FICHA DE ANAMNESE

Epilação

NOME:

ENDEREÇO:

BAIRRO:' CIDADE: ESTADO:

CEP: TEL.: RESID. TEL.: COML.:

TEL. CEL TEL. CEL TEL. CEL

DATA NASC.: IDADE: ESTADO CIVIL:

CPF: PROFISSÃO:

E-MAIL:

NOME DOS PAIS OU RESPONSÁVEL:

INDICAÇÃO:
QUEIXA:

HISTÓRICO CLÍNICO:

PSICOLÓGICO

VASCULAR HORMONAL TELANGIECTASIA DERMATOLÓGICO

HIPERTENSÃO HIPOTENSÃO PRESSÃO NORMAL GINECOLÓGICO

ASMA BRÔNQUICA DIABETE CÂNCER DOENÇA INFECCIOSA

LESÃO MUSCULAR FERIDAS E LESÕES SENSIBIL. ALTERADA CONVULSÕES

EPILEPSIA ALT. CARDÍACA MARCA PASSO DIU

LACTANTE PRÓTESE METÁLICA LENTES DE CONTATO GESTANTE

FLEBITE CARDIOLÓGICO RINITE ALÉRGICA SINUSITE

DESVIO DE COLUNA

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?

NÃO SIM:

É ALÉRGICO A:

Alimento Outros:
Cosmético Medicamento
 FICHA DE ANAMNESE
Epilação

JÁ TOMOU REMÉDIO A BASE DE CORTIZONA POR MAIS DE 2 MESES? ( ) SIM ( ) NÃO

TOMOU MUITO ANTIBIÓTICO DURANTE SUA VIDA? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM TENDÊNCIA A FOLICULITES QUANDO SE DEPILA? ( ) SIM ( ) NÃO

USOU ÁCIDO NA FACE RECENTEMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO

FEZ PEELING RECENTEMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO

USA FILTRO SOLAR REGULARMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO

TIPO:_________________________________________________________________

CIRURGIAS
:
FACE LIFT BLEFAROPLASTIA RINOPLASTIA OUTRAS:

DATA PROCEDIMENTO MÉTODO UTILIZADO OBSERVAÇÕES

( ) Pasta Grega ( ) 3 em 1
( ) Dúctil ( ) Hidro
( ) Pasta Grega ( ) 3 em 1
( ) Dúctil ( ) Hidro
( ) Pasta Grega ( ) 3 em 1
( ) Dúctil ( ) Hidro
( ) Pasta Grega ( ) 3 em 1
( ) Dúctil ( ) Hidro

Indicação do Home Care é Obrigatória, Quando Epilar:

BUÇO, ROSTO, SOBRANCELHA, AXILAS, VIRILHA, ABDÔMEM, TÓRAX, COSTAS, NÁDEGAS, COXAS e BRAÇOS

Prevenção da foliculite
Durante 5 dias, APÓS A EPILAÇÃO, aplicar duas vezes ao dia o uso de Sabonete bactericida e em seguida aplicar 2x ao dia
Por 5 dias, verifique abaixo a preparação para o corpo e rosto.
Corpo: 10 ml de óleo de coco, com 3 gotas de melaleuca mais 3 gotas de sangue de Dragão.
Rosto: 1 colher de gel pós depilatório com 2 gotas de melaleuca mais 2 gotas de sangue de Dragão.
Tratamento Para Pelos Encravados
Aplicar durante 60 dias, 2 vezes ao dia, a formulação do TendSkin.
Iniciar a aplicação da Formulação do TendSkin na mesma noite em que foi feito a epilação, não precisa interromper o
uso da fórmula, no dia da epilação.
Indicação do tratamento:
Barba, Tórax, abdômem, nádega, virilha, pernas.

As declarações acima prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.

Autorizo fotografia do antes e depois do procedimento para fins de portifólio e divulgação de trabalho do
profissional.

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ASSINATURA DA CLIENTE