HEMATOLOGIA

CLÍNICA
Profa. Rafaella Oliveira
ANEMIAS
Definição
q Anemia è é a diminuição dos níveis de Hb na
circulação sanguínea.
q Estado clínico no qual a Hb e/ou Hms estão diminuídos
(Verrastro,1998).
q Anemia não é diagnóstico, é sinal de doença.
q O tratamento correto depende do diagnóstico da
patogênese.

Valores de hemoglobina arbitrados pela OMS

Homens adultos: 13g/dL
Mulheres adultas e crianças de 6 a 12 anos: 12g/dL
Gestantes e crianças de 6 meses a 6 anos: 11g/dL
ANEMIAS: Sintomas
ANEMIAS: Classificações e correlações
perda sanguínea
CAUSAS produção inadequada
ANEMIA destruição excessiva

EFEITOS Laboratoriais Anemias normocíticas normocrômicas

(morfológicos) Anemias microcíticas hipocrômicas
Anemias macrociticas
Sintomas palidez cutâneo mucosa
(clínica) fraqueza
cansaço
palpitações a esforços
icterícia, hemoglobinúria, etc

Velocidade de instalação rápida e repentina (agudas)

longa duração (crônicas)
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DAS ANEMIAS

POR PRODUÇÃO INADEQUADA DE ERITRÓCITOS

ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS: ALTERAÇÕES GENÉTICAS:

- Deficiência de nutrientes essenciais: - Da membrana eritrocitária:

Ferro, Folatos, Vitamina B12
- Falta de tecido eritrocitopoético: pode
ser pela destruição do tecido por ação de
medicamentos, por agentes infecciosos, por
venenos, por agentes físicos, por falta de
estimulantes da eritropoese (eritropoetina)
Aplasia medular - Anemia aplásica
Esferocitose, Eliptocitose
hereditária
- Da hemoglobina: Anormalidades
quantitativas (talassemias)
qualitativas (hemoglobinopatias)
- De enzimas: G6PD, PK

- Invasão de medula por elementos

malignos: Leucemias, linfomas, metástases
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DAS ANEMIAS

POR DESTRUIÇÃO EXCESSIVA

DE ERITRÓCITOS
FATORES EXTRÍNSECOS:
- Traumas mecânicos: próteses;
- Infecções: malária;
- Anticorpos;
- Drogas, agentes químicos e físicos;
- Seqüestro e destruição esplênica.
FATORES INTRÍNSECOS:
Por defeito no eritrócito como: na
arquitetura da membrana, no teor
enzimático, na síntese de hemoglobina e
formação anormal de hemoglobina.
POR PERDA DE SANGUE
HEMORRAGIAS AGUDAS:
- Perda de uma só vez grande
quantidade de sangue ð transfusão
HEMORRAGIAS CRÔNICAS:
- Perda diária e constante de sangue
ð ferro;
-Retirada de ferro dos depósitos ð
hemácias malformadas (defeito na
estrutura) ð hemólise.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS

MICROCÍTICA NORMOCÍTICA MACROCÍTICA

HIPOCRÔMICA NORMOCRÔMICA

VCM<80fL VCM 80-98fL VCM>100fL

n Anemia ferropriva n Anomalias hereditárias n Anemia
n Talassemias n ADC (alguns) megaloblástica
n ADC (alguns) n Perda aguda de sangue n Não megaloblástica:

n Anemia n Nefropatia
álcool, hepatopatias,
sideroblástica mielodisplasia, anemia
n Insuficiência da MO
aplástica, etc.
(pós-QT)
Diagnóstico diferencial das anemias na Infância. Práticas Pediátricas, 2006.
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA

Microcítica Macrocítica Normocítica

VCM < 80 VCM > 100 VCM normal

Anemia Deficiência
Sideroblástica da globina
Deficiência
de ferro

Anemia da Talassemia
Doença Crônica
 ANEMIA FERROPÊNICA
q É a deficiência nutricional mais comum no mundo (OMS,1968).

q Ocorre pela deficiência de ferro. A ingestão é menor do que a necessidade

do organismo. Dieta: 10-15 mg – absorção 5-10%.

q Compreende 90% de todos os tipos de anemia no mundo (UNICEF,

1998). 30 % da população mundial (MS, 2000). 90 % das anemias na
infância.

q CAUSAS
q CRIANÇAS: q ADULTOS:
Prematuridade Sangramento do TGI/ ginecologico
Dieta carente Gestações sem complementação
Verminose Verminose
Dieta láctea (até 2 anos) Defeitos de absorção
Dieta carente (na velhice)
Distribuição e armazenamento de ferro no organismo
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

HEMOGRAMA:
Índices Eritrocitários alterados:
¯VCM, ¯HCM, ¯CHCM, RDW ­­
Hemácias hipocrômicas e microcíticas

Microscopia:
Eritrócitos microcíticos (+++)
Hipocrômicos (+++)
Poiquilocitose (+++)
(lágrima, eliptócitos, crenadas, alvo)

Hemácias microcíticas hipocrômicas;

eliptócitos finos
EXAMES COMPLEMENTARES
ESTUDO DO FERRO
q FERRO SÉRICO: ¯¯ (Diagnóstico diferencial com talassemias)

q FERRITINA : ¯¯

q TRANSFERRINA SÉRICA: ­­

q SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA: ¯¯

q CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (CTLF): ­­

RETICULÓCITOS: N ou ¯
Ferro sérico: 60-160 ug/dl
Ferritina: 30-350 ng ml
Sat. Transf: 20-55%
Transferrina: 288 – 388 ug/dl
CTLF: 240-450 mcg/dl
Anemia Microcitica
Hemoglobinopatias

QUALITATIVAS QUANTITATIVAS
q Mutações genéticas q Síntese deficiente de

pontuais cadeias globínicas alfa ou

beta
q Variantes estruturais

Talassemias
Alfa
Beta
 TALASSEMIA
q São anemias hemolíticas hereditárias causadas por
defeitos genéticos que acarretam alterações
quantitativas na produção de cadeias globínicas.
HEMOGLOBINOPATIAS

ALFA TALASSEMIA – diminuição na síntese da cadeia alfa

BETA TALASSEMIA – diminuição na síntese da cadeia beta

q Há uma produção em excesso da cadeia globínica

correspondente, desequilíbrio entre os níveis das cadeias,
precipitação da Hb (corpos de Heinz), rigidez da membrana,
morte intra medular e hemólise periférica.
Talassemia Alfa, genética
Cromossoma 16

Normal

Portador Traço
assintomático talassêmico

Doença de HbH Hidropsia fetal

Hb Barts
Talassemia Alfa
GENES FUNCIONANTES HEMOGRAMA

PORTADOR ASSINT . 3 GENES FUNCIONANTES NORMAL

TRAÇO TALASSÊMICO (α-/αα) = (α+/ α)

TALASSEMIA MENOR OU 2 GENES FUNCIONANTES LEVE ANEMIA

TRAÇO TALASSÊMICO α (α- / α-) = (α+ / α+) MICROCÍTICA E
(- - / αα) = (α0 /α) HIPOCRÔMICA

DOENÇA DA 1 GENE FUNCIONANTE MODERADA ANEMIA

HEMOGLOBINA H (- - / α - ) = (α0 / α+) HIPOCRÔMICA

HIDROPSIA FETAL (HB DE NÃO HÁ GENE FUNCIONANTE INCOMPATÍVEL COM A

BART) (- - / - - ) = (α0/ α0) VIDA
Talassemia Beta - Genética

25%

TRAÇO TAL β

β0 β+
Talassemia Beta (b+)
n Anemia microcítica e hipocrômica (+++)
n HbA ¯
n HbF ­ ­
n Cadeias a livres em excesso – ERITROPOESE INEFICAZ
n Bilirrubina indireta ­
n Esplenomegalia

a g HbF
a g HbF
a d HbA2
aa d HbA2

a b HbA
a HbA
a b
Normal
Talassemia Beta (bo)
n Anemia microcítica hipocrômica (++++)
n Ausência de HbA
n HbF ­­
n Cadeias a livres em excesso – hemólise ↑↑↑↑
n Bilirrubina indireta ­­
n Hepatoesplenomegalia

a g HbF a g HbF

a d HbA2 a d HbA2

a b HbA a
Normal
PPTAÇÃO
Fisiopatologia BetaTalassemia
Cadeias α livres em excesso

Precipitação

Lesão da membrana celular

Eritrócitos Medula óssea

↓Síntese Hb
Hemólise EV Eritropoiese ineficaz
Anemia
(↓VCM, ↓CHCM)

Eritropoietina elevada
Aumento na absorção Hemotransfusões
Expansão medular
de ferro
Hipermetabolismo (Hemocromatose) Sobrecarga de ferro

Deformidades ósseas Lesão cardíaca

TALASSEMIA MAIOR – céls em alvo, eritrócitos nucleados desfigurados,
poiquilócitos, hipocromia.
Talassemias: Diagnóstico laboratorial
n Hemograma, morfologia e índices VCM, HCM, CHCM, RDW
n Reticulócitos
q Metabolismo do ferro
n Bilirrubinas
q Ferro sérico
n Eletroforese
q Capacidade de ligação do ferro
n Hb fetal intraeritrocitária q Indice de Saturação
n Hb H intraeritrocitária q Transferrina
q Ferritina
n Hb A2
n Hb Fetal
n Corpúsculos de Heinz
Eletroforese de Hb
2% 1% 97%

4-7% 5% 90%

4-7% 20-95%
 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

q Defeito na produção de
Protoporfirina
q Desequilíbrio entre
suprimento de ferro e
incorporação no HEME
q Sobrecarga de ferro nas
mitocôndrias.

MO
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA

Microcítica Macrocítica Normocítica

VCM < 80 VCM > 100 VCM normal

não megaloblástica megaloblástica

doença hepática deficiência outras

crônica de vitamina B12
deficiência
de folato neoplasias
 Anemia Megaloblástica

q É um grupo de doenças que se caracteriza por uma anemia

macrocítica no SP, devido a um defeito na SÍNTESE DE DNA
e, em menor grau, de RNA, que originam assincronismo de
maturação e de divisão celular .

q Características: macrocitose e megaloblastose de elementos

medulares e neutrófilos hipersegmentados

q ERITROPOIESE INEFICAZ : fenômeno caracterizado pela

reconhecimento e destruição precoce dessas células defeituosas na
medula óssea (macrófagos).

q Anemia: o grau de anemia e macrocitose dependerá da severidade

e duração da carência
 Anemia Megaloblástica
CAUSAS DE MEGALOBLASTOSE
q Deficiência de vitamina B 12
q Deficiência de ácido fólico
q Uso de drogas antiblásticas e protozoocidas
q Síndromes mielodisplásticas e eritroleucemia

Causas de deficiência de ácido fólico

q Causa usual: dieta carente, alcoolismo, má absorção
q Excesso de uso ou perda: Fisiológica: Gravidez, prematuridade,
lactente. Patológica: Anemias hemolíticas, doenças neoplásicas,
doenças inflamatórias, anticoncepcional,

Causas de deficiência da vitamina B 12

q Causa usual: nutricional (vegetariano), idosos, alcool
q Causas gástricas: anemia perniciosa (falta do FI por gastrite atrófica)
q Causas intestinais: má absorção íleo, pH (pH¯6), bactérias.
Síntese Inadequada do DNA

Modificação do Ciclo Celular

Retardo da Duplicação

Defeitos no reparo do DNA

(núcleo maior e cromatina
Imatura)

Células grandes com

citoplasma
Maturo (RNA normal)
Quadro Clínico
q FRAQUEZA, DOR NA LÍNGUA E PARESTESIAS

q Palidez com pele amarelada

q Alterações no epitélio em geral:

Palidez com pele amarelada
q Queilite (inflamação dos lábios)
q Glossite (língua vermelha, dolorida “lingua lisa ou
careca),
q Falta de apetite

q Problemas neurológicos Atrofia das papilas linguais

q Degeneração do cordão posterior da medula
Espinhal (Deficiência de B12)
q Defeitos no tubo neural em crianças (Deficiência de
folatos)
Queilite Angular
Alterações Laboratoriais Anemia Megaloblástica

Sangue Periférico Macroovalócitos, células em

alvo, pontilhado basófilo,
corpúsculos de Howell-Jolly,
q Anemia macrocítica
Anéis de Cabot.
q Reticulócitos N / ¯.
q VCM/ RDW ­

q Leucopenia
q Neutrofílos hiperseguimentados
q MO: Meta e Bastões gigantes

Diminuição Progressiva das Plaquetas

Pancitopênia
Diagnóstico diferencial
HEMOGRAMA DOSAGENS
MIELOGRAMA
Folato sérico ⇓
Laboratório:
Vit. B12 ⇓
HEMOGRAMA
VCM ⇑
HCM N
RETICULÓCITOS N
DESVIO À DIREITA
Teste de Shilling
MIELOGRAMA mede a radioatividade
MO Hipercelular urinária da
Alterações cianocobalamaina
megaloblásticas Vit B12*
Metamielócitos gigantes
ANEMIA PERNICIOSA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ANEMIA PERNICIOSA

q Ausência do fator intrínseco no

estômago – ¯ vitamina B12

q Quadro clínico – anemia

intensa, palidez (amarelo
limão), fraqueza, dispnéia,
queilite, glossite, neuropatia
periférica, leve icterícia,
hepatoesplenomegalia discreta.
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA

Microcítica Macrocítica Normocítica

VCM < 80 VCM > 100 VCM normal

Anemia Deficiência
Sideroblástica da globina
Deficiência
de ferro

Anemia da Talassemia
Doença Crônica
 Anemias Inflamatórias
n Seqüestro de ferro nos macrófagos
n Inibição da Eritropoese por citocinas pró-
inflamatórias
n Doenças inflamatórias Agudas/ Crônicas/
Colagenoses

ACHADOS: CONFIRMATÓRIO:

VCM: 80fl Ferritina sérica: Aumentada

CHCM: 32 g/dl Transferrina: N / diminuída
Ret. Diminuídos/ Normal Saturação: N / Aumentada
Plaquetas: Normais/aumentadas Fibrinogênio: Aumentado
Neutrofílos: Pode ter Neutrofilia Proteina C reativa: +++
 ↓Liberação de Fe nos macrófagos no plasma. ↓ Sobrevida eritrocitária
• Resposta inadequada de EPO à anemia causada pelos efeitos de IL1 e TNF
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA

Microcítica Macrocítica Normocítica

VCM < 80 VCM > 100 VCM normal

reticulócito
reticulócito normal ou diminuído
intrínseco
aumentado
MO hipocelular:
Anemia Aplástica
extrínseco
MO hipercelular:
mielofibrose
MO normocelular:
neoplasia
ANEMIA APLÁSTICA
q Anemia resultante de séria insuficiência da
produção de células sanguíneas. Tendência –
substituir M.O. por gordura.
q Quadro de Pancitopenia = diminuição do nº de
hemácias, leucócitos e plaquetas
q Sangue periférico: Anemia normocítica Medula Óssea Normal
normocrômica (VCM, HCM, RDW normais),
reticulocitopenia, leucopenia, ¯ PLT.
q Medula: hipocelular, substituição por gordura,
plasmócitos, linfócitos. REGENERATIVA!
q Ferro, Vitamina B12 e folatos em níveis
normais
MO Hipoplásica
q Não há evidência de células imaturas ou
malignas invadindo o tecido medular.
ANEMIA APLÁSICA
Causas:
q Anormalidades genéticas:
nAnemia de Fanconi – aplasia medular congênita em crianças
e lactentes.
nAnemia de Diamond-Blackfan – anemia congênita por
hipoplasia pura de células vermelhas. Aparece no neonato ou
até 6 anos.
q Radiações ionizantes (raios X = + lesivos)
q Infecções virais: rubéola, parvovírus 19, HTLV, HBV, EBV
q Químicos: Benzeno, inseticidas, solventes, tintas, etc.
q Drogas: Alopurinol, Aspirina, Cetoconazol, Cloroquina,
Fenobarbital, Griseofulvin, Indometacina, Penicilinas sintéticas.
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
Microcítica Macrocítica Normocítica
VCM < 80 VCM > 100 VCM normal

reticulócito
reticulócito normal ou diminuído
intrínseco
aumentado

membrana extrínseco

hemoglobina
enzima
porfiria Hb
anômala
Classificação Anemias Hemolíticas
HEREDITÁRIAS
Membrana
Esferocitose hereditária
Eliptocitose hereditária
Metabolismo
Deficiência de G6PD
Deficiência de piruvato-quinase
Hemoglobina
Hemoglobina S (anemia falciforme)
Talassemia
ADQUIRIDAS
Imunológica
Auto-imune
Tipo anticorpo quente
Tipo anticorpo frio
Alo-imune
Reações hemolíticas transfusionais
Doença hemolítica do recém-nascido
Induzida por drogas
Penicilina
Agentes químicos e físicos
Protozoários, bactérias e venenos
ANEMIAS POR DEFEITO DE MEMBRANA:
ESFEROCITOSE, ELIPTOCITOSE,
ESTOMATOCITOSE

Membrana Eritrocitária
ANEMIAS POR DEFEITO DE MEMBRANA:
ESFEROCITOSE, ELIPTOCITOSE,
ESTOMATOCITOSE
Doença Proteína(s) Tipo de Herança
Anormal (is)
Esferocitose Espectrina, Anquirina, Autossômica dominante
Banda 3, Banda 4.2 Recessiva (rara)

Eliptocitose Espectrina Autossômica dominante

Banda 4.1 Recessiva (rara)
Piropoiquilocitose Espectrina Recessiva

Estomatocitose Defeito de Autossômica dominante

permeabilidade de Na++
 ANEMIAS POR DEFEITO DE MEMBRANA:
ESFEROCITOSE

q Defeito genético autossômico dominante - deficiência de espectrina

(principal proteína de membrana ) e anquirina
q Esferócitos no sangue periférico
q Fisiopatologia:
q Célula anormal e circulação normal
q È Espectrina no esqueleto da membrana
q Hemácias perdem membrana e passam de discos bicôncavos à
esferas (esferócitos)
q È superfície em relação ao volume: È deformabilidade
q Remoção pelo baço ð HEMÓLISE!!!
q Correção da anemia por esplenectomia
 ANEMIAS POR DEFEITO DE MEMBRANA:
ESFEROCITOSE
Defeito na anquirina
ê
Def. do ancoramento da espectrina no
citoesqueleto
ê
Perda de fragmento da camada lipídica da
membrana
ê
Perda do forma bicôncava è Esferócitos

q Esferócitos (perda da maleabilidade)

q No Baço (maior exposição ao macrófago) são
fagocitados e destruídos
q Hemólise crônica
 ANEMIAS POR DEFEITO DE MEMBRANA:
ESFEROCITOSE
n Quadro Clínico
q É variável, podendo apresentar de leve
hemólise sem esplenomegalia a crises
hemolíticas graves.

n Laboratório
q Hemoglobina: 7 - 12g/dl
q Alterações morfológicas:
Policromatofilia, esferócitos
q Reticulocitose: 5 - 25 %
q Bilirrubina indireta aumentada

n Tratamento
q Esplenectomia
 ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA
n É uma anemia hemolítica devido um defeito de membrana
Proteínas afetadas: Espectrina, banda 4.1 e banda 3

n Quadro clínico
q Apresenta quadro clínico mais leve que o da esferocitose

n Laboratório
q Eritrograma com alterações semelhantes a da esferocitose

q Reticulocitose

q Bilirrubina indireta aumentada

q Aumento da fragilidade osmótica

n Tratamento
q Esplenectomia
ANEMIA FALCIFORME

q QUALITATIVA
q É uma anormalidade estrutural da cadeia de globina β, onde

consiste de uma única substituição: a valina substitui o ácido

glutâmico na posição 6 da cadeia β.

q Padrões de herança:

q Homozigótica – Hb SS (Anemia falciforme)

q Heterozigótica – Hb AS (Traço falciforme)

 ANEMIA FALCIFORME
q Quadro Clínico
As manifestações clínicas variam nos
diferentes pacientes. Existem alguns com
escassos sintomas e outros que
apresentam crises dolorosas de repetição.

q Achados Laboratoriais:
q Hemoglobina oscila em torno de 7.0 a
8.0 g / dl
q Reticulocitose (aproximadamente 10%)
q Teste de falcização (com metabissulfito
de sódio) positivo.
q Neutrofilia e plaquetose durante as
crises hemolíticas.
ANEMIA FALCIFORME
Morfologia eritrocitária:
normocromia; normocitose ou
macrocitose; células em alvo, em foice
(drepanócitos), esquizócitos,
esferócitos (podem estar presentes),
policromatofilia, eritroblastos,
corpúsculos Howell Jolly (observados
em crianças crescidas e adultos).

Testes de confirmação:
q Eletroforese alcalina de
hemoglobina, tendo como achado
HbSS e HbA2. A HbA está
ausente.
q Eletroforese ácida para
diferenciação (HbS e D) (HbC e E)