TERMO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _________________________ RG:

CPF: , abaixo assinado, concordo em
autorizar a coleta de dados no(a) ,
sobre _______. Discuti com o(a) pesquisador(a)
sobre a minha decisão de participar deste estudo. Ficou claro para os quais são os
propósitos deste e os procedimentos a serem realizados, como também ficou clara a
ausência de riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e que
tenho garantia do acesso à pesquisa se e quando achar conveniente, também ficou
entendido que poderei retirar o meu consentimento da participação no estudo não
acarretando penalidades ou prejuízos nesta Instituição/Serviço, ou de qualquer outra
forma. Assim, concordo, voluntariamente, em participar deste.

Pedro II , de de

Nome e Assinatura do Entrevistado