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CLÍNICAS
OBSTÉTRICAS Y
GINECOLÓGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMÉRICA
35 (2008) 317–329

Ablación endometrial en la consulta

Russell E. Fothergill, MD
Division of Ambulatory Care, Department of Obstetrics and Gynecology,
Texas A&M University Health Science Center, Scott & White Hospital,
2401 South 31st Street, Temple, TX 76508, USA

A mediados del siglo pasado se propuso la utilización de una fuente de energı́a para
destruir el revestimiento endometrial, aunque esta técnica no fue aceptada de forma
generalizada hasta la introducción de la histeroscopia a comienzos de los años ochenta
[1]. En un primero momento, la vaporización láser disfrutó de una gran popularidad,
pero las técnicas desarrolladas posteriormente se basaban en la aplicación de medios de
distensión y energı́a monopolar para llevar a cabo la desecación o resección endometrial
[2,3]. A pesar de su eficacia y de la satisfacción de las pacientes, estas técnicas son más
engorrosas y exigen unos tiempos y unas habilidades quirúrgicas mayores. Las com-
plicaciones exclusivas de las técnicas de ablación-resección con bola rodante son
el sı́ndrome de hipervolemia y desequilibrios electrolı́ticos asociados a los medios
hipotónicos de distensión empleados [4].
En el año 1997, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense autorizó la
comercialización del primer dispositivo de ablación endometrial global, lo que inauguró
la segunda generación de técnicas de invasividad mı́nima en el tratamiento de la
metrorragia anómala. A lo largo de la última década se han introducido cinco sistemas
de ablación global que emplean fuentes de energı́a diferentes para destruir el endo-
metrio. Estos sistemas poseen unas caracterı́sticas más ventajosas que los métodos
resectoscópicos tradicionales en cuanto a la satisfacción de la paciente y a las tasas de
amenorrea, además de asociarse a una reducción de los riesgos quirúrgicos, de la
duración de la intervención y del perı́odo de recuperación [5]. Los médicos dedicados a
la investigación decidieron aprovechar estas cualidades para estudiar la posibilidad de
llevar a cabo estas intervenciones sin anestesia general ni regional, sustituida por
sedación consciente intravenosa o diversos anestésicos orales o locales [6,7]. Desde su
comercialización, los cinco sistemas se han utilizado en la consulta de ginecologı́a con
resultados satisfactorios [8]. La ablación endometrial se puede realizar de manera
segura y eficaz en la consulta a través de una adecuada selección de las pacientes, del
instrumental y de la sedación.

Indicaciones
La ablación endometrial está indicada en el tratamiento de la menorragia en mujeres
premenopáusicas que no desean tener más descendencia [9]. La paciente ideal para una

Dirección electrónica: rfothergill@swmail.sw.org

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Cuadro 1. Contraindicaciones absolutas a la ablación

endometrial global
Infección uterina activa o reciente
Hiperplasia o tumor endometrial
Embarazo o deseo del mismo en el futuro
Cirugı́a previa en el segmento uterino activo (p. ej., cesárea clásica o
miomectomı́a)
Presencia de dispositivo intrauterino

ablación endometrial utiliza un método permanente de control de la natalidad y pre-

senta una menstruación copiosa regular sin dismenorrea significativa. La dismenorrea
relevante puede reflejar adenomiosis, y en muchas mujeres no se obtiene un control
apropiado del dolor con posterioridad a la intervención. Las pacientes con ciclos
menstruales abundantes e irregulares (oligomenorrea) podrı́an ser unas candidatas
inadecuadas a esta intervención. Tras la operación, se conservan áreas aisladas del
endometrio. Este tejido puede tender a la hiperplasia o a la transformación maligna bajo
el influjo de estrógenos sin oposición. Por desgracia, la metrorragia no aparece de
manera invariable con posterioridad a la ablación, por lo que el diagnóstico podrı́a
diferir. La anemia, el fracaso del tratamiento farmacológico, o la intolerancia o una
contraindicación al mismo, son aspectos relevantes, aunque no se consideran pre-
rrequisitos absolutos para una ablación endometrial. Los médicos deben informar a sus
pacientes sobre los riesgos y los efectos beneficiosos de otras alternativas terapéuticas,
ası́ como acerca de las tasas de éxito normales. Las pacientes deberı́an tener unas
expectativas realistas de los resultados de la intervención y aceptar la normalización del
flujo, ya que sólo una pequeña proporción disfrutará de un estado de amenorrea.
Al contemplar las distintas opciones disponibles de ablación global, el médico debe
revisar los criterios especı́ficos de inclusión y exclusión facilitados por el fabricante del
sistema, ya que varı́an en cierta medida en cada dispositivo. Entre ellos cabe citar la
profundidad uterina en la ecografı́a (habitualmente W4 a 6 cm y o10 cm), la presencia/
tamaño de miomas/pólipos submucosos, las anomalı́as müllerianas, el número de partos
previos por cesárea, la posición uterina (retroversión o anteroversión extrema), y la
realización previa de alguna ablación. Estos criterios de exclusión no se consideran
contraindicaciones absolutas de la intervención en el caso algunos dispositivos, aunque
se asocian a unas tasas de éxito más bajas. Por ejemplo, la presencia de un mioma
submucoso de 2 cm puede no contraindicar la aplicación de un dispositivo concreto,
pero la obtención de resultados satisfactorios serı́a más probable por medio de
otra alternativa terapéutica (p. ej., resección histeroscópica). Se han definido varias
contraindicaciones absolutas a la ablación endometrial global independientemente de
la técnica utilizada (v. cuadro 1) [9].

Dispositivos
Los cinco dispositivos de ablación global autorizados por la FDA emplean distintas
fuentes de energı́a para destruir el endometrio. El diseño de todos ellos permite realizar
la ablación hasta la capa basal con el propósito de evitar la regeneración endometrial y,
por ende, la hemorragia posterior. El globo uterino ThermaChoice fue el primer
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ABLACIÓN ENDOMETRIAL EN LA CONSULTA 319

dispositivo que recibió la autorización de la FDA en 1997. Esta institución ha aprobado,

asimismo, su uso conjunto con el sistema de esterilización histeroscópica en consulta
conocido como Essure. El dispositivo ThermaChoice se basaba inicialmente en un
globo de látex relleno de lı́quido (dextrosa al 5% y agua) que se calentaba para llevar a
cabo la ablación. El ThermaChoice III emplea un globo de silicona flexible con el objeto
de cubrir un área endometrial más amplia. Se efectúa un legrado uterino con ante-
rioridad a la inserción del globo. Se insufla el dispositivo para estabilizar su posición en la
cavidad uterina y se calienta el lı́quido a 87 1C durante 8 minutos por medio de un
elemento térmico central. Entre los aspectos de seguridad de este instrumento figura
un sistema de apagado automático por un cambio rápido de presión (posible perfora-
ción uterina) o por alteración de la presión o de la temperatura más allá de un intervalo
predefinido.
En 2001, la introducción del dispositivo Her Option hizo posible la crioablación de la
cavidad endometrial. Se inserta una criosonda en el cuerno, cuyo extremo se enfrı́a a
través de gas presurizado que se expande para producir temperaturas comprendidas
entre 100 y 120 1C y crear una esfera helada en dicha cavidad. Puede ser necesario
generar varias bolas para lograr la ablación global de dicha cavidad, lo que prolonga la
duración de la intervención. Se comprueba la localización de la sonda en la cavidad
endometrial y se vigila la formación de la bola helada mediante una ecografı́a
transabdominal. Antes de proceder a la crioablación, se recomienda llevar a cabo una
supresión hormonal del endometrio o un legrado por succión.
También en 2001, la FDA autorizó la comercialización del dispositivo Hydro
ThermAblator, un sistema de asa cerrada a través del cual fluye solución salina fisio-
lógica calentada (90 1C) que circula en la cavidad uterina. La intervención se lleva a cabo
con orientación histeroscópica. El flujo por gravedad de la solución salina caliente está
limitado a una presión máxima de 55 mm Hg para evitar la pérdida de lı́quido a través de
las trompas de Falopio o el cuello uterino. El sistema se desconecta cuando se pierden
más de 10 cm3 de lı́quido durante la intervención. Se recomienda efectuar un trata-
miento previo con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o
un legrado por succión.
La ablación endometrial realizada por el dispositivo NovaSure se basa en energı́a
de radiofrecuencia bipolar (sistema aprobado también en 2001). La profundidad de
la vaporización tisular se controla mediante la impedancia tisular. Cuando se alcanza
el miometrio, aumenta la resistencia tisular y se interrumpe la ablación. La varilla
está diseñada y programada para destruir un espesor endometrial máximo de 2 mm en
las regiones corneal y uterina inferior y un espesor de 5 a 7 mm en la porción media
de la cavidad uterina. No requiere ningún tratamiento endometrial previo. La duración
del ciclo terapéutico es inferior a 2 minutos. Antes de aplicar la energı́a, se realiza
una prueba de perforación de la cavidad mediante la insuflación del útero con
dióxido de carbono para comprobar el mantenimiento de la presión durante
4 segundos.
Hace menos tiempo, en 2003, se autorizó la comercialización del sistema Microsulis
Endometrial Ablation, el cual emplea energı́a microondas. Esta energı́a se aplica por
medio de una varilla que calienta los tejidos a una temperatura comprendida entre 75 y
85 1C. La varilla se desplaza de un lado a otro de la cavidad, comenzando en el fondo,
desde el cual se extrae lentamente para destruir un espesor endometrial de 5 a 6 mm. La
duración del tratamiento oscila entre 3 y 5 minutos. Las pacientes han de someterse a
una ecografı́a preoperatoria con el fin de comprobar que el espesor de la pared uterina
supera los 10 mm. Antes de aplicar la energı́a, se lleva a cabo una histeroscopia para
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confirmar la posición intrauterina de la varilla y la integridad de la cavidad uterina.

Previamente, el útero se puede tratar con un agonista de la GnRH, pero no se
recomienda efectuar un legrado mecánico con anterioridad a la intervención.
Estos sistemas resultan atractivos a distintos médicos gracias a sus ventajas y cuali-
dades, y todos ellos se pueden utilizar con éxito en la consulta de ginecologı́a [8]. En la
actualidad apenas se han publicado artı́culos que comparen las intervenciones llevadas
a cabo en consulta con la ablación convencional realizada en quirófano. Se ha estudiado
la ablación con un globo térmico en pacientes ambulatorias. La intervención en la
consulta se realizó en su totalidad en una proporción comprendida entre el 87 y el 97%
de las pacientes sometidas a la misma y las tasas de éxito fueron semejantes a las
observadas en la intervención en quirófano [10,11]. Las puntuaciones de dolor de la
ablación efectuada en la consulta fueron semejantes a las asociadas a la intervención en
quirófano, aunque el primer grupo de pacientes presentó un número más bajo de
náuseas y vómitos y pudo regresar a su domicilio en un plazo más breve [10]. Las
pacientes a las que se preguntó sobre la intervención en consulta o en quirófano optaron
por la primera posibilidad, debido a que no debı́an permanecer en un hospital, se
sentı́an bien con posterioridad a la ablación y podı́an elegir el lugar de realización de la
intervención [12]. Las ventajas de la intervención realizada en la consulta de ginecologı́a
son la comodidad tanto de la paciente como del médico, la elusión de la anestesia
general y la reducción del coste, caracterı́sticas que no dependen del dispositivo
empleado.
El médico debe determinar qué dispositivos están disponibles en su centro antes de
seleccionar el más adecuado y revisar las recomendaciones del fabricante sobre su
utilización, los requisitos previos a la intervención y los criterios de inclusión y exclusión.
Es imprescindible comprender estos factores y el funcionamiento del dispositivo para
garantizar la seguridad de las pacientes (v. tabla 1).

Tabla 1
Panorámica de cinco dispositivos de ablación global

Tiempo de Requisitos
Fuente Pretratamiento aplicación anatómicos Miomas Caracterı́sticas
de energı́a endometrial de energı́a del útero tratados de seguridad

Ablación térmica Sı́ 8 minutos Sonidos entre r2 cm Parámetros de

con globo 6 y 10 cm presión y
temperatura
Crioablación Sı́ Z10 minutos Sonidos entre r2 cm Orientación
4 y 10 cm ecográfica
Ablación Sı́ 10 minutos r10,5 cm r3 cm Orientación
hidrotérmica histeroscópica
Radiofrecuencia No r2 minutos Sonidos entre r2 cm Prueba de CO2
bipolar 6 y 10 cm, de integridad
espesor uterina
Z2,5 cm
Ablación con Agonista de 3–4 minutos Sonidos entre r4 cm Ecografı́a
microondas GnrH 6 y 14 cm preoperatoria
(sin legrado) e histeroscopia
preoperatoria

Abreviaturas: GnRH, hormona liberadora de gonadotropina.

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ABLACIÓN ENDOMETRIAL EN LA CONSULTA 321

Tabla 2
Eficacia de las técnicas de ablación endometrial global frente a la ablación/resección con bola
rodante tras 12 meses de seguimiento [13-17]

Satisfacción (%) Amenorrea (%)

con ablación con ablación
endometrial global endometrial global
N.1 de pacientes frente a ablación/ frente a ablación/
reclutadas (datos resección con bola resección con bola CM r75
Fuente de energı́a a 12 meses) rodante rodante (%)

Ablación térmica 255/239 96/99,1 18,2/27,4 80,8/85,1

con globo [13]
Crioablación [14] 279/228 88/93 ND 77,3/83,8
Ablación 276 ND 40/51 77/82
hidrotérmica [15]
Radiofrecuencia 265 99,9/87,8 41/35 88,3/81,7
bipolar [16]
Ablación con 263/240 77/75 40/40 ND
microondas [17]

Abreviaturas: ND, no detallado; CM, calendario menstrual.

Eficacia
La eficacia de todos los dispositivos de ablación endometrial global es comparable
con la de los dispositivos de ablación endometrial mediante resección con bola rodante
(v. tabla 2) [13–17]. Las tasas de satisfacción de las técnicas de ablación global son altas,
comprenden del 77 al 96%, y son similares a las de ablación-resección con bola rodante.
Se debe informar acerca de la normalización del flujo menstrual a cualquier mujer que
vaya a someterse a una intervención de ablación endometrial. La amenorrea tan sólo se
logra en una proporción minoritaria de las pacientes sometidas a una ablación. En un
estudio randomizado controlado con 126 mujeres se ha comparado la ablación por
radiofrecuencia bipolar (NovaSure) y la ablación térmica con balón (ThermaChoice)
[18]. En la valoración realizada 12 meses después de la intervención, las tasas de
satisfacción (90 frente al 79%; P ¼ 0,003) y amenorrea (43 frente al 8%; Po0,001)
fueron estadı́sticamente más elevadas en la cohorte de ablación por radiofrecuencia
bipolar que en la de ablación térmica con balón.
En un trabajo randomizado controlado (el Surgical Treatments Outcomes Project for
Dysfunctional Uterine Bleeding) en el que las participantes con metrorragia funcional
se asignaron aleatoriamente a una ablación endometrial o a una histerectomı́a, se
observó que el 31% (34 de 110) de las pacientes sometidas a una ablación endometrial
tuvieron que someterse posteriormente a otra intervención (32 participantes se some-
tieron a una histerectomı́a, y 2, a una nueva ablación) [19]. La tasa de efectos secun-
darios en el grupo de histerectomı́a cuadriplicó, aproximadamente, la observada en el
de ablación endometrial (40,6 y 10,9%, respectivamente).

Selección de pacientes y valoración preoperatoria

El primer paso de la evaluación de una paciente en la que se plantee una ablación en
consulta consiste en la obtención de unos antecedentes detallados durante la primera
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322 FOTHERGILL

visita. Además de la investigación de la menorragia, los datos obtenidos sobre expe-

riencias previas con el dolor, la anestesia, intervenciones quirúrgicas realizadas en
consulta y la ansiedad generada por la posibilidad de un procedimiento quirúrgico
pueden ayudar a estimar la capacidad de la mujer de tolerar dicha intervención en
la consulta. La ansiedad excesiva representa uno de los factores perjudiciales más
destacados para una intervención satisfactoria en la consulta, y probablemente sea
más conveniente remitir a la paciente con ansiedad al quirófano con una sedación más
profunda. Por otra parte, cualquier mujer que se haya sometido anteriormente a una
intervención en consulta con resultados satisfactorios, haya parido sin dificultades
excesivas debidas al dolor o desee evitar la anestesia general o el quirófano serı́a una
candidata adecuada a este tipo de intervenciones. Normalmente, la ablación realizada
en la consulta de ginecologı́a se debe reservar a pacientes sanas, dado que la vigilancia
perioperatoria es menor en este marco. El control de las mujeres afectadas por
comorbilidades de mayor gravedad (p. ej., hipertensión grave, diabetes, obesidad
mórbida o anemia grave) es más adecuado en el quirófano. Es imprescindible hablar
con la paciente acerca de lo que oirá, sentirá y observará a lo largo de la intervención, ya
que las experiencias inesperadas pueden potenciar la ansiedad.
En el estudio de extensión se deben evaluar en primer lugar el endometrio y la
cavidad endometrial. Como se ha mencionado en párrafos anteriores, se han formulado
criterios de inclusión y exclusión relativos al útero en muchos de los sistemas de ablación
global. Se debe obtener una muestra endometrial con anterioridad a la intervención, ya
que tanto la hiperplasia como el cáncer constituyen contraindicaciones de la ablación.
Se puede realizar una ecografı́a uterina simultánea, ya que la mayorı́a de los dispositivos
establecen una profundidad mı́nima en la ecografı́a. De igual modo, la toma de muestras
endometriales permite valorar otros dos factores. La estenosis del cuello uterino puede
dificultar la implementación de la ablación en la consulta de ginecologı́a, si bien es cierto
que casi todos estos dispositivos requieren una dilatación mı́nima del cuello uterino
antes de su utilización. En las pacientes con estenosis, la administración de dos dosis de
misoprostol (400 mg por vı́a oral) 24 y 12 horas antes de la intervención se asocia a
resultados beneficiosos. Asimismo, el proceso de toma de muestras endometriales
permite valorar la tolerancia ante la intervención por parte de la paciente. Es probable
que las pacientes que muestren una intolerancia total a la toma de muestras endome-
triales en la consulta, debido al dolor o a la ansiedad, no deban someterse a la ablación
en este marco.
Durante la evaluación de la cavidad endometrial, muchos médicos efectúan una
histeroscopia diagnóstica en la consulta inmediatamente antes de la ablación. Su rea-
lización es obligatoria en el caso de los sistemas de ablación hidrotérmica y por
microondas. En las restantes técnicas de ablación más antiguas, se efectúa una
sonohisterografı́a con infusión salina en la consulta durante el estudio de extensión
inicial con el fin de detectar posibles anomalı́as uterinas. Estas técnicas permiten
inclinarse por la ablación o por otra modalidad, como la resección histeroscópica de un
mioma o de un pólipo en el quirófano.

Organización de la consulta
La mayorı́a de las ablaciones se pueden llevar a cabo en la consulta con un espacio e
instrumental modestos (v. figura 1). Cada uno de los cinco sistemas de ablación global se
compone de una unidad quirúrgica principal y de accesorios desechables. Es preciso
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ABLACIÓN ENDOMETRIAL EN LA CONSULTA 323

Figura 1. Sala en la que se realiza la intervención.

disponer de un equipo de esterilización de fácil acceso cuando se desee llevar a cabo una
histeroscopia simultánea, en especial cuando se quieran realizar varias intervenciones
en un perı́odo limitado de tiempo. El instrumental necesario para la dilatación del cuello
uterino y la ecografı́a uterina se dispone en una bandeja básica de dilatación y legrado.
El autor de este artı́culo emplea una jeringa de 10 mL con una aguja intradural de un
diámetro externo de 0,92 mm para la administración de anestesia local. Se puede utilizar
una camilla convencional de exploración con estribos replegables, aunque en algunos
casos puede resultar de utilidad una camilla motorizada. Nuestro grupo de trabajo
dispone de un equipo automático de medición de la tensión arterial y el pulso y efectúa
una oximetrı́a de pulso con anterioridad a la intervención, después de la anestesia local,
y de manera intermitente a lo largo de los 20 o 30 minutos siguientes a la finalización del
procedimiento. Se debe instaurar un protocolo de vigilancia más estricto cuando se
utilice sedación consciente intravenosa. En cualquier caso, se debe contar con equipos
de reanimación de disponibilidad inmediata. Es necesario contar con la colaboración de
un profesional de enfermerı́a que conozca el procedimiento y el instrumental. Nuestro
grupo de trabajo lleva a cabo el bloqueo local, la intervención y la recuperación en la
misma sala, de modo que el tiempo total dedicado a cada paciente es de 50 a 60 minutos.

Técnicas de anestesia
La comprensión detallada y el dominio de las técnicas de anestesia en el marco de la
consulta cobran una importancia clave para la realización de una ablación con resul-
tados satisfactorios en este entorno. La ablación global ofrece varias ventajas evidentes
que han propiciado el traslado de este procedimiento a la consulta de ginecologı́a.
Generalmente, el dolor asociado a la ablación endometrial se atribuye a varios factores,
como la dilatación del cuello uterino, la distensión del cuello uterino, el contacto de la
fuente de energı́a con la pared uterina y la destrucción tisular [8,20]. Las modernas
técnicas de ablación global precisan de una dilatación mı́nima del cuello uterino
(intervalo: 5–8 mm) y disponen de ciclos terapéuticos eficaces que reducen la duración
de la cobertura anestésica (intervalo: 1,5–10 minutos). Como se ha señalado previa-
mente, todos los sistemas disponibles han obtenido resultados satisfactorios con
distintas combinaciones de anestesia oral, intramuscular y local [7,8,20,21]. Se han
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324 FOTHERGILL

elaborado muchos protocolos que incorporan una combinación de anestésicos, anti-

ansiolı́ticos, compuestos para la maduración del cuello uterino e, incluso, crean un
ambiente en la consulta que favorece la relajación de la paciente. Antes de decidir la
realización de esta intervención en la consulta, el ginecólogo debe revisar las técnicas
descritas para el dispositivo que utilizará. Se puede consultar la bibliografı́a especiali-
zada; la explicación de sus numerosas particularidades queda fuera del alcance de esta
obra. Puede ser conveniente consultar al fabricante o al servicio técnico del dispositivo,
ya que para cada uno de ellos existe una bibliografı́a especializada y fichas sobre las
técnicas anestésicas que deben revisarse. Muchos fabricantes financian u ofrecen cursos
formativos impartidos por médicos con experiencia que pueden hacer una demos-
tración de sus propios protocolos de anestesia y de la técnica de implementación del
procedimiento, y aportar consejos prácticos. Igualmente, quizá sea necesario llevar a
cabo la intervención en el quirófano en dos o tres casos con estas pautas anestésicas con
el fin de perfeccionar la técnica. De este modo, se dispondrı́a de asistencia adicional si el
control del dolor no fuera adecuado.
Los elevadı́simos números de combinaciones de medicamentos y técnicas disponi-
bles indican firmemente que no existe ninguna pauta anestésica ideal para llevar a cabo
estos procedimientos [9]. La inervación del cuello uterino es distinta de la del cuerpo. El
dolor asociado a la dilatación y a la manipulación del cuello uterino procede de las raı́ces
nerviosas S2–S3, mientras que el ocasionado por la distensión uterina y la destrucción
tisular se transmite a través de las raı́ces T8–T10. Los bloqueos nerviosos paracervical
e intracervical convencionales actúan exclusivamente sobre las raı́ces S2–S3 y no
instauran una anestesia adecuada en el corpus. Se han descrito algunas técnicas de
anestesia local tópica aplicada en el interior de la cavidad uterina, fundamentalmente en
la histeroscopia realizada en la consulta de ginecologı́a, aunque es posible establecer
una anestesia apropiada del corpus sin ayuda de las mismas [22,23].
Por lo general, la mayor parte de los protocolos de anestesia utilizados en la ablación
realizada en la consulta que no emplean sedación consciente requieren la adminis-
tración de analgésicos orales durante algún tiempo antes la intervención y su
mantenimiento con posterioridad a la misma, ası́ como la aplicación de inyecciones
intramusculares preoperatorias frente al dolor. El cuadro 2 resume el protocolo seguido
por el autor de este artı́culo para la ablación en consulta por medio de ThermaChoi-
ce III. Todos los dispositivos de ablación local requieren un bloqueo paracervical o
intracervical local, aunque algunos de ellos pueden precisar de un bloqueo más
completo. El autor emplea una modificación del bloqueo paracervical ) profundo*
descrito inicialmente en el aborto terapéutico ambulatorio (v. figura 2) [24–26]. Estima
que aporta una anestesia adecuada para la dilatación del cuello uterino, para el legrado
uterino y para la ablación global. Algunos especialistas propugnan el uso de una solu-
ción diluida de bupivacaı́na al 0,25% o mepivacaı́na al 1%, si bien el autor se inclina por
lidocaı́na combinada con epinefrina al 1%. Es probable que el tipo de anestésico local
empleado carezca de relevancia, pero su inyección en la localización correcta y el
conocimiento de su toxicidad revisten una enorme importancia. La dosis máxima de la
combinación de lidocaı́na y epinefrina al 1% es de 7 mg/kg. Por tanto, en un paciente
tı́pico de 60 kg, la dosis no deberı́a superar 420 g (42 mL de una solución al 1%). Cuando
se administre epinefrina, se debe hacer saber a las pacientes que pueden presentar una
aceleración de la frecuencia cardı́aca, un sabor metálico en la boca o un repentino
sonido en la cabeza. Un aspecto clave del bloqueo ) más profundo* consiste en la
inyección del anestésico en el segmento uterino inferior. Puede ser conveniente emplear
una aguja intradural dotada de un adaptador en su extremo que permita determinar la
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ABLACIÓN ENDOMETRIAL EN LA CONSULTA 325

Cuadro 2. Protocolo de anestesia para ablación endometrial en

consulta
Tratamiento preoperatorio
1. La paciente se presenta en la clı́nica el dı́a anterior al procedimiento
para firmar el consentimiento y revisar el protocolo de intervención.
Se rellenan y entregan las prescripciones médicas preoperatorias.
2. La paciente comienza a tomar ibuprofeno 800 mg vı́a oral 3 veces al
dı́a 24 horas antes del inicio de la intervención.

Dı´a de la intervención
3. La paciente se presenta en la clı́nica 1 hora antes de la intervención.
Previamente se le ha indicado que coma ligeramente antes del
procedimiento (desayuno si la intervención es por la mañana,
comida si la intervención es por la tarde). No debe permanecer a
dieta.
4. Dependiendo del nivel de ansiedad de la paciente, se puede
administrar una dosis de 5 mg de diazepam.
5. Se administran 30 mg de ketorolaco intramuscular antes de la
intervención.
6. Se realiza un bloqueo paracervical profundo usando lidocaı́na 1%
con adrenalina (v. figura 2) 5–10 minutos antes del procedimiento.
7. Se realiza el procedimiento.

Tratamiento posquirúrgico
8. La paciente toma de 1 a 2 comprimidos de paracetamol/codeı́na
(500/5 mg), después del procedimiento y cada 4–6 horas.
9. La paciente puede alternar como analgésico paracetamol/codeı́na
con ibuprofeno 800 mg vı́a oral 3 veces al dı́a.

profundidad adecuada, ya que se debe introducir entre 2,5 y 3 cm en el músculo. Tras la

inserción de la aguja, el médico primero debe aspirar para después inyectar el fármaco.
Es posible que la ausencia de resistencia a la inyección denote la colocación incorrecta
de la aguja, la cual podrı́a encontrarse en la cavidad endometrial o en el ligamento
ancho. Cuando la resistencia sea excesiva, es posible que la aguja se localice en el
estroma del cuello uterino. Un grado intermedio de resistencia asegurará inyectar
el compuesto de forma correcta en el segmento uterino inferior.
Antes de proceder a la ablación, se debe permitir que el bloqueo comience a actuar
durante un perı́odo amplio (5–10 minutos). La paciente podrı́a haber permanecido en
posición ginecológica en los estribos durante un perı́odo prolongado, por lo que parece
sensato retirarle el espéculo tras la administración de la anestesia y permitir que per-
manezca en decúbito supino mientras se prepara el instrumental quirúrgico. Algunas
pacientes del autor que permanecieron en posición ginecológica durante la totalidad del
procedimiento afirmaron que los calambres en las extremidades inferiores y los
temblores constituyeron los aspectos más desagradables de la intervención.
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326 FOTHERGILL

Figura 2. Bloqueo paracervical profundo. Punto A: inyecte 5 mL de lidocaı́na al 1% con epinefri-

na en la unión del ligamento uterosacro derecho y el cuello uterino con una distribución superficial
de acuerdo a la técnica estándar del bloqueo paracervical. Después inyecte una dosis adicional de
5 mL de la misma solución de 2,5 a 3 cm más profundo dentro del segmento uterino inferior en la
misma localización (total: 10 mL). Punto B: inyecte un total de 10 mL de lidocaı́na al 1% con
epinefrina en la unión del ligamento uterosacro izquierdo de la misma manera que en el punto A.
Punto C: inyecte 5 mL de lidocaı́na al 1% con epinefrina a una profundidad de 2,5 a 3 cm dentro
del segmento uterino inferior en la unión del cuello uterino y la vagina posterior a las 6 en punto.
Punto D: inyecte de 3 a 4 mL de lidocaı́na al 1% con epinefrina a una profundidad de 2,5 a 3 cm en el
segmento uterino inferior en la unión del cuello uterino y la vagina lateral a las 8 en punto. Punto E:
inyecte de 3 a 4 mL de lidocaı́na al 1% con epinefrina a una profundidad de 2,5 a 3 cm en el
segmento uterino inferior en la unión del cuello uterino y la vagina anterior a las 12 en punto.
Punto F: inyecte de 3 a 4 mL de lidocaı́na al 1% con epinefrina a una profundidad de 2,5 a 3 cm en el
segmento uterino inferior en la unión del cérvix y la vagina lateral a las 4 en punto.

Procedimiento
La ablación se lleva a cabo tras la instauración de un bloqueo adecuado. Muchos de
los estudios iniciales de la FDA sobre cada uno de los dispositivos de ablación global
utilizaron algún tratamiento previo a la ablación, como agonistas de la GnRH. Otras
alternativas previas a esta intervención fueron los anticonceptivos orales, la progeste-
rona oral o intramuscular, o la realización del procedimiento durante la fase folicular
temprana del ciclo menstrual. Otros trabajos posteriores y la experiencia clı́nica han
puesto de manifiesto que se pueden obtener resultados satisfactorios en ausencia de
estas precauciones [8]. La ablación con energı́a de radiofrecuencia bipolar (NovaSure)
se puede realizar en cualquier etapa del ciclo menstrual sin necesidad de un tratamiento
previo. Realizado el bloqueo, el autor efectúa un legrado uterino del que se obtiene una
muestra para su estudio anatomopatológico. No administra ningún tratamiento previo.
Es imprescindible dominar la técnica quirúrgica, además de conocer las técnicas
anestesiológicas utilizadas en la ablación. La ablación en la consulta debe reservarse a
ginecólogos con gran experiencia que previamente hayan realizado la intervención en el
quirófano y se sientan cómodos con sus particularidades.
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ABLACIÓN ENDOMETRIAL EN LA CONSULTA 327

Algunos consejos prácticos adicionales pueden potenciar el éxito de la ablación. Se

debe asignar una duración mayor a los primeros casos con el fin de evitar que los factores
extrı́nsecos y la falta de experiencia compliquen la intervención. Algunos especialistas
recomiendan utilizar música suave de fondo, permitir que las pacientes ingieran ali-
mentos durante el preoperatorio o crear un ambiente sereno similar al domiciliario en la
sala en la que se llevará a cabo el procedimiento con el fin de atenuar la ansiedad [8].
También existe la posibilidad de emplear auriculares durante la intervención, aunque
entablar una conversación normal con la paciente para relajarla a lo largo de la inter-
vención resulta igual de eficaz. Mientras charlan, el autor recuerda a la paciente algunos
sonidos o sensaciones que experimentará. Después de la intervención, se hace hincapié
en el cumplimiento del tratamiento pautado para el control postoperatorio más eficaz
del dolor (v. cuadro 2). Se recomienda observar este tratamiento al menos durante las
primeras 24 horas. En general, la recuperación es relativamente rápida y se debe indicar
a las pacientes que pueden retomar sus actividades diarias tan pronto como deseen. Se
recomienda el reposo pélvico durante las 2 semanas siguientes a la intervención. Puede
ser conveniente efectuar este tipo de intervenciones hacia el final de la semana laboral
para que las mujeres intervenidas aprovechen el fin de semana para descansar, en
especial cuando no hayan solicitado dı́as libres en el trabajo con posterioridad a la
operación.

Reembolso
La Current Procedural Terminology 58353 (ablación endometrial, térmica, sin
orientación histeroscópica) o 58563 (histeroscopia, quirúrgica; con ablación endome-
trial [cualquier método]) se incluyen en la mayorı́a de los sistemas electrónicos de pago y
deben permitir el reembolso en función del método seleccionado. La ausencia de
anestesia y gastos relacionados con el uso del quirófano en la cantidad de reembolso
global convierten a la ablación en consulta en una intervención más atractiva desde el
punto de vista económico para el ginecólogo.

Complicaciones
La comprensión adecuada del dispositivo de ablación, sus criterios de inclusión/
exclusión y la implementación del procedimiento revisten una gran relevancia para
llevar a cabo una ablación segura. La invasividad mı́nima no implica necesariamente un
riesgo mı́nimo y se han descrito algunas complicaciones graves [27]. Muchas de ellas,
como lesiones intestinales y formación de fı́stulas, se han atribuido a un error médico en
la selección de una paciente inadecuada para la ablación o a la falta de comprensión o
indiferencia hacia la realización correcta del procedimiento de ablación según las ins-
trucciones del fabricante. Una revisión reciente de la base de datos Manufacturer and
User Facility Device Experience de la FDA estadounidense ha estimado que el 36,5%
(42/115) de las complicaciones graves descritas hubieran podido evitarse de haberse
observado los protocolos [5]. Normalmente, los efectos secundarios de la ablación
endometrial suelen ser leves (p. ej., una infección del tracto urinario y endometritis). La
hematometria y el sı́ndrome de esterilización tubaria posterior a la ablación (en mujeres
sometidas a una ligadura bilateral de trompas con anterioridad a la ablación) pueden
originar dolor pélvico cı́clico o continuo. Se cree que el sı́ndrome de esterilización
tubaria posterior a la ablación se debe a la regeneración del tejido endometrial en los
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cuernos uterinos. La sangre y el lı́quido pueden fluir hacia la trompa de Falopio pro-
ximal cuando el segmento uterino inferior está dañado. Las pacientes pueden presentar
sı́ntomas similares a los asociados a un embarazo ectópico. La paciente puede concebir
después de la ablación. La incidencia de embarazos es del 0,7% [28]. El aborto
espontáneo y el parto pretérmino pueden relacionarse también con la acusada reduc-
ción del tejido endometrial. Se debe asesorar a las pacientes acerca de la importancia de
la anticoncepción con posterioridad a la ablación endometrial.
Una de las complicaciones más frecuentes que originan lesiones es la perforación
uterina, la cual puede exponer los órganos internos a la fuente de energı́a. Muchos de los
dispositivos de ablación global están dotados de mecanismos de seguridad que detectan
la perforación uterina y no se deben pasar por alto los signos de alerta y los mensajes de
seguridad en ningún caso.

Resumen
La ablación endometrial supone una modalidad terapéutica aceptable, versátil, y
eficaz frente a la menorragia. La sustitución de los procedimientos invasivos que obli-
gaban a ingresar a la paciente por técnicas ambulatorias mı́nimamente invasivas
amplı́an las alternativas terapéuticas de las que disponen los médicos y permiten ofrecer
mejores resultados a las pacientes. La ablación endometrial se puede llevar a cabo de
forma segura y eficaz en la consulta de ginecologı́a cuando se observan algunos prin-
cipios y técnicas relevantes.

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