FORMULÁRIO PARA SINISTRO DE INDENIZAÇÃO INTEGRAL

DADOS DO SINISTRO:

Segurado: Tabajara Luiz de Souza

Sinistro nº: 3211040 Apólice nº 05.31/25940216 Data do sinistro 29/09/2021

RG: 461440829 CPF/CNPJ: 38005902808 Veículo: Cg Titan 160 2021/2022

Placa: cug 6a98 Chassi 9C2KC2210NR005632 Cor: vermelha Combustível álcool/gasolina

AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO SOMENTE QUANDO SEGURADO NÃO FOR O

PROPRIETÁRIO LEGAL DO VEÍCULO

Autorizo o depósito da indenização securitária referente ao processo de sinistro e apólice acima informados na conta
corrente/poupança abaixo (a conta deverá ser do segurado ou proprietário):

TITULAR: Tabajara Luiz de Souza

CPF: 380.059.028-08
BANCO: Itaú AGÊNCIA: 0036 CONTA: 05672-9 Corrente
(Conta poupança somente Caixa Econômica (sem limite para recebimento) ou Banco do Brasil, demais bancos não realizamos pagamento em
conta poupança. Também não informar Contas exclusivas para Salário ou Benefício do INSS).

Local/Data Itapevi, 19 de Outubro de 2021.

____________________________________________________________

(Assinatura do Segurado)

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(Assinatura do Proprietário)         

Obrigatório assinaturas e reconhecimento de Firma por Semelhança quando segurado e proprietário forem
diferentes. Enviar a via original via SEDEX
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