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FICHA DE TRIAGEM

I –IDENTIFICAÇÃO:
DATA DA TRIAGEM:______/ ______/ ________
NOME: ________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________
Nº _______ BAIRRO: ___________________________________________ CEP: _____________-______
TELEFONE PARA CONTATO: ____________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/ ____/ ________ IDADE: ___________ SEXO: ____________________
ESCOLARIDADE: ______________________________________________________________________
ORIGEM: ______________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ________________________________________________________________________
POSSUI FILHOS: _________________ QUANTOS: ___________________________________________
II – DADOS SOBRE A FAMILIA
NOME DO PAI: ____________________________________________________IDADE: _____________
NOME DA MÃE: ___________________________________________________IDADE: _____________
NÚMEROS DE IRMÃOS: ________________________________________________________________________
RELAÇÃO COM PAIS: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
RELAÇÃO COM IRMÃOS: ______________________________________________________________________
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III – INFORMAÇÕES PESSOAIS
NIVEL CULTURAL: ___________________________________________________________________________

DESEMPENHO ESCOLAR: ______________________________________________________________________


RELAÇÕES SOCIAIS: ___________________________________________________________________________
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HÁBITOS: ____________________________________________________________________________________
PASSATEMPOS PREFERIDOS: _________________________________________________________________
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RELIGIÃO E COMO PRATICA: __________________________________________________________________
ENFERMIDADES/ LESÕES/ ACIDENTES/ CIRURGIAS: _____________________________________________
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ESTA REALIZANDO OU JÁ REALIZOU ALGUM TIPO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO? QUAL?
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HÁ QUANTO TEMPO? __________________________________________________________________
JÁ FEZ PSICOTERAPIA? ( ) SIM ( ) NÃO
COMO FOI: ____________________________________________________________________________
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MOTIVO PELO QUAL PROCUROU ATENDIMENTO (QUEIXA): ______________________________
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OUTRAS INFORMAÇÕES QUE DESEJA DETALHAR_________________________________________
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DADOS FORNECIDOS POR: ___________________________________________________________


___________________________, ______ DE ________________________________ DE ___________

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ASSINATURA PSICÓLOGO

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