APLICAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NA PRÁTICA CLÍNICA S.A.

E A luz da
legislação

RESOLUÇÃO COFEN358/2009 Dispõe sobre a SAE e a implementação do Processo de

Enfermagem em ambientes, públicos ou privados ...

RESOLVE: Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e

sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional de Enfermagem. § 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a
instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de
serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre
outros. § 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de
saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de
Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de
Enfermagem. Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-
relacionadas, interdependentes e recorrentes: I – Coleta de dados de Enfermagem (ou
Histórico de Enfermagem); II – Diagnóstico de Enfermagem III – Planejamento de Enfermagem
IV – Implementação; V – Avaliação de Enfermagem

I – Coleta de dados de Enfermagem

Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas

variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou
coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e
doença.

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis,

memória) é uma entrevista realizada pelo enfermeiro em seu cliente, que tem a intenção de ser
um ponto inicial no diagnóstico de necessidades.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de
serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para
o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tto correto.

Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico
na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames
laboratoriais ou complementares.

O exame físico de enfermagem é um conjunto de técnicas e manobras que o enfermeiro

desenvolve com o intuito de diagnosticar nos pacientes problemas associados a alguma
patologia e com isso elaborar o planejamento da assistência de enfermagem, com o objetivo de
evidenciar sinais e sintomas que possam levar a um diagnóstico.
O exame físico de enfermagem é realizado após a anamnese, e para realizá-lo utilizamos
equipamentos como: - estetoscópio; - esfigmomanômetro; - termômetro. O objetivo do exame
físico de enfermagem é avaliar um órgão ou sistema na busca de alterações anatômicas ou
funcionais resultantes da patologia que o paciente apresenta.Em contrapartida, pode ser
utilizado também para comprovar o bom funcionamento dos órgãos e sistemas. Um exame
físico bem realizado pelo enfermeiro é uma ferramenta importante na qualidade da assistência
de enfermagem prestada. O EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM DIVIDE EM QUATRO
ETAPAS: -inspeção; - ausculta; - palpação; - percussão.

INSPEÇÃO

A inspeção é a mais importante de todas as técnicas, por isso deverá ser utilizada no início de
cada fase do exame físico. Inicia-se no primeiro encontro com o cliente, em que o enfermeiro
começa a analisar o comportamento e o organismo do cliente.Por exemplo, verifica-se simetria
de olhos, coloração de pele, distribuição de cabelos, movimentos físicos que podem indicar
ansiedade, etc. Utilizando seus conhecimentos e adquirindo experiência o enfermeiro poderá
tornar-se sensível aos indícios visuais. É importante realizar uma avaliação no local onde o
exame físico irá ser realizado. A iluminação é de fundamental importância, podendo em alguns
momentos dificultar a inspeção realizada pelo enfermeiro. A cada momento em que olha o seu
cliente, observando os traços anatômicos, fisiológicos e psíquicos. Todas as características
observadas e que se constituem em alterações da normalidade devem ser minuciosamente
descritas no prontuário do cliente, tais como: localização precisa, dimensão, forma, cor,
relações com estruturas normais, aspectos da superfície, etc. Sobre a inspeção, costuma-se
dizer: “Não basta olhar, há que se ver, não basta ver, há que se analisar, não basta
analisar, há que se compreender, não só uma parte, mas o todo”.

PALPAÇÃO

É baseada no tato e na pressão, especificamente, no toque sobre as superfícies dos

segmentos corporais para detectar modificações da textura, volume, forma, espessura,
consistência, flutuações, frêmitos, sensibilidade táctil e dolorosa, elasticidade, temperatura,
localização dos órgãos, presença de edemas, massas. • A palpação pode ser superficial ou
profunda. Existem várias técnicas de palpação.  Palpação com a mão espalmada, usando-se
toda a palma de uma ou de ambas as mãos; Palpação com uma das mãos sobrepondo-se à
outra; Palpação usando-se o polegar e o indicador formando uma pinça; Digitopressão
realizada com a polpa do polegar ou do indicador; Puntipressão compressão com objeto
pontiagudo em ponto do corpo; Fricção com algodão - para avaliação de sensibilidade.

Com a PALPAÇÃO podemos... • Recolhe dados através: • do tato - impressões sobre a parte
mais superficial da estrutura. • da pressão - impressões sobre a parte mais profunda. •
Objetivos Reconhecimento de modificações relacionadas a: Textura, Espessura,
Consistência, Sensibilidade, Volume, Dureza, Flutuação, Elasticidade....

PERCUSSÃO

• Consiste na utilização do tato e da audição, para provocar e ouvir os sons de golpes leves,
planejados, articulados e direcionados para delimitar órgãos, detectar coleção de líquido ou ar
e perceber formações fibrosas teciduais. • Esses golpes dão origem a vibrações sonoras que
têm características próprias quanto à intensidade, timbre e tonalidade, dependendo da
estrutura anatômica percutida, e permitem também a obtenção de impressões sobre a
resistência que a região golpeada oferece. Quanto mais densa a área percutida maior será o
som, mais breve e menos discernível.

Percussão por piparote - com uma das mãos o examinador golpeia o abdome por piparotes
(golpes com dedo indicador), enquanto a outra espalmada na região contralateral, procura
captar ondas líquidas contra a parede abdominal;
Com a PERCURSSÃO podemos... • Detectar vibrações obtidas pelo golpeamento direcionado
a um ponto qualquer do organismo. • Observar que cada estrutura anatômica percutida tem
características próprias quanto à: - Intensidade - Timbre – Tonalidade

AUSCULTA

• Procedimento que consiste na utilização do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos
produzidos pelos órgãos, que são decorrentes da vibração das suas estruturas na superfície
corporal, como na avaliação dos ruídos respiratórios, cardíacos, circulatórios e intestinais.

• A Ausculta direta - é executada por aplicação direta da orelha ao corpo. • A Ausculta

Indireta – é a que utiliza o estetoscópio. Outro tipo de esteto é o de pinar (obstetrícia). •
Estetoscópio- Introduzido por Laennec na metade do século XIX.

II – Diagnóstico de Enfermagem

Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina
com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam,
com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou
intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

III – Planejamento de Enfermagem

Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de

enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de
Diagnóstico de Enfermagem.

IV – Implementação

Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de

Enfermagem.

V – Avaliação de Enfermagem

Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da

pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença,
para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado
esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do
Processo de Enfermagem. Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num
suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de
enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a
base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados. Art. 4º Ao enfermeiro,
incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a
alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico
de enfermagem... Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em
conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de
08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de
Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro. Art. 6º A
execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: a) um
resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença; b) os diagnósticos de enfermagem acerca das
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo
saúde e doença; c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos
de enfermagem identificados; d) os resultados alcançados como consequência das ações ou
intervenções de enfermagem realizadas.