FICHA DE ANAMNESE

Modelo de ficha de anamnese:

FICHA DE ANAMNESE FACIAL – MODELO

Nome:............................................................................ Indicação:........................................

Idade:.............. Sexo:......................... Atividade:...................................... Data:......................

Lentes de contato?
Prótese metálica? .................... Local? .......................
Cirurgia facial? ......................... Qual? ................................. Quando?...........................
Tabagista? ................................ Há quanto tempo? ......................................
Hábitos de exposição solar? ..............................
De que tipo? .......................................

Faz uso de protetor solar? .................................

Frequência de aplicção? ...........................
Tratamento facial anterior? .......................
Qual tipo? .................................................
Hipertensa? ....................................
Problemas de saúde (Labirintite, diabetes, hormonais)?.................................
Erupções quando menstrua? Em qual local?.......................
Alergias? ........................ Herpes? Local? ...............
Medicamentos em uso? .....................................
Cosméticos faciais em uso?....................................

AVALIAÇÃO CUTÂNEA

Cor da Pele : ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Albina

Grau de oleosidade da pele:

( ) Alipídica ( ) Lipídica ( ) Mista ( ) Seborréica

Formação sólidas, alterações, lesões etc.

( ) Acneica ( ) Madura ( ) Jovem ( ) Desidratada ( ) Seborreica

( ) Edemaciada ( ) Queloide ( ) Outros: ...................................................

1
 Análise profissional:

( ) Comedões ( ) Pápulas ( ) Pústulas ( ) Nódulos ( ) Rosácea ( ) Miliun ( ) Verrugas

( ) Telangectasia ( ) Ceratose Senil ( ) Nevo ( ) Efélides ( ) Foliculite ( ) Cistos

( ) Acromias ( ) Discromias ( ) Eczema ( ) Psoríase ( ) Outros:....................................

Eu, ........................................................, afirmo que as declarações acima são verdadeiras.

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Assinatura do cliente

Observações gerais:
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Parecer:..........................................................................................................................

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Recomendações cosméticas para tratamentos em domicílio:

Manhã: .............................................................................................................................................
Tarde: ...............................................................................................................................................
Noite: ...............................................................................................................................................

2
 Uso Diário: .......................................................................................................................................
Obs.: .................................................................................................................................................
Indicação de procedimento estético:

.......... Limpeza de Pele ........... Peeling ................................. Laser....................

........... Máscaras................ ............ Clareamento ..........Ácido...................................

........... Alta Frequência ............. Iontoforese ..........Radiofrequência..................

........... Drenagem Linfática ........... Neve carbônica ....... Outros...................................

Data: .......................... Assinatura do Profissional Responsável:.........................................

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Assistente: .................................................................