Violência Sexual Contra Mulheres

A agressão sexual é um crime de violência, destinado a dominar

e humilhar a vítima por meio do uso de intimidação e medo. O trauma
psicológico é uma consequência universal do estupro e da agressão
sexual, mas a ausência de danos físicos não indica que um assalto não
tenha ocorrido. As consequências das agressões sexuais continuam a
ser um grande problema de saúde pública em todo o mundo, com mais
de 90% das vítimas sendo mulheres. Muitos sobreviventes de violência
sexual não denunciam a agressão nem procuram assistência médica.
A violência sexual tem duas formas principais, que são o estupro
e o assédio sexual. O estupro, por definição, exige penetração de um
orifício (boca, ânus ou vagina) por alguma parte do corpo como pênis
ou objeto com uso de força ou incapacitação. O assédio, por sua vez, é
um termo mais amplo que inclui situações como qualquer tipo de toque
não desejado com conotação sexual ou atitudes como forçar uma
pessoa a assistir pornografia ou agressão verbal com conotação sexual.
Estima-se que 1 a cada 5 mulheres nos EUA sejam vítimas de
violência sexual em algum momento de sua vida. No caso de homens
vítimas de violência sexual, a faixa etária é comumente <9 anos de
idade; já no caso de mulheres, a grande maioria tem mais de 10 anos
de idade, com indivíduos entre 10 e 19 anos de idade sendo as vítimas
mais comuns.
Cerca de metade das mulheres sobreviventes de agressões
sexuais tem traumatismo genital ou retal ao exame, e cerca de dois
terços têm alguma evidência de hematomas em outros locais. O
cuidado com a vítima de agressão sexual é complexo e pode consumir
muito tempo e utilizar múltiplos recursos como polícia e Instituto Médico
Legal (IML).
Responsabilidades incluem a obtenção da história médica e
forense; a realização e a documentação dos resultados do exame
médico; a coleta de provas forenses e a garantia de que o material siga
a cadeia de custódia apropriada; o tratamento de infecções
sexualmente transmissíveis potenciais, bem como de outros problemas
médicos agudos e lesões; a avaliação do risco de gestação e o
fornecimento de opções de tratamento, bem como o encaminhamento
para acompanhamento médico e psicológico.
Idealmente, os departamentos de emergência (DEs) devem ter
uma equipe de enfermagem treinada para atendimento desses
pacientes. No Brasil, as vítimas de abuso sexual devem realizar boletim
de ocorrência e ser avaliadas pelo IML para exame de corpo de delito.
Infelizmente, algumas culturas consideram o estupro uma punição ou
uma consequência de comportamento sexual aberrante.
As sociedades caracterizadas por disparidades de poder
baseadas no gênero têm menor probabilidade de definir coerção sexual
e ameaças de violência como estupro. As mulheres de tais culturas
frequentemente apresentam-se ao DE com outras queixas principais ou
fornecem histórias inconsistentes e as vítimas costumam se culpar,
acreditando que provocaram o homem a cometer o ato de violência
sexual ou achando que poderiam ter oferecido mais resistência.

Avaliação Inicial e Achados Clínicos

A entrevista médica deve ser iniciada com as apresentações

adequadas, tentando demonstrar empatia, lamentando a agressão e
assegurando à paciente que as necessidades médicas e psicológicas
serão oferecidas. O médico deve evitar atitude de choque ou
indignação, o que pode aumentar a preocupação e a sensação de
marginalização da paciente.
As perguntas percebidas como críticas ou julgamento resultam
em sentimentos de culpa e vergonha e interferem na capacidade da
vítima em fornecer uma história completa. A maioria das vítimas não
procura a polícia e as vítimas que procuram atendimento policial, e
mesmo o médico, têm maior probabilidade de apresentarem lesões
associados ao ato. Deve-se obter um histórico médico completo e uma
descrição geral do assalto e inquirir a paciente sobre ferimentos;
infelizmente, as vítimas de violência sexual apresentam-se
frequentemente dias após o assalto.
O atendimento médico de vítimas de agressão sexual >72 horas
após o evento tona improvável encontrar provas da agressão. A recusa
de atendimento a pacientes nessa situação é considerada falha ética e
omissão de socorro. O prontuário médico pode ser utilizado
posteriormente para obtenção de provas; assim, é importante a
documentação completa das lesões encontradas.
Deve-se guardar, se necessário, preservando sem lavar, parte
do vestuário da vítima para avaliação pericial, pois pode ter evidência
do ataque sexual. O assalto sexual pode ser facilitado pela intoxicação
da vítima por álcool ou drogas, o que ocorre em cerca de 50% dos
casos; nessas situações, costuma haver pouca ou mínima lesão genital.
As vítimas podem se apresentar de diferentes formas, calmas e
recompostas ou agitadas, tristes ou até deslocadas da situação, e a
recordação do evento pode ser parcial, bem como a lembrança de
alguns fatos pode ocorrer após alguns dias. O exame físico deve avaliar
cuidadosamente áreas potenciais de lesões, como a cavidade oral,
sinais de estrangulamento no pescoço, seios, coxas e nádegas. Devem
ser descritos todos os ferimentos e registradas as áreas de
sensibilidade, mesmo que não haja sinais externos de lesão.
Durante todo o exame, deve-se manter o corpo do paciente
coberto o máximo possível. Devem ser examinadas as áreas genital e
retal em busca de lesões e sinais de trauma, observando corrimento
vaginal, escoriações vaginais, abrasões cerebrais e lacerações
cervicais. Se necessário, deve-se coletar o material de conteúdo vaginal
com swab.
O uso de corante de toluidina aplicado na vulva externa serve
para avaliar microtraumas, mas se o corante de toluidina for usado, não
deve ser realizado um exame de especular até que o exame com
corante de toluidina seja concluído, porque o próprio exame de
espéculo pode induzir pequenas lesões e ser confundido com os
ferimentos do ataque. A colposcopia pode, ainda, detectar lesões não
visíveis a olho nu.
Em um estudo, apenas 34% das lesões genitais foram vistas a
olho nu, 49% com colonoscopia e 52% com corante azul de toluidina.
Infelizmente, não existem exames definitivos para demonstrar a
ocorrência de estupro; mesmo a visualização no exame de esperma é
inacurada por diagnóstico.
Se houver suspeita do uso de drogas para facilitar a agressão,
os exames toxicológicos devem ser realizados. São consideradas
indicações para realização de exames toxicológicos:

Período de inconsciência

Período de perda de controle motor

Amnésia ou estado confusional após assalto sexual

 Suspeita por parte da paciente de que pode ter recebido ou ter
sido induzida a consumir drogas antes do assalto sexual

Deve-se lembrar que exames toxicológicos não são úteis após

72 a 96 horas do assalto sexual. Outros exames necessários incluem
sorologia para sífilis, hepatite B e C, bem como o vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV). A sorologia para HIV deve ser
repetida em 6 semanas, 3 meses e 6 meses. Deve-se realizar
tratamento emergencial para as lesões com risco para paciente, e
outras lesões serão avaliadas pelo exame de corpo de delito. As
medidas profiláticas devem, então, ser realizadas.
Em pacientes que foram vítimas de tentativa de
estrangulamento, caso apresentem petéquias, alteração de
consciência, incontinência urinária, sintomas de acidente vascular
cerebral (AVC) e alterações de voz, são indicações exames de imagem
como tomografia computadorizada de crânio e de pescoço.

Anticoncepção de Emergência

Deve-se obter um teste de gravidez antes de administrar

contracepção de emergência o mais rapidamente possível - idealmente,
até 12 horas da exposição até, no máximo, 5 dias da mesma. Os
regimes recomendados são:

Levonorgestrel, 0,75mg, 12/12h por 1 dia ou 2 comprimidos

de 0,75mg em dose única.
Etinilestradiol, 0,2mg, e levonorgestrel, 1mg, em 2 doses, com
intervalo de 12h. Existem no mercado AHOC com 0,05mg de etinilestradiol e
0,25mg de levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se 2
comprimidos a cada 12 horas.
Acetato de ulipristal (Ella/Fibristal), 30mg, via oral, em dose única.
Um quarto método de contracepção de emergência recomendado
pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, mas não comumente
usado no DE, é a inserção de um dispositivo intrauterino de cobre.

Profilaxia de Doenças Sexualmente Transmissíveis

O abuso sexual é uma situação de alto risco de transmissão de

doenças sexualmente transmissíveis. Os regimes recomendados pelo
Ministério da Saúde nessas situações são sumarizados nos Quadros 1
e 2.

Quadro 1

Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis não Virais

em Adultos e Adolescentes com Mais de 45kg
Profilaxia da Sífilis
2,4 milhões UI ?
aplicar 1,2 milhões UI
em cada nádega
dose
PENICILINA G BENZATINA + IM única
Profilaxia da Gonorreia
500/400mg
dose
CIPROFLOXACINA/OFLOXA + VO única
Profilaxia da Clamídia e do Cancro Mole
1g
dose
AZITROMICINA + ou - VO única
Profilaxia da Tricomoníase
dose
METRONIDAZOL 2g VO única

Quadro 2

Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis não Virais

em Gestantes, Crianças e Adolescentes (<45kg)
PENICILINA G
BENZATINA IM dose única
1,2 milhões em cada
Gestantes 2,4 milhões UI nádega
 50 mil UI/kg
dose máxima: 2,4
Crianças e adolescentes + milhões UI
CEFTRIAXONA IM dose única
Gestantes 250mg
Crianças e adolescentes + 125mg
AZITROMICINA VO dose única
Gestantes ? ver Quadro 5 1g
20mg/kg
Crianças e adolescentes + ou - dose máxima: 1g
METRONIDAZOL VO
Gestantes 250mg 3x/dia, por 7 dias
8/8h, por 7 dias,
Crianças e Adolescentes 15mg/kg/dia máximo: 2g

O uso da ofloxacina é contraindicado em crianças, em

adolescentes e com peso menor que 45kg. Em grávidas, são
contraindicados o tianfenicol e quinolonas. Em indivíduos com história
comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira
escolha, especialmente penicilina, as medicações de primeira escolha
poderão ser substituídas por alternativas em caso de contraindicação,
conforme o Quadro 3.

Quadro 3

Alternativas Para a Profilaxia das Doenças Sexualmente

Transmissíveis não Virais

Crianças e
Profilaxia Gestantes adolescentes Adultos

Penicilina
Estearato de Estearato de Estearato de
Benzatina
eritromicina, eritromicina, eritromicina,
(sífilis)
500mg, VO, a 50mg/kg/dia, 500mg, VO, a
 cada 6h, VO, a cada 6h, cada 6h,
durante 15 dias por 15 dias durante 15 dias
Ceftriaxona,
250mg, IM,
dose única
Ceftriaxona, Ceftriaxona, Tianfenicol,
Ofloxacina 250mg, IM, 125mg, IM, 2,5g, VO, dose
(gonorreia) dose única dose única única
Estearato de Estearato de
eritromicina, eritromicina, Amoxicilina,
500mg, VO, a 50mg/kg/dia, 500mg, VO, a
Azitromicina cada 6h, VO, a cada 6h, cada 8 horas,
(clamidíase) durante 7 dias por 10 a 14 dias durante 7 dias
Ceftriaxona,
250mg, IM,
dose única, ou
Estearato de
eritromicina,
500mg, VO, a Ceftriaxona, Ceftriaxona,
Azitromicina cada 6h, 125mg, IM, 250mg, IM,
(cancro mole) durante 7 dias dose única dose única
Secnidazol ou Secnidazol ou
Secnidazol,
Metronidazol Tinidazol, 2g, 10mg/kg, VO, Tinidazol, 2g,
(tricomoníase) VO, dose única dose única VO, dose única

Profilaxia da Hepatite B

Indicada em todas as pacientes em situação de violência sexual

com a exposição a sangue, sêmen ou outros fluidos corporais, a vacina
para hepatite B deve ser aplicada no músculo deltoide ou na região do
vasto lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizações e o
Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de
imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB) em todas as
mulheres em situação de violência sexual não imunizadas ou com
esquema vacinal incompleto.
 É recomendada dose única de IGHAHB, 0,06mL/kg, IM, dose
única, em extremidade diferente da vacina e, se a dose da vacina
ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais
diferentes. A IGHAHB pode ser administrada até, no máximo, 14 dias
após a violência sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48
horas. Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de
violência sexual onde o indivíduo apresente exposição crônica e
repetida com o mesmo agressor, situação frequente em casos de
violência sexual intrafamiliar.
Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B os
indivíduos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer
uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.
Como a vacinação para hepatite B já está incluída no calendário vacinal,
deverá ser considerada a vacinação das crianças não vacinadas
previamente. Infelizmente, para hepatite C, não existem alternativas de
imunoprofilaxia.

Profilaxia para HIV

A carga viral no agressor é o fator mais significativo que

determina a infectividade. A soroconversão do HIV ocorreu em pessoas
cujo único fator de risco conhecido foi agressão sexual ou abuso sexual.
O risco de transmissão do HIV aumenta quando ocorre sangramento
com penetração vaginal, anal ou oral, se a carga viral no ejaculado for
alta e se lesões genitais estiverem presentes no agressor ou no
sobrevivente.
Nas situações em que o estado sorológico do agressor não é
conhecido, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer
penetração vaginal e/ou anal, associada ou não ao coito oral. Em
situações de violência sexual com sexo oral exclusivo, não existem
evidências para a indicação profilática dos antirretrovirais, até o
momento, mesmo com ejaculação dentro da cavidade oral.
Nesses casos, riscos e benefícios devem ser ponderados e a
decisão, individualizada. Não devem receber a profilaxia para o HIV
casos de violência sexual em que a mulher apresente exposição crônica
e repetida ao mesmo agressor. Não deverá ser realizada a profilaxia
para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino,
durante o ato sexual. O teste anti-HIV no agressor deve ser realizado
se possível. Também o uso de teste rápido pode ser indicado para a
tomada de decisão terapêutica, quando a condição sorológica do
agressor é desconhecida, desde que realizado a menos de 72 horas.
O esquema profilático recomendado para mulheres adultas e
adolescentes é:

Zidovudina (AZT), 300mg, e Lamivudina (3TC), 150mg (inibidores

da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas,
preferentemente combinados na mesma formulação. A terceira droga,
Nelfinavir (NFV), 750mg, ou Indinavir (IDV), 800mg (inibidores da
protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias.

Indinavir - pode ser, eventualmente, associado com um quarto

medicamento, o Ritonavir (RTV), como adjuvante farmacológico.
Nesse caso, usa-se Indinavir (IDV), 800mg, + Ritonavir (RTV), 100-
200mg, a cada 12 horas.

Em pacientes em uso de metronidazol, deve-se preferir o

nelfinavir, sempre que possível, ou suspender o metronidazol. Em
gestantes, o esquema preferencial deve considerar a associação de
AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses indicadas anteriormente. Não se
recomenda o uso da nevirapina ou de outros análogos não
nucleosídeos.
Deve-se lembrar que a profilaxia do HIV, com o uso de
antirretrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possível, com limite
de 72h da violência sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem
interrupção, por 4 semanas consecutivas.

Considerações Finais

Antes da alta, é necessário verificar se o paciente tem um local

seguro para ficar. Deve ser oferecida a oportunidade para o paciente
tomar banho e cuidar da higiene bucal. Se necessário, os hospitais
devem fornecer roupas íntimas e roupas de baixo novas e embaladas.
Devem ser garantidas consultas de acompanhamento e, em pacientes
com profilaxia de HIV, estas devem ser realizadas em 3 a 7 dias após
a avaliação inicial. Populações especiais, como crianças, devem ser
encaminhadas a um pediatra ou a uma clínica de abuso pediátrico. O
acompanhamento psicológico é importante para todos os pacientes.

Referências

1. Linden JA, Rivielo RJ. Sexual assault in Rosen’s Emergency

Medicine 2018.

2. PREVENCÃO DAS DST NA VIOLENCIA SEXUAL. Reproduzido

de:

3. Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis –

DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]Série Manuais
n. 68 MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde.
Programa Nacional de DST e Aids Brasília / DF – 2006
Apresentação

“O estupro ofende as mulheres, não só no corpo possuído pelo prazer e ímpeto de tortura do
agressor, mas principalmente porque nos aliena da única existência possível: a do próprio
corpo.”

Debora Diniz, antropóloga, professora da Universidade de Brasília e pesquisadora da Anis –

Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero, em artigo publicado em 2013 no jornal O
Estado de S. Paulo.

O que é

“A violência sexual é a mais cruel forma de violência depois do homicídio, porque é a

apropriação do corpo da mulher – isto é, alguém está se apropriando e violentando o que de
mais íntimo lhe pertence. Muitas vezes, a mulher que sofre esta violência tem vergonha,
medo, tem profunda dificuldade de falar, denunciar, pedir ajuda.”

Aparecida Gonçalves, secretária nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres da

Secretaria de Políticas para as Mulheres da Presidência da República.
De acordo com a OMS, violência sexual é “qualquer ato sexual ou tentativa de obter ato
sexual, investidas ou comentários sexuais indesejáveis, ou tráfico ou qualquer outra forma,
contra a sexualidade de uma pessoa usando coerção”. Pode ser praticada, segundo o
organismo, por qualquer pessoa, independentemente da relação com a vítima, e em qualquer
cenário, incluindo a casa e o trabalho

O estupro ainda vitima milhares de mulheres de todas as idades cotidianamente no Brasil e no

mundo. Suas consequências para as vítimas são severas e desvastadoras: a violência sexual
tem sérios efeitos nas esferas física e mental, no curto e longo prazos, conforme aponta a
pesquisa Violência sexual: estudo descritivo sobre as vítimas e o atendimento em um serviço
universitário de referência no Estado de São Paulo

Maioria dos estupros não deixa marcas de violência física

Um número significativo de estupros é praticado com uso de armas, força física e ameaças
para aterrorizar as vítimas.

“Não dá para encontrar danos físicos na maioria dos casos, os estupros são praticados sob
grave ameaça. Nesses casos, marcas de violência física simplesmente não existem. De 10 mil
mulheres e adolescentes atendidas pelo serviço do Pérola Byington, apenas 11%
apresentavam traumas físicos. Em 90% dos casos, elas não tinham nenhuma marca no corpo e,
em 95%, nem sequer marcas nos genitais.”

Jefferson Drezett, médico e especialista em Ginecologia e Obstetrícia, coordenador do Serviço

de Atenção a Vítimas de Violência Sexual do Hospital Pérola Byington (SP).

Assédio sexual

O assédio, especialmente o das ruas, é um desrespeito à dignidade das mulheres. Vinculado a

conceitos retrógrados de classificação das mulheres entre as “de casa” e as “da rua”, o assédio
nos espaços fora do ambiente doméstico familiar é uma forma de constrangimento ao direito
de ir e vir das mulheres. Ele extrapola o interesse interpessoal, pois coloca todas as mulheres
como objetos, igualmente disponíveis para o exercício da sexualidade do homem, somente por
estarem ocupando os espaços públicos.