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Medicina General
REVISIÓN
l médico de Atención Primaria ocupa una Atención Primaria le corresponde no sólo una misión
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1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos?
SÍ/NO
4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para li-
brarse de una resaca?
SÍ/NO
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL EN A.P.
Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre el consumo de bebidas alcohólicas. Me refiero a bebidas co-
mo la sidra, la cerveza, la cerveza llamada sin alcohol, vino, licores, coñac, ginebra y otros. Para entender-
nos a partir de ahora cuando nos refiramos a una bebida alcohólica será el equivalente a una caña de cer-
veza, o una copa de vino, un vermout, una copa de licor de frutas, medio cubalibre o medio whisky.
Marque con un círculo la respuesta correcta en su caso.
Fig. 2. AUDIT.
evidente cuanto mayor sea el tiempo transcurrido. Di- de los ensayos clínicos, aunque existen indicios de
cha ganancia puede usarse como refuerzo positivo de dicha efectividad en varias muestras amplias.
la conducta sana. En la carta europea sobre el alcohol emitida en
11. La rentabilidad de estas intervenciones no la Conferencia Europea sobre salud, sociedad y alco-
ha sido aún suficientemente demostrada en el ámbito hol en París 1995 se enuncian unos principios éticos
comunitario, dada la cuestionable representatividad y estrategias en lo que respecta al consumo de alco-
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BEBEDOR SIN
PROBLEMAS O
ABSTINENTE
BEBEDOR PROBLEMA
TIPO DE TRATAMIENTO Intervenciones muy breves Intervenciones breves. Programas para moderar Desintoxicación.
o breves. Programas para moderar el consumo. Programas para la conse-
el consumo. Programas para la conse- cución de la abstinencia.
cución de la abstinencia.
LUGAR DE TRATAMIEN- Atención Primaria Atención Primaria Atención Primaria o Aten- Atención Especializada.
TO ción Especializada.
Fig. 3. Algoritmo para seleccionar el tipo y el lugar de la intervención en Atención Primaria. DHHS 1995, Morales y Rubio 1997.
hol en nuestro medio. Como fomento del Plan Euro- cohol y, en la medida de lo posible, de la promoción
peo sobre Alcohol, la Conferencia de París insta a to- de las bebidas alcohólicas.
dos los Estados Miembros a elaborar políticas globa- 4. Todas las personas que consuman alcohol de
les sobre el alcohol, y a llevar a cabo programas que forma peligrosa o dañina y los miembros de sus fami-
trasladen a la acción, dependiendo en cada caso de lias tienen derecho a tratamiento y asistencia.
las diferentes culturas y entornos sociales, legales y 5. Todas las personas que no quieren beber al-
económicos, los siguientes principios éticos y metas cohol o que no pueden hacerlo por motivos de salud
con el entendimiento de que este documento no o de otro tipo, tienen derecho a ser protegidos frente
otorga derechos legales. a las presiones para consumir alcohol y a recibir apo-
1. Todas las personas tienen derecho a que su yo en su decisión de no beber alcohol.
familia, comunidad y vida laboral estén protegidas de La investigación y los ejemplos de éxito en di-
accidentes, violencia u otras consecuencias negativas versos países demuestran que puede lograrse conside-
asociadas al consumo de alcohol. rables beneficios sanitarios y económicos en la Región
2. Todas las personas tienen derecho a recibir Europea si las siguientes diez estrategias de promo-
una educación e información válida e imparcial des- ción de la salud para la acción sobre el alcohol se lle-
de la infancia acerca de las consecuencias del consu- van a cabo y se hacen efectivos los principios éticos y
mo de alcohol sobre la salud, la familia y la socie- metas enumerados anteriormente, en consonancia con
dad. las diferentes culturas y entornos sociales, legales y
3. Todos los niños y adolescentes tienen dere- económicos en cada Estado Miembro.
cho a crecer en un medio ambiente protegido de las 1. Informar sobre las consecuencias del consu-
consecuencias negativas asociadas al consumo de al- mo de alcohol en la salud, la familia y la sociedad, y
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL EN A.P.
sobre qué medidas son eficaces para prevenir o mi- ■ DIAGNÓSTICO PRECOZ E
nimizar el daño, creando amplios programas educati- INTERVENCIONES EN AP
vos que comiencen desde la primera infancia.
2. Promover entornos públicos, privados y labo- Es de suma importancia realizar un diagnóstico
rales protegidos de accidentes, violencias y otras con- precoz, ya que si esperamos a que aparezca patolo-
secuencias negativas derivadas del consumo de alco- gía o disfunción orgánica o psicológica asociada (ci-
hol. rrosis, problemas familiares, legales o laborales) mu-
3. Establecer y hacer cumplir las leyes que di- chos pacientes con problemática encubierta o
suadan eficazmente de conducir bajo los efectos del situaciones de riesgo no serán diagnosticados (2).
alcohol. En su práctica diaria, el médico de Primaria po-
4. Promover la salud controlando la disponibili- drá encontrarse con tres tipos de pacientes subsidia-
dad, por ejmplo para la gente joven, e influyendo en rios de atención en relación con su hábito de consu-
el precio de las bebidas alcohólicas mediante im- mo alcohólico (Rodríguez Martos, 1994):
puestos. 1. Pacientes cuyo consumo alcohólico constitu-
5. Aplicar controles estrictos y reconocer las li- ye un riesgo para la salud, aunque no hayan desarro-
mitaciones y prohibiciones existentes en algunos paí- llado aún problemas objetivables.
ses sobre la publicidad directa e indirecta de bebidas 2. Pacientes con una patología derivada de su
alcohólicas y garantizar que no haya formas de publi- hábito (consumo perjudicial según la CIE-10), pero
cidad específicamente dirigidas a los jóvenes, por sin patrón psicoconductual de dependencia.
ejemplo asociando el consumo de alcohol a eventos 3. Pacientes alcoholdependientes, con toleran-
deportivos. cia y síndrome de deprivación o sin ellos.
6. Asegurar el acceso a servicios de tratamiento Como instrumentos diagnósticos para la detec-
y rehabilitación eficaces, que cuenten con personal ción de estos tres niveles o tipos de problemas se dis-
adecuadamente formado, para las personas con un pone de: la entrevista y el examen físico, las pruebas
consumo de alcohol peligroso o dañino y para los de laboratorio complementarias (marcadores biológi-
miembros de sus familias. cos de alcoholismo) y los cuestionarios específicos o
7. Fomentar el conocimiento de las responsabi- protocolos para el diagnóstico de la dependencia.
lidades éticas y legales de las personas implicadas en La entrevista clínica es el más barato y mejor de
la comercialización o el servicio de bebidas alcohóli- los instrumentos diagnósticos. Aquí recogeremos el pa-
cas, asegurar el control estricto de la seguridad de los trón de consumo y lo orientaremos según el paciente
productos y llevar a cabo medidas apropiadas contra en cuestión; como ya hemos señalado, los adolescen-
su producción y venta ilícita. tes, los ancianos o las mujeres de mediana edad tienen
8. Potenciar la capacidad de la sociedad para unos patrones de consumo característicos. Hemos de
dar respuesta a los problemas relacionados con el al- indagar sobre las características de la ingesta en cuan-
cohol mediante la formación de profesionales de di- to a qué actividades realiza bajo los efectos del alco-
ferentes sectores como la sanidad, el bienestar social, hol: conducción, manejo de maquinaria peligrosa, etc.
la educación y el judicial, además de fortalecer el de- Una ingesta esporádica pero que coincida con estas
sarrollo y liderazgo de la comunidad. actividades puede resultar letal para el individuo.
9. Apoyar las organizaciones no gubernamenta- En la exploración físicas buscaremos los estig-
les y los movimientos de auto-ayuda que promuevan mas conocidos del consumo crónico de alcohol. A
estilos de vida saludables y, en concreto, los destina- los marcadores biológicos clásicos, como son la
dos a prevenir o reducir los daños asociados al alco- GGT, VCM, AST/ALT se une hoy día marcadores en
hol. fase de experimentación como la transferrina defi-
10. Formular programas amplios sobre el alco- ciente en carbohidratos CDT (3), la cual entre sus
hol en los Estados Miembros, teniendo en cuenta la ventajas tiene el que detecta consumos de riesgo, su
presente Carta Europea sobre el Alcohol. Especificar alta especificidad, la escasa influencia que sufre por
objetivos claros e indicadores de resultados. Controlar la administración de fármacos o por la patología he-
los progresos y asegurar una actualización periódica pática y su validez para la monitorización del consu-
de los programas basada en la evaluación. mo y de la abstinencia.
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Entre los cuestionarios utilizados para el diag- los últimos años son el URICA y el CDC (cuestionario
nóstico en Atención Primaria (4-7) el CAGE y el AU- de disposición para el cambio).
DIT son los más utilizados. Se trata en general de ins- En función de sus hallazgos, el médico de AP
trumentos de autorrespuesta que requieren una podrá realizar una intervención precoz (detección
posterior confirmación, aunque algunos (MALT) cons- precoz+intervención breve), de su plena incumben-
tituyen protocolos completos. El CAGE es de uso ha- cia, o proceder a la derivación del paciente alcohol-
bitual en Atención Primaria (figura 1). El CAGE (cut- dependiente a recursos específicos, compartiendo la
ting-down drinking, annoyance at others concern responsabilidad, el seguimiento y la detección de re-
about drinking, feeling guilty about drinking and caídas (figura 3).
using alcohol as an eye-opener in the morning) fue A los consumidores de riesgo medio y elevado
validado en españa por A. Rodríguez Martos y consta se les podrá aconsejar una reducción de consumo
de cuatro ítems que se aconseja que se incluyan en hasta límites prudentes o de riesgo bajo, siguiendo
una encuesta más extensa (CAGE enmascarado), pues unas directrices de intervención (programas de conse-
el tipo de preguntas puede inducir al encuestado a jo médico). El umbral de un consumo de riesgo me-
no responder o a cambiar las respuestas (8,9). Las dio o moderado estará alrededor de 24 gramos o más
ventajas que presenta son que no necesita personal al día en la mujer y de 40 gramos o más en el varón
cualificado, es barato, muy rápido y goza de una alta o de 168 y 280 gramos a la semana respectivamente,
sensibilidad (65-100%) y especificidad (88-100%). sin esperar a alcanzar cotas de consumo de riesgo.
Una respuesta positiva alertará sobre la existencia de Esta intervención puede considerarse terapéutica y es
un problema con el alcohol y nos obligará a investi- incumbencia del médico de Primaria (14).
gar. Dos o más respuestas positivas nos darán una al- A los pacientes con un consumo perjudicial de
ta probabilidad de alcoholismo. El AUDIT (10) es ca- alcohol (patología derivada, sin alcoholdependencia)
paz de detectar el consumo de riesgo y perjudicial, se les ofrecerá un consejo médico de modificación
ha sido recomendado por la OMS para su utilización de su hábito perjudicial.
en APS (11,12) y está validado en nuestro país (Re- Los alcoholdependientes deberán ser derivados
ferencia 25 de NEDIFAM) (figura 2). Tiene 10 ítems y a programas de tratamiento específico de deshabitua-
los factores evaluados son: consumo (3 ítems), hábi- ción. Junto a los pacientes dependientes debemos de-
tos de consumo (3 ítems), reacciones psicológicas por rivar a los alcohólicos de larga evolución, cuando
el consumo del alcohol (2 ítems) y problemas relacio- exista comorbilidad psiquiátrica, falta de apoyo fami-
nados con el alcohol. Una puntuación mayor de 20 liar y antecedentes de intentos fallidos de desintoxi-
orientará hacia la existencia de dependencia y entre cación (4-6).
8 y 20 consumo perjudicial. Utilizando como punto La intervención médica orgánica estará en fun-
de corte el 8 la sensibilidad para los problemas rela- ción de los posibles síntomas de impregnación tóxica
cionados con el alcohol es del 80% y la especifidad o de deprivación y de otros trastornos derivados. De-
del 90%. rivar no es igual a trasladar el problema a otro; impli-
El MALT (13) es uno de los cuestioanrios diag- ca una comunicación entre los equipos de interven-
nósticos más interesantes para el estudio del alcoho- ción y un seguimiento conjunto, es decir, una
lismo. Se divide en dos partes, una objetiva y una responsabilidad compartida (2).
subjetiva. Tiene una sensibilidad del 100% y una es- El síndrome de dependencia alcohólica requeri-
pecificidad del 82%. El MALT detecta la dependencia rá una respuesta terapéutica específica. La eficacia
alcohólica, la distingue del abuso o consumo perjudi- del consejo médico ha sido ampliamente demostrada;
cial y facilita el criterio de actuación desde la Aten- es más, incluso la intervención muy breve (5-10 mi-
ción Primaria. Si la puntuación es igual o superior a nutos) es capaz de conseguir reducciones de hasta un
once será indicativo de dependencia y si se obtiene 25-35% en el consumo de alcohol y de hasta un
una puntuación de entre 6 y 10 será indicativo de al- 45% en la cantidad de bebedores excesivos, que po-
ta sospecha. El MALT en Atención Primaria debe uti- dría ampliarse hasta un 60-70% con intervenciones
lizarse como confirmación diagnóstica incluyendo más profundas (Richmon y Anderson 1994). La inter-
criterios objetivos, mientras que el CAGE y el AUDIT vención parece ser más efectiva cuanto más reciente
son los más útiles por su brevedad, sencillez y rapi- sea la experiencia negativa sufrida en relación con el
dez de ejecución. Otros cuestionarios utilizados en alcohol (4-6).
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL EN A.P.
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– Limitar el número de bebidas al día. lo bebidas de baja graduación (20), se dan unas pau-
– Registrar las conductas relacionadas con el al- tas de consumo (espaciando el tiempo entre cada tra-
cohol. go, limitando el número de bebidas/tiempo, ...).
– Cambiar el patrón de consumo. Entre los diversos estudios publicados se ha vis-
– Entrenar conductas asertivas para rechazar to que si se utilizaban pacientes con dependencia
consumiciones. moderada-grave, los programas de abstiencia eran
– Establecer un programa de refuerzo para al- más eficaces. En nuestro país Rubio y cols añadieron
canzar los objetivos. a este programa naltrexona (50 mg/día), lo que mejo-
– Aprender en qué situaciones hay más probabi- ró su eficacia. Es aún pronto para incorporarlos a
lidades para controlar y en cuáles no. nuestra práctica habitual, pero en determinados casos
– Aprender habilidades para enfrentarse a deter- podemos llevarlos a acabo considerando un éxito te-
minadas situaciones sin recurrir a la bebida. rapéutico el hecho de que un paciente disminuya su
– Aprender a evitar las recaídas. ingesta por debajo de los límites de riesgo y que no
Se limitan el número de copas a 12 UBE por se- ocasiona problemas sociolaborales su consumo de al-
mana en varones y a 7 en las mujeres; se permite só- cohol.
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