Choque séptico em crianças: reconhecimento

rápido e reanimação inicial (primeira hora)

Autores:
Scott L. Weiss, MD
Wendy J Pomerantz, MD, MS
Editores de seção:
Adrienne G Randolph, MD, MSc
Susan B Torrey, MD
Sheldon L Kaplan, MD
Editor-adjunto:
James F Wiley, II, MD, MPH
Divulgações de contribuidores
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e
nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  outubro de 2021. | Última atualização deste tópico:  25 de
outubro de 2021.

INTRODUÇÃO O reconhecimento precoce e o manejo inicial da

sepse grave e choque séptico em crianças durante a primeira hora crítica de

ressuscitação são revisados aqui.
As definições, epidemiologia e manifestações clínicas da sepse em crianças, o
manejo contínuo de crianças com choque séptico e a avaliação e o manejo do
choque neonatal são discutidos separadamente.
●(Consulte "Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse
em crianças: Definições, epidemiologia, manifestações clínicas e
diagnóstico" e "Choque séptico em crianças: tratamento contínuo após
ressuscitação" .)
●(Consulte "Choque neonatal: etiologia, manifestações clínicas e
avaliação" e "Choque neonatal: tratamento" .)

DEFINIÇÕES Em 2005, a International Pediatric Consensus

Conference definiu sepse em crianças como dois ou mais dos critérios para a
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) (tabela 1) devido a uma
infecção suspeita ou comprovada. (Consulte "Síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse em crianças: Definições, epidemiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Sepse' .)
A sepse grave foi definida como todos os seguintes:
●≥2 critérios de SIRS com base na idade
●Infecção invasiva suspeita ou comprovada
●Disfunção cardiovascular, síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) ou ≥2 disfunções não cardiovasculares do sistema de órgãos
Choque séptico foi definido como o subconjunto com disfunção cardiovascular,
que inclui pelo menos um dos seguintes:
●Hipotensão
●Dependência da administração de drogas vasoativas para manter a
pressão arterial normal
●Dois ou mais dos seguintes sinais de perfusão tecidual inadequada:
 •Refil capilar prolongado
•Oliguria
•Acidose metabólica
•Lactato sanguíneo elevado
Embora essas definições específicas sejam úteis, a sepse se apresenta como
uma síndrome clínica que complica a infecção grave, caracterizada por várias
características heterogêneas, incluindo inflamação sistêmica, desregulação
imunológica, distúrbios da microcirculação e disfunção de órgão-alvo. A
gravidade da doença para um paciente individual é um continuum através do
qual pode ser clinicamente impossível distinguir as transições de sepse para
sepse grave e choque séptico.

ABORDAGEM Nossa abordagem é consistente com as Diretrizes

Internacionais da Surviving Sepsis Campaign de 2020 para o manejo do

choque séptico e disfunção orgânica associada à sepse em crianças fornecidas
pelo algoritmo de ressuscitação inicial para crianças [ 1,2 ]. Etapas de
gerenciamento específicas para instalações com acesso a terapia intensiva são
fornecidas no algoritmo (algoritmo 1)

RECONHECIMENTO RÁPIDO O objetivo da fase inicial de

tratamento para crianças com choque séptico é reconhecer rapidamente

aqueles com infecções que têm sepse grave (e estão em risco de progressão
rápida para choque séptico), bem como aqueles com choque séptico.
O choque séptico está associado a alta morbimortalidade. Além disso, o
reconhecimento tardio do choque séptico tem sido repetidamente associado a
piores resultados clínicos em adultos e crianças [ 3 ]. Por exemplo, em um
estudo de coorte prospectivo de 91 bebês e crianças que se apresentaram a
hospitais comunitários com choque séptico (definido por hipotensão ou retardo
do reabastecimento capilar), cada hora de retardo no início da ressuscitação
adequada ou persistência de anormalidades hemodinâmicas foi associada a
um quadro clínico aumento significativo do risco de morte (odds ratio [OR] 1,5 e
2,3, respectivamente) [ 4 ]. (Consulte "Síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) e sepse em crianças: Definições, epidemiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Definições'e "Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse em crianças: Definições,
epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Sepse' .)
Abordagem institucional  -  Para minimizar atrasos no reconhecimento de
sepse grave e choque séptico, cada instituição pediátrica deve desenvolver um
protocolo / diretriz multidisciplinar para melhorar a identificação e o tratamento
precoces. Os principais componentes do pacote de reconhecimento que são
recomendados pelas Diretrizes Internacionais da Campanha de Sobrevivência
à Sepse pediátrica 2020 incluem [ 1,2 ]:
●Triagem sistemática para identificação de sepse grave ou choque
séptico - As instituições devem implementar uma ferramenta de
identificação / desencadeamento de choque séptico que consiste em
combinações de diagnósticos e achados clínicos (por exemplo, condições
 do paciente de alto risco, sinais vitais e / ou achados físicos) que alertam
avaliação posterior.
A ferramenta deve ser adaptada ao ambiente e população de pacientes
onde será usada. A implementação por meio de um registro de saúde
eletrônico pode facilitar a adesão do médico. É fornecido um exemplo de
uma ferramenta de acionamento de departamento de emergência
projetada para uso por enfermeiras de triagem e incorporando limiares de
sinais vitais usados no curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria
(algoritmo 2) Algumas instituições podem escolher os gatilhos de sinais
vitais propostos anteriormente (tabela 1) Cada instituição deve basear
seus gatilhos de sinais vitais em sua melhor interpretação das evidências
e no que será mais funcional em seu sistema.
●Avaliação clínica rápida para pacientes com possível sepse grave /
choque séptico - Uma vez que a triagem com a ferramenta de gatilho
indica que um paciente pode ter sepse grave / choque séptico, eles
devem ser submetidos a uma avaliação clínica rápida em 15 minutos por
um médico, assistente médico ou prática avançada enfermeira para
confirmar os achados de choque séptico, implementar monitoramento
adicional e determinar o plano de ressuscitação.
●Início rápido da ressuscitação - A ressuscitação deve ser iniciada
dentro de 15 minutos após a confirmação de sepse grave ou choque
séptico. (Veja 'Reanimação' abaixo.)
Resultados da Vermelho-Bandeira  -  achados Red-bandeira que deve levar
a avaliação clínica rápida e reanimação para sepse grave ou choque séptico
incluem [ 5 ]:
●Presença de febre (temperatura central> 38,3 ° C [101 ° F] para
pacientes com três meses de idade ou mais ou> 38 ° C [100,4 ° F] para
bebês menores de três meses de idade)
●Hipotermia (temperatura central <36 ° C [96,8 ° F])
●Taquicardia
●Taquipnéia
●Pulso anormal (diminuído, fraco ou limitado)
●Recarga capilar anormal (recarga central ≥3 segundos ou recarga de
flash [<1 segundo])
●Hipotensivo
●Estado mental anormal:
•Irritabilidade
•Choro impróprio
•Sonolência inadequada (por exemplo, excessiva por cuidador)
•Não interagindo com o cuidador
•Difícil de despertar (letárgico ou entorpecido)
•Confuso (não orientado para a pessoa, lugar ou momento quando
apropriado para o desenvolvimento do teste)
●Púrpura em qualquer parte do corpo ou petéquias abaixo da linha do
mamilo (Imagem 1 e foto 2)
●Eritema macular (foto 3 e foto 4) com alterações da mucosa (por
exemplo, língua de morango e injeção conjuntival (foto 5)) sugestivo de
síndrome do choque tóxico
Taquicardia e taquipneia são achados comuns e inespecíficos em pacientes
pediátricos jovens e podem ser decorrentes de febre, ansiedade, desidratação,
dor / desconforto, anemia ou agitação. Em crianças febris, a frequência
cardíaca pode ser ajustada deduzindo aproximadamente 10 batimentos por
minuto para cada elevação de 1 ° C (1,8 ° F) na temperatura. No entanto, a
taquicardia deve desaparecer quando a temperatura voltar ao
normal; taquicardia sinusal persistente é um indicador sensível de disfunção
circulatória e não deve ser negligenciada. (Consulte "Abordagem da criança
com taquicardia", seção sobre 'Sinais vitais' .)
Os médicos devem reconhecer que a hipotensão é um sinal tardio de disfunção
cardiovascular e choque em pacientes pediátricos e não é necessária para
diagnosticar choque séptico. Bebês e crianças com sepse costumam manter a
pressão arterial apesar da presença de choque séptico por meio de um
aumento na freqüência cardíaca, resistência vascular sistêmica e tônus
venoso, mas têm uma capacidade limitada de aumentar o volume sistólico do
miocárdio. Como resultado, bebês e crianças podem ter maior probabilidade de
apresentar choque "frio" na sepse em comparação com a apresentação
clássica de choque "quente" (ou hiperdinâmico / vasodilatado) em
adultos. (Consulte "Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e
sepse em crianças: Definições, epidemiologia, manifestações clínicas e
diagnóstico", seção sobre 'Choque' .)
A reanimação rápida, adaptada à condição clínica do paciente e à presença ou
ausência de serviços de terapia intensiva, deve ser iniciada em pacientes com
achados de alerta para sepse ou choque séptico. (Veja 'Reanimação' abaixo.)
Sinais e sintomas de infecção  -  além dos achados de alerta listados acima,
os sinais e sintomas de infecção apóiam a suspeita clínica de choque
séptico. Os achados clínicos comuns encontrados em crianças com sepse e
choque séptico incluem:
●Aparência tóxica ou doente
●Sinais de desidratação (mesa 2)
●Rigors
●Diminuição do tom em neonatos e bebês
●Convulsões
●Meningismo
●Depressão ou insuficiência respiratória
●Estertores pulmonares ou diminuição dos sons respiratórios causados
por broncopneumonia
●Abdome distendido e sensível (por exemplo, víscera perfurada ou
abscesso intra-abdominal)
●Sensibilidade do ângulo costovertebral (por exemplo, pielonefrite)
●Eritema macular (síndrome do choque tóxico)
●Celulite cutânea, linfangite ou abscesso (foto 6)
●Calor, inchaço e / ou eritema de uma extremidade ou articulação
sugestivo de osteomielite e / ou artrite séptica
●Edema periférico causado por vazamento capilar
●Múltiplos nódulos que podem ser vistos com Staphylococcus
aureus disseminado ou infecções fúngicas (foto 7)
●Ectima associado à infecção por Pseudomonas (foto 8 e foto 9)
●Púrpura associada a Neisseria meningitidis e Streptococcus
pneumoniae , bem como outras etiologias bacterianas
 RESSUSCITAÇÃO

Diretrizes e protocolos institucionais  -  Cada instituição deve desenvolver

uma abordagem multidisciplinar para a reanimação de pacientes pediátricos
com sepse grave ou choque séptico que codifique as tarefas de estabilização
por tempo limitado recomendadas nas primeiras horas de tratamento pela
Surviving Sepsis Campaign [ 1,2 ] .
A implementação institucional de protocolos e diretrizes de ressuscitação com
objetivos transparentes pode melhorar a adesão às melhores práticas, diminuir
o tempo de terapia e melhorar os resultados no choque séptico pediátrico
[ 3,6,7 ]. Por exemplo, em um estudo observacional que comparou os
resultados antes e após a implementação de um protocolo de ressuscitação de
sepse, o tempo desde a triagem até o recebimento do primeiro bolo de fluido
diminuiu significativamente de uma mediana de 56 para 22 minutos e da
triagem até o primeiro antibiótico de um mediana de 130 a 30 minutos [ 6 ]. Em
outro estudo que avaliou o impacto de intervenções específicas de melhoria da
qualidade em um departamento de emergência pediátrica, a adesão ao
desempenho oportuno de ações essenciais dentro de 60 minutos de
reconhecimento quadruplicou (de 19 para 78 por cento) [7 ]. As ações
essenciais consistiam em:
●Reconhecimento de choque séptico
●Acesso vascular e reanimação rápida com fluidos
●Terapia antimicrobiana empírica
●Iniciação de agentes vasoativos para pacientes que não respondem
suficientemente à ressuscitação com fluidos
Essa melhora na adesão às diretrizes foi associada a uma diminuição na
mortalidade de 5 para 2 por cento.
Abordagem  -  A abordagem fornecida neste tópico é amplamente consistente
com a terapia direcionada ao objetivo para choque séptico pediátrico
recomendada pela orientação da Campanha de Sobrevivência à Sepse de
2020 fornecida no algoritmo de ressuscitação inicial para crianças [ 1,2 ]. A
terapia direcionada a metas para choque séptico refere-se a uma abordagem
sistemática agressiva de ressuscitação com o objetivo de melhorar os
indicadores fisiológicos de perfusão e função de órgãos vitais nas primeiras
horas de atendimento. O tempo é determinado pelo fato de a criança ter
choque séptico ou sepse:
●Choque séptico - Para crianças com choque séptico, para as quais o
reconhecimento clínico de perfusão anormal ou hipotensão é geralmente
evidente sem a necessidade de testes laboratoriais adicionais, as
seguintes seis etapas de manejo devem ser realizadas dentro de uma
hora do reconhecimento (algoritmo 2 e algoritmo 1) [ 1,2 ]:
•Obtenha acesso intravenoso (IV) / intraósseo (IO).
•Faça uma coleta de hemocultura (antes da administração de
antibióticos, sempre que possível).
•Inicie a terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro.
•Meça o lactato sanguíneo (se disponível).
•Fluidoterapia:
 -Em estabelecimentos de saúde com acesso a ventilação
mecânica, avaliação hemodinâmica contínua e outros aspectos
de tratamento intensivo (localmente ou por meio de transporte
inter-hospitalar, independentemente de este tratamento ser
fornecido em uma unidade de terapia intensiva formal [UTI] ou
não), administrar um fluido bolus de 10 a 20 mL / kg se houver
choque e fornecer ressuscitação com fluidos adicional,
dependendo da condição e da resposta do
paciente. (Consulte 'Instalações com acesso a cuidados
intensivos' abaixo.)
-Em estabelecimentos de saúde sem acesso a ventilação
mecânica, avaliação hemodinâmica contínua e outros aspectos
da terapia intensiva (localmente ou por meio de transporte inter-
hospitalar, independentemente de este atendimento ser fornecido
em uma UTI formal ou não), a terapia com fluido em
bolus não deve ser administrada rotineiramente a menos que o
paciente tenha hipotensão grave ou comprometimento circulatório
definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
(extremidades frias com enchimento capilar prolongado> 3
segundos e pulso rápido e fraco). (Consulte 'Configurações de
recursos limitados' abaixo.)
•Iniciar agentes vasoativos se o choque persistir após 40 a 60 mL / kg
(ou antes, se houver desenvolvimento de sinais de sobrecarga de
fluidos ou presença de disfunção miocárdica).
Metas adicionais na primeira hora são [ 5 ]:
•Manter ou restaurar as vias aéreas, oxigenação e ventilação.
•Avalie a função cardíaca.
•Reavalie a resposta hemodinâmica a fluidos e / ou terapia vasoativa.
●Sepse - Para crianças com suspeita de sepse, mas sem evidência
clínica de choque, as mesmas etapas de manejo são recomendadas se
uma avaliação diagnóstica rápida apoiar o diagnóstico de sepse. Tanto a
avaliação diagnóstica acelerada, que inclui testes laboratoriais e clínicos
adicionais para avaliar a infecção e disfunção orgânica, quanto o início
das etapas de tratamento acima devem ocorrer dentro de três horas da
suspeita inicial de sepse (mas começar assim que a sepse for evidente)
[ 1 , 2 ].
A restauração da perfusão do tecido e a reversão do choque são identificadas
pelos seguintes endpoints terapêuticos (objetivos abaixo entre parênteses)
[ 5,8,9 ]:
●Qualidade dos pulsos centrais e periféricos (pulsos distais fortes iguais
aos pulsos centrais)
●Perfusão da pele (quente, com enchimento capilar <2 segundos)
●Estado mental (estado mental normal)
●Produção de urina (≥1 mL / kg / hora, até 40 mL / hora, uma vez que o
volume circulante efetivo seja restaurado)
●Pressão arterial (pressão sistólica pelo menos quinto percentil para a
idade):
•<1 mês de idade: 60 mmHg
•1 mês a 10 anos de idade: 70 mmHg + [2 x idade em anos]
 •10 anos de idade e mais velhos: 90 mmHg
No entanto, a pressão arterial por si só não é um desfecho confiável para
avaliar a adequação da ressuscitação.
●Lactato sérico normal (por exemplo, <2 mmol / L)
●Saturação venosa central de oxigênio (ScvO 2 ) ≥70 por cento, se
disponível e apropriado (o monitoramento invasivo pode não ser
necessário em pacientes que respondem rapidamente à ressuscitação
inicial); esta meta não se aplica a crianças com doença cardíaca
congênita caracterizada por lesões mistas
A frequência cardíaca é um indicador fisiológico importante do estado
circulatório que também deve ser monitorado de perto. No entanto, muitos
outros fatores (por exemplo, febre, medicamentos, ansiedade) influenciam a
frequência cardíaca. Embora as tendências na resposta ao tratamento devam
ser monitoradas cuidadosamente, metas específicas para a frequência
cardíaca são difíceis de definir e podem não ser úteis. Crianças com freqüência
cardíaca persistentemente elevada que não respondem a bolus de fluidos
repetidos devem ser avaliadas quanto à disfunção
cardíaca. (Consulte 'Descobertas com bandeira vermelha' acima.)
O lactato sanguíneo pode ser obtido por meio de testes à beira do
leito. Evidências limitadas sugerem que o lactato sérico que diminui com o
tratamento em duas a quatro horas está associado a melhores resultados em
crianças com sepse. Em nossa prática, nossa meta terapêutica é <2 mmol /
L. Pequenos estudos observacionais em crianças demonstraram que o lactato
pode se correlacionar com a gravidade do choque e o prognóstico na sepse
[ 10-12 ]. Em um estudo observacional de choque séptico em crianças, a
normalização do lactato (lactato sanguíneo <2 mmol / L) em quatro horas foi
associada a disfunção orgânica reduzida, mas a depuração do lactato (redução
≥10 por cento no nível de lactato) não foi [ 11 ] . Em adultos, a normalização do
lactato e a depuração do lactato foram associadas à diminuição da
mortalidade. (Ver "Avaliação e manejo de suspeita de sepse e choque séptico
em adultos", seção sobre 'Investigações iniciais' e "Avaliação e manejo de
suspeita de sepse e choque séptico em adultos", seção 'Laboratório' .)
Exceto em pacientes com cardiopatia congênita com lesões mistas, a
ScvO 2 <70 por cento também pode indicar persistência de perfusão anormal
do órgão-alvo. No entanto, uma ScvO 2 ≥70 por cento pode ser falsamente
tranquilizadora na sepse devido à função cardíaca hiperdinâmica, shunt
microcirculatório ou disfunção mitocondrial [ 13,14 ]. Ao medir a ScvO 2 em
pacientes pediátricos, cateteres de artéria pulmonar raramente são usados. Em
vez disso, as alterações na ScvO 2 são mais comumente obtidas a partir de um
cateter com sua ponta na veia cava superior distal [ 15 ].
Identificar indicadores fisiológicos para monitorar a eficácia da ressuscitação de
crianças com choque séptico é um desafio. A determinação ultrassônica não
invasiva do índice cardíaco, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e
volume sistólico é viável em crianças saudáveis, e valores normativos
baseados na idade foram publicados. Embora não esteja amplamente
disponível, o ultrassom Doppler à beira do leito mostra-se promissor como
método não invasivo para guiar a terapia vasoativa, calculando o débito
cardíaco e a resistência vascular sistêmica a partir de medições do fluxo
sanguíneo na artéria pulmonar ou aorta. (Consulte "Tratamento inicial de
choque em crianças", seção sobre 'Alvos clínicos e fisiológicos' .)
Independentemente do método usado para medir a pressão arterial, os sinais
clínicos de perfusão do órgão-alvo também devem ser monitorados para
determinar com precisão a gravidade do choque e a resposta ao
tratamento. Esses indicadores podem ser facilmente monitorados de forma não
invasiva durante o manejo inicial do choque e (visto que muitas crianças em
choque respondem bem) o monitoramento invasivo pode ser evitado. A
pressão arterial média pode ser medida com um manguito de pressão
arterial. A experiência clínica sugere que a qualidade dos pulsos centrais e
periféricos, perfusão da pele, estado mental e débito urinário são sinais úteis
para avaliar a resposta à terapia. Evidências observacionais limitadas sugerem
que o tempo de recarga capilar pode estar correlacionado com a
ScvO 2 . (Ver "Tratamento inicial do choque em crianças", seção sobre 'Alvos
clínicos e fisiológicos' .)
Esses cronogramas são propostos como uma meta porque estudos
observacionais sugerem que os resultados entre crianças com choque séptico
melhoram quando essas metas são alcançadas. Por exemplo, entre 1.179
crianças com sepse em 54 hospitais em Nova York (Estados Unidos), a
conclusão de um pacote de sepse em uma hora foi associada a menor razão
de chance ajustada ao risco (aOR) de mortalidade intra-hospitalar (0,59, IC de
95% 0,38-0,93) [ 3 ]. Em um estudo em uma única instituição, o atendimento
bundle-compliant em 1.380 crianças com choque séptico foi associado a uma
mortalidade cinco vezes menor (odds ratio [OR] 0,20, IC 95% 0,07-0,53)
[ 16] Em outro estudo, a implementação de um protocolo de sepse levou a uma
redução substancial na proporção de crianças que não apresentavam mais
disfunção orgânica no segundo dia após a apresentação (aOR 4,2, IC 95% 1,7-
10,4) [ 17 ]. No entanto, esses prazos nem sempre são alcançáveis,
dependendo dos recursos disponíveis. Além disso, os pacientes individuais
podem ter bons resultados, apesar desses limites de tempo não serem
cumpridos.
Todos os pacientes  -  Todos os pacientes com suspeita de choque séptico
devem receber monitoramento contínuo da frequência cardíaca, respiração e
oximetria de pulso e medições frequentes da pressão arterial, suporte
adequado das vias aéreas e respiração e reanimação rápida com fluidos
[ 5 ]. O tratamento adicional é determinado pela resposta inicial à ressuscitação
com fluidos.
Vias aéreas e respiração  -  Pacientes com choque séptico devem receber
inicialmente oxigênio suplementar para otimizar o conteúdo de oxigênio no
sangue e, portanto, o fornecimento de oxigênio aos tecidos se apresentarem ou
desenvolverem hipoxemia. A oxigenação deve ser monitorada usando
oximetria de pulso contínua.
Embora faltem evidências em crianças, apoiamos a titulação de oxigênio
suplementar, conforme necessário, para garantir a saturação de oxigênio
(SpO 2 ) de 92 a 97 por cento e evitar SpO 2 > 97 por cento. Esta abordagem
pode prevenir os efeitos adversos (por exemplo, lesão pulmonar e
vasoconstrição microcirculatória) associados à hiperóxia e geração de radicais
livres [ 18 ]. (Consulte "Sistemas de fornecimento contínuo de oxigênio para
cuidados intensivos de bebês, crianças e adultos" .)
Em crianças que estão respondendo à ressuscitação inicial sem uma indicação
clara para intubação, um ensaio de ventilação não invasiva, como ventilação
com pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilação com pressão
positiva em dois níveis, é sugerido, particularmente naqueles com síndrome do
desconforto respiratório agudo pediátrico [ 19-21 ] . (Consulte "Ventilação não
invasiva para insuficiência respiratória aguda e iminente em crianças" .)
A intubação endotraqueal com intubação em sequência rápida (SRI) é
freqüentemente necessária em crianças com choque séptico refratário a fluidos
e resistente às catecolaminas para proteger as vias aéreas, auxiliar na
ventilação e / ou promover a oxigenação. Além disso, a intubação endotraqueal
e a sedação reduzem o trabalho respiratório, o que pode evitar o desvio do
débito cardíaco para os músculos respiratórios e pode melhorar a perfusão
para outros órgãos. Uma visão geral rápida da LER em crianças é fornecida na
tabela (Tabela 3) A intubação endotraqueal de emergência em crianças e a RSI
pediátrica são discutidas em detalhes separadamente. (Consulte "Intubação
endotraqueal de emergência em crianças" e "Sequência de intubação rápida
(RSI) fora da sala de cirurgia em crianças: abordagem" .)
Ao realizar LER em crianças com choque séptico, as principais ações incluem
[ 5 ]:
●Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem receber suporte
adequado com fluidos e / ou catecolaminas antes ou durante a
intubação. (Consulte 'Reanimação com fluidos' abaixo e 'Pacientes com
choque refratário a fluidos' abaixo.)
●O pré-tratamento com atropina é sugerido em bebês e crianças menores
para neutralizar a bradicardia reflexa que pode progredir para bradicardia
instável e progressiva durante a RSI. (Consulte "Sequência rápida de
intubação (RSI) fora da sala de cirurgia em crianças: abordagem", seção
sobre 'Pré-tratamento' .)
●Cetamina , se disponível e não contra-indicada (por exemplo, pacientes
com menos de três meses de idade ou com esquizofrenia), é sugerida
para sedação antes da intubação endotraqueal. (Consulte "Sequência
rápida de intubação (RSI) fora da sala de cirurgia em crianças:
medicamentos para sedação e paralisia", seção sobre 'Cetamina' .)
●O etomidato inibe a formação de cortisol e não é recomendado, a menos
que a cetamina não esteja disponível ou seja contra-indicada pela
psicose. O fentanil em doses de 1 a 2 mcg / kg administrado lentamente é
sugerido para crianças menores de três meses de idade.
●Os barbitúricos de curta ação e o propofol estão associados à
hipotensão e devem ser evitados em crianças com choque séptico.
Ao realizar a ISR em uma criança com choque séptico, é importante escolher
agentes que não agravem o estado cardiovascular. Anteriormente,
o etomidato era uma escolha comum porque normalmente não compromete a
estabilidade hemodinâmica. No entanto, pequenos estudos observacionais em
crianças com sepse e choque séptico submetidas a intubação com ou sem
etomidato indicam que uma dose de etomidato está associada a níveis mais
baixos de cortisol sérico, taxas mais baixas de cortisol para 11-desoxicortisol
e níveis mais elevados de hormônio adrenocorticotrópico por até 24 horas
[ 22,23 ]. Em uma série de casos de 31 crianças com sepse meningocócica que
necessitaram de intubação endotraqueal, das oito crianças que morreram, sete
receberam etomidato [ 23 ].
Circulação
Estabelecer acesso venoso  - o  acesso IV (preferencialmente em dois locais
e do maior calibre que possa ser inserido com segurança) deve ser
estabelecido em cinco minutos em pacientes com choque séptico.
Se um IV periférico não puder ser obtido neste momento, a colocação de uma
agulha IO é indicada. (Consulte "Acesso vascular (venoso) para ressuscitação
pediátrica e outras emergências pediátricas", seção sobre 'Acesso
periférico' e "Infusão intraóssea", seção sobre 'Indicações' e "Infusão
intraóssea", seção sobre 'Administração de fluidos e medicamentos' .)
Obtenha estudos laboratoriais  -  Os estudos laboratoriais sugeridos para
crianças com sepse e choque séptico devem ser obtidos conforme o acesso
vascular é alcançado e incluem (consulte "Síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) e sepse em crianças: Definições, epidemiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Estudos de laboratório' ):
●Glicose rápida no sangue
●Gasometria venosa ou arterial
●Hemograma completo com diferencial
●Cultura de sangue
●Lactato de sangue
●Eletrólitos séricos
●Nitrogênio da uréia no sangue e creatinina sérica
●Cálcio Ionizado no Sangue
●Bilirrubina total sérica
●Alanina aminotransferase (ALT)
●Tempo de protrombina (PT)
●Tempo parcial de tromboplastina (PTT)
●Razão normalizada internacional (INR)
●Fibrinogênio e dímero D
●Urinálise
●Cultura de urina
●Outras culturas, conforme indicado por achados clínicos
●Teste sorológico conforme indicado para identificar fontes suspeitas de
infecção
●Biomarcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C reativa,
procalcitonina) em casos selecionados (como crianças com febre e
cateteres centrais, pneumonia adquirida na comunidade e bebês menores
de dois meses de idade) [ 24-28 ]. No entanto, alguns especialistas
traçam biomarcadores inflamatórios em todos os pacientes para auxiliar
na avaliação da adequação do tratamento antimicrobiano e no controle da
fonte.
Os seguintes achados laboratoriais anormais são frequentemente relatados em
crianças com choque séptico:
●Acidose láctica indicada por acidose metabólica nos gases sanguíneos e
elevação do lactato no sangue arterial (> 2 mmol / L) (consulte "Síndrome
da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse em crianças:
Definições, epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção
sobre 'Estudos de laboratório' )
●Leucocitose ou leucopenia específica para a idade (tabela 1)
●Contagem de plaquetas <80.000 / microL ou um declínio de 50 por cento
do valor mais alto registrado nos últimos três dias
 ●Coagulopatia intravascular disseminada (fibrinogênio reduzido com
dímero D aumentado, INR, PT ou PTT) (consulte "Coagulação
intravascular disseminada em bebês e crianças", seção sobre
'Diagnóstico' )
●Insuficiência renal sugerida por creatinina sérica ≥2 vezes o limite
superior do normal para a idade ou aumento de duas vezes na creatinina
basal
●Disfunção hepática implicada por uma bilirrubina total ≥4 mg / dL (não
aplicável a recém-nascidos) ou ALT> 2 vezes o limite superior normal
para a idade
●Piúria indicando infecção do trato urinário
Discussão adicional sobre a interpretação dos achados laboratoriais em
crianças com choque séptico é fornecida separadamente. (Consulte "Síndrome
da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse em crianças: Definições,
epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Estudos
laboratoriais' .)
Tratar a hipoglicemia  -  Crianças com choque séptico apresentam risco de
hipoglicemia; a glicemia rápida deve ser medida quando o acesso intravenoso
é obtido. Se estiver presente, a hipoglicemia deve ser corrigida por infusão IV
rápida de dextrose, conforme descrito na visão geral rápida (mesa 4)
Depois que a hipoglicemia inicial for revertida, o médico deve continuar a
monitorar a glicose no sangue. É desejável manter uma glicose no sangue
<180 mg / dL (8,33 mmol / L). A hipoglicemia também pode ser um indicador de
insuficiência adrenal em crianças predispostas e naquelas com choque séptico
refratário. (Consulte 'Pacientes com risco de insuficiência adrenal' abaixo
e 'Pacientes com choque resistente às catecolaminas' abaixo.)
Em crianças normoglicêmicas, uma infusão de manutenção contínua de
dextrose 5 a 10 por cento, além de fluidos de reanimação, é uma opção
razoável para prevenir a ocorrência de hipoglicemia [ 5 ].
Tratar a hipocalcemia  -  Crianças com choque séptico correm o risco de
hipocalcemia [ 29 ]; o cálcio ionizado sérico deve ser medido quando o acesso
IV é obtido. Nossa prática é monitorar os níveis de cálcio no sangue ionizado a
cada uma a duas horas durante o tratamento inicial do choque séptico.
Para pacientes com cálcio ionizado sérico <1,1 mmol / L (4,8 mg / dL) e
hipocalcemia sintomática (por exemplo, sinais de Chvostek ou Trousseau
positivos, convulsões, intervalo QT prolongado no eletrocardiograma ou
arritmias cardíacas) ou choque séptico que requerem medicamentos
vasoativos , sugerimos tratamento com cálcio IV. A dose sugerida é gluconato
de cálcio , solução a 10 por cento, 50 mg / kg (0,5 mL / kg), dose máxima de 2
g (20 mL) por infusão IV ou IO lenta em cinco minutos. Esta dose sugerida é
equivalente ao cálcio elementar 5 mg / kg (0,15 mmol / kg), até 180 mg
elementar (4,5 mmol) por dose única [ 1,2 ].
Cloreto de cálcio a 10 por cento em uma dose de 10 a 20 mg / kg (0,1 a 0,2 mL
/ kg), a dose máxima de 1 g (10 mL) fornece uma dose equivalente,
mas só deve ser administrado por meio de um cateter central, a menos que o
paciente desenvolva iminência ou parada cardíaca real.
Pacientes recebendo infusão de cálcio requerem monitoramento cardíaco
contínuo. O cálcio deve ser administrado em uma veia maior ou, de
preferência, em um cateter central. O bicarbonato de sódio não deve ser
introduzido em uma cânula IV ou IO sem enxaguar antes e depois da
administração, devido ao potencial de precipitação.
Embora faltem evidências definitivas para apoiar melhores resultados clínicos
em humanos recebendo cálcio IV para baixos níveis de cálcio ionizado [ 2,30 ],
a hipocalcemia é um achado comum em crianças gravemente doentes com
sepse provavelmente devido a mudanças no meio hormonal, embora a
fisiopatologia exata permanece obscuro [ 29 ]. O cálcio intracelular é
necessário para a contração do músculo cardíaco e liso. Bebês com menos de
12 meses de idade podem depender mais fortemente do cálcio extracelular
para manter a contratilidade cardíaca adequada do que pacientes mais
velhos. Modelos animais e estudos observacionais sugeriram melhores
resultados fisiológicos quando a hipocalcemia é tratada [ 31,32 ].
Reanimação com fluidos  -  para bebês e crianças com choque séptico, a
ressuscitação com fluidos é um tratamento essencial que não deve ser
adiado. A hipovolemia intravascular relativa é comum no choque séptico
(devido à vasodilatação e vazamento capilar) e pode ser grave. O principal
objetivo para o tratamento inicial do choque séptico consiste na rápida
ressuscitação com fluidos para restaurar a perfusão tecidual com base em
desfechos terapêuticos clínicos (por exemplo, melhora da qualidade dos
pulsos, tempo de enchimento capilar, estado mental, débito urinário), conforme
fornecido pelo algoritmo de ressuscitação inicial para crianças [ 5,8,9 ].
A abordagem da ressuscitação com fluidos em bebês prematuros extremos
(<28 semanas de idade gestacional) é discutida
separadamente. (Consulte "Choque neonatal: Manejo" e "Choque neonatal:
Manejo", seção sobre 'Reanimação com fluidos' .)
Instalações com acesso a cuidados intensivos  -  Para crianças com
choque séptico tratadas em locais com acesso a recursos de cuidados
intensivos agudos (localmente ou por meio de transporte inter-hospitalar, e se
esses cuidados podem ser fornecidos ou não em uma UTI formal), pacientes
sem sinais de fluido a sobrecarga deve receber de 10 a 20 mL / kg de solução
cristalóide balanceada como solução de Ringer com lactato ; Solução
salina 0,9% normal é uma alternativa aceitável se Ringer com lactato não
estiver disponível (algoritmo 1) [ 5 ]. Volume de fluido deve ser calculado com
base no peso corporal ideal (por exemplo, 50 ° percentil para a idade (figura 1A-
B e figura 2A-B)). A infusão dessa quantidade de fluido durante 5 a 10 minutos
pode ser realizada com uma técnica manual "push-pull" ou infusão rápida. O
uso de um relógio de ponto facilitou a administração oportuna de fluidos em
pelo menos um ambiente [ 7 ].
Se o paciente desenvolver sinais de sobrecarga de fluidos (por exemplo,
estertores, agravamento da dificuldade respiratória, necessidade de oxigênio
nova ou piorando, ritmo de galope, hepatomegalia ou cardiomegalia ou edema
pulmonar na radiografia de tórax), a administração de bolus de fluido adicional
deve ser omitida ou reduzida (por exemplo, 5 a 10 mL / kg administrados em 15
minutos) e choque séptico contínuo tratado com infusões vasoativas
(ver 'Indicações para agentes vasoativos' abaixo). Pacientes com sinais de
sobrecarga de fluidos que continuam a receber bolus de fluidos precisam de
monitoramento rigoroso para insuficiência respiratória e cardíaca. O médico
deve ter um baixo limiar para intubação endotraqueal e ventilação mecânica
para tratar edema pulmonar nesses pacientes.
Após a infusão inicial, a criança deve ser reavaliada rapidamente quanto a
sinais de perfusão inadequada do órgão-alvo para determinar se há
necessidade de líquido adicional e para identificar quaisquer sinais de
sobrecarga de líquido (por exemplo, estertores pulmonares ou ritmo de
galope). A resposta clínica e hemodinâmica e a presença ou ausência de
sobrecarga de volume devem ser avaliadas antes e após cada
bolus. (Consulte 'Achados de alerta' acima e "Tratamento inicial de choque em
crianças", seção sobre 'Condições de alto risco' .)
Na primeira hora de tratamento, o médico deve determinar se o paciente está
respondendo à administração oportuna de fluidos ou não. Pacientes que são
refratários a fluidos (ou seja, sem melhora ou piora apesar da ressuscitação
com fluido cristalóide com 40 a 60 mL / kg) requerem terapia vasoativa (por
exemplo, infusão contínua de epinefrina (mesa 5 e mesa 6) ou norepinefrina )
adaptada à pressão arterial. (Consulte 'Pacientes com choque refratário a
fluidos' abaixo.)
Além disso, contanto que cada bolus de fluido proporcione melhora
hemodinâmica, a ressuscitação com fluidos ainda deve continuar até que a
perfusão tecidual, o fornecimento de oxigênio e a pressão arterial estejam
adequados ou os sinais de sobrecarga de fluidos (estertores, ritmo de galope,
fígado aumentado) se desenvolvam independentemente do uso de infusões
vasoativas. A experiência sugere que os pacientes com choque séptico podem
requerer volumes de até 60 mL / kg na primeira hora, e alguns recebem 120
mL / kg ou mais durante as primeiras horas de administração de fluidos
[ 33,34 ]. Faltam evidências para determinar se o início precoce da terapia
vasoativa reduz ou elimina a necessidade de ressuscitação com grande volume
de fluidos e diminui os efeitos adversos cada vez mais relatados com a
sobrecarga de fluidos.
O cumprimento das metas de ressuscitação com fluidos em tempo hábil tem
sido associado à redução da mortalidade sem impacto negativo na utilização
de recursos [ 7,16 ] (ver 'Resultados' abaixo). No entanto, apesar do foco de
toda a instituição no tratamento do choque séptico nesses estudos, a meta de
ressuscitação com fluidos nem sempre é atingida, mesmo nesses ambientes
com muitos recursos. A viabilidade de uma meta de uma hora para a
ressuscitação com fluidos não foi abordada fora das instituições pediátricas
terciárias.
Nossa sugestão em favor de solução cristalóide balanceada em vez de solução
salina normal é amplamente baseada em evidências indiretas em adultos de
que fluidos de reanimação com altas concentrações de cloreto, como solução
salina normal, estão associados a resultados mais adversos do que fluidos
cristalóides equilibrados, especialmente para pacientes em choque
séptico. (Consulte "Avaliação e tratamento de suspeita de sepse e choque
séptico em adultos", seção sobre 'Escolha de fluido' .)
Em crianças, os estudos observacionais são inconsistentes no que diz respeito
ao benefício da ressuscitação com soluções cristalóides balanceadas
[ 35,36 ]. Em um estudo observacional retrospectivo que usou dados de
propensão correspondente de um registro nacional de quase 37.000 crianças
com sepse grave, a ressuscitação exclusiva com fluidos cristalóides
balanceados nas primeiras 72 horas foi associada a uma duração mais curta
de infusões vasoativas, lesão renal menos aguda e mortalidade
significativamente menor em comparação com solução salina normal [ 35] No
entanto, em um segundo estudo observacional que usou dados de registros de
seguros e comparou mais de 2.000 crianças que receberam solução cristalóide
balanceada 1: 1 com crianças que receberam solução salina normal,
mortalidade, probabilidade de lesão renal aguda e tempo de internação na
unidade de terapia intensiva foram semelhantes em ambos os grupos [ 36 ].
Em nossa prática, geralmente usamos uma solução cristalóide em vez da
solução de albumina por causa da falta de benefícios claros e do custo mais
alto da albumina. (Consulte "Tratamento inicial de choque em crianças", seção
sobre 'Tipo de fluido' .)
Para crianças com hipoalbuminemia (albumina <3 g / dL), ou aquelas que
desenvolvem acidose metabólica hiperclorêmica, a infusão de coloide com
albumina 5% é uma opção razoável.
Embora os resultados não sejam consistentes e várias preparações estejam
disponíveis, coloides sintéticos, como soluções de hidroxietilamido, bem como
fluidos derivados de gelatina, devem ser evitados porque mostraram aumentar
o risco de lesão renal aguda, coagulopatia e morte em adultos com sepse
grave ou choque séptico, especialmente administrado em volumes> 15 mL /
kg. (Consulte "Tratamento de hipovolemia (desidratação) em crianças", seção
sobre 'Cristaloide versus colóide' e "Avaliação e manejo de suspeita de sepse e
choque séptico em adultos", seção sobre 'Fluidos intravenosos (primeiras três
horas)' .)
Evidências preliminares em um pequeno ensaio pediátrico sugerem que a
administração de solução salina hipertônica pode atingir estabilidade
hemodinâmica com menor volume de líquido, mas seu impacto em outros
resultados em relação à solução salina normal é incerto
[ 37 ]; portanto, não defendemos o uso de solução salina hipertônica fora de
um protocolo experimental.
Ambientes com recursos limitados  -  Em ambientes com recursos limitados,
sem acesso à terapia intensiva com via aérea avançada e suporte circulatório
(seja fora ou dentro de uma unidade de terapia intensiva formal), o tratamento
da sepse e choque séptico deve ser modificado com base nas diretrizes da
OMS. O diagnóstico de choque (séptico ou outro) de acordo com os critérios da
OMS requer a presença de todos os três dos seguintes: extremidades frias,
enchimento capilar prolongado> 3 segundos e pulso fraco / rápido. A medição
da pressão arterial não é necessária. A sepse grave é definida como a
presença de menos de três dessas características [ 1,2,38 ].
●Sepse grave - Crianças em ambientes com recursos limitados com
sepse grave devem receber fluidos de manutenção em vez de bolus na
ausência de hipotensão ou dos critérios da OMS para comprometimento
circulatório (extremidades frias com enchimento capilar prolongado> 3
segundos e pulso fraco e rápido). Em crianças com sinais de choque
compensado e doença febril grave, mas sem desidratação, queimaduras
ou hemorragia, a administração rápida em bolus de albumina ou solução
salina normal aumenta a mortalidade [ 39 ].
●Choque séptico - Em pacientes com recursos limitados com choque
séptico e sem anemia grave (hemoglobina <5 g / dL [hematócrito <15 por
cento]) ou desnutrição aguda grave, as diretrizes da OMS sugerem a
administração criteriosa de fluidos em bolus em alíquotas de 10 a 20 mL /
kg nos primeiros 30 a 60 minutos. Para crianças que permanecem em
 choque, um adicional de 10 mL / kg ao longo de 30 minutos pode ser
dado [ 38 ].
A abordagem na primeira hora deve ser modificada para aqueles com
anemia grave ou desnutrição grave da seguinte forma:
•Pacientes com choque séptico e hipotensão acompanhados de
anemia grave devem receber transfusão de sangue antes das
soluções cristalóides, se possível.
•Pacientes com choque séptico e hipotensão acompanhados de
desnutrição aguda grave podem receber 10 a 15 mL / kg de solução
cristalóide balanceada na primeira hora.
A ressuscitação com fluidos deve ser titulada até o débito cardíaco e
interrompida se o paciente desenvolver sinais clínicos de sobrecarga de
fluidos [ 1,2] Embora as diretrizes atuais recomendem a administração
rápida de fluidos para crianças com choque séptico usando uma técnica
"push-pull", a segurança dessa prática foi questionada por alguns estudos
em ambientes com recursos limitados. Por exemplo, em um pequeno
ensaio realizado na Índia, crianças com choque séptico que estavam
muito abaixo do peso para a idade eram mais propensas a serem
intubadas nas primeiras 24 horas se fossem randomizadas para bolus de
fluido durante 5 a 10 versus 15 a 20 minutos. No entanto, a resolução do
choque e da mortalidade foram as mesmas em ambos os grupos, e uma
conclusão definitiva sobre o papel da ressuscitação com fluidos rápida em
causar uma maior necessidade de ventilação mecânica foi limitada pelo
pequeno tamanho da amostra, falta de randomização central e falta de
cegamento [ 40,41] Ainda assim, à luz das evidências sobre o dano
potencial da ressuscitação rápida com fluidos em pacientes com doença
febril grave em ambientes com recursos limitados, aconselhamos cautela
com o volume e a velocidade dos bolus de fluidos se o acesso à
ventilação mecânica for limitado e o choque com risco de vida não for
presente.
Pacientes com desidratação ou perdas contínuas de fluidos (por exemplo,
diarréia ou vazamento capilar grave como a síndrome do choque da dengue)
devem receber fluidoterapia de acordo com as diretrizes de Avaliação e
Tratamento de Triagem de Emergência da OMS (mesa 7) (Consulte "Infecção
pelo vírus da dengue: prevenção e tratamento", seção sobre 'Gerenciamento
de vazamento de plasma' .)
O ensaio de expansão de fluidos como terapia de suporte (FEAST), um ensaio
randomizado de 3141 crianças entre 60 dias e 12 anos de idade com doença
febril grave (estado mental alterado, dificuldade respiratória ou ambos) e
perfusão prejudicada (por exemplo, tempo de recarga capilar atrasado ≥3
segundos, pulsos fracos ou taquicardia grave) tratados em seis hospitais
distritais na África Subsaariana descobriram que a mortalidade de 48 horas foi
significativamente maior entre aqueles que receberam bolus de albumina
ou solução salina normal quando comparados com controles que não
receberam bolus de fluidos (10,6 ou 10,5 contra 7,3 por cento,
respectivamente) [ 39,42] Essas crianças tiveram uma alta frequência de
parasitemia da malária (57 por cento) e anemia grave (hemoglobina <5 g / dL,
32 por cento), embora as análises de subgrupos pré-planejadas não tenham
encontrado uma diferença na mortalidade com base nessas
características. Mais crianças no grupo sem bolus de fluido receberam
transfusões de sangue na primeira hora do que nos grupos com bolus de fluido
(22 contra 2 a 4 por cento). No entanto, a quantidade total de sangue entregue
após oito horas não foi significativamente diferente entre os grupos. Uma
reanálise subsequente deste estudo descobriu que o colapso cardiovascular
devido à cardiotoxicidade ou lesão de isquemia-reperfusão em pacientes que
receberam fluidos foi responsável pelo excesso de mortalidade em vez da
sobrecarga de fluidos [ 43,44 ].
É importante notar que nenhum dos pacientes neste estudo apresentou
desidratação hipovolêmica ou trauma como causa primária de sua doença, e
os pacientes com hipotensão grave receberam 40 mL / kg de solução
salina normal ou albumina. Esses pacientes ainda justificam a ressuscitação
com fluidos de acordo com as diretrizes da OMS. (Consulte "Tratamento inicial
de choque em crianças", seção sobre 'Configurações com recursos limitados' .)
Embora o ensaio FEAST seja o único ensaio randomizado de fluidoterapia em
crianças com choque séptico compensado, ele indica um potencial de dano
significativo se a fluidoterapia for usada indiscriminadamente entre crianças
com doença febril grave em ambientes com recursos limitados. Não há
evidências de que esses achados possam ser generalizados para ambientes
ricos em recursos, onde as características basais dos pacientes são
significativamente diferentes e monitoramento intensivo, ventilação mecânica e
suporte com vasopressor estão rotineiramente disponíveis. No entanto,
evidências observacionais limitadas sugerem que, mesmo em instalações
clínicas com essas capacidades, a ressuscitação com fluido isotônico precoce
(por exemplo, solução salina normal ou Ringer com lactatosolução) devem ser
cuidadosamente guiados pela resposta à terapia em bolus, bem como pelo
grau e tipo de choque presente. (Consulte "Tratamento inicial do choque em
crianças", seção sobre 'Alvos clínicos e fisiológicos' e "Tratamento inicial do
choque em crianças", seção sobre 'Configurações com recursos
limitados' e "Tratamento inicial do choque em crianças", seção sobre ' Volume
e taxa ' .)
Transfusão de sangue  -  Em crianças hemodinamicamente instáveis com
choque séptico (por exemplo, hipotensão profunda, persistência de lactato> 2
mmol / L, disfunção de órgão-alvo progressiva / persistente e / ou ScvO 2 <70
por cento, apesar dos altos níveis de suporte vasopressor ou hipóxia
profunda ), sugerimos transfusão de sangue para manter um limiar de
hemoglobina de 9 g / dL [ 1,2 ]. Para crianças hemodinamicamente estáveis
que não estão sangrando, o limite mínimo de segurança é 7 g /
dL. (Consulte "Choque séptico em crianças: manejo contínuo após
ressuscitação", seção sobre 'Transfusão de sangue' .)
Monitoramento  -  Uma vez que o volume circulante efetivo tenha sido
restaurado, as necessidades contínuas de fluidos são guiadas pelo
monitoramento da perfusão do tecido, incluindo (consulte "Choque séptico em
crianças: tratamento contínuo após ressuscitação", seção sobre
'Monitoramento contínuo e invasivo' ):
●Meta de pressão arterial média> 5º percentil para a idade
●Tempo de recarga capilar
●Saída de urina
●Substituição de perdas de fluido medidas ou estimadas
●Níveis seriados de lactato no sangue
●Se disponível e apropriado, medição de:
 •Pressão arterial
•Pressão venosa central
•ScvO 2
O alvo média pressão arterial pode ser estimado como se segue: pressão
arterial média (5 th percentil a 50 ° percentil de altura)> 1,5 x idade em anos + 40
[ 45 ].
Antibioticoterapia empírica  - a  identificação e o tratamento imediatos do (s)
local (is) de infecção são as intervenções terapêuticas primárias para o choque
séptico, sendo a maioria das outras intervenções puramente de suporte. As
hemoculturas devem ser obtidas antes do início da antibioticoterapia, desde
que sejam obtidas sem atrasar a administração do antibiótico.
Momento  -  Para crianças com choque séptico, a antibioticoterapia IV de
amplo espectro deve começar dentro de uma hora após a apresentação, de
preferência após a obtenção das culturas apropriadas. A administração eficaz
de antibióticos geralmente requer duas portas ou locais para acesso
intravenoso: um dedicado à ressuscitação com fluidos e um para administração
de antimicrobianos.
Os antibióticos não devem ser suspensos para crianças nas quais a punção
lombar não pode ser realizada com segurança devido à instabilidade
hemodinâmica ou coagulopatia (mesa 8) Se a obtenção de hemoculturas for
difícil, isso não deve impedir o início do antibiótico na primeira hora. Conforme
discutido abaixo, os agentes antifúngicos e antivirais devem ser incluídos como
parte do regime inicial para pacientes suscetíveis.
A justificativa para a meta de uma hora para a administração de
antimicrobianos vem de estudos observacionais que mostram resultados ruins
com atrasos na terapia antibiótica, mesmo além de apenas uma hora. Em uma
série pediátrica de 130 pacientes com sepse grave ou choque séptico, atrasos
maiores que três horas foram associados a chances significativamente
aumentadas de mortalidade (OR 4,0 [IC 95% 1,3-12,1]) [ 46 ]. Em outro estudo
observacional prospectivo, a mortalidade por choque séptico foi de 1 por cento
entre as crianças que atingiram as metas de administração oportuna de fluidos
em uma hora e antibióticos em três horas versus 4 por cento para aquelas que
não o fizeram (probabilidade ajustada de morte 0,2, IC 95% 0,07 -0,53)
[ 16] Cada hora de atraso na administração de antibióticos foi associada a um
aumento de aproximadamente 8% na mortalidade em
adultos. (Consulte "Avaliação e manejo de suspeita de sepse e choque séptico
em adultos", seção sobre 'Momento' .)
Apesar do foco de toda a instituição no tratamento do choque séptico nesses
estudos, o objetivo de administrar antibioticoterapia em uma hora nem sempre
é alcançado, mesmo em ambientes com muitos recursos. A viabilidade de uma
meta de uma hora para a antibioticoterapia empírica não foi abordada fora das
instituições pediátricas de atenção terciária.
Em pacientes com disfunção orgânica associada à sepse sem choque, os
antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível, mas dentro de
três horas da implementação do protocolo / diretrizes de ressuscitação.
Para pacientes com suspeita de sepse, mas sem choque clínico, uma
avaliação diagnóstica acelerada para avaliar a provável infecção ou presença
de disfunção orgânica pode reduzir a antibioticoterapia desnecessária. Em um
estudo pediátrico, a mortalidade aumentou significativamente apenas quando
os antimicrobianos foram administrados> 3 horas em comparação com <3
horas, enquanto a mortalidade de pacientes que receberam antimicrobianos
em <1 hora não foi estatisticamente diferente daqueles que receberam
antimicrobianos em <3 horas [ 46 ] . Um segundo estudo pediátrico maior
demonstrou uma redução significativa na mortalidade se os antimicrobianos
foram administrados dentro de uma hora, mas apenas no contexto de um
pacote que incluía uma hemocultura e bolus de fluido [ 3 ].
Assim, os estudos pediátricos disponíveis não fornecem um limite de tempo
claro após o qual o risco de mortalidade ou outros resultados adversos
aumenta, mas sim apóiam que é provável que haja um risco incremental de
dano conforme aumenta o tempo de iniciação antimicrobiana (em particular,
além de três horas ) Portanto, embora os antibióticos devam ser administrados
o mais rápido possível após o reconhecimento da sepse, é razoável realizar
primeiro uma investigação diagnóstica quando os sinais clínicos de
choque não estiverem presentes e o diagnóstico de sepse for incerto. Se e
quando a avaliação sustentar uma provável infecção ou sepse (ou ocorrer
choque durante a avaliação), os antibióticos devem ser administrados
imediatamente.
Esquemas empíricos  - Os  antibióticos empíricos devem ser de amplo
espectro e cobrir todos os patógenos prováveis. A escolha de antimicrobianos
pode ser complexa e deve levar em consideração a idade da criança, história,
comorbidades, síndrome clínica, dados de coloração de Gram e padrões locais
de resistência. A consulta com um especialista em doenças infecciosas
pediátricas é fortemente encorajada para todas as crianças com choque
séptico.
Os princípios gerais para a cobertura antimicrobiana inicial para crianças
gravemente doentes com sepse grave ou choque séptico incluem o seguinte:
●Maximize a dose antimicrobiana usando a dosagem recomendada para
infecção grave para cada medicamento administrado.
●Antimicrobianos que cobrem contra o mesmo organismo não devem ser
administrados rotineiramente a pacientes imunocompetentes.
●A poliquimioterapia é recomendada em pacientes imunocomprometidos
ou imunocompetentes com alto risco de patógenos multirresistentes.
●Crianças com choque séptico com risco de Staphylococcus
aureus resistente à meticilina (MRSA) devido à alta prevalência na
comunidade ou história pessoal / familiar de MRSA devem
receber vancomicina empírica ou um agente alternativo.
●A cobertura para organismos entéricos deve ser adicionada sempre que
as características clínicas sugerirem fontes geniturinárias e / ou
gastrointestinais (por exemplo, apendicite perfurada ou crescimento
excessivo de bactérias em uma criança com síndrome do intestino curto).
●O tratamento para espécies de Pseudomonas deve ser incluído para
crianças imunossuprimidas ou em risco de infecção por esses
organismos (ou seja, paciente neutropênico).
●A Listeria monocytogenes e o vírus do herpes simplex (HSV) são
patógenos importantes em bebês ≤28 dias de idade.
●Ao tratar empiricamente, os antibióticos que podem ser administrados
por bolus IV rápido (por exemplo, agentes beta-lactâmicos ou
cefalosporinas) devem ser administrados primeiro, seguidos por infusões
de antibióticos, como a vancomicina , que devem ser administrados mais
lentamente.
 ●A terapia antimicrobiana em andamento deve ser modificada com base
nos resultados da cultura, incluindo a suscetibilidade aos antimicrobianos
e a evolução clínica do paciente.
Exemplos de regimes antimicrobianos empíricos iniciais com base na idade do
paciente, nível de imunocompetência e administração anterior de antibióticos
incluem:
●Bebês de 0 a 28 dias de idade (consulte "Tratamento e evolução da
sepse em bebês nascidos a termo e prematuros tardios", seção sobre
'Terapia empírica inicial' ):
•Ampicilina ( vancomicina em regiões com alta prevalência de MRSA
adquirido em hospital)
•MAIS ceftazidima ou cefepima ( cefotaxima , se
disponível); meropenem se houver preocupação com infecção devido
a um organismo Gram-negativo multirresistente
•MAIS gentamicina
•Adicionar aciclovir para suspeita de infecção por HSV
●Crianças> 28 dias de idade que são hospedeiros normais :
•Cefotaxima ou ceftriaxona .
•Adicione vancomicina se fatores de risco para MRSA estiverem
presentes. (Consulte "Infecções por Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina em crianças: Epidemiologia e espectro clínico",
seção sobre 'Epidemiologia e fatores de risco' .)
•Para pacientes com uma possível origem geniturinária, adicione um
aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina ).
•Para uma possível fonte gastrointestinal, adicione piperacilina com
tazobactam, clindamicina ou metronidazol . É melhor
evitar piperacilina-tazobactam se a vancomicina estiver sendo
administrada devido ao risco de lesão renal quando esses dois
antibióticos são administrados concomitantemente.
•Na presença de choque séptico em ambientes com organismos
resistentes ou em pacientes de risco, adicione terapia combinada
(usando pelo menos dois antibióticos de classes antimicrobianas
diferentes) com o objetivo de cobrir organismos resistentes [ 9,47 ].
●Crianças com idade> 28 dias imunossuprimidas ou em risco de
infecção por espécies de Pseudomonas :
•Cefepime ou carbapenem (por exemplo, imipenem , meropenem )
em locais onde os organismos bacterianos com resistência a beta-
lactamase de espectro estendido (ESBL) são prevalentes ou para
pacientes que foram recentemente (dentro de duas semanas) tratados
com antibióticos de amplo espectro (por exemplo, terceiro
cefalosporina de geração ou fluoroquinolona).
•Adicione vancomicina se fatores de risco para MRSA estiverem
presentes. (Consulte "Infecções por Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina em crianças: Epidemiologia e espectro clínico",
seção sobre 'Epidemiologia e fatores de risco' .)
•Se estiver preocupado com a resistência a cefepima / ceftazidima /
carbapenem, adicione um aminoglicosídeo (por
exemplo, gentamicina , amicacina ).
●Crianças que não podem receber penicilina ou que receberam
antibióticos de amplo espectro recentemente :
 •Meropenem .
•Adicione vancomicina se os fatores de risco para MRSA estiverem
presentes. (Consulte "Infecções por Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina em crianças: Epidemiologia e espectro clínico",
seção sobre 'Epidemiologia e fatores de risco' .)
•Aztreonam ou ciprofloxacina MAIS clindamicina podem ser usados
em vez de meropenem .
●Pacientes com risco aumentado de infecção fúngica (por exemplo,
origem fúngica identificada, imunocomprometidos com febre
persistente com antibióticos de amplo espectro) :
•Adicionar anfotericina B lipossomal ou uma equinocandina (por
exemplo, caspofungina , micafungina ) ao regime antimicrobiano
[ 48 ]. Se houver suspeita de candidemia, a equinocandina é o agente
de escolha.
●Pacientes com fatores de risco para infecção por riquetsiose (por
exemplo, viajar para ou residir em uma região endêmica) :
•Adicione um antibiótico de tetraciclina (por exemplo, doxiciclina ) ao
regime antimicrobiano.
Para neonatos com características clínicas relacionadas à infecção por HSV
que podem receber aciclovir , culturas virais de vesículas (se houver), líquido
cefalorraquidiano e superfície (boca, nasofaringe, olho e ânus podem ser
obtidas de um esfregaço terminando com o esfregaço anal), e O teste de
reação em cadeia da polimerase (de líquido cefalorraquidiano e sangue) para
HSV deve ser obtido sempre que possível. Com relação às características
clínicas, incluem-se membros da família com infecção por HSV, colapso
respiratório, transaminases elevadas, trombocitopenia e / ou líquido
cefalorraquidiano anormal sugestivo de infecção por HSV (mesa
9) (Consulte "Infecção pelo vírus herpes simplex neonatal: características
clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Manifestações clínicas' .)
Pacientes com risco de insuficiência adrenal  -  Pacientes com risco de
insuficiência adrenal absoluta devido à púrpura fulminans, tratamento recente
ou crônico com corticosteroides, anormalidades hipotalâmicas ou hipofisárias
ou outras causas de insuficiência adrenal congênita ou adquirida devem ser
tratados com hidrocortisona em dose de estresse no início o curso de
ressuscitação (hidrocortisona intravenosa 50 a 100 mg / m 2 / dia ou
aproximadamente 2 a 4 mg / kg / dia, infusão intermitente ou contínua, dose
máxima 200 mg / dia). (Consulte "Tratamento da insuficiência adrenal em
crianças" .)
As causas e o diagnóstico de insuficiência adrenal em crianças são discutidos
separadamente. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de
insuficiência adrenal em crianças" e "Causas de insuficiência adrenal primária
em crianças" e "Causas de insuficiência adrenal central em crianças" .)
Pacientes com choque refratário a fluidos  - Os  agentes vasoativos são
indicados em pacientes com choque séptico refratário a fluidos e
frequentemente são necessários na reanimação inicial de crianças com choque
séptico enquanto a hipovolemia é corrigida [ 5 ]. A escolha do agente é
determinada pelo fato de a pressão arterial estar normal ou hipotensa para a
idade.
Indicações para agentes vasoativos  -  Para pacientes que continuam a ter
evidência de perfusão anormal após 40 a 60 mL / kg de ressuscitação com
fluido cristalóide, sugerimos o início da terapia vasoativa (por exemplo, infusão
contínua de epinefrina (mesa 5 e mesa 6) ou norepinefrina ) (algoritmo 1) A
ressuscitação com fluidos adicional pode ser administrada concomitantemente
se a melhora fisiológica continuar a ocorrer após cada bolus de fluidos sem
sinais de sobrecarga de fluidos. (Consulte 'Reanimação com fluidos' acima.)
O acesso venoso central é preferido para terapia vasoativa. No entanto, o
acesso IV periférico ou cânula IO é aceitável enquanto o acesso venoso central
está sendo obtido. A terapia inicial com epinefrina é sugerida se houver
disfunção miocárdica na ultrassonografia cardíaca ou outra modalidade. Caso
contrário, a terapia de primeira linha com epinefrina ou norepinefrina é
aceitável.
A necessidade de medicamentos vasoativos deve ser identificada e a
administração iniciada nos primeiros 60 minutos da reanimação [ 1,2 ]. Embora
atender a essa meta seja tecnicamente viável com base em um estudo
observacional realizado em uma instituição pediátrica de atenção terciária [ 7 ],
a viabilidade dessa meta fora de instituições de atenção terciária pediátrica não
foi estudada.
Pacientes hipotensos  -  Para bebês com choque séptico hipotensivo e
refratário a fluidos, sugerimos terapia vasoativa com infusão
de adrenalina ou norepinefrina em vez de infusão de dopamina (algoritmo 1) A
escolha entre epinefrina e norepinefrina é guiada pela preferência do médico,
fisiologia do paciente e fatores do sistema local [ 1 ]. Normalmente, a epinefrina
é usada em pacientes com sinais de disfunção miocárdica, e a norepinefrina é
usada em pacientes com sinais de baixa resistência vascular sistêmica ou
vasodilatação:
●Epinefrina - para uma infusão de adrenalina, a dose inicial inicial é de
0,05 a 0,1 mcg / kg / minuto; titule para resposta até 1,5 mcg / kg / minuto
[ 8 ]. Exemplos de como preparar uma infusão de epinefrina para uma
criança de 10 kg ou 20 kg são fornecidos nas tabelas (mesa 5 e mesa
6) Em doses superiores a 0,1 mcg / kg / minuto (e possivelmente
menores em alguns pacientes), os efeitos alfa-adrenérgicos da epinefrina
são mais pronunciados e a vasoconstrição sistêmica pode ser mais
evidente. Normalmente adicionamos um segundo vasopressor se os
pacientes não responderam a uma dose de adrenalina de 1,5 mcg / kg /
minuto.
●Norepinefrina - para uma infusão de norepinefrina, a dose inicial da dose
inicial é de 0,05 a 0,1 mcg / kg / minuto; titule para o efeito desejado até 2
mcg / kg / minuto. A norepinefrina (Levophed) atua nos receptores alfa-1
e beta-1 adrenérgicos, produzindo vasoconstrição potente, bem como um
aumento modesto no débito cardíaco. Este efeito fisiológico neutraliza a
vasodilatação induzida por toxinas freqüentemente observada em
pacientes com choque séptico. Com base em um pequeno estudo
observacional de crianças com choque séptico, a terapia com
norepinefrina está associada à melhora do índice cardíaco [ 49 ]. No
entanto, os pacientes neste estudo freqüentemente necessitaram de
agentes vasoativos adicionais (por exemplo, epinefrina ) para manter um
índice cardíaco normal.
A medicação vasoativa pode ser administrada inicialmente por meio de acesso
venoso periférico ou IO se o acesso venoso central não tiver sido
estabelecido. No entanto, o acesso venoso central deve ser obtido o mais
rápido possível.
A adaptação adicional do agente e da dose pode ser feita de acordo com o tipo
de choque séptico, conforme determinado por monitoramento hemodinâmico
avançado do índice cardíaco e / ou resistência vascular sistêmica. Estes
podem ser quantificados uma vez que a monitoração invasiva da pressão
arterial, ultrassom Doppler da aorta torácica, ecocardiografia cardíaca
ou medição da ScvO 2 for estabelecida [ 5,50 ]. (Consulte "Choque séptico em
crianças: tratamento contínuo após ressuscitação", seção sobre 'Terapia com
drogas vasoativas' .)
Diretrizes anteriores recomendavam o uso de sinais clínicos à beira do leito
para categorizar o choque séptico em crianças como "quente" (provavelmente
indicando alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica) ou "frio"
(supostamente indicando baixo débito cardíaco e alta resistência vascular
sistêmica) [ 5 ]. No entanto, as diretrizes pediátricas da Surviving Sepsis
Campaign 2020 sugerem contra o uso de sinais clínicos à beira do leito
isoladamente para essa finalidade e, em vez disso, recomendam o uso de
variáveis hemodinâmicas avançadas (por exemplo, medidas diretas de débito
cardíaco / índice cardíaco, resistência vascular sistêmica e ScvO 2), além do
exame físico para orientar a reanimação contínua de crianças com choque
séptico ou outra disfunção orgânica associada à sepse. Essa mudança foi
baseada em uma série de estudos observacionais que demonstraram
correlação muito pobre de sinais clínicos à beira do leito com medidas mais
diretas de disfunção miocárdica, índice cardíaco e resistência vascular
sistêmica conforme medido por monitoramento avançado [ 2,51 ].
Tanto a epinefrina quanto a norepinefrina são preferidas à dopamina com base
nos resultados de dois pequenos ensaios clínicos randomizados em crianças
com choque séptico refratário a fluidos, que demonstram melhora na sobrevida
com início e titulação de epinefrina em comparação com dopamina [ 52,53 ]:
●Em um estudo cego e único centro de 120 bebês e crianças (1 mês a 15
anos de idade) tratados para choque séptico refratário a fluidos em uma
unidade de terapia intensiva pediátrica, os pacientes que receberam
infusões de dopamina em vez de epinefrina tiveram mortalidade
significativamente maior ( 21 versus 7 por cento) e mais infecções
associadas aos cuidados de saúde (29 versus 2 por cento) [ 52 ]. Neste
estudo, a titulação de dopamina foi menos potente do que a titulação de
epinefrina, o que pode, em parte, explicar as diferenças no
resultado. Este julgamento também foi interrompido precocemente por
danos potenciais.
●Em outro estudo cego e unicêntrico com 60 bebês e crianças (3 meses a
12 anos de idade) com choque séptico refratário a fluidos que
receberam dopamina em doses de 10 a 20 mcg / kg / minuto
ou epinefrina 0,1 a 0,3 mcg / kg / minuto, os pacientes que receberam
epinefrina foram significativamente mais propensos a ter resolução do
choque na primeira hora do que aqueles que receberam dopamina (12 de
29 versus 4 de 31 pacientes; OR 4,8, IC de 95% 1,3-17,2) [ 53 ] . Os
pacientes que receberam epinefrina também tiveram função orgânica
significativamente melhor no terceiro dia de tratamento e mais dias sem
falência de órgãos. No geral, a mortalidade foi semelhante em ambos os
grupos.
Dado o pequeno tamanho e as limitações desses estudos, um estudo
multicêntrico maior que compare a dosagem equipotente
de epinefrina com dopamina é necessário para confirmar esses achados [ 54 ].
Não há estudos avaliando a norepinefrina em crianças com choque
séptico. Ensaio randomizado em adultos com choque séptico demonstra menor
taxa de mortalidade em pacientes que receberam norepinefrina em
comparação com aqueles que receberam dopamina e mortalidade semelhante
em comparação com aqueles que receberam epinefrina . (Consulte "Avaliação
e tratamento de suspeita de sepse e choque séptico em adultos", seção sobre
'Vasopressores' .)
Pacientes normotensos  -  Faltam evidências para fornecer uma orientação
clara para o manejo de bebês e crianças com choque refratário a fluidos e
pressão arterial normal. Sugerimos que os pacientes com sinais persistentes
de choque, mas com pressão arterial normal após a ressuscitação com fluidos
inicial, recebam infusões de adrenalina em baixas doses (por exemplo, 0,03 a
0,05 mcg / kg / minuto). Esses pacientes também devem continuar a receber
reanimação com fluidos, a menos que haja sinais de sobrecarga de volume. Se
os pacientes não respondem à ressuscitação com fluidos aumentada pela
infusão de adrenalina em baixas doses, então, agentes vasodilatadores (por
exemplo, dobutamina ou milrinona) são normalmente empregados. O
monitoramento rigoroso dos parâmetros clínicos e laboratoriais (ou seja,
lactato, débito urinário e frequência cardíaca) com reavaliação frequente do
paciente são necessários para orientar a necessidade de escalonamento das
terapias [ 5 ].
Pacientes com choque resistente às catecolaminas  -  Pacientes com
choque resistente às catecolaminas justificam a avaliação para morbidades não
reconhecidas. As etiologias a serem avaliadas durante o manejo inicial incluem
pneumotórax, derrame pericárdico, hipertensão intra-abdominal, perda
contínua de sangue e insuficiência adrenal evidente (consulte “Pacientes com
risco de insuficiência adrenal” acima). A ultrassonografia à beira do leito dos
pulmões, coração e abdômen por um profissional devidamente treinado e
experiente pode complementar as imagens mais definitivas
[ 55 ]. (Consulte "Choque séptico em crianças: manejo contínuo após
ressuscitação", seção sobre 'Tratar etiologias reversíveis' .)
Sugerimos que os pacientes previamente saudáveis que persistem com
choque, apesar da rápida administração de fluidos e infusão vasoativa,
recebam hidrocortisona em doses de estresse (50 a 100 mg / m 2 / dia ou
aproximadamente 2 a 4 mg / kg / dia, infusão intermitente ou contínua, dose
máxima 200 mg / dia) (mesa 10) [ 5 ]. Esses pacientes podem ter insuficiência
adrenal relativa, mais recentemente denominada "insuficiência de
corticosteróide relacionada à doença crítica". No entanto, devido à falta de
evidência definitiva de benefício em crianças, o manejo contínuo sem
corticoterapia é uma alternativa razoável [ 1,2 ].
Também faltam evidências sobre o melhor método para identificar a
insuficiência adrenal em crianças com choque séptico refratário ou se é ou não
benéfico avaliar o estado adrenal (cortisol sérico basal ou teste de estimulação
do hormônio adrenocorticotropina) antes da administração de
corticosteroides. Nossa abordagem típica é considerar o tratamento
com hidrocortisona em dose de estresse se os pacientes permanecerem em
choque, apesar da ressuscitação com fluidos e da titulação inicial da
medicação vasoativa. (Consulte "Choque séptico em crianças: tratamento
contínuo após ressuscitação", seção sobre 'Insuficiência adrenal' .)
Em pacientes que requerem catecolaminas em altas doses, também é razoável
adicionar vasopressina. No entanto, como a vasopressina foi associada a um
risco aumentado de eventos isquêmicos sem um benefício claro de
sobrevivência, a titulação adicional de catecolaminas em crianças com choque
séptico que requerem altas doses de catecolaminas é uma alternativa razoável
[ 1,2 ]. Essa decisão deve ser tomada em consulta com um especialista em
cuidados intensivos pediátricos, sempre que possível. (Consulte "Choque
séptico em crianças: tratamento contínuo após ressuscitação", seção sobre
'Terapia com drogas vasoativas' .)

TRANSFERÊNCIA PARA CUIDADOS DEFINITIVOS Após a

ressuscitação, as crianças com choque séptico devem ser tratadas por

médicos com experiência em cuidados intensivos pediátricos em um ambiente
que tenha os recursos necessários para fornecer cuidados intensivos
pediátricos. Crianças com choque séptico que comparecem às instalações sem
a experiência ou recursos clínicos necessários devem ser transferidas em
tempo hábil para uma instalação apropriada. O uso de uma equipe pediátrica
especializada está associado à melhora da sobrevida do paciente e a menos
efeitos adversos durante o transporte. Assim, recomenda-se a utilização de
equipes pediátricas especializadas para o transporte de crianças com choque
séptico, sempre que houver disponibilidade. (Consulte "Pediatria pré-hospitalar
e serviços médicos de emergência (EMS)", seção sobre 'Transporte entre
instalações' .)

RESULTADOS Maior atenção ao reconhecimento rápido,

administração agressiva de fluidos e administração precoce de agentes

vasoativos e antibióticos tem sido associada a uma redução significativa na
mortalidade pediátrica por sepse grave e choque séptico [ 4,5,56-59 ]. Com as
melhores práticas clínicas, a mortalidade por choque séptico em ambientes
ricos em recursos é de 0 a 5 por cento entre crianças previamente saudáveis e
10 por cento em crianças com doenças crônicas. Em um estudo observacional,
a mortalidade foi de 19 por cento entre as crianças que tiveram choque
persistente na admissão à unidade de terapia intensiva pediátrica, 62 por cento
das quais não receberam administração de fluidos e início de infusões
vasoativas de acordo com as diretrizes [ 60] Em outro estudo observacional
prospectivo, a mortalidade por choque séptico foi de 1 por cento entre as
crianças que atingiram as metas de administração oportuna de fluidos e
antibióticos contra 4 por cento para aquelas que não o fizeram (probabilidade
ajustada de morte 0,2, IC de 95% 0,07-0,53) [ 16 ] .
No entanto, para crianças gravemente enfermas que requerem internação em
uma unidade de terapia intensiva que desenvolvem síndrome de disfunção de
múltiplos órgãos, taxas de mortalidade entre 10 a 25 por cento foram relatadas
[ 61-63 ]. Notavelmente, em um estudo de centro único com 321 crianças
tratadas por choque séptico admitidas em uma unidade de terapia intensiva
pediátrica, a administração de fluidos IV rápidos, antibióticos e infusões
vasoativas na primeira hora de reconhecimento do choque foi associada a uma
tendência não significativa de redução mortalidade (3,4 versus 6,4 por cento) e
menos síndrome nova ou progressiva de disfunção de múltiplos órgãos (7,7
versus 12,3 por cento) [ 17 ].

LINKS DE DIRETRIZES DE SOCIEDADE Links para diretrizes

patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados

ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das
diretrizes da sociedade: sepse em crianças e adultos" e "Links das diretrizes da
sociedade: choque em crianças" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●Ambientes com terapia intensiva

•Cada instituição pediátrica deve desenvolver uma abordagem
multidisciplinar para a identificação precoce de choque séptico com o
emprego de uma ferramenta de triagem de choque séptico (algoritmo
2) e avaliação clínica oportuna e início da reanimação em crianças
com suspeita de choque séptico. (Consulte 'Abordagem
institucional' acima.)
•Um diagnóstico clínico de sepse grave ou choque séptico é feito em
crianças que apresentam sinais de perfusão tecidual inadequada, dois
ou mais critérios para a síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(tabela 1) e infecção suspeita ou comprovada. (Veja 'rápido
reconhecimento' acima e 'descobertas Red-bandeira' acima e 'Sinais e
sintomas de infecção' acima).
•Nossa abordagem para crianças com choque séptico recebendo
cuidados em instalações com acesso a cuidados intensivos, incluindo
vias aéreas avançadas e suporte circulatório (algoritmo 1), é
amplamente consistente com as diretrizes da Campanha de
Sobrevivência à Sepse de 2020 fornecidas pelo algoritmo de
ressuscitação inicial para crianças . Cada instituição pediátrica deve
desenvolver uma abordagem multidisciplinar para a reanimação de
crianças com choque séptico (ou seja, um protocolo / diretriz de
ressuscitação) que codifica as tarefas de estabilização por tempo
limitado recomendadas na primeira hora de tratamento e mobiliza
recursos institucionais, como sistemas de registro eletrônico de saúde
e atividades de melhoria da qualidade para atender a essas
metas. (Veja 'Abordagem' acima e 'Diretrizes e protocolos
institucionais' acima.)
•As prioridades para vias aéreas e respiração incluem (consulte 'Vias
aéreas e respiração' acima):
-Pacientes com choque séptico e hipoxemia devem receber
inicialmente oxigênio suplementar, conforme necessário, para
evitar hipoxemia. Um ensaio de ventilação não invasiva, como
ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas ou
 ventilação com pressão positiva em dois níveis, pode evitar a
necessidade de intubação endotraqueal em pacientes
selecionados. (Consulte 'Via aérea e respiração' acima.)
-A intubação endotraqueal usando intubação de sequência rápida
(RSI) é frequentemente necessária em crianças com choque
séptico (Tabela 3) Pacientes com instabilidade hemodinâmica
devem receber intervenções adequadas para atingir a
estabilidade hemodinâmica, conforme descrito abaixo, antes ou
durante a intubação. Ao realizar RSI em crianças com choque
séptico, a cetamina , se disponível e não contra-indicada (ou seja,
pacientes com menos de três meses de idade ou com psicose), é
sugerida para sedação antes da intubação
endotraqueal. (Consulte 'Via aérea e respiração' acima.)
-O etomidato não é recomendado, a menos que a cetamina não
esteja disponível ou seja contra-indicada pela psicose. O
fentanil em doses de 1 a 2 mcg / kg administrado lentamente é
sugerido para crianças menores de três meses de
idade. (Consulte 'Via aérea e respiração' acima.)
•Os principais aspectos do gerenciamento da circulação durante a
primeira hora após o reconhecimento do choque séptico incluem:
-O acesso intravenoso (IV) (preferencialmente em dois locais e
do maior calibre que possa ser inserido com segurança) deve ser
estabelecido dentro de cinco minutos após o reconhecimento do
choque séptico. Se um IV periférico não puder ser iniciado neste
momento, o acesso intraósseo (IO) deve ser obtido. Os estudos
laboratoriais sugeridos para crianças com sepse e choque
séptico, conforme listado acima, devem ser feitos à medida que o
acesso vascular é obtido. (Consulte 'Obter estudos de
laboratório' acima.)
-A glicose sangüínea rápida e o cálcio ionizado sérico devem ser
medidos quando o acesso IV é obtido. Se presente, hipoglicemia
(mesa 4) ou a hipocalcemia sintomática deve ser
corrigida. (Consulte 'Tratar a hipoglicemia' acima e 'Tratar a
hipocalcemia' acima.)    
-Crianças com choque séptico e sem sinais de sobrecarga hídrica
devem receber 10 a 20 mL / kg de solução cristalóide balanceada
(por exemplo, solução de Ringer com lactato ) ou solução
salina normal . Volume de fluido deve ser calculado com base no
peso corporal ideal (por exemplo, 50 ° percentil para a idade
(figura 1A-B e figura 2A-B)). Sugerimos o uso de fluidos
cristalóides balanceados (por exemplo, Ringer com lactato) para
ressuscitação com fluidos, embora solução salina a 0,9%
permaneça uma alternativa eficaz ( Grau 2C ). A infusão dessa
quantidade de fluido durante 5 a 10 minutos pode ser realizada
com uma técnica manual "push-pull" ou infusão
rápida. (Consulte 'Reanimação com fluidos' acima.)
-Se o paciente desenvolver sinais de sobrecarga de fluidos (por
exemplo, estertores, agravamento da dificuldade respiratória,
necessidade de oxigênio nova ou pior, ritmo de galope,
 hepatomegalia ou cardiomegalia ou edema pulmonar na
radiografia de tórax), o bolo de fluido deve ser omitido ou reduzido
(por exemplo, 5 para 10 mL / kg administrados em 15 minutos) e
choque séptico continuado tratado com infusões
vasoativas. Pacientes com sinais de sobrecarga de fluidos que
continuam a receber bolus de fluidos precisam de monitoramento
rigoroso para insuficiência respiratória e cardíaca. O médico deve
ter um baixo limiar para intubação endotraqueal e ventilação
mecânica para tratar edema pulmonar nesses
pacientes. (Consulte 'Reanimação com fluidos' acima.)
-Após a infusão inicial, o paciente deve ser reavaliado
rapidamente quanto a sinais de perfusão inadequada do órgão-
alvo para determinar se há necessidade de fluido adicional e para
identificar quaisquer sinais de sobrecarga de fluido (por exemplo,
estertores pulmonares ou ritmo de galope). (Consulte 'Instalações
com acesso a cuidados intensivos' acima.)
-Para crianças que continuam a ter evidência de perfusão
anormal após 40 a 60 mL / kg de ressuscitação com fluido
cristalóide, sugerimos o início da terapia vasoativa (por exemplo,
infusão contínua de epinefrina (mesa 5 e mesa 6)
ou norepinefrina ). A escolha do agente é determinada pelo fato
de a pressão arterial ser normal ou hipotensiva para a idade
(tabela 1):
Para crianças com choque séptico hipotensivo e refratário a
fluidos, sugerimos terapia vasoativa com infusão
de epinefrina ou infusão de norepinefrina em vez de infusão
de dopamina ( Grau 2C ).
Para crianças com choque séptico normotensivo refratário a
fluidos, sugerimos terapia vasoativa com infusão de adrenalina
em baixa dose em vez de norepinefrina ou dopamina ( Grau 2C ).
-Reanimação adicional com fluidos pode ser administrada
concomitantemente se a melhora fisiológica continuar a ocorrer
após cada bolus de fluidos e o paciente não apresentar sinais de
sobrecarga de fluidos.
•A terapia antimicrobiana deve ser iniciada na primeira hora após a
reanimação (ver 'Tempo' acima). A administração eficaz de
antibióticos de amplo espectro geralmente requer duas portas ou
locais para acesso intravenoso: um dedicado à ressuscitação com
fluidos e um para administração de antimicrobianos. Os agentes
antifúngicos e antivirais devem ser incluídos como parte do regime
inicial para pacientes suscetíveis. (Consulte 'Antibioticoterapia
empírica' acima.)
•Pacientes com risco de insuficiência adrenal absoluta devem ser
tratados com hidrocortisona em dose de estresse no início do curso de
ressuscitação. (Consulte 'Pacientes com risco de insuficiência
adrenal' acima.)
•Pacientes com choque resistente a catecolaminas justificam
avaliação de morbidades não reconhecidas, como pneumotórax,
derrame pericárdico, hipertensão intra-abdominal e perda contínua de
 sangue. Além disso, para pacientes previamente saudáveis que
persistem com choque resistente às catecolaminas, apesar da
administração rápida de fluidos e infusão vasoativa, sugerimos
corticoterapia com dose de estresse (por
exemplo, hidrocortisona intravenosa 50 a 100 mg / m 2 / dia ou
aproximadamente 2 a 4 mg / kg / dia, infusão intermitente ou contínua,
dose máxima de 200 mg / dia) (mesa 10) ( Grau 2C ). No entanto,
como não há evidências definitivas de benefício em crianças, o
manejo contínuo sem corticoterapia é uma alternativa
razoável. (Consulte 'Pacientes com choque resistente às
catecolaminas' acima.)
•Em pacientes com choque resistente às catecolaminas, também é
razoável adicionar vasopressina. No entanto, como a vasopressina foi
associada a um risco aumentado de eventos isquêmicos sem um
benefício claro de sobrevivência, a titulação adicional da epinefrina e /
ou norepinefrina para doses mais altas em crianças com choque
séptico é uma alternativa razoável.
•Após a ressuscitação inicial, o manejo agressivo contínuo do choque
séptico deve continuar sob os cuidados de médicos com experiência
em cuidados intensivos pediátricos em um ambiente que tenha os
recursos necessários para fornecer cuidados intensivos
pediátricos. (Consulte 'Transferência para tratamento definitivo' acima
e "Choque séptico em crianças: tratamento contínuo após
ressuscitação" .)
●Configurações de recursos limitados
•Em locais com recursos limitados, sem acesso a cuidados intensivos
com via aérea avançada e suporte circulatório, o tratamento da sepse
ou choque séptico deve ser modificado com base na hipotensão ou na
definição de choque da Organização Mundial da Saúde (OMS),
conforme fornecido pelo algoritmo de ressuscitação inicial para
crianças (consulte 'Configurações de recursos limitados' acima):
-Sepse grave - Pacientes com doença febril grave, má perfusão
e, se medida, pressão arterial normal, devem receber fluidos de
manutenção e não reanimação com fluidos em bolo.
-Choque séptico - Em pacientes com choque séptico e
hipotensão, os fluidos em bolus devem ser administrados
criteriosamente em alíquotas de 10 a 20 mL / kg até 40 mL / kg na
primeira hora. Volume de fluido deve ser calculado com base no
peso corporal ideal (por exemplo, 50 ° percentil para a idade
(figura 1A-B e figura 2A-B)). A ressuscitação com fluidos deve ser
titulada até o débito cardíaco e interrompida se o paciente
desenvolver sinais clínicos de sobrecarga de
fluidos. Aconselhamos cautela tanto com o volume quanto com a
velocidade dos bolus de fluido se o acesso à ventilação mecânica
for limitado e não houver choque com risco de vida.
•Pacientes com desidratação ou perdas contínuas de fluidos (por
exemplo, diarreia ou vazamento capilar grave como a síndrome do
choque da dengue) devem receber fluidoterapia de acordo com as
diretrizes de Avaliação e Tratamento de Triagem de Emergência da
OMS