pois caso
o Enfermeiro prescreva a melhor cobertura
disponível, mesmo assim, a ferida não irá
cicatrizar e correrá o risco do profissional
culpa a cobertura ou o manejo com a cober-
tura, mas não perceber que o que causou o
retardo ou a não cicatrização foi a presença
da comorbidade descompensada.
ASPECTOS NUTRICIONAIS
Entenda que a Nutrição é uma das partes
mais importantes na cicatrização de feri-
das, pois a desnutrição, a ingestão inade-
quada de macronutrientes, micronutri-
entes, calorias e perda considerável de
peso influenciará diretamente na melhora
clínica da lesão. O aporte nutricional ade-
quado e uma adequada hidratação são
fundamentais para o sucesso na cica-
trização das feridas, além de possibilitar a
recuperação do paciente frente ao diag-
nóstico clínico pré-estabelecido. Impor-
tante que o Profissional Enfermeiro perce-
ba que tratando a lesão de um paciente
crítico em terapia intensiva é preciso lem-
bra-lo que a desnutrição proteico-calórica
moderada ou grave, irá piorar ou mesmo
retarda o processo de cicatrização. Por
isso, que muitas lesões em terapia intensi-
va não cicatrizam e o Enfermeiro culpa a
cobertura e esquece de avaliar o paciente
de forma holística, identificando a im-
portância nutricional. Para cicatrizar uma
lesão é necessário utilizar de uma dieta hi-
perproteica. A carência de proteína irá
prolongar a fase inflamatória e conse-
quentemente aumentará o risco de in-
fecção, além de diminuir neoangiogenese,
a síntese de colágeno e a força tensil da
ferida. Faça o paciente ter a possibilidade
de inserir proteína em sua dieta, mas
tenha cuidado, paciente com lesão renal
ou insuficiência hepática terão que ter
cautelas nesse consumo de proteínas para
não complicar a patologia e novamente
voltamos ao item comorbidades. Perceba
como o Método IMERSÃO 4 é um ciclo, os 4
itens se relacionam. Além disso é impor-
tante aumentar o consumo de calorias,
para ganhos energéticos, frutas, verduras,
vitaminas A, C, E, B1, zinco, magnésio e
manganês. Todos esses são fatores nutri-
cionais riquíssimos e que ajudaram de
forma efetiva na formação de tecido de
granulação.
 BAIXA PERFUS°O
Sem perfusão não tem oxigênio e nutrientes
(como por exemplo proteína) ao tecido. E
sem esses dois fatores a ferida ficará estacio-
nada na fase inflamatória e não teremos
granulação e muito menos cicatrização,
assim estaremos diante de uma ferida com-
plexa. Por exemplo pacientes com insuficiên-
cia cardíaca descompensada, classe fun-
cional III ou IV. Gravíssimos, provavelmente
estarão apresentando edema como um
sinais clássicos de déficit na perfusão. Será
impossível cicatrizar rapidamente um lesão
em um paciente assim. É necessário primei-
ramente tratar a doença com furosemida,
espironolactona, digoxina, ou qualquer
outra medicação prescrita de acordo com as
características do paciente, mas que melhore
a clínica (“comorbidade”) e consequente-
mente melhore a perfusão. Novamente
perceba o ciclo do Método IMERSÃO 4, um
item relacionado diretamente com o outro.
 FATORES SOCIAIS
Talvez o mais importante. Observe que quem
controla seu corpo e faz ele funcionar per-
feitamente é sua mente! Para você conseguir
cicatrizar uma lesão é preciso conquistar a
adesão total do paciente, caso isso não acon-
teça teremos uma redução significativa do
processo de cicatrização ou até mesmo aus-
ência total. Isso é fato! É importantíssimo
antes, ou durante o curativo (vai depender
muito da situação em que está sendo aplica-
da essa fase) que você converse com seu pa-
ciente, converse com a família, entenda a
história de vida do paciente e como está
sendo para ele viver com aquela ferida. En-
tenda que nesse exato momento você pode
estar diante de um paciente com distúrbio
da imagem corporal e você não faz noção
naquele momento do que essa ferida está
representando para ele, pode ser que ele
esteja constrangido com a ferida e por isso,
pare de querer conviver com as demais pes-
soas, por achar que a sua presença incomo-
da, que a lesão tem odor e isso pode leva-lo
a uma depressão ou até mesmo a um su-
icídio por não aguentar mais viver assim. En-
tendeu a importância da IMERSÃO 4? Será se
a preocupar com a prescrição da cobertura é
a mais significativa? Caso o paciente cometa
suicídio, perderemos a ferida, mas principal-
mente o paciente. E o que você fez para
mudar isso? Faça a anamnese! Aplique o pro-
cesso de enfermagem! Isso é ser Enfermeiro
de Alta Performance! Faça o paciente acredi-
tar em você, que sim é possível cicatrizar! Ex-
plique tudo para ele e para a família, deixe
eles cientes e participativos do processo, ele
se sentirá mais útil e entenderá perfeita-
mente como acontece a evolução da lesão
de um troca para outra de coberturas. Assim,
garanto que você terá sucesso na cica-
trização, se sentirá mais valorizado e conse-
quentemente aumentará seu faturamento
devido a qualidade diferenciada do seu tra-
balho.
No entanto, compreenda a situação social do
paciente, não solicite a compra de uma hi-
drofibra com prata se o que o paciente pode
comprar é apenas uma papaína! Não im-
ponha a ele que a partir de agora é obrigado
alimentar-se apenas com carne vermelha,
peixes, ovos, leites e derivados, porque você
precisa de uma dieta hiperproteica para cic-
atrizar a lesão. Você não terá sucesso, pois o
paciente não vai conseguir. Trabalhe com o
que ele tem, entenda que o rápido aqui é dif-
erente! Você vai sim conseguir cicatrizar 3x
mais rápido a lesão de um paciente sem
condições sociais, mas fazendo ele partici-
par do tratamento e inserindo aos poucos
aquilo que é prioridade, mas sem impor! Pro-
cure a melhor nutrição a baixo custo! A
melhor solução de limpeza a baixo custo! A
melhor cobertura a baixo custo! E assim você
irá conseguir cicatrizar 3x mais rápido uma
lesão que provavelmente nunca iria cica-
trizar!
Por isso, sempre a prioridade é aplicar a IM-
ERSÃO 4. Valorize antes de prescrever a cob-
ertura os quatro principais itens:

1 Comorbidades
2 Baixa Perfus¡o
3 Aspectos Nutri≈¡o
4 Fatores Sociais

Mas então por que o nome IMERSÃO?

Nesse nome temos descrito os 7 itens mais

importantes que deverão sempre ser lembra-
dos durante a escolha da cobertura para o
tratamento da lesão.

Vamos a eles:
I = INFEC•°O
M = MACERA•°O
E = EXSUDATO
R = REMO•°O DE NECROSE
S = SANGRAMENTO
° = ANALGESIA
O = ODOR

A intencão é fazer com que o profissional

diante do paciente nunca esqueça os prin-
cipais itens a serem avaliados para con-
seguir cicatrizar qualquer lesão 3x mais
rápido. Vamos a descrição dos itens refer-
entes a IMERSÃO.
I = INFEC•°O
A intencão é fazer com que o profissional
diante do paciente nunca esqueça os princi-
pais itens a serem avaliados para conseguir
cicatrizar qualquer lesão 3x mais rápido.
Vamos a descrição dos itens referentes a IM-
ERSÃO.

M = MACERA•°O
Entenda que eu preciso proteger a borda da
lesão contra o excesso de umidade para que
a lesão possa cicatrizar da borda para o
centro, de baixo para cima. Caso fique em
contato com a umidade produzida pela
própria cobertura ou pelo excesso de exsu-
dato da lesão, rapidamente teremos a macer-
ação de borda. Caso isso aconteça será
necessário utilizar o Creme Barreira nas
bordas com o objetivo de tratar a maceração
criada. Importante salientar que o creme
barreira também tem ação efetiva na sua uti-
lização como prevenção em feridas com ex-
sudações de moderada a máxima, o que
ajudará bastante a minimizar o risco de mac-
eração. Dica importante: Tenha sempre
creme barreira em suas prescrições.
E = EXSUDATO
Trata-se de líquidos orgânicos que fluem
através das paredes e membranas celulares
quando estamos diante de processos in-
flamatórios, feridas infectadas ou ricas em
biofilme. Existem evidências de que o exsu-
dato é fonte de alimentação para o biofilme.
Por isso, é possível falar que quanto maior a
quantidade de exsudato, maior a possibili-
dade de biofilme no leito da lesão. Outro
motivo importante para eliminarmos ou
mesmo absorver o excesso de exsudato, pois
ao elimina-lo posso diminuir o número de bi-
ofilmes presentes na lesão. O exsudato é rico
em água, eletrólitros, proteínas, mediadores
inflamatórios, fatores de crescimento, e até
macrófagos, neutrófilos e plaquetas. Porém
não veja o exsudato como totalmente um in-
imigo, pois a umidade que ele favorece é im-
portante para o processo de cicatrização,
mas seu excesso, pode transbordar e facil-
mente macerar borda. Portanto é importante
o gerenciamento do exsudato. Lembre-se
que a avaliação da quantidade de exsudato
está na avaliação das coberturas ao remover
o curativo.
Caso a cobertura secundária esteja com ex-
sudato, essa função será perdida e teremos a
proliferação bacteriana e manutenção da in-
fecção. Por isso, atenção para a cobertura se-
cundária. Caso a cobertura primária tenha
que ficar por mais de um dia em contato com
o leito, a secundária poderá ser trocada a
qualquer momento. Os manuseios de ambas
são independentes. A cobertura primária
precisará ser estéril, porém a secundária
bastará ser limpo. Então durante a troca
apenas da secundária, a utilização de luvas
de procedimento é autorizada. Caso, tra-
balhe em consultório ou em Home Care,
ensine a família! Explique, e mostre que a ve-
locidade de cicatrização 3x mais rápido de-
penderá disso.
R = REMO•°O DE NECROSE
TECIDO DESVITALIZADO
Componente importante no gerenciamento
da ferida, pois trata-se do ato de remover
qualquer tecido desvitalizado do leito da
lesão: necrose, esfacelo, hiperqueratose,
corpos estranhos, tecidos infectados, micro-
organismos ou até fragmentos de ossos que
podem está atrasando o processo de cica-
trização, prolongando a fase inflamatória e
criando uma barreira natural para a for-
mação de tecido de granulação. Além, de fa-
vorecer a formação de biofilmes. No que ref-
ere-se a coberturas, temos duas possibili-
dades de desbridamentos: enzimático ou au-
tolítico. O Enzimático consiste na aplicação
no leito de enzimas proteolíticas que são ca-
pazes de digerir quimicamente os tecidos in-
viáveis, porém também são capazes de di-
gerir os tecidos viáveis, pois a papaína, por
exemplo, quebra qualquer proteína que con-
tenha resíduos de cisteína.
Por isso, posso afirmar que papaína e a cola-
genase, são os exemplos de coberturas que
removem necrose e esfacelo de forma não
seletiva. As demais coberturas fazem o au-
tolítico, que removem necrose e esfacelo de
forma natural e seletiva, mantendo o meio
úmido e ativando os leucócitos e enzimas
proteolíticas do próprio indivíduo a degra-
dar apenas os tecidos inviáveis, e por isso é
seletivo. Todas as demais coberturas (Hidro-
gel; Hidrocoloide; Sulfadiazina de Prata; AGE;
Alginato; Hidrofibra com e sem prata; Carvão
Ativado) são alguns exemplos que cicatrizam
realizando a remoção de tecido desvitaliza-
do por desbridamento autolítico.
S = SANGRAMENTO
Dentre as inúmeras coberturas presentes,
apenas uma faz hemostasia e chama-se Algi-
nato de Cálcio. Cobertura derivadas das
algas marinhas marrons, que atua criando
um meio úmido, por isso proliferam tecido
de granulação e conseguem fazer hemosta-
sia, ao realizar a troca de íons de cálcio (pre-
sente na cobertura) com o íon sódio (pre-
sente na lesão). O cálcio presente na cober-
tura vai para a lesão e ativa a cascata de co-
agulação e o sódio, presente na lesão, vem
para a cobertura e traz consigo o exsudato,
por isso, que ao usar o alginato de cálcio,
temos o aumento do exsudato e o risco de
maceração.
Sendo assim, é importante ao usar essa cob-
ertura prescrever creme barreira para prote-
ger as bordas e não atrasar a cicatrização.
Entenda que o diferencial ao conhecer o alg-
inato é identificar que além de ter a capaci-
dade de absorver exsudato, por se tratar de
uma fibra ou espumas, também podem fazer
o primordial que é a hemostasia. Caso, venha
realizar algum procedimento, como desbrid-
amento instrumental conservador que tenha
risco de traumatizar o leito, é interessante ter
disponível essa cobertura para não atrasar o
processo de cicatrização.

A = ANALGESIA
Se você quer se destacar no mercado de tra-
balho, quer ter autonomia, aumentar seu fat-
uramento e ser reconhecido como um dos
melhores enfermeiros no tratamento de feri-
das, é necessário fazer algo diferente do que
você já faz. A analgesia dos pacientes, por in-
crível que pareça, pode ser exatamente o seu
ponto de destaque. Muitos pacientes referem
dor na remoção do curativo ou na realização
do curativo, e isso interfere diretamente na
execução do procedimento do Enfermeiro,
pois o mesmo, evita fazer uma limpeza ou
desbridamento mais adequado para não
causar dor ao paciente. No entanto, o certo
seria administrar um analgésico, como o dip-
irona, 30min antes do procedimento. Isso
minimizará a dor e fará com que a limpeza e
desbridamento seja efetivo.
Dica 01: Tente usar a solução de PHMB de
preferência, isso também minimizará a dor e
ainda ajudará na remoção do biofilme. Dica
02: Remova o curativo sem dor, com a técnica
de remover primeiramente os quatro cantos,
devagar, e só depois remover o centro! Tente
fazer assim, será um sucesso! Mas não es-
queça de sempre molhar bem a cobertura
antes de remove-la.

O = ODOR
Primeiro passo nesse item é saber avaliar se
o odor é da lesão ou apenas a reação da cob-
ertura com o exsudato. E para isso é
necessário que primeiramente o profissional
realize a limpeza da lesão. Caso após a
limpeza ainda permaneça o odor, de fato es-
taremos diante de uma úlcera com odor e o
tratamento mais indicado é a cobertura
carvão ativado com prata. Observe que a co-
bertura possui prata, o que indica que
provavelmente a maioria das lesões que pos-
suem odor, estão infectadas. Por isso, a cob-
ertura escolhida tratará tanto a infecção
como a prata.

Pronto Monstros!

Esse é o METODO IMERSÃO 4!

Na próxima aula irei te ensinar os pontos

mais importantes da avaliação que devem
ser abordados e como por em prática esse
método.

Até Sexta!