FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________

Endereço:_______________________________________________CEP:_____________Bairro:________
Cidade:_________________________ Estado:_____ Tel.fixo. ( )__________________________

Cel. ( ) _______________ Data de nasc. _______________ Profissão:______________________

E-mail: ________________________________Telefone para emergências: ___________________

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima. Quantas horas / noite: _______________

Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Alimentos de preferência: _________________________________________________________

Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não. Qual _________________________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________

Já teve alergia á algum produto? ( )Sim ( )Não. Se sim, quais__________________________________

Como foi sua experiência nos tratamentos estéticos anteriores?

_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

O que mais te incomoda? O que gostaria de priorizar?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

O que levou a procurar um tratamento estético facial?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Teve indicação de alguém? Como conhece a técnica que deseja?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:_______________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais ___________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________

Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________

Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. _____________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________________

Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________

ANÁLISE CUTÂNEA:

Grau da Acne:______________________________________________________________________

1. Comedões:_________________________________________________________________________

2. Manchas. Tipos:_____________________________________________________________________

3. Oleosidade: ________________________________________________________________________

4. Fototipo de pele: ____________________________________________________________________

Tipo de pele: _______________________________________________________________________

5. Rugas______________________________________________________________________________
Olheiras____________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.

Data:

Local:
Testemunha

________________________________

Assinatura do cliente com CPF

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu..................................................................., declaro ter sido informado e esclarecido sobre todas as

minhas dúvidas em relação ao procedimento que será executado, os benefícios, os riscos, as indicações,
contraindicações e todas e qualquer orientação citada pelo profissional.

Assumo e prometo seguir as orientações e ser fiel às orientações e indicações pelo profissional que irá
conduzir meu tratamento estético, isentando neste ato o mesmo e assumindo a responsabilidade, já
que fui informada que o resultado está subordinado também ao meu comportamento e disciplina
durante todo o tratamento estético e tempo posterior ao mesmo.

Assumo por minha livre e espontânea vontade em realizar o procedimento descrito abaixo:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Orientações do profissional para o cliente:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Riscos, contraindicações e cuidados especiais:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Nome da (o) cliente:......................................................................................

RG:.........................................

Assinatura ........................................................................................

Profissional responsável:...............................................................................

RG:............................................
Assinatura do profissional............................................................................