Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Paralisia Braquial Obstétrica

Introdução
Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no
momento do parto. Ela é devida a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e
sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço
durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da
cabeça na apresentação pélvica. Um ou dois em cada 1000 recém-nascidos têm esta condição.

Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de
C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco
médio. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo
medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o
fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.

Classificação
A PBO é classificada em paralisia alta (Erb-Duchenne), baixa (Klumpke) e completa (Tabela 1). Erb-
Duchenne é a forma mais comum (80% a 90% dos casos) e tem melhor prognóstico. A forma Klumpke é rara
(5% ou menos), tem pior prognóstico e tem sido relacionada com uma forma completa que evoluiu com
recuperação rápida da porção alta do plexo braquial, anomalias congênitas (costela, tendão ou vaso
sangüíneo) comprimindo o plexo ou lesão medular.

Tabela 1. Classificação da Paralisia Braquial Obstétrica

Tipo Raízes Manifestações

Erb- C5 a Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado
Duchenne C7 internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido
(paralisia Perda da abdução e da rotação externa do braço
alta) Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço
Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido
Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão
Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e
indicador
Klumpke C8 e T1 Flexão do cotovelo e supinação do antebraço
(paralisia Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar
baixa Reflexo bicipital e radial presentes
Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há
envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais
torácicos
Completa C5 a T1 Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes

Lesões Associadas
Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero,
clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou
hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.

Fatores de Risco
Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações
fetais anormais, parto prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio
volumoso.

Prevenção
O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de
indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade
gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco.

Diagnóstico Clínico
O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força muscular, da preensão palmar, do reflexo de
Moro, dos reflexos tendinosos e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os
achados variam de acordo com as raízes envolvidas (Tabela 1) e (Figura 1 e 2). Pode haver dor nas duas
primeiras semanas por causa do trauma no parto.

Figura 1:

Tipo Erb-Duchenne

Figura 2:

Tipo Klumpke

Prognóstico
Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo
(arrancamento). Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três
primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps
(músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

Exames Complementares
Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou
extremidade proximal do úmero.

A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar
indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de
envolvimento dos nervos.

Tratamento
O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já
é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.

Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em
discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido,
sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre tendência em
ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a
face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para
ambos os lados.

Mobilização passiva suave

A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e
cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os
exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapeuta.

Estimulação ativa dos movimentos.

Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo,
associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a
criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos para estimular
a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras
com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa,
mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a
criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.

Estimulação sensorial

Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por
exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho
do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do
braço.

Estimulação do desenvolvimento motor

Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO
adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos
braços. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a
família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado
o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.

Hidroterapia
Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os
mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os
músculos que tiverem alguma função.

Órteses
Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há
indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função
durante as atividades.

O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou freqüência dos exercícios e sim o grau e
a extensão da lesão dos nervos envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem
presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta
fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em
piscina e atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular
ativamente os movimentos funcionais.

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico
(transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO