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Sociedade do Ensino Superior Piauiense-

SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba


Bacharelado em
Nutrição Estágio
Supervisionado III

FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação

 Data da 1ª Consulta: / /
 Nome:
 Endereço: ____________________________________________ Cidade: ______________
 Bairro: E-mail:
 Telefone residencial: Celular:
 Data de nascimento: / / Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
 Profissão/ tipo de atividade: ___________________________________________________
 Patologia associada: _________________________________________________________

2.) Historico social e familiar

 Renda familar: Nº de integrantes da familia:


 Estado civil: ( )Casado(a) ( )Solteiro(a) ( )Viúva(a) ( )Outro
 Escolaridade: ( )Analfabeto ( )Ensino fundamental ( )Ensino médio ( )Ensino superior
 Quem compra os alimentos:
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
 Quem prepara as refeições:
 Com quem realiza as refeições:
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

3.) Dados clínicos

 História da doença atual:


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 História da doença progressa:


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 História familar:
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4.) Exames Físico:


 Cabelos: ____________________________________________________________________
 Olhos e conjuntivas: ___________________________________________________________
 Lábios: _____________________________________________________________________
 Gengiva: ____________________________________________________________________
 Dentição: ____________________________________________________________________
 Unhas: ______________________________________________________________________
 Abdome: ____________________________________________________________________
 Edema: _____________________________________________________________________

5.) Hábitos Diários:


 Apetite: ( )Normal ( )Aumentado ( )Reduzido Obs:
 Refeições em frente a TV: ( )Não ( )Sim ( )Ás vezes
 Funcionamento intestinal: ( )Normal ( )Constipação ( )Diarréia
- Frequencia: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro_________________
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras ____________________
 Diurese (Quantidade/Coloração):

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6.) Dados Antropométricos:

Dados Resulatado Classificação OBS


antropométricos
Peso atual
(kg)
Peso usual
(kg)
Altura (cm)
% de perca de
peso/período
IMC (kg/m²)
Peso Ideal
CB (cm)
% CB
PCT (cm)
% PCT
CMB
% CMB
CC (cm)
CQuadri
Supraescalar
Suprailiaca
Coxa proxima
Coxa meso-
femoral
Coxa distal
CPanturrilha

7.) Sintomas Gastrointestinais:

Si Nã Observação Si Nã Observação
m o m o
Vômito Flatulenci
a
Náusea Refluxo
Mastigaçã Insônia
o
Disfagia Estresse
Odinofagi Cansaço
a
Digestão Ansiedade
Pirose
Diarréia
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Constipaç
ão

8.) Exames Bioquímicos:

Enxame bioquímico Resultado Valor de Classificação


Data Referência

9.) Atividade física:

 ( ) Sim ( ) Não Tipo de atividade física: ________________________________________


 Freqüência: Duração:
 Realiza: ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: _______________________________
 Horário preferido:

10.) Histórico Alimentar Nutricional:

 Intolerância Alimentar: ________________________________________________________


 Preferência Alimentar: _________________________________________________________
 Fase que iniciou obesidade /perda peso: ___________________________________________
 Segue alguma dieta especial: ____________________________________________________
 Quantas refeições faz por dia: ___________________________________________________
 Consumo de água: ____________________________________________________________
 Consumo de sal / mês: ___________________Consumo de óleo / mês: __________________
 Faz uso de suplementos? Qual? __________________________________________________
 Quem indicou? _______________________________________________________________

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11.) Faz uso de medicamentos?

Nom Motiv Inter. Droga x


Dose Horário
e o Nutr.

12.) Questiónario alimentar

 O que gostumar comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?


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 O que gostumar comer no seu LANCHE DA MANHÃ/TARDE?
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 O que gostumar comer no seu ALMOÇO?
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 O que gostumar comer no seu JANTAR?
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 O que gostumar comer no seu CEIA?
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 Quais alimentos VOCE GOSTA?
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 Quais alimentos NÃO GOSTA?
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13.) Frequencia alimentar

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FREQUENCIA DE CONSUMO
2a 2x ou
ALIMENTOS Nunc 1x 2x 1x por 4x 1x mais
a por por seman por por por
mes do Ensino
Sociedade mesSuperior
a Piauiense-
sema dia dia
SESPI Faculdade Uninassau-Parnaíba na
Arroz Bacharelado em
Macarrão Nutrição Estágio
Batata / Supervisionado III
Mandioca
Pão
Pão de queijo
14.)
Farinhas
Cereal matinal
Hortaliças
cruas
Hortaliças
cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte
Iogurte
desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina
comum
Margarina light
Manteiga
Requeijão
comum
Requeijão light
Frituras
Açúcar
Adoçante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha
recheada
Bolacha/Bolo/
Biscoito
Chocolate
Sanduíche /
Pizza
Salgadinhos
Salgadinho
(pacote)
Refrigerante
comum
Refrigerante 7
diet/light
Suco natural
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Diagnóstico Nutricional:
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Conduta Dietoterápica:
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Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução:

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