SÍNDROME

CORONARIANA
AGUDA
Dra. Flavia Vernin
Coordenadora Médica da UTI Cardiológica e Pós-Operatório Hospital Rios D’Or
Mestre em Cardiologia UFRJ
Título de Especialista em Cardiologia SBC
Título de Especialista em Terapia Intensiva AMIB
Epidemiologia
• Principal causa de morte no mundo!

- 13,2% de todas as mortes (7,4 milhões de óbitos anuais)

• Estatística no Brasil
- A Doença Isquêmica Cardíaca também é a principal causa de óbito,
sendo responsável por 31% das mortes cardiovasculares.
 DOR TORÁCICA AGUDA
8 MILHÕES DE
ATENDIMENTOS /ANO NOS
EUA

10% Angina Instável

15 - 25% SCA 15-20% IAM SSST

5-10% IAM CSST

15% outras 50% causas
causas cardíacas não-cardíacas
Internações desnecessárias,
2% SEM DIAGNÓSTICO - alto custo e complicações de
Aumento de 2x na mortalidade
exames e procedimentos em
desses pacientes
pacientes de baixo risco
Definição
➢Conjunto de Sinais e Sintomas associados a alterações em exames complementares decorrentes
de Isquemia do Miocárdio.

➢O que é isquemia? Desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio.

-Causas:
Aterosclerose coronariana
Vasoespasmo
Arterite
Dissecção de coronárias
Embolia coronariana
Anomalias congênitas das artérias coronárias
 As alterações eletrocardiográficas da

Síndrome Isquêmica Aguda foram descritas

em 1918 e até 1960 o tratamento padrão

consistia em alívio dos sintomas e repouso

Foto antiga de eletro / paciente no leito.

O reconhecimento da natureza

trombótica da doença permitiu o

desenvolvimento de fármacos e de

intervenções para restaurar a perfusão

coronariana.
Fisiopatologia
- Oclusão parcial ou completa de uma artéria epicárdica decorrente
da formação de um trombo.
Evento inicial:
1. Ruptura da placa aterosclerótica instável
(centro lipídico com colesterol, LDL
oxidado, macrófagos e células lisas
recobertas por capa fibrosa).
2. Exposição de fatores trombogênicos –
Agregação plaquetária e formação de
trombo.
Outros mecanismos de oclusão arterial:
1. Espasmo Coronariano (Angina de
Prinzmetal ou por estimuladores
adrenérgicos – frio e cocaína).
2. Evolução de aterosclerose com
redução luminal
3. Aumento da demanda (isquemia
secundária – Ex: anemia grave)
História Clínica

A história clínica é fundamental para estabelecer uma

avaliação apropriada da SCA!

• Definir Metas
• Definir Terapêutica
• Definir Intervenção
História Clínica
Semiologia da Dor Torácica:

Tipo
Duração
Localização
Irradiação
Intensidade
Fatores de melhora e piora DOR NO PEITO
Sintomas associados

Atenção para os equivalentes anginosos!

Classificação

Apresentações Clínicas:
- Angina Instável

- IAM Sem Supradesnivelamento de ST

- IAM com Supradesnivelamento de ST

Definição Universal de IAM
Tipo 1 – Relacionado a instabilidade da placa aterosclerótica (ruptura,
fissura, erosão), com consequente formação de trombo e oclusão luminal.
Tipo 2 – Desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio.
Tipo 3 – Morte por IAM com MNM negativos.
Tipo 4 – IAM pós-ICP
Tipo 5 – IAM pós-RVM
A

NEJM 1979; 301:230-35

Exame Físico
- Não confirma o diagnóstico de SCA, mas identifica complicações (Mecânicas, EAP e
Choque Cardiogênico) e afasta os diagnósticos diferenciais.

- Atenção para os seguintes achados:

• Taquicardia
• Hipotensão
• Má-perfusão periférica
• Sopros
• Estertoração
• Turgência Jugular
• Bulhas Acessórias
Diagnóstico
1. Eletrocardiograma – PRIMEIRA COISA A SER FEITA EM UM PACIENTE COM
QUEIXA DE DOR TORÁCICA!

Tempo Porta-ECG: MÁXIMO DE 10 min

• Alterações transitórias de ST >=0,05mV

• Onda T apiculada
• Supra-desnivelamento de segmento ST - pelo menos duas derivações contínuas (IAM CSST)
• Infra ST horizontalizado – isquemia subendocárdica ou recíproco a uma área de supra-ST
(imagem em espelho).
• Inversão de onda T estreita e simétrica.
 Diagnóstico
2. Marcadores de Necrose Miocárdica – coleta seriada

• Troponina: peptídeo intracelular. Se eleva após a terceira hora pós-infarto.

- Sensibilidade 95% e Especificidade 90%

• CK-MB: baixa sensibilidade porém tem meia-vida mais curta e pode detectar reinfarto em 1 semana.

• Mioglobina: se eleva nas primeiras 2 horas pós-evento com sensibilidade de 100%.

t0 t3h t6h
Mioglobina X
CK-MB X
Troponina X X X
Diagnóstico
3. RX de Tórax

4. Ecocardiograma Transtorácico

5. Teste Ergométrico

6. Ecocardiograma com Estresse

7. Cintilografia Miocárdica

8. Angiotomografia de Artérias Coronárias

9. Cineangiocoronariografia – CAT

10. RNM Cardíaca

Diagnósticos Diferenciais
• Dissecção Aórtica
• Embolia Pulmonar
• Pericardite
• Síndromes pleuro-pulmonares (pneumotórax e consolidação)
• Alterações Musculoesqueléticas
• Distúrbios do Trato Gastrointestinal
• Infeccioso – Herpes zoster
• Psicológico – Síndrome do Pânico
Tratamento Imediato

HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO ECG MNM

DOR TORÁCICA
SCA POSSÍVEL SCA DEFINITIVA
NÃO-CARDÍACA
 ANGINA INSTÁVEL
IAM SEM SUPRA – ST
(ROTAS 2 E 3)
 Angina Instável /
IAM Sem supra - ST
Isquemia miocárdica em repouso ou aos mínimos
esforços sem necrose celular (Angina Instável) ou
com necrose documentada (IAM SSST)
ECG – 1/3 normal
• Inversão da onda T
•Infra-desnível do segmento ST
•Alterações dinâmicas do segmento ST
Escore de Risco
Integração de variáveis clínicas (grau de instabilidade), eletrocardiográficas e
exames complementares para definir a extensão da doença coronariana e da
lesão miocárdica.

São superiores a avaliação clínica isolada.

Nesses pacientes, busca-se identificar os subgrupos de maior risco de morte,

reinfarto, AVC e reinternações por Insuficiência Coronariana Aguda.
Heart Score
H – History
- Preditor de Evento Adverso Cardíaco Maior
em 6 semanas: morte por todas as causas, E – EKG
infarto e necessidade de revascularização.
A – Age
- Utilizado para estratificar pacientes com dor
torácica indiferenciada, não para aqueles com
DAC já conhecida.
R – Risk factors
T – Troponin
 Escore de GRACE

Registro Global de Eventos

Coronarianos Agudos :
Estratificação mais acurada
tanto na admissão quanto
na alta hospitalar (6 meses,
1 ano e 3 anos).
Escores de Risco – TIMI RISK
Comparação entre os Escores

HEART SCORE GRACE

- Em comparação ao TIMI RISK, - É superior ao TIMI RISK em
identifica melhor os pacientes de estratificar o risco global de eventos.
baixo risco.
- O TIMI e o GRACE medem o risco
de óbito.
Escores de Risco de Sangramento Maior
Crusade
Conduta / Tratamento
Risco Intermediário/Alto CRITÉRIOS DEFINIDORES
✓Internação em Unidade de Terapia Intensiva TROPONINA
GRACE
✓Suporte MonaB
• Morfina - Analgesia e sedação
• Oxigenioterapia – se O2 <90% •Terapêutica Antitrombótica plena para
• Nitrato reduzir carga isquêmica.
• Betabloqueador – atenção para sinais de choque
cardiogênico e uso de cocaína. •Reduzir o Consumo de Oxigênio - Controle
• Agentes Antiplaquetários – dupla antiagregação do Duplo-Produto.
AAS + inibidor P2Y12*
• Anticoagulantes – impedem a formação de •Aumentar oferta de Oxigênio
trombos pela inibição da trombina e reduzem os
eventos relacionados a trombose. • CAT – DISCUSSÕES INDIVUALIZADAS (12-48H
* Seguir protocolo da Rede D’or. EM MÉDIA, MÁXIMO DE 72H)
Conduta / Tratamento
Conduta / Tratamento
Baixo Risco – ECG normal, Troponina Negativa, sem dor torácica e GRACE
<109

• Estratificação não-invasiva:
oTeste Ergométrico
oCintilografia Miocárdica
oEcocardiograma com Estresse
oAngioTC Coronárias
Conduta / Tratamento
Altíssimo Risco – CAT precoce <2h
IAM COM SUPRA-ST
IAM COM SUPRA ST
• DEFINIÇÃO– Necrose miocárdica no contexto clínico de isquemia miocárdica,
definida pela presença de desconforto torácico ou equivalentes isquêmicos
associados a:
o Elevação do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas ou BRE agudo;

o Aparecimento de onda Q patológica;

o Alteração segmentar ou perda de viabilidade parietal;

o Aumento de troponina;

o Evidências de trombo intracoronariano.

Relação entre a localização do IAM e as alterações
eletrocardiográficas.
IAM COM SUPRA ST
Mortalidade:
Intra-Hospitalar: 4 a 12% (Europa)
Após 1 ano: 10%
• Idade
• Classe Funcional (Killip)
• Tempo de Reperfusão
• Diabetes
• Número de Coronárias Acometidas
• Insuficiência Renal
• Disfunção Ventricular
Complicações
• Insuficiência Cardíaca
• Arritmias
• Complicações Mecânicas
- Ruptura de Parede
- Ruptura de Septo
- Ruptura de M. Papilar
• Pericardite
ABORDAGEM
• Estratégias de Reperfusão

• Metas de Qualidade de Atendimento: após o diagnóstico

de IAM

• Tempo Porta-Agulha (Trombólise): 10 minutos (pelo

Guideline) e 30 min (pelo Protocolo Rede D’or).

• Tempo Porta-Balão (Angioplastia): 90 minutos

Estratégias de Reperfusão
Angioplastia Primária x Trombólise

O Tratamento Percutâneo é o tratamento de escolha em

pacientes com <12h de início dos sintomas!
- Menor taxa de recorrência de isquemia

- Menor taxa de Reinfarto

- Menor taxa de Revascularização de Emergência

- Menor taxa de AVC e Morte.

ABORDAGEM

• Se início dos sintomas <12h e ICP disponível em <3h:

•Angioplastia Primária

• Se início dos sintomas <12h e não tem previsão de ICP:

•Trombólise
ABORDAGEM

Em que outras circunstâncias, independente do tempo, será indicada a

Angioplastia Primária?

• IAM de Alto Risco (Killip >2 e Choque Cardiogênico)

• Contra-indicação à fibrinólise
• Apresentação tardia
• Dúvida diagnóstica (ECG com bloqueios de ramo ou necessidade de marcapasso de
urgência, etc).
ABORDAGEM
No caso de pacientes com mais de
12h de evento, a Angioplastia só
estará indicada nos casos de:
• Dor recorrente
• Alterações dinâmicas do ECG
• Choque Cardiogênico
• Arritmias Malignas
A Revascularização, nesse caso, só
deve ser considerada na presença
de sintomas ou evidências de
Viabilidade/Isquemia no
território da artéria ocluída.
 ROTA 1

SCA COM SUPRA ST

TROMBÓLISE
Abordagem Inicial

• Critérios de Reperfusão:

– Alívio da dor Torácica

– Redução do Supra de ST >50%

– Arritmias de Reperfusão

Abordagem Secundária

• ICP de Resgate: realizada brevemente pois associa-se aos casos de insucesso da trombólise.

• ICP de Rotina: realizada 2-24h após trombólise de sucesso para avaliar placas residuais.
TROMBÓLISE
Contra-Indicações à Trombólise
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Tratamento com dupla-antiagregação:
• AAS: 150-300 mg
• Inibidor P2Y12
•Prasugrel: Ataque 60 mg e manutenção 10
mg/d
•Ticagrelor: Ataque 180 mg e manutenção 90
mg 2xd
•Clopidogrel: Ataque 600 mg e manutenção
150 mg/d (SE OS DOIS PRIMEIROS CONTRA-INDICADOS)
Eventos Adversos:
• Lesões Vasculares
• Nefropatia por contraste
• Sobrecarga volumétrica
• Fenômeno de No-Reflow (perfusão
subótima apesar da restauração de
fluxo da artéria epicárdica).
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Tratamento

Revascularização Cirúrgica

Deve ser considerada em pacientes cuja anatomia seja inadequada para

angioplastia em área miocárdica grande, sob risco de choque cardiogênico.
Caso Clínico 1
Identificação: L.M.P, 65 anos, masculino, natural do Rio de Janeiro,
aposentado.

Queixa Principal: Dor no peito.

HPP: HAS de longa data, Intolerância a glicose, dislipidemia, sedentário,

depressão, tabagista, história familiar positiva para DAC.
CASO 1
- 4 FATORES DE RISCO
- DOR TIPO A
- ECG COM INFRA-ST INFERO-LATERAL
– ROTA 2
- TROPONINA 1-3 X ACIMA DO LIMITE
NORMAL
- HEART SCORE 9 (ALTO RISCO)
- GRACE SCORE 103
- CRUSADE 24 PONTOS (BAIXO RISCO)
- ALTO RISCO – CAT EM 12 A 24H
Cineangiocoronariografia Pós-angioplastia
Caso Clínico 2
Identificação: Paciente masculino, 53 anos. Médico, natural do Minas Gerais, morador de
Jacarepaguá.

Queixa Principal: Perda da Consciência.

HDA: Trazidos por familiares após ter sido encontrado desacordado no banheiro há
aproximadamente 15 minutos. Esposa relata que o paciente queixava-se de desconforto
epigástrico há 3 dias e vinha fazendo uso de sintomáticos para dispepsia. Teria acordado com
náuseas, dirigiu-se ao banheiro e teve uma síncope.

HPP: HAS, diabético e dislipidêmico em tratamento irregular.

CASO 2
- 3 FATORES DE RISCO
- EQUIVALENTE ISQUÊMICO
- ECG COM SUPRA-ST INFERIOR –
ROTA 1
- TROPONINA >3 X ACIMA DO
LIMITE NORMAL
- ICP EM 3H OU FIBRINÓLISE EM
ATÉ 12H
Caso Clínico 3
Identificação: F. D. C, 42 anos, publicitário, natural do Rio de Janeiro.

Q.P: Dor torácica em hemitórax esquerdo sem outros sintomas associados,

com piora à inspiração profunda.

HPP: Nega comorbidades ou uso de drogas ilícitas.

- NENHUM FATOR DE RISCO
- DOR TORÁCICA TIPO D
(MIOPERICARDITE PÓS-VIRAL)
- ECG COM SUPRA-ST DIFUSO E
INFRA DE PR D2 E aVR– ROTA 4
- TROPONINA ENTRE 1-3 X ACIMA DO
LIMITE NORMAL
- ECOCARDIOGRAMA
-RM CARDÍACA
CASO 4

Identificação: M. J. C, 53 anos, feminina, professora,natural do Rio de

Janeiro.

Q.P: Dor no peito.

HPP: Obesidade, sedentarismo. Tabagismo e história familiar positiva para

DAC.
CASO 4
- 4 FATORES DE RISCO
- DOR TORÁCICA TIPO C
- ECG COM ALTERAÇÕES DIFUSAS DE
ST – ROTA 2
- TROPONINA NEGATIVA
- HEART SCORE: 4 PONTOS
- GRACE SCORE: 85 PONTOS
- ECOCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
FARMACOLÓGICO
“TAKE HOME MESSAGES”
• Caracterizar bem a dor torácica.
•Atenção ao equivalentes anginosos.
•“TEMPO É MÚSCULO” – Indicadores de Qualidade
monitoram os tempos de atendimento, diagnóstico e
intervenção – correlação com desfecho.
•Utilizar os Escores Preditores de Risco e Sangramento.
•Seguir o PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA (individualizar com o
apoio da cardiologia em exceções).