Bacharelado em Nutrição Estágio Supervisionado III
FICHA DE ANAMNESE
1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: / / Nome: Endereço: ____________________________________________ Cidade: ______________ Bairro: E-mail: Telefone residencial: Celular: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Profissão/ tipo de atividade: ___________________________________________________ Patologia associada: _________________________________________________________
2.) Historico social e familiar
Renda familar: Nº de integrantes da familia:
Estado civil: ( )Casado(a) ( )Solteiro(a) ( )Viúva(a) ( )Outro Escolaridade: ( )Analfabeto ( )Ensino fundamental ( )Ensino médio ( )Ensino superior Quem compra os alimentos: A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente Quem prepara as refeições: Com quem realiza as refeições: Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência: Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:
3.) Dados clínicos
História da doença atual:
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1 Sociedade do Ensino Superior Piauiense- SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba Bacharelado em Nutrição Estágio Supervisionado III
Si Nã Observação Si Nã Observação m o m o Vômito Flatulenci a Náusea Refluxo Mastigaçã Insônia o Disfagia Estresse Odinofagi Cansaço a Digestão Ansiedade Pirose Diarréia 3 Sociedade do Ensino Superior Piauiense- SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba Bacharelado em Nutrição Estágio Supervisionado III
Constipaç ão
8.) Exames Bioquímicos:
Enxame bioquímico Resultado Valor de Classificação
Data Referência
9.) Atividade física:
( ) Sim ( ) Não Tipo de atividade física: ________________________________________
Freqüência: Duração: Realiza: ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: _______________________________ Horário preferido:
Preferência Alimentar: _________________________________________________________ Fase que iniciou obesidade /perda peso: ___________________________________________ Segue alguma dieta especial: ____________________________________________________ Quantas refeições faz por dia: ___________________________________________________ Consumo de água: ____________________________________________________________ Consumo de sal / mês: ___________________Consumo de óleo / mês: __________________ Faz uso de suplementos? Qual? __________________________________________________ Quem indicou? _______________________________________________________________
4 Sociedade do Ensino Superior Piauiense- SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba Bacharelado em Nutrição Estágio Supervisionado III
11.) Faz uso de medicamentos?
Nom Motiv Inter. Droga x
Dose Horário e o Nutr.
12.) Questiónario alimentar
O que gostumar comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ O que gostumar comer no seu LANCHE DA MANHÃ/TARDE? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ O que gostumar comer no seu ALMOÇO? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ O que gostumar comer no seu JANTAR? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ O que gostumar comer no seu CEIA? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quais alimentos VOCE GOSTA? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quais alimentos NÃO GOSTA? 5 Sociedade do Ensino Superior Piauiense- SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba Bacharelado em Nutrição Estágio Supervisionado III
6 FREQUENCIA DE CONSUMO 2a 2x ou ALIMENTOS Nunc 1x 2x 1x por 4x 1x mais a por por seman por por por mes do Ensino Sociedade mesSuperior a Piauiense- sema dia dia SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba na Arroz Bacharelado em Macarrão Nutrição Estágio Batata / Supervisionado III Mandioca Pão Pão de queijo 14.) Farinhas Cereal matinal Hortaliças cruas Hortaliças cozidas Frutas Leite Integral Leite desnatado Iogurte Iogurte desnatado Queijos Carne vermelha Carne branca Embutidos Enlatados Ovos Leguminosas Margarina comum Margarina light Manteiga Requeijão comum Requeijão light Frituras Açúcar Adoçante Mel Barra de cereal Doces Bolacha recheada Bolacha/Bolo/ Biscoito Chocolate Sanduíche / Pizza Salgadinhos Salgadinho (pacote) Refrigerante comum Refrigerante 7 diet/light Suco natural Sociedade do Ensino Superior Piauiense- SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba Bacharelado em Nutrição Estágio Supervisionado III
