GUIA DE PROCEDIMIENTOS.

CRISIS ASMATICA

MANEJO EN AREA DE EMERGENCIAS.

DEFINICIÒN

Empeoramiento rápido de los síntomas y signos del asma que no mejora

con el aumento de la dosis de la medicación usada habitualmente.

PATOGENIA

Puede tener 2 patrones evolutivos:

¾ Lenta y progresiva.
• Deterioro progresivo: > 6 hs. ( usualmente hs. o días )
• 80 – 90 % de los pacientes. que se presentan a emergencias.
• Predominantemente mujeres.
• Frecuentemente desencadenadas por infecciones virales de la
vía aérea superior.
• Obstrucción menos severa en su comienzo.
• Lenta respuesta al tratamiento.
• Mayores admisiones hospitalarias.
• Mecanismo: Inflamación de la vía aérea

¾ Súbita
• Comienzo súbito, rápido deterioro ( < 6 horas ).
• 10 – 20 % de los pacientes. que concurren a emergencias.
• Predominantemente hombres.
• Más frecuentemente disparados por aeroalergénos,
reacciones adversas a drogas, ejercicio, alteraciones
emocionales severas.
• Obstrucción más severa en su presentación.
• Rápida respuesta al tratamiento.
• Menores admisiones hospitalarias.
• Mecanismo: Intensa contracción del músculo liso
bronquial.
 EVALUACIÓN INICIAL

¾ Interrogatorio
• Severidad y duración de los síntomas
• Medicación habitual, medicación usada en respuesta a la crisis
y respuesta a esta.
• Tiempo de inicio y causa de la exacerbación actual.
• Factores de riesgo de muerte relacionados al asma (TABLA 1)
¾ Examen físico
• Evaluar la severidad de la crisis mediante FC, FR, uso de
músculos accesorios y otros signos detallados en la TABLA 2.
¾ Exploración funcional
• PEF o FEV1 como porcentaje de valores predichos (Tabla 3)
o mejor valor del paciente ( en caso de conocerse este ).
¾ Saturación de oxígeno con oxímetro de pulso.
¾ Gasometría arterial en pacientes graves o que no responden al
tratamiento.
¾ Rx de tórax. No está indicada en forma rutinaria.
Se realiza en caso de sospecha de:
• Consolidación
• Neumotórax o neumomediastino
• Episodio grave o que no responde al tratamiento
• Necesidad de ARM.
 TRATAMIENTO.
OBJETIVOS
• Mantener una adecuada saturación arterial de oxígeno mediante
oxigenoterapia.
• Aliviar la obstrucción de la vía aérea mediante la administración
repetida de broncodilatadores ( agonistas ß2 y anticolinérgicos ).
• Reducir la inflamación de la vía aérea mediante el uso de esteroides
sistémicos.
OXÍGENO
• Se prefiere el uso de oxígeno humidificado para lograr una
saturación de oxígeno de 92 %.
• De no existir hipoxemia no hay indicación formal de oxigenoterapia.
• De ser posible se prefiere que la concentración de oxígeno sea baja
( 28 % ).
• El uso de altas fracciones inspiradas de oxígeno demostró ser
perjudicial en comparación con el uso de bajas fracciones inspiradas,
en especial en pacientes inicialmente hipercapnicos.

ß 2 AGONISTAS
• Los más usados son el salbutamol y el fenoterol. Su eficacia es
similar.
• La vía de administración de elección es la inhalatoria.
• No existen diferencias significativas entre las nebulizaciones y los
aerosoles con cámara espaciadora asociada.
• Las nebulizaciones cada 20 min. son similares a la nebulización
continua.
• Dosis: Nebulización. 5 mg cada 20 min. durante una hora. Si mejora
espaciar las dosis ( 1 hora ).
 Nebulización continua con 10 mg en una hora. Puede repetirse o
volver al esquema anterior si el paciente mejora.
Aerosol dosificador. 4 disparos cada 10 minutos.
• Los efectos adversos más comunes son temblor, palpitaciones y
desasociego. Pueden provocar también hipopotasemia e
hiperglucemia y en dosis más elevadas taquicardia, extrasístoles
supraventriculares y ventriculares ( poco frecuentes ).

ANTICOLINERGICOS
• La única droga utilizada es el bromuro de ipatropio.
• Es segura y carece de efectos adversos.
• Su uso se recomienda asociado a salbutamol o fenoterol en los casos
severos.
• La dosis es de 4 disparos cada 20 minutos ( 80 µg ) o en
nebulizacion ( 500 µg ) cada 20 min.

TEOFILINA
• No se recomienda su uso rutinario en el asma aguda.
• Tiene efecto broncodilatador, pero su uso agregado a los ß 2
agonistas no confiere un beneficio significativo y por el contrario
posée efectos adversos frecuentes y potencialmente peligrosos.
• Su uso se reserva para los casos graves que no responden al
tratamiento convencional.
• Se da inicialmente una dosis de carga de 6 mg / kg en más de 30
min., seguidos de una infusión continua de 0.5 mg/kg/hora para
lograr una dosis terapeutica de 10 – 20 µg / ml.
 GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS.
• Son las drogas de elección para el tratamiento de las crisis
moderadas - severas.
• Requieren más de 4 hs para lograr una mejoría en la función
pulmonar.
• Su uso por vía oral o EV es similar. Si tolera la VO esta es de
elección por ser menos costosa e invasiva.
• La dosis recomendada es de 40 mg de meprednisona o 200 mg de
hidrocortisona.
• Una vez estabilizada la crisis se puede pasar a una dosis diaria de 0.5
– 1 mg / kg / día de prednisona o equivalente por 7 días.
• La administración IM de un esteroide de depósito puede ser de
utilidad en los pacientes que egresan de emergencias, sobre todo si se
sospecha falta de adherencia al esteroide VO.

LA SEDACIÓN ESTÁ ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA

debido al efecto depresor respiratorio de los ansiolíticos y
medicamentos hipnóticos.

• Criterios de internación en piso ( TABLA 4 ).

• Criterios de internación en UTI ( TABLA 5 ).
• Resumen de normativa de manejo de la crisis asmática ( TABLA 6).
 TABLA 1

RIESGO ELEVADO DE TENER ASMA RELACIONADO

CON LA MUERTE.

• Historia de asma casi fatal que ha requerido intubación y la

ventilación mecánica.

• Hospitalización o visita a urgencias por el asma en el último año.

• Que actualmente esté usando o recientemente haya dejado de usar

glucocorticosteroides orales.

• El que no está usando actualmente glucocorticosteroides inhalados.

• El que es muy dependiente de los ß2-agonistas inhalados de acción

corta, especialmente los que utilizan mensualmente más de un tubo

de salbutamol (o su equivalente).

• Historia de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales,

incluyendo el uso de sedantes.

• Con historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su

asma.
 TABLA 2 – SEVERIDAD DE LA CRISIS

LEVE MODERADA SEVERA PARO

RESPIRATORIO
INMINENTE
DISNEA Al caminar Al hablar En reposo

CONCIENCIA Puede estar Usualmente

Usualmente MAREADO O
agitado agitado agitado CONFUSO
FR Aumentada Aumentada
Habitualmente
> 30
Uso de Generalmente Generalmente Generalmente RESPIRACIÓN
músculos NO PARADOJAL.
accesorios
SIBILANCIAS Moderadas Fuertes Habitualmente Ausencia de
fuertes sibilancias
FC < 100 100 – 120 > 120 Bradicardia

PEF ( luego del >75 % 50 - 75 % 50 – 33 % < 33 %

B2 inicial )
% predicho o
mejor
personal.
Pa 02 Normal > 60 mmhg < 60 mmhg

Pa CO2 < 45 mmhg < 45 mmhg > 45 mmhg

Sa O2 ( FiO2 >95 % 91 – 95% < 90 %

0.21)

Nota. La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos,

indica la clasificación general de la exacerbación.
TABLA 3 – VALORES PREDICHOS PARA PEF

CONVERSIÓN – 1 PULGADA = 2.54 CM.

 TABLA 4 - CRITERIOS DE ADMISIÓN EN PISO

• Respuesta insuficiente al tratamiento adecuado durante 3 – 4 hs, este

lapso se acorta si el paciente desmejora durante el tratamiento.
• Antecedente de asma severa, internaciones previas o ARM.
• Consultas repetidas a emergencias en las últimas 2 semanas.
• Dificultades en acceder a tratamiento rápido por razones sociales,
culturales o geográficas.
• Evidencias clínicas y funcionales de severidad:
¾ Disnea severa que impida deambular o provoque
fragmentación de la palabra.
¾ FR > de 30 x minuto.
¾ FC > de 120 x minuto.
¾ FEV1 o PEF < del 50 % del predicho.

TABLA 5 - CRITERIOS DE ADMISIÓN EN UTI

• Obstrucción persistente o severa ( FEV1 o PEF < 30% ).

• Mala mecánica respiratoria. Respiración paradojal.
• Tórax silente.
• Cianosis, bradicardia.
• Deterioro del sensorio.
• PaO2 < 60 mmhg pese al uso de oxígeno.
• PaCO2 > 45 mmhg, acidosis respiratoria, metabólica o mixta.
 CRISIS ASMATICA MANEJO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS

EVALUACIÓN INICIAL
HC, Examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, FC, FR ), PEF o FEV1, saturación de oxígeno y otros
estudios si se consideran necesarios.

PEF o FEV1 > 50 % PEF o FEV1 < 50 % PARO RESPIRATORIO

• B2 Agonistas inhalados (aerosol o
NBZ), mas de 3 dosis en la primera
hora.
• O2 para alcanzar Sat. O2 ≥ 90%.
• Corticoides sistémicos ( VO o EV )
si el pte. tomó corticoides
recientemente.
INMINENTE
• B2 Agonistas y anticolinergicos
inhalados por NBZ cada 20 min. O • Intubación y ventilación mecánica
continuamente en la primera hora. con O2 100%.
• O2 para alcanzar Sat. O2 ≥ 90%. • NBZ con B2 agonistas +
• Corticoides sistémicos ( VO o EV ) anticolinergicos.
• Corticoides EV

REPETIR EVALUACIÓN INGRESO A UTI

Síntomas, examen físico, PEF, Sat. O2 y otros examenes si se necesitan.

EXACERBACIÓN MODERADA EXACERBACIÓN SEVERA

PEF < 50 %, síntomas severos, uso de músculos accesorios, tiraje,
PEF 50 – 80 %, Síntomas moderados. pte. con historia de alto riesgo.
• B2 agonistas cada 60 minutos. • B2 agonistas + anticolinergicos inhalados horarios o continuos.
• Corticoides sistémicos. • Oxígeno
• Continuar tratamiento por 1 – 3 hs. • Corticoides sistémicos.

BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA MALA RESPUESTA

• PEF ≥ 70 % • PEF < 50 %.
• Respuesta sostenida x 60 min. luego • PEF ≥ 50 %, pero < 70 %. • Paco2 > 42 mmhg
del último tto. • Síntomas leve a moderados. • Síntomas severos ( disnea, confusión,
• Examen normal. mareos, bradicardia)

Individualizar decisión de internación

EGRESO INTERNACIÓN EN PISO INTERNACIÓN EN UTI

• Continuar tratamiento con agonistas • Agonistas B2 + anticolinergicos • Agonistas B2 + anticolinergicos

B2.
• Continuar curso de tratamiento con
corticoides VO.
• Recomendar seguimiento
ambulatorio x neumonologia
inhalados. inhalados
• Corticoides sistémicos ( VO o EV ). • Corticoides sistémicos EV
• Oxigenoterapia • Oxigenoterapia
• Monitoreo de PEF, Sat. O2. • Considerar ARM.