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Questionário sobre Qualidade de vida de seu Animal

Nome do Animal ​_______________________​RG ​________________ ​Peso ​_______ Kg ​ECC​ ____ (1-9)


Número da sessão​:_______ ​Data​: _____/______/_________
Proprietário/pessoa ​que preenche______________________________Telefone: __________________

Marque com um “​X​” apenas ​uma resposta​ para cada pergunta:


aquela que melhor explica o estado do seu animal ​em relação à sessão anterior

1. ​Estado de ânimo​ está:


muito ativo ativo nem ativo, nem abatido abatido muito abatido
• • • • •
2. O animal ​brinca​:
com muita vontade com vontade com má vontade com muita má vontade não brinca
• • • • •
3. O animal ​chora de dor​:
nunca raramente às vezes frequentemente muito frequentemente
• • • • •
4. O animal ​anda​:
com muita com com muita dificuldade não anda
facilidade facilidade com dificuldade
• • • • •
5. O animal​ trota​ (anda depressa):
com muita com com muita dificuldade não trota
facilidade facilidade com dificuldade
• • • • •
6. O animal ​galopa​ (corre):
com muita com com muita dificuldade não galopa
facilidade facilidade com dificuldade
• • • • •
7. O animal ​pula​ (por exemplo no sofá, no carro):
com muita com com muita dificuldade não pula
facilidade facilidade com dificuldade
• • • • •
8. O animal ​se deita​:
muito facilmente facilmente razoavelmente dificilmente muito dificilmente
• • • • •
9. O animal ​se levanta​ de uma posição deitada:
muito facilmente facilmente razoavelmente dificilmente muito dificilmente
• • • • •
10. Após um longo descanso, o animal se move:
muito facilmente facilmente razoavelmente dificilmente muito dificilmente
• • • • •
11. Após um esforço físico ou ​esforço intenso​, o animal ​se move​:
muito facilmente facilmente razoavelmente dificilmente muito dificilmente
• • • • •
Escala Analógica Visual​ (VAS)
Nas duas escalas abaixo, marque com um “X”​ ​o grau de dor e de locomoção do animal:

Dor

Locomoção

Ficha de acompanhamento do tratamento do animal​ (estado geral)


Responder em ​% a melhora ou piora​ do animal em relação à ​sessão anterior​: ​________​%
Uso de ​analgésicos​: ( ) se sim, qual, dose, e frequência: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Outros medicamentos​ (qual/dose/frequência): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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