10/9/17

ECOGRAFIA I

Imagem Médica e Radioterapia

Alexandra André
v Fígado
Rute Santos

Fígado
ì É a maior glândula do corpo humano, ocupa uma
grande porção da cavidade abdominal

ë Ocupa:
üHipocôndrio direito
üHipocôndrio esquerdo
üEpigastro

Hepatomegália - quadrante inferior direito

ë Está estrategicamente situado no sistema circulatório, recebe um suprimento

sanguíneo duplo:
üCerca de 25% do deu fluxo é rico em O2 e provém da artéria hepática
üRestante 80% é rico em nutrientes e provém da VP

1
 10/9/17

Fígado

ë Maior órgão do corpo humano, pesa aproximadamente 1,500g

ë Situa-se no hipocôndrio direito, epigastro e hipocôndrio esquerdo

ë Apresenta três faces, superior, inferior e posterior

Do ponto de vista fisiológico

ü Glândula com dupla actividade, exócrina pela secreção de bílis e

endócrina pelas funções desempenhadas no metabolismo das glícidos,
lípidos e prótidos

Fígado
ë Possui:
ü Face diafragmática anterior, superior, e um pouco posterior e
ü Face visceral póstero-inferior

2
 10/9/17

Fígado

Fígado
Face superior

ü Molda-se à concavidade diafragma

ü Parte lateral direita está coberta pela caixa
torácica

Face Inferior

ü Interface com o rim direito – Espaço de

Morrison

3
 10/9/17

Fígado

Do ponto de vista funcional

ë O fígado é dividido em dois grandes lobos:

ü Lobo direito Plano que passa através da fossa vesicular e
fossa para a VCI
ü Lobo esquerdo

Para fins descritivos

ë O fígado apresenta dois pequenos lobos:
ü Lobo caudado
Face postero-inferior
ü Lobo quadrado

v Na centro de cada lobo há uma veia central, que se une para formar as veias hepáticas
– que saem do fígado na face posterior para drenar para a VCI

Fígado

ë O fígado é dividido em duas partes, direita e esquerda, funcionalmente

independentes. Cada uma possui o seu próprio suprimento sanguíneo proveniente
da artéria hepática, da veia porta do fígado e da sua própria drenagem venosa e
biliar.

ë Existem dois sistemas vasculares que atravessam o fígado:

ü Sistema vascular de vasos sanguíneos aferentes
- árvore vascular da veia porta e da artéria hepática

ü Sistema vascular de vasos sanguíneos eferentes

- árvore vascular das veias hepáticas

4
 10/9/17

Fígado

Características Ecográficas Hepáticas:

v Ecogenecidade: idêntica à do rim

v Ecoestrutura: Homogénea
v Contornos: regulares e bem definidos
v Dimensões: < 150 mm

É de extrema importância um varrimento longitudinal e transversal e

oblíquo do fígado para que todo o parênquima hepático seja estudado

Fígado

1- lobo direito do fígado

2 - diafragma

5
 10/9/17

Fígado

1- lobo esquerdo do fígado

Fígado

1- lobo direito do fígado

2 - diafragma

6
 10/9/17

Fígado

1
3

1- lobo direito do fígado

2 – Rim direito
3 – Espaço de Morrison

Fígado

1- lobo esquerdo do
fígado
2 – VCI

7
 10/9/17

Fígado

Corte transversal, no epigastro

Setas – lig. falciforme

MS – segmento médio
LS - segmento lateral
gb – vesícula biliar
p – pâncreas
pv – veia porta
VCI
A - aorta

Fígado

ì Existem várias estruturas que os ajudam a fazer a divisão do fígado

em lobos e segmentos:

ü Veias Supra-hepáticas e seus Ramos

ü Vesícula Biliar
ü Veia Porta e seus ramos
ü Veia cava Inferior
ü Ligamento falciforme
ü Ligamento Venoso

8
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar

• O colo – é estreito, afilado e

direccionado para a veia porta
hepática;

• O corpo – contacta com a face

visceral do fígado, cólon transverso e
parte superior do duodeno;

• O fundo – é uma extremidade ampla,

que se projecta a partir da margem
inferior do fígado e normalmente está
na ponta da nona cartilagem costal
direita, na linha médio-clavicular.

Fígado

•A vesícula biliar normal deve ser visível em Vesícula Biliar

praticamente em todos os doentes adultos
se estiver fisiologicamente distendida após
um jejum de 8 a 12 horas.

• A vesícula biliar situa-se na face inferior

do fígado entre o lobo esquerdo e o lobo
direito

•A posição anatómica do fundo da vesícula

biliar pode variar muito de um doente para
outro, pode até variar no mesmo doente,
pois depende da posição em que ele esteja

•O colo da vesícula biliar, tem uma relação

anatómica fixa com a fissura lobar
principal

9
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar

v Canais intra-hepáticos ou canalículos

v Canais extra-hepáticos:

ü Canais hepáticos direito e esquerdo;

ü Canal hepático comum;

ü Canal cístico;

ü Canal colédoco.

Fígado
Vesícula Biliar
Dimensões da vesícula:
ü longitudinal: 7 a 8 cm
ü diâmetro transversal: 2 a 3cm

ë A parede da vesícula biliar normal é visível como uma linha ecogênica fina com menos
de 3mm de espessura

Em geral se o seu diâmetro transversal ultrapassar os 5 cm e não tiver uma forma oval mas
sim arredondada é provável que a vesícula esteja hidrópica. Em contrapartida se o seu
diâmetro tiver menos de 2cm apesar de um jejum adequado, é provável que esta esteja
normalmente contraída

Como o tamanho e a forma da vesícula biliar varia muito, é difícil formular critérios precisos quanto
ao tamanho do órgão

10
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar ECOGRAFIA
Limitações:

ü Ecograficamente a vesícula é difícil de se visualizar em doentes com

um toráx estreito, doentes obesos e doentes com fígado atrófico, isto
porque a vesícula retrai-se para a grelha costal

ü Ecograficamente o exame à vesícula biliar pode por vezes tornar-se

difícil devido ao artefacto do gás intestinal do bolbo duodenal, da flexura
hepática e do cólon transverso

Fígado
Vesícula Biliar

A - doente normal, a VB é visualizada na face posterior do fígado

B – doente obeso, o eixo longitudinal da VB é por vezes aproximadamente perpendicular à
parede anterior do abdómen. (artefactos de gás )
C - doentes magros – a VB é alongada e está em contacto com a parede anterior do
abdómen (o lúmen da vesícula não parece anecoico devido aos artefactos de reverberação
provocados pela parede abdominal)

11
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar ECOGRAFIA
Vantagens :

A ecografia ainda é o método de escolha para uma avaliação inicial da vesícula

biliar e dos canais hepáticos.

As vantagens da ecografia incluem:

ü Grande sensibilidade e precisão na detecção de cálculos biliares, bem como da

dilatação dos canais biliares intra e extra hepáticos

ü Ausência de radiação ionizante, nenhuma necessidade de material de

contraste

ü Rapidez, segurança, flexibilidade e disponibilidade de equipamento portátil

ü Exame de múltiplos órgãos

Fígado
ECOGRAFIA
Vesícula Biliar
Técnica para visualizar a vesícula biliar:

ë Para uma boa visualização de toda a vesícula deve ser feito um jejum nocturno
de 8 a 12 horas, este é necessário para evitar erros de diagnóstico.

ë Quando necessário o exame deve ser feito com o doente em decúbito ventral
ou em posição erecta para demonstrar de forma indiscutível a mobilidade de
cálculos

A contracção fisiológica da vesícula faz com que ela apareça pequena e com paredes espessas, o que
pode ser interpretado como uma patologia
ë No exame à vesícula biliar por vezes utiliza-se uma sonda sectorial, que permite uma melhor
visualização de todo o órgão quer numa aquisição subcostal quer nos espaços intercostais.
ë A obtenção de imagens ideais pode ser feita com uma abordagem intercostal inferior ou de
preferência subcostal com o doente em decúbito dorsal ou oblíquo esquerda

12
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar

ë Imagem com paredes lisas, finas e hiperecogénicas ECOGRAFIA

e lúmen hipoecogénico Características:

ë Transversalmente tem uma forma arredondada

ë Longitudinalmente tem uma forma oval

Fígado
Vesícula Biliar

Corte longitudinal
1- Fígado
2- Vesícula
3- Colédoco
4- Veia Porta
5- Veia Cava Inferior

13
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar

Corte longitudinal
1- Fígado
2- Vesícula Biliar
3- Artéria Hepática
4- Ramo da Veia Porta
5- Veia Cava Inferior

Fígado
Vesícula Biliar

Corte longitudinal
1- Vesícula Biliar
2- Veia Porta
3- Lobo Direito do Fígado
4- Diafragma

14
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar

Corte longitudinal
1- Fígado
2- Vesícula Biliar
3- Veia Porta
4- Duodeno
5- Diafragma

Fígado
Vesícula Biliar

Corte longitudinal
1- Vesícula Biliar
2- Ramo Portal
3- Colo da Vesícula Biliar
4- Lobo direito do Fígado
5- Diafragma

15
 10/9/17

Fígado
Vesícula Biliar

Corte longitudinal
1- Vesícula Biliar
2- Ramo Portal
3- Colo da Vesícula
4- Lobo Direito do Fígado

Fígado
Vesícula Biliar

16
 10/9/17

Fígado

v As estruturas tubulares do fígado são: artérias hepáticas, veias hepáticas,

veia porta e canais biliares.

v As estruturas que melhor se visualizam na ecografia são as veias hepáticas e

a veia porta. Os canais biliar visualizam-se melhor quando dilatados e a artéria
hepática torna-se mais difícil a sua visualização devido ao seu reduzido calibre.

v São três as veias hepáticas, v. hepática direita, v. hepática média e a v.

hepática esquerda, as três convergem gradualmente e entram na VCI

Fígado
ë A tríade portal (ou sistema Porta-hepático) contém:
ü um ramo da veia porta
ü artéria hepática
ü canal biliar ou coledoco

17
 10/9/17

Fígado
ü Tríade Portal Características Ecográficas:

ëImagem com paredes lisas e hiperecogénicas e lúmen anaecoico

ë Transversalmente tem uma forma arredondada (Rato Mickey)
ë Longitudinalmente: A medição deve ser efectuada no hilo hepático

Dimensões calibre (Imagem longitudinal):

ü Veia Porta: até 12mm
ü Canal colédoco: até 4mm

* Em pessoas colecistectomizadas o canal colédoco pode ter calibre normal até 6/7 mm

Fígado

ü Tríade Portal

18
 10/9/17

Fígado

Fígado

1- Fígado
2- Colédoco
3- Veia Porta
4- A. Renal direita
5- VCI
6- Diafragma

19
 10/9/17

Fígado

CBD – canal biliar comum

MPV – veia porta principal

Fígado
ü Veias Supra-hepáticas

ë Dividem o fígado em lobos e segmentos SUPERIORMENTE

ë Apresentam-se como imagens anaecóicas com paredes hiperecogénicas
lisas e finas
ë “Escoam” para a VCI

VSH Direita

VSH Média

VSH Esquerda

A configuração da VCI as veias

hepáticas (média e esquerda),
designa-se por Bunny Sing.

20
 10/9/17

Fígado

1, 2, 3, 5 – Fígado
4 – VCI

Fígado

ü Veia Porta e seus ramos

Origem:
ü Confluência da veia esplénica e veia mesentérica superior

ë Ramo direito ü Anterior

ü Posterior

Divisão:
ë Ramo esquerdo ü Horizontal
ü Vertical

21
 10/9/17

Fígado

v A veia porta, a maior veia do sistema, é formada pela união da veia

mesentérica superior, que drena o intestino delgado, com a veia esplénica, que
drena o baço.

v A veia esplénica recebe as veias gástrica e mesentérica inferior, que drenam o

estômago e o intestino grosso, respectivamente. A veia porta também recebe as
veias gástricas antes de entrar no fígado.

v O sangue dos sinusóides hepáticos é recebido pelas veias centrais, que drenam para as veias
hepáticas, que desembocam na veia cava inferior.

v O sangue que entra no fígado pela veia porta é rico em nutrientes absorvidos dos intestinos, mas
também pode conter diversas substâncias tóxicas, nocivas aos tecidos do organismo.

Fígado
v O sistema porta venoso é composto por vasos de grande calibre que
transportam sangue venoso, estes são veia mesentérica superior, veia
mesentérica inferior, veia esplénica e veia gástrica

v O tronco formado pela união destes vasos (veia porta), entram no fígado,
ramificam-se através deste órgão e os seus ramos emergem novamente no
fígado dando origem às veias hepáticas que terminam na VCI

v Os ramos que formam a veia porta são VMS e VE (VMI e VG)

22
 10/9/17

Fígado

1- Lobo esquerdo do fígado

2- Vesícula biliar
3- Veia porta direita e esquerda
4- VCI
5- Lobo direito do fígado
6- Diafragma

Fígado
ECOGRAFIA
ü Veia Porta e seus ramos Características:
ü Imagem com paredes bastante hiperecogénicas e lúmen anaecóico

23
 10/9/17

Fígado

ü Veia Porta e seus ramos ü Veias Supra-hepáticas

Ecogenecidade

ü Paredes mais brilhantes (hipercogénicas)

Orientação das ramificações

ü Ramifica-se horizontalmente ü Ramifica-se longitudinalmente
üRamos orientadas em direcção à veia Porta üRamos orientadas em direcção à VCI

Calibre

ü Calibre dos ramos da veia Porta aumenta ü Calibre das Veias Suprahepáticas
à medida que se aproxima da Veia Porta aumenta à medida que se aproxima do
diafragma e VCI

Fígado
ü Veia Porta e seus ramos ü Veias Supra-hepáticas

24
 10/9/17

Fígado

ü Ligamento falciforme

ü Imagem triangular hiperecogénica

Fígado

ü Ligamento Venoso

ü Imagem linear hiperecogénica

25
 10/9/17

Fígado

DIVISÃO HEPÁTICA

Fígado

LOBO
DIREITO Fissura lobar principal

Veia Supra-hepática
LOBO média
ESQUERDO
ë passa pela fossa vesicular até à veia cava inferior

26
 10/9/17

Fígado

Lobo direito do fígado (RL)

Lobo esquerdo do fígado (LL)

Divisão

fissura lobar principal

(linha imaginária entre a
vesícula biliar e VCI)

Fígado

Lobo direito do fígado (RL)

Lobo esquerdo do fígado (LL)

Divisão

Veia Supra-Hepática Média

27
 10/9/17

Fígado
v O lobo caudado situa-se na face posterior do
LOBO fígado e é separado do lobo esquerdo pelo
ligamento venoso (anteriormente) e pela VCI
CAUDADO (posteriormente)

VCI

Ligamento
Venoso

Fígado

1- lobo esquerdo
Corte longitudinal 2- ligamento venoso
3- artéria hepática
Setas – ligamento venoso
4- lobo caudado
cl – lobo caudado
5- veia porta
ivc - VCI 6- diafragma
7- VCI

28
 10/9/17

Fígado

Corte transversal
1– ligamento venoso 1- lobo esquerdo
2 – lobo caudado 2- ligamento venoso
3 - VCI 3- lobo caudado
4- diafragma
5- VCI

Fígado

SEGMENTOS HEPÁTICOS

Conhecer a posição de cada segmento hepático é de extrema

importância para um diagnóstico correcto

29
 10/9/17

Fígado

Segmento Anterior
LOBO Fissura Inter-segmentar
DIREITO Segmento Posterior direita

LOBO Segmento Medial Fissura Inter-segmentar

ESQUERDO esquerda
Segmento Lateral

Fígado

Segmento I Lobo Caudado (segmento posterior)

Segmento II Segmento lateral do lobo esquerdo (superior)

Segmento III Segmento lateral do lobo esquerdo (inferior)

Segmento IV Segmento medial do lobo esquerdo

Segmento V Segmento anterior do lobo direito (inferior)

Segmento VI Segmento posterior do lobo direito (inferior)

Segmento VII Segmento posterior do lobo direito (superior)

Segmento VIII Segmento anterior do lobo direito (superior)

Anatomia de Couinaud

30
 10/9/17

Fígado

SEGMENTOS HEPÁTICOS

Conhecer a anatomia vascular do fígado é essencial para se ter uma

apreciação correcta das posições de cada segmento

As veias hepáticas direita, média e esquerda dividem o fígado longitudinalmente em

quatro partes cada uma dessas partes é dividida transversalmente por um plano
imaginário que passa pelos pedículos da veia porta principal direito e esquerdo

Fígado

31
 10/9/17

Fígado

v As três veias hepáticas , direita (RHV), média (MHV), esquerda (LHV).

v Todas são interlobares e intersegmentares, pois separam os lobos e os segmentos

ü Veias Supra-hepáticas

Fígado
ë VSHD (RHV)
ü separa o segmento posterior direito (RPS) do segmento anterior direito (RAS)

ë VSHE (RHV)
ü separa o segmento medial esquerdo (LMS) do fígado do segmento lateral
esquerdo do fígado (LLS)

ë VSHM (MHV)
ü separa os lobos direito e esquerdo

ü Veias Supra-hepáticas

32
 10/9/17

Fígado

Veia hepática direita

ü Veias Supra-hepáticas
ü geralmente é solitária
ü segue pela fissura intersegmentar direita separando os segmentos anterior e
posterior do lobo direito

Fígado
ü Veias Supra-hepáticas
Veia hepática média
ü passa pela fissura lobar principal forma um tronco comum com a veia hepática
esquerda na maioria dos indivíduos

Veia hepática esquerda

ü forma o limite entre os

segmentos medial e lateral do lobo
esquerdo

33
 10/9/17

Fígado

Fígado

34
 10/9/17

Fígado
v O lobo direito divide-se em segmentos anterior e posterior pelo ramo
da Veia Porta Direita

Fígado
v O lobo esquerdo divide-se em segmentos médio e lateral pelo
ligamento falciforme aonde se insere o ligamento de teres (após o
nascimento a veia umbilical atrofia-se formando-se o ligamento teres )

1- lobo esquerdo
2- ligamento de teres
3- artéria esplénica
ü Ligamento falciforme 4- artéria hepática comum
5- tronco celíaco
6- aorta

35
 10/9/17

Fígado

Método para examinar a veia porta e veias hepáticas

v Colocar o transdutor no lado direito do doente ao nível do fígado. Pedir ao
doente para respirar fundo e manter a respiração até se visualizar todo o lobo
direito

v Colocar o transdutor longitudinalmente ao nível da VCI

v Devagar mover o transdutor para a esquerda até aparecer uma imagem

semelhante a uma vírgula

v Devagar rodar o transdutor lateralmente e podemos ver as veias hepáticas

v Colocar o transdutor numa posição obliqua

Fígado

Técnica para visualização dos lobos e ligamentos hepáticos

v Colocar o transdutor na linha média do corpo, lentamente move-lo para a

esquerda em secção longitudinal, visualizamos o lobo esquerdo do fígado.

v Deslizar ligeiramente à direita até obtermos uma boa imagens do lobo direito,
então o lobo caudado começa a aparecer

v Seguidamente podemos ver a VCI dividindo os lobos hepáticos e tentamos ver o

lobo direito longitudinalmente em toda a sua extensão

v Mover o transdutor caudalmente em posição transversa e podemos ver então o

lobo caudado

v Mover o transdutor devagar em toda a região do fígado até vermos o órgão em

toda a sua extensão

36