Nefrologia

Fábio Camargo
Injúria Renal Aguda
Caso 1

Masculino, 69 anos, hipertenso,

diabético tipo 2, com dor torácica típica
há cerca de 5 anos, apresentando
episódios de maior intensidade e
duração além de aumento da
frequência no último mês sendo
indicado internação para realização de
coronariografia.

Procedimento realizado com

revascularização de ACDA e ACD com
stents farmacológicos.
Cont. caso 1

Com boa evolução clínica após

angioplastia, recebe alta hospitalar
48h após procedimento.

Exames na alta:
Hb 12,1 / Plaquetas 225.000 / Gli 120
TPNi <0,01 / NT-proBNP 152 / Ur 60
Creat 1,4 / Na 137 / K 4,5
Cont. caso 1

No 5º dia após a alta procura seu

cardiologista referindo insônia,
dificuldade de concentração, perda do
apetite, dor abdominal e cansaço.

Sem ter certeza do que estava

acontecendo o M.A. encaminha o
paciente a emergência para avaliação
clínica e laboratorial.
Cont. caso 1

Após avaliação na emergência foram

coletados exames, feito diagnóstico e
internado para tratamento. Ur 242 Creat 6,7

Na 132 K 6,8
1. Qual o diagnóstico?
pH 7,11 HCO3 10,1

2. Esse quadro é agudo ou crônico?

3. Qual provável causa?

1. Qual o diagnóstico?

Insuficiência Renal: Definição

Unidade funcional - néfron
2. Agudo ou crônico?

• Creatinina basal?

• Exames de imagem

• Alterações hematológicas

• Distúrbio mineral e ósseo

2. Agudo ou crônico?

Injúria Renal Aguda (KDIGO - 2012)

Injúria Renal Aguda (IRA)
Aumento da creatinina sérica > 0,3mg/dl
dentro de 48h OU

Aumento da creatinina sérica > 1,5x o valor

de base, ocorrendo nos últimos 7 dias OU

Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais do

que 6h
TÍTULO

Injúria renal aguda → síndrome Mecanismo etiopatogênico

1. Pré-renal (hipofluxo)

2. Renal intrínseca (parênquima)

3. Pós-renal (obstrutiva)
TÍTULO

Injúria renal aguda Mecanismo etiopatogênico – CTI

1. Renal intrínseca (parênquima)

2. Pré-renal (hipofluxo)

3. Pós-renal (obstrutiva)
Adaptado de Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed
Nefropatia induzida por contraste

Causa de azotemia intrínseca

Doença renal crônica como fator de risco

Elevação de creatinina 24-48h

Pico 3-5 dias

Resolução em 7 dias
Pontos chaves...

• Definição de IRA ✓KDIGO 2012

• Mecanismo ✓Pré-renal, intrínseca, pós-renal

etiopatogênico
✓ Acometimento glomerular,
• Renal intrínseca túbulo intersticial ou vascular
Considerações finais – caso 1

• Prevenção NIC

• Tratamento de suporte

• Prognóstico nefrológico
Caso 2

Mulher, 29 anos, com história prévia de

nefrolitíase com quadro de dor lombar
esquerda acompanhada de disúria,
polaciúria e febre. Queixa ainda de episódios
recorrentes de vômitos.

Início dos sintomas há 72h tendo feito uso de

sintomáticos porém evoluindo com piora
progressiva do quadro.

Apresenta-se um pouco agitada e com os

seguintes sinais vitais:

PA: 90 x 30 mmHg FC: 115 bpm FR: 23 irpm

Tax: 39,1ᵒC
Cont. caso 2

Após avaliação inicial foi orientada coleta

de exames de sangue e urina, radiografia
simples de abdome e TC sem contraste,
instalação de acesso venoso periférico e
início de Ceftriaxone.

Nesse momento...

Dia mundial da sepse 2019 - ILAS

Cont. caso 2

Os resultados dos exames laboratoriais:

Leuco: 18500 (15% bt)
HB 12,1 PLT 125.000
Imagem a seguir...
Ur 69 Creat 0,8 Na 140
K 4,90 lactato 3,1
pH 7,23 pO2 74 HCO3 12,4
BT 1,2 PCR 9
Cont. caso 2

Radiografia simples com

ureterolitíase a esquerda.

TC sem contraste identifica

hidronefrose à esquerda,
causada pelo cálculo, e
demonstra outros cálculos no
rim direito (pontas de setas),
não-visualizados no Rx.
TÍTULO

Após 48h de internação na UTI

encontrava-se grave com necessidade
aminas em dose moderada
(noradrenalina 0,4mcg/kg/min).

Débito urinário de 0,25ml/kg/h nas

últimas 24h.

Cultura de urina identificado Proteus

mirabilis sensível a Ceftriaxone.
TÍTULO

Novo perfil laboratorial:

Leuco: 23000 (16% bt)

1. Qual mecanismo envolvido na HB 9,7 PLT 98.000
IRA?
Ur 102 Creat 2,5 Na 135
K 4,70 lactato 2,1
2. Como estimar a TFG na IRA?
pH 7,33 HCO3 19,4

3. Era possível fazer diagnóstico BT 2,5 PCR 22,1

precoce de IRA?
Adaptado de Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed
Qual mecanismo envolvido na IRA?

• Necrose Tubular Aguda (NTA) isquêmica. O Rim na SEPSE!

• Efeito hemodinâmico da sepse ✓ Vasodilatação sistêmica – NO sintase

✓ Vasoconstrição renal - SNA simpático, SRAA, vasopressina

• Lesão renal não isquêmica
e endotelina
• Efeito inflamatório
✓ Disfunção mitocondrial

✓ Edema intersticial

✓ Lesão endotelial com trombose microvascular

✓ Ativação de espécies reativas de O2 e adesão de leucócitos

Como estimar a TFG na IRA?

• Clearance de Inulina • Clearance de creatinina medido

Padrão ouro Cl Cr = Cr urinária x Volume urinário das 24 horas
Cr plasmática x 1.440

* sem ação fisiológica injetada na circulação e medida posteriormente na urina. * A concentração plasmática de creatinina pode estar alterada por condições
Esta substância é considerada padrão-ouro para avaliar a TFG por ser filtrada clínicas não relacionadas a TFG como massa muscular e drogas que interferem
livremente pelos glomérulos, sem ser reabsorvida, secretada ou metabolizada na sua dosagem ou mesmo alteram a sua secreção tubular .
pelo rim.
Como estimar a TFG na IRA?

• Fórmula de Cockcroft-Gault • Fórmula do Estudo MDRD

ClCr = (140 - idade) x peso TFG = 1,86 x (Cr)- 1.154 x (idade)- 0.203
72 x Cr
* na mulher, multiplica-se o resultado por 0,742; em negros, multiplica-se por 1,212.
* na mulher, multiplica-se o resultado por 0,85 Caso o paciente seja uma mulher negra, ambas as correções deverão ser aplicadas...

As fórmulas para estimativa do clearance de creatinina NÃO devem ser usadas no contexto de uma
lesão renal aguda!
Nos aumentos superiores a 50% do valor basal da creatinina que ocorre em alguns dias, a TFG, por
definição, encontra-se maximamente reduzida (TFG < 10-20 ml/min)
Estadiamento de gravidade da IRA (KDIGO – 2012)
IRA estágio 1
Aumento da creatinina > 0,3
mg/dl OU
Aumento da creatinina 1,5 a
1,9 vezes o valor de base OU
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h
por 6-12h
IRA estágio 2
Aumento da creatinina 2,0 a
2,9 vezes o valor de base OU
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h
por > 12h
IRA estágio 3
Aumento da creatinina para
um valor > 4,0 mg/dl OU
Aumento da creatinina 3,0
vezes o valor de base OU
Débito urinário < 0,3 ml/kg/h
por > 24h OU
Anúria > 12h OU
Início da terapia de
substituição renal OU
(Pacientes com < 18 anos):
queda na TFG estimada para
< 35 ml/min/1.73 m2
Como fazer diagnóstico precoce?

Morbidade e mortalidade elevadas Biomarcadores

✓ Neutrophil Gelatinase-Associates Lipocalin (NGAL)

Aumentar grau de suspeição

✓ Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)

Elevação tardia de creatinina ✓ Interleucina-18 (IL-18)

Biomarcadores ✓ L-type fatty acid binding protein (L-FABP)

Pontos chaves...

• NTA principal causa de IRA ✓O Rim na SEPSE!

• Estadiamento de Gravidade da IRA ✓KDIGO 2012

• Diagnóstico precoce ✓ Biomarcadores

Considerações finais – caso 2

• Identificação e controle do foco

• Ressuscitação precoce

• Tratamento de suporte