FICHA DE ENTREGA E CONTROLE DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

NOME DO FUNCIONÁRIO: WAGNER DA CONCEIÇÃO SILVA
MATRICULA: DEPARTAMENTO / SETOR: ADMISSÃO: DATA DE DEMISSÃO:
12149 SUPERVISOR

Data de Data de C.A EQUIPAMENTO ASSINATURA

Entrega Devolução
9/29/2020 19632 01 óculos de segurança Incolor
9/29/2020 19578 01 protetor auricular

Recebi da Empresa Carta Goiás Ind. e Com. de Papéis LTDA, os equipamentos de Proteção Individual (EPI) acima relacionados, de acordo com o artigo 166
da CLT e NR 06, os quais são de uso obrigatório e exclusivo a serviço desta empresa, estando ciente que deverei utilizá-los de forma correta e de acordo
com as instruções do SESMT, sabendo que a não ou a incorreta utilização destes equipamentos em serviço, constitui falta grave e o não comprimento das
normas de uso do EPI, poderá implicar em ADVERTÊNCIA, SUSPENSÃO e até DEMISSÃO por justa causa, conforme preceituaram as letras "B" e "H" do
Artigo 482 da Constituição das Leis Trabalhistas. Declaro também, que estão sob minha total responsabilidade a guarda e conservação dos equipamentos
de proteção individual constantes neste controle, os quais terei que devolve-lo(s) quando solicitado ou por ocasião do meu desligamento.
Se eventualmente for danificado ou extraviado por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao
desconto do valor deste em meu salário.

Piraí, ________ de ____________ de 2020.

Assinatura Testemunha