DocuSign Envelope ID: 4F501749-94B9-4A21-8795-C434E040672E

Nota de Seguro
Data da Emissão Num. Apólice Num. Endosso Ramo Parcela Em Cobrança até
12/01/2021 510 0000030435 51 - RESPONS 01 10/02/2021
Cobrança a Vigência de
cargo do Banco: BANCO SANTANDER S/A Código Banco : 033 31/12/2020
a
Agência : PLATAFORMA CORPORATE / SP Código Agência: 3689 31/12/2021

Segurado: CLARO S.A.

CGC/CPF : 40432544/0001-47
Endereço: R HENRI DUNANT
C E P. : 4709110 SAO PAULO - SP

Prêmio Líquido Adicional Fracionamento Custo de Apólice Imposto.Oper.Financeira Prêmio Total

748,714.55 0.00 0.00 55,255.13 803,969.68

Corretor Reg.Susep Depto. Cód.Corretor

LAZAM-MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGURO 202032763 05 03 000327

Declaramos para os devidos fins e efeitos, que a parcela acima TOKIO MARINE SEGURADORA S.A.
encontra-se quitada em nossos registros.
PROD4670

São Paulo, 01/12/2021.

Procurador

Coordenadora de Cobrança

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