Escuela de Enseñanza Media

Part. Incor. Nº 8168 S.P.E.P.

“Ntra. Sra. del Sagrado
Corazón”
Avda. San Martín 1786 - y Fax 4921137
Curso: ….….. Nº registro: ……...
2124 – Villa Gobernador Gálvez – Santa Fe -
Ciclo lectivo: ……………………
FICHA MÉDICA
La ficha médica debe ser completada por los papás del alumno con todos los datos verídicos.
Esta información es vital para el cuidado médico de su hijo/a, en caso de estar incompleta o no ser precisa no podremos garantizar atención médica
adecuada en caso de presentarse algún accidente o emergencia.
Datos Filiatorios (completar con letra imprenta)
Apellido y Nombre/s DNI
Dirección: Tel.: C.P.:
Fecha de Nac.:
Nombre Papá: Tel.: Cel.:
Nombre Mamá: Tel.: Cel.:
Obra social: Nº Afiliado: Tel.
En Rosario internar en: Dirección: Tel.
Sanatorio u Hospital alternativo: Dirección / tel.:
Medico Cabecera Tel. Cel
En caso de no localizar a ninguno de los papás en caso de emergencia, avisar a:
Nombre: Parentesco: Tel. Cel
Nombre: Parentesco: Tel. Cel
Recomendamos: examen médico previo al viaje/campamento (3-6 meses antes), en caso que lo realice, favor de anexar una copia.
Para Champaquí E.C.G. OBLIGATORIO que debe adjuntarse a esta ficha médica, recomendamos realizar una Ergometría.
Tipo de sangre: Grupo: Factor: Estatura: mts. Peso: kgs. Edad: años
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Historia Clínica (tachar lo que no corresponda)

Tiene el niño/a algún padecimiento congénito o hereditario, o algún padecimiento crónico: SI - NO
Enfermedades padecidas hasta la fecha Enfermedades que padece o a la que es propenso.
(tache lo que no corresponda) (tache lo que no corresponda)
Sarampión …………………... SI - NO Asma ……………………………. SI - NO Padece / Propenso
Hepatitis (tipo: (A) (B) (C) ) ... SI - NO Bronquitis ………………………. SI - NO Padece / Propenso
Paperas ……………………… SI - NO Resfrío ………………………….. SI - NO Padece / Propenso
Poliomielitis ………………… SI - NO Afecciones del oído …………….. SI - NO Padece / Propenso
Tos convulsa ……………….. SI - NO Afecciones de la nariz …………... SI - NO Padece / Propenso
Varicela …………………….. SI - NO Afecciones de los ojos …………... SI - NO Padece / Propenso
Escarlatina ………………….. SI - NO Convulsiones ……………………. SI - NO Padece / Propenso
5ta Eruptiva …………………. SI - NO Sonambulismo …………………... SI - NO Padece / Propenso
Rubéola ……………………... SI - NO Desmayos ……………………….. SI - NO Padece / Propenso
Epilepsia ……………………. SI - NO Constipación …………………….. SI - NO Padece / Propenso
Sinusitis …………………….. SI - NO Incontinencia urinaria nocturna …. SI - NO Padece / Propenso
Diabetes …………………………. SI - NO Padece / Propenso
Dolor de cabeza frecuente ………. SI - NO Padece / Propenso
Problemas de corazón …………... SI - NO Padece / Propenso
Niñas: Cólico menstrual ……….. SI - NO Padece / Propenso
Periodo menstrual ………. SI - NO
Sabe que es el periodo menstrual? SI - NO
Medicación utilizado para el cólico:
Otras: Otras:
Si su hijo/a tiene alguna de estas u otras enfermedades, padecimientos o condiciones indique el tratamiento que debemos seguir (si lo considera
necesario, anexe una explicación detallada en una hoja aparte).
Vacunas o sueros recibidos (fecha aplicación) Si lo desea adjunte fotocopia carnet
BCG …………………………. …..../..…../….... Triple Bacteriana Celular (DPT) ……... …..../..…../…....
Hepatitis B ………………… …..../..…../….... Triple Bacteriana Acelular (dTap) …… …..../..…../…....
Pentavalente (DPT-Hib-HB) … …..../..…../….... Doble Bacteriana (dT) ………………... …..../..…../…....
Cuádruple (DPT-Hib) ……….. …..../..…../….... Doble Viral (SR) ……………………... …..../..…../…....
Sabin (OPV) …………………. …..../..…../….... Fiebre Amarilla (FA) ………………… …..../..…../…....
Triple Viral (SRP) …………… …..../..…../….... Fiebre Hemorragica Argentina (FHA) .. …..../..…../…....
Hepatitis A …………………... …..../..…../….... Antiofídica …………………………... …..../..…../…....
Otra: …..../..…../….... Otra: …..../..…../…....
Otra: …..../..…../….... Otra: …..../..…../…....
Si su hijo/a es alérgico, seleccione y especifique la opción que aplique. (En caso afirmativo anexe indicación o tratamiento habitual)
SI - NO Comida:
SI - NO Medicamentos:
SI - NO Animales, plantas, polen, piquetes de insectos:
SI - NO Otros tipos de alergias:
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Por favor, conteste las siguientes preguntas: (de ser necesario, anexe una explicación más detallada).
1- ¿El niño/a usa lentes de contacto, prótesis dental o aparatos dentales? SI – NO
Explique:
2- ¿Padece su hijo/a de alguna condición o problema ortopédico, de articulaciones, óseo o es susceptible a fracturas? SI - NO
Explique:
3- ¿Ha sido hospitalizado o se le ha practicado alguna cirugía en alguna oportunidad? SI – NO
Explique:
4- ¿Está tomando algún medicamento? SI – NO ¿Cuál? :
¿Con que frecuencia?
5- ¿Ha presentado el niño/a dolores de pecho o falta de aire durante o después de hacer ejercicios? SI - NO
Explique:
6- ¿Su hijo/a se ha desmayado, mareado, vomitado o perdido el conocimiento durante o después de hacer ejercicio? SI - NO
Explique:
7- ¿Ha sufrido el niño/a algún golpe en la cabeza que le haya hecho perder el conocimiento alguna vez? SI - NO
Explique:
8- ¿Utiliza algún dispositivo auditivo o tiene algún problema o condición auditiva? SI - NO
Explique:
9- ¿Ha presentado algún padecimiento o enfermedad infecciosa o viral recientemente (3 meses)? SI - NO
Explique:
10- ¿Tiene algún impedimento físico o de coordinación que le impida participar del campamento o ascenso Cerro Champaquí? SI - NO
Explique:
Nota Marginal:

Firma del Padre/Madre/Tutor V.G.G. 2010

Daniel Obregón

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Certificado Médico

En mi carácter de Médico certifico que ………………………………………………….

DNI: ………………………, de ……… años de edad, titular de la presente ficha médica, de acuerdo al examen clínico, en
el día de la fecha goza de buena salud, no padeciendo enfermedad infectocontagiosa alguna, ni cardiovascular y se
encuentra apto/a para realizar actividad física recreativa, no competitiva acorde a su edad, sexo y contextura física.
SI – NO posee esquema de vacunación completo.
Se extiende el presente a pedido del interesado y a solo efecto de su presentación ante las
autoridades del Colegio 1093 y 8168 “Ntra. Sra. del Sgdo. Corazón” – Villa Gdor. Gálvez.
Lugar y fecha: …………………………………………..

Sello Institución Sanitaria Médico Firma y Sello