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Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de Saúde, o beneficiário deve
Coletivo por Adesão
contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656). Não é permitida a exigência de cumprimento de carência
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta
dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada
Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. aniversário do contrato será permitida a adesão de novos
beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante
após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham
formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de
aniversário do contrato.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
DocuSign Envelope ID: DE600EC4-E417-41F7-BE05-C835A9FE629D
COBERTURA PARCIAL Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem Coletivo Empresarial
TEMPORÁRIA (CPT) conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme
declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta Com 30 participantes ou mais Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou
de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até
poderá oferecer a cobertura total, após cumpridas eventuais carências, trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa
sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte jurídica contratante.
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento,
oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
Com menos de 30 participantes
até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade,
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados
exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à Coletivo por Adesão
operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da
mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de
mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as participantes.
eventuais carências.
A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário
antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela
RN 162/2007.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde
e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa
prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos
ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante
exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora
índice de preços divulgado por instituição externa. obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão
decorrente de alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano.
percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados
63/2003. nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do
beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração
ASSISTENCIAL DO PLANO necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a
equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
SUSPENSÃO contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no
duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade seu contrato.
por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12
doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender
assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.