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Ficha de Abertura e Autógrafos Grau de Sigilo Endereço/Telefone Comercial

Pessoa Física – Individual #PÚBLICO Logradouro


Produto
Bairro Cidade
CONTA POUPANÇA
Agência Conta nº DV Data de abertura
UF CEP País DDD/Telefone
3994 000863661117 0 25/10/2021 ( )
Tipo 1 - Física Cat. Procuração nº Validade até Documento de Identidade
1 3 - Isento de CPF 0 Tipo 1 - Carteira Identidade 3 - Identidade Militar 5 - CNH 7 - Outro
1 2 - Carteira Funcional 4 - Passaporte Bras. 6 - CIE
Titular (preencher nome completo por extenso)
Nº do documento Órgão Emissor / UF Data emissão CPF
AUGUSTO MOSQUERA GRANDAL RODRIGUES
Endereço/Telefone Residencial 50.144.086-0 SSP / SP 31/08/2015 456.076.988-58
Logradouro Estado Civil Sexo Nacionalidade
R MARIVALDO FERNANDES 54 1 - Solteiro 2 - Casado 1 - Feminino 1 - Brasileira
Bairro Cidade 1 3 - União Estável 4 - Outros 2 2 - Masculino 1 2 - Estrangeira
INTERLAGOS SAO PAULO Data de nascimento Local de nascimento
UF CEP País DDD/Telefone 10/09/2003 SAO PAULO SP
SP 04792-060 BRASIL (11) 94219-3815 Filiação
E-mail Titular: WAGNER RODRIGUES
Autógrafos ERICA GOMEZ GRANDAL
Profissão: OUTROS ESTUDANTES
Assinatura do Titular Código Ocupação: 939 Renda Mensal - R$: 0,00
Visto/Carimbo do Caixa Nome do cônjuge/companheira(o)

Assinatura do Titular Procurador ou Representante Legal


Nome

Assinatura do Titular CPF DDD/Telefone

Documento de Identidade
Assinatura do Procurador ou Representante Legal Tipo 1 - Carteira Identidade 3 - Identidade Militar 5 - CNH 7 - Outro
2 - Carteira Funcional 4 - Passaporte Bras. 6 - CIE
Número do documento Órgão Emissor / UF Data de emissão
Assinatura do Procurador ou Representante Legal /
E-mail Procurador:
38.230 v001 1
Visto/Carimbo do
Autorização para Movimentação desta Conta em Nome de Menor Digitais do Titular
Relativamente Incapaz ou Pessoa Economicamente Dependente. Polegar direito Polegar esquerdo
Autorizo o Titular a emitir e endossar cheques, efetuar depósitos,

Caixa
passar recibos e dar quitação, solicitar folhas de cheque, cartões,
senhas, saldos e extratos desta conta e ainda prestar quaisquer
informações que se fizerem necessárias.
Nome
Declaração de Propósitos e da Natureza da Relação de Negócios
Documento de Identidade Circular 3.461/2009 do Banco Central do Brasil
Tipo 1 - Carteira Identidade 3 - Identidade Militar 5 - CNH 7 - Outro Informe o(s) objetivo(s) declarado(s) da relação de negócio com a CAIXA:
2 - Carteira Funcional 4 - Passaporte Bras. 6 - CIE
1,4,5
Nº do documento Órgão Emissor / UF Data de emissão
/ 1 - Conta de Depósito/Poupança 2 - Empréstimos/Financiamentos
CPF DDD/Telefone 3 - Investimentos 4 - Cartão de Crédito
5 - Seguros/ Previdência/ Capitalização/Consórcios
6 - Operações Internacionais/Câmbio
7 - Sócio/ Administrador/ Controlador/ Diretor
Assinatura do Responsável Legal 8 - Procurador/ Tutor/ Curador
Condições Contratuais da Conta de Depósito Identificação de Pessoa Norte Americana
Declaro que estou ciente e de acordo com as cláusulas e condições Cliente apresenta características que o identificam como Pessoa Norte
para abertura, movimentação e encerramento de conta de depósitos, Americana
aberta nesta data, tendo recebido uma cópia do Contrato registrado Sim Não TIN:
no Cartório do 2º Ofício de Registro de Títulos e Documentos de
Fontes de referência consultadas/Observações
Brasília/DF, livro A-22, sob o nº 0001031531, re-ratificado em
18/03/2011.

25/10/2021
Data
Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas, à vista dos
Assinatura do Titular ou Representante Legal originais do documento de identidade, do CPF e outros comprobatórios
dos demais elementos de informação apresentados, sob pena de
aplicação do disposto no Artigo 64, da Lei nº 8.383, de 30/12/1991.
1ª Testemunha 2ª Testemunha
(Somente para Titular deficiente visual ou não alfabetizado)
Assinatura do Caixa Assinatura do Gerente
38.230 v001 2

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