TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE

Eu,__________________________________________, Nacionalidade_______________,

Estado Civil _____________________, Portador Do RG ___________________________,

Inscrito No CPF _____________________________,

Endereço _________________________________________________________ Nº____

Cidade ________________, Estado ________, venho, por meio desta, assumir o

compromisso de comparecer às ____ sessões referentes ao procedimento ___________

_______________________________________, ciente de que minhas faltas poderão

ocasionar prejuízo ao tratamento e resultados esperados, bem como, de comum acordo com
o profissional de saúde Fisioterapeuta Dermatofuncional, minhas faltas justificadas poderão
ser remarcadas.

Estou cliente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

SALVADOR- BA, _______/________/_______

Assinatura Paciente

Assinatura Profissional