Formulário de Conceituação de Caso em Terapia do Esquema1

Informações gerais
Nome do terapeuta:
Nome do paciente:
Idade:
Estado civil:
Filhos (idades):
Profissão:
Grau de instrução:

Esquemas relevantes
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Problemas atuais
Problema 1:
Relações com os esquemas:

Problema 2:
Relações com os esquemas:

Problema 3:
Relações com os esquemas:

Problema 4:
Relações com os esquemas:

Ativadores dos esquemas (Especificar M ou F, se estiver limitado a homens ou mulheres)

1.
2.
3.
4.
5.

Gravidade dos problemas, das respostas de enfrentamento e dos modos; risco de

descompensação

Fatores temperamentais/biológicos possíveis

1
Young, J. E., Klosko, J. S. & Weishaar , M. E.(2008). Terapia do Esquema: Guia de Técnicas Cognitivo-Comportamentais
Inovadoras. Porto Alegre: Artmed
Origens no desenvolvimento
1.
2.
3.
4.

Memórias ou imagens de infância importantes

Distorções cognitivas importantes

1.
2.
3.
4.

Comportamentos de resignação
1.
2.
3.

Comportamentos de evitação
1.
2.
3.

Comportamentos de hipercompensação
1.
2.
3.

Modos de esquema relevantes (além do adulto saudável)

1.
2.
3.
4.

Relação terapêutica (impacto em esquemas e modos no comportamento durante sessões; reações

pessoais e/ou contratransferência)