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DEFINIÇÃO
Etimologicamente Poli deriva do grego Poly, que significa vários.
Traumatizado é um adjetivo que representa aquele que se traumatizou. Logo
poderíamos considerar que seriam todos aqueles que sofreram mais do que um
traumatismo, independente da sua magnitude. Todavia, a literatura define como
uma síndrome de múltiplas lesões excedendo uma gravidade definida (Escore
de Gravidade da lesão - EGL/ISS>17), onde pelo menos uma destas pode levar
à disfunção ou à falência de órgãos remotos. O EGL é um sistema de avaliação
de politraumatizados que se baseia na Escala Abreviada da Lesão (EAL),
consistindo na soma dos quadrados dos três escores mais altos desta escala.
Seu valor varia de 3 a 75. (tabela 1).
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
CIRCUNSTÂNCIAS
História
Além das informações gerais sobre alergias, uso de medicações habitualmente
tomadas, antecedentes mórbidos e cirurgias anteriores, assim como a última refeição e
informação sobre ingestão de álcool ou drogas, precisamos informações sobre o paciente.
Em caso de traumas contundentes, como costuma acontecer em acidente
automobilístico, são importantes as informações obtidas pelos membros da equipe de
resgate ou pessoas presentes na cena do acidente. O uso de cinto de segurança,
deformidade da direção ou do painel, sinais de penetração contundente na compressão de
passageiros ou evidências de ejeção de dentro do veículo são fundamentais para
determinar o tipo de mecanismo de ação do trauma que nos dá indicações do padrão de
lesão a ser encontrado.
Quando o paciente for atropelado, o padrão de lesão envolve o TCE, lesões do tórax e
abdome e fraturas dos MMII. Quando as lesões são causadas por queimaduras, é
importante saber se houve associado qualquer tipo de trauma contundente. Outro fato
importante a ser conhecido em queimaduras é o tipo de material inflamado, para saber
que tipo de substância poderia ter sido inalada. Em acidentes com substâncias tóxicas,
igualmente é necessário ter informações do tipo de exposição ou ingestão, a quantidade e
o tempo decorrido.
Nos traumas penetrantes, são importantes as informações do tipo do objeto penetrante
e a direção de penetração; em caso de armas brancas, o tipo de lâmina e o tamanho; em
caso de armas de fogo, o calibre, a distância da arma e do alvo também são relevantes.
Avaliação primária
A. Verificar se as vias aéreas estão pérvias. Caso estejam obstruídas, aspirar com
aspirador rígido, retirar corpos estranhos e colocar a cânula de Guedel. Ofertar oxigênio
suplementar, 100% a 12 litros por minuto em AMBU, com máscara e com reservatório, e
ventilar a cada 5 segundos, sem grandes pressões para evitar distensão gástrica ou
broncoaspiração. Se necessário proceder à intubação endotraqueal. Para confirmação,
verifiqa-se a expansão simétrica do tórax e ausculta-se o ruído pulmonar.
Evita-se o uso de drogas para preservar o nível de consciência. Para pacientes com
TCE ou hipovolêmicos, adotar cuidados especiais. Cricotireoidostomia, está indicada
quando impossível a intubação realizada com agulha jelco 14 ou 16, conectando o
sistema em Y ou torneira, a 15 l/min, ventilando-se na proporção 1 segundo (inspiração)
e 4 segundos (expiração), e utiliza-se, por no máximo 45 minutos, em crianças de até 12
anos. A cricotireoidostomia cirúrgica é indicada em adultos.
B. Ventilação
Para avaliar a ventilação, em casos de comprometimento da respiração verifica-se:
a) volume ventilatório;
b) inspeção, palpação, percussão e auscultação do tórax;
c) radiografia de tórax;
d) gasometria;
e) oximetria de pulso;
Situações de risco no tórax
Pneumotórax aberto
– Diagnóstico: ferida torácica comunicando cavidade pleural ao meio externo.
– Sinais: ruído, traumatopnéia.
– Sintomas: dor e dispnéia.
– Conduta: no pequeno, oclusão da ferida com curativo 4 pontos e dreno selo d’água;
no grande, associar intubação com ventilação mecânica e, após, correção cirúrgica.
Pneumotórax hipertensivo
– Diagnóstico (pelo exame físico):
Desvio da traquéia para o lado oposto;
Turgência jugular;
Hipertimpânico;
Cianose;
Dispnéia intensa;
Choque;
Hipotensão arterial;
Ausência de murmúrio vesicular (ausculta).
Hemotórax maciço
– Diagnóstico: diminui expansão do hemotórax, do frêmito toracovocal, ausência de
murmúrio vesicular, desvio da traquéia, choque hipovolêmico.
– Sinais e sintomas: dor, dispnéia, sensação de afogamento.
– Conduta: ventilação + reposição de volume + drenagem em selo d’água (até 1.000
ml, se espera; acima de 1.500 ml, possível cirurgia).
Tamponamento cardíaco
– Diagnóstico (Tríade de Beck): hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas.
– Sinais e sintomas: agitação, pulso paradoxal, dor precordial, dispnéia.
– Conduta: pericardiocentese (de 15 a 20 ml drenado, já alivia paciente crítico).
– Técnica: com agulha número 15 a 20, de 10 cm de extensão, puncionar a pele a 1,5
cm inferior e à esquerda da união xifocondral, em ângulo de 45o com a pele.
Introduzir a agulha em direção à ponta inferior da escápula esquerda. Aspirar o
êmbolo e, se vier sangue não coagulável, é sinal de positividade. Mantenha a seringa
até definir tratamento e iniciá-lo.
D. Déficit neurológico
A avaliação primária é rápida e dá noção do nível neurológico da vítima.
Após estabilização rápida, para evitar a hipóxia e hipovolemia e para prevenir lesões
cerebrais, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow, que avalia o grau de
comprometimento neurológico da vida, atribuindo pontos à resposta quer visual, auditiva
e motora, sendo 3 o mínimo e 15 pontos o máximo sempre no somatório da contagem,.
Quando o valor estiver abaixo de 8 o prognóstico é pior (ver quadro abaixo).
Estas técnicas objetivam identificar a gravidade das lesões, alertando para seu
tratamento.
Escala de Glasgow
A) Abertura dos olhos
CONDUTA ORTOPÉDICA
Atualmente considera-se que a conduta ortopédica depende basicamente das
condições gerais do paciente (algoritmo 1), de tal sorte que nos pacientes instáveis a
indicação é o controle de danos ortopédicos, que consiste na estabilização provisória das
fraturas de forma rápida com o uso em geral de fixadores externos, enquanto que nas
demais as cirurgias definitivas precoces podem ser realizadas.
CONDIÇÕES CLÍNICAS
Se necessário
Controle da hemorragia
Descompressão torácica UTI
( (distrator, fixador
externo)
Reavaliação (abdominal,
US, Débito urinário)
Estável Incerto
CPD CDP CDO CDO
Algoritmo 1 – Conduta Ortopédica no paciente Politraumatizado. CPD = Cirurgia definitiva precoce, CDO
= Controle de danos Ortopédicos, UTI = Unidade de terapia intensiva.
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
Smith e Giannoudis (1998) estudaram o metabolismo dos politraumatizados e
concluíram que valores de entrada da interleucina 6 maiores que 800pg/ml cursavam
sempre com falência múltiplas de órgãos. Ademais Pape et al (2005), enumeraram outros
parâmetros indicativos de mau prognóstico:
1. Plaquetas $ 90.000/µL
2. Débito Urinário $ 50 ml/hora
3. Lactato $ 2, 5 mmol/L
4. BE $ 8mmol/L
5. Temperatura $ 33° C
6. Transfusão # 3 unidades/hora
7. PaO2 $ 250
8. Idade # 55 anos
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